Częstochowa, dnia ......................
Sąd Rejonowy
w Częstochowie
Wydział Rodzinny i Nieletnich
Powodowie: ad.1) mał. ....................., działający przez matkę ...........................
(imię i nazwisko) (imię i nazwisko)
ad.2) .............................., oboje zam. .............................................
(imię i nazwisko) (adres zamieszkania)
Pozwany: ......................................, zam. .......................................................
( imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)
POZEW O USTALENIE OJCOSTWA, ALIMENTY I ROSZCZENIA
Z TYM ZWI
ZANE
Działając w imieniu własnym i mał. ............................... wnoszę o:
1) ustalenie, że pozwany ........................ z zawodu ....................., ur ................., zam. ...................
jest ojcem mał. ..................... ur. ....................., którego(rej) akt urodzenia sporządzony został
w Urzędzie Stanu Cywilnego w ................... za nr ......................;
2) nadanie (lub nie nadanie) nazwiska pozwanego dziecku;
3) orzeczenie, że pozwanemu będzie (lub nie będzie) przysługiwała władza rodzicielska nad
mał. ...............................;
4) zasądzenie od pozwanego ...................... na rzecz mał. .......................... alimentów w kwocie
po .............. miesięcznie płatnych do rąk matki do każdego ..........- go dnia miesiąca z góry
z ustawowymi odsetkami w razie zwłoki w płatności którejkolwiek z rat;
5) zasądzenie od pozwanego ....................... na rzecz powódki ........................ kwoty .............
tytułem wyprawki;
6) zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kosztów procesu;
7) nadanie wyrokowi w pkt 4 i 5 rygoru natychmiastowej wykonalności.
UZASADNIENIE
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................
(własnoręczny podpis)
Załączniki:
1) odpis pozwu;
2) odpis zupełny aktu urodzenia małoletniego;
3) w przypadku dochodzenia wyprawki - zestawienie wydatków + rachunki w 2 egz.