NEUROLOGIA WYKŁADY 1 996/97

Stan Padaczkowy

•

stan groźny gdyż chory może umrzeć

•

przyczyną może być nagłe przerwanie podawania leku

•

działanie czynników ubocznych (alkohol, bezsenność,
infekcja, kawa)

Stan ten musi być natychmiast przerwany, gdyż im dłużej on
trwa tym trudniej z niego wyprowadzić

Leczenie

1. Luminalum natrium 0,2 g i.v i.m (gdy po 20 - 30 min.

drgawki trwają podajemy i.v. inne leki)

2. Rivotril
3. Relanium 10 mg i.v. (lek w kroplówce, doodbytniczo)
4. Leki przeciw obrzękowe - Mannitol
5. Leki nasercowe
6. Krótkotrwała narkoza: Tiopental, Pentobarbital
Jeśli chory nie umrze to wychodzi z ciężkimi zmianami
mózgowymi

Guzy mózgu

Guzy mózgu - sprawy wewnątrzczaszkowe powodujące
wzrost ciśnienia śródczaszkowego
7. nowotwory
8. ropnie
9. krwiaki
10. ziarniaki
11. pasożyty

Symptomatologia i rozpoznanie
12. Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (pełny

lub niepełny)

Może rozwijać się ostro lub przewlekle

•

bóle głowy okresowe (zlokalizowane)

→

ciągłe wymioty

•

bradykardia

• ↓

ciśnienia śródczaszkowego

•

obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (liczba dioptrii)

•

napady padaczkowe (drgawkowe)

•

objawy radiologiczne (ogniskowe, wzmożone ciśnienie
śródczaszkowe - pogłębienie siodełka tureckiego,
zwapnienia patologiczne, rozejście szwów)

Patomechanizm ciśnienia śródczaszkowego
13. Masa guza zwiększa się w obrębie jamy czaszki

→

zaburzone odpływy płynu mózgowo-rdzeniowego (+
wodogłowie: guzy tylnego dołu)

→

nowotwór zaciska

żyły i utrudnia odpływ krwi żylnej (zastój krwi z
obrzękiem tkanki mózgowej

→

utrata świadomości:

senność

→

śpiączka

14. objawy ogniskowe - wiążą się z miejscem z którego

wyrasta guz - mogą być bardzo różne. Ustala się czy guz
jest wewnątrz czy zewnątrz mózgowy

•

objawy podrażnieniowe

→

guz

zewnątrzmózgowy

•

niedowład i zaburzenie czucia

→

guz głęboki

(wewnątrzmózgowy)

15. powoli narastający przebieg (kilka tyg. lub lat). Czy

występują progresje objawów, czy pojawiają się nowe
objawy.

Przebieg zależy od:
16. charakteru guza
17. wieku chorego
18. lokalizacji guza

Początek objawów nie świadczy o początku rozwoju guza.
Guz może być obecny ale nie dawać objawów. Ważne są
badania obrazowe.

Podział nowotworów wg. wzrostu
19. Naciekające - brak torebki, wrastają w tkankę i ją niszczą,

często nienadające się do operacji lub operowane
niezupełnie

20. rozprężające - wyraźnie ograniczone, mają torebkę. Łatwo

dają się wyłuszczyć i usunąć w całości z torebką. Mogą
rosnąć w sposób przewlekły, często niewielkie czynniki
mogą powodować ujawnienie guza

Nowotwory wewnątrzczaszkowe wywodzą się z tkanki
mózgowej

3

Nowotwory pierwotne

Guzy rosnące z tkanki glejowej = glejaki

1. astrocytoma (astroblastoma - bardziej złośliwy)

•

guz naciekający

•

struktura niejednorodna - torbielki z guzkami
ściennymi

•

przesuwa komorę III i boczną na drugą stronę

2. guz móżdżku

•

atoksja

•

bóle głowy

•

wymioty

•

padanie w jedną stronę

3. glejak mostu

•

zniekształcony obraz mostu

•

zez zbieżny

•

porażenie n. VII

•

porażenie po stronie przeciwnej (niedowład)

4. glejak wielopostaciowy

•

guzy wieku starszego (po 40 roku życia)

•

naciekające

•

lokalizacja głęboka

•

przerastają na drugą stronę

•

wywiad krótki

5. medulloblastoma (rdzeniak) - występuje u dzieci

•

lokalizuje się w tylnym dole czaszkowym (w
móżdżku)

•

daje przerzuty z płynem mózgowo-rdzeniowym
do dolnego kanału rdzenia kręgowego na
podstawę mózgu

6. wyściółczak

•

rosną powierzchownie (wzrasta do światła
komór)

•

daje wtórne wodogłowie

•

torbieke koloidowe występują w komorze III i
dają podobne objawy (wodogłowie)

7. skąpodrzewiak

•

dodatkowo daje zwapnienia wnętrza guza

Tkanka łączna
8. oponowa =

oponiak

- czasami ma budowę mieszaną:

oponiako-naczyniak, oponiako-chrzęstniak

•

ma własną torebkę i naczynia

•

rozwój rozprężający

•

może przerastać kość pokrywy czaszki

•

miejsca wyjścia: sierp mózgu (rośnie na dwie
strony - objawy najpierw z kończyn dolnych),
rynienka węchowa, guzek siodła, skrzydła kości
klinowej, kąt mostkowo-móżdżkowy

→

- 1 -

NEUROLOGIA WYKŁADY 1 996/97

niekiedy zdarzają się mnogie. Rosną b. wolno i
dają późno objawy

Tkanka nerwowa

9. nerwiak

•

guz kąta mostowo-móżdżkowego

•

otorbiony uciska móżdżek

•

pierwsze objawy n. VIII potem VII, IX, X

•

czasami wyrasta w kanale nerwu słuchowego

a) guz wyrastający nadsiodełkowo

- w miejscu skrzyżowania n. wzrokowego
- objawy uciskowe

→

niedowidzenie dwuskroniowe

b) guz wydzielający prolaktynę

- brak miesiączki
- utrata wtórnych objawów płciowych
- galactorchea
- niepłodność u kobiet
- guz - h. wzrostu
- akromegalia
- gigantyzm
ACTH
- zespół Cushinga
- czaszkogardlaki
- rozrastają się w postaci przewodu czaszkowo-
gardłowego
- lokalizacja nadsiodłowa
- wzrost wolny
- objawy ubytkowe

Nowotwory przerzutowe

•

przerzuty dają raki, mięsaki i czerniaki

•

nowotwory płuc

→

mózg

•

nowotwory sutka

→

kręgosłup

Guzy
10. krwiak wewnątrzczaszkowy

•

krew między kością a oponą twardą

•

ucisk mózgu i komory bocznej

•

wgłobienia

•

rozwój ostry

Mogą rozwijać się między oponą twardą a miękką i dają
wolny przebieg

Ropnie

•

mogą rozwijać się w miejscu zapalenia (ucho, nos)

•

mogą być przenoszone drogą krwi z odległych miejsc
zakażenia (np. z płuc)

Diagnostyka guzów mózgu
21. zwykłe zdjęcie Rtg.
a) objawy wzmożonego ciśnienia
b) objawy ogniskowe

−

zwapnienie w szyszynce (do tyłu i od góry od

siodła tureckiego), występuje u ludzi zdrowych,
musi

być w lini środkowej.

−

zwapnienia patologiczne - dno siodła

pogłębione, odwapnione, wyrostki tylne
odwapnione,

zwapnienie nadsiodłowe.

•

Przewapnienie w okolicy kości

→

oponiak

•

Zdjęcie podstawy czaszki. Jeżeli
otwór owalny poszerzony

→

ucisk

czegoś

22. arteriografia

•

kontrast do tętnicy wspólnej szyjnej, który
ujawnia obraz drzewa naczyniowego.

•

ujawnia unaczynienie guza, lub obszary
beznaczyniowe

11. tomografia komputerowa

•

daje obraz warstwowy i ukazuje obraz
nowotworu przez podanie kontrastu

•

pozwala na określenie sposobu leczenia

Leczenie
12. przyczynowe

•

tylko operacja

13. objawowe

•

leczenie objawów wzmożonego ciśnienia
śródczaszkowego i obrzęku mózgu

−

Mannitol

−

Hydrokortyzon

−

Leki moczopędne

•

ustala się czy jest guz, gdzie jest i czy jest
operacyjny

•

w guzach przerzutowych wymagane są: Rtg.
klatki piersiowej. USG brzucha, tarczycy,
badanie sutka, gruczołu krokowego, narządu
rodnego.

Objawy paranowotworowe

23. występują Ig. przeciwmielinowe równolegle z Ig.

przeciwnowotworowymi

24. jest to oddziaływanie przeciwciał, a nie objawy

nowotworu

25. dotyczą pnia mózgu, rdzenia kręgowego, nerwów

obwodowych

Guzy rdzenia

26. należy mówić o guzach kanału

•

guzy wewnątrzkanałowe

•

guzy wewnątrzoponowe
(zewnątrz i wewnątrzrdzeniowe)

27. punktem wyjścia jest rdzeń i jego tkanki

•

glejak

•

wyściółczak

•

nerwiak

•

oponiak

•

kostniak

•

guzy przerzutowe (rak piersi)

Objawy kliniczne guza zewnątrzrdzeniowego

28. bóle opasujące (wzdłuż rdzenia na kończynie górnej lub

dolnej)

29. zespół bloku kanału kręgowego (patologiczna przestrzeń

Quckenstaedta) - pr. Stokeya

→

ucisk na brzuch daje

zastój w żyłach brzucha

→

ciśnienia w niskim odcinku

kanału, poziomu białka w płynie aż do
krzepnięcia

→

rozczepienie białkowo-komórkowe.

Zespół Braun-Secquarda (połowiczny ucisk rdzenia)
Niedowład spastyczny kończyny i zniesienie czucia
głębokiego po stronie ucisku a zniesienie czucia
powierzchniowego po stronie przeciwnej - zespół
poprzecznej przerwy rdzenia

- 2 -

NEUROLOGIA WYKŁADY 1 996/97

Guz zewnątrz-rdzeniowy (operacyjny) - zaburzenia czucia (od
najwyższych pięter)
Guz wewnątrzrdzeniowy (nieopracyjny) - sznurowe
zaburzenia czucia od góry do dołu
Guz rdzeniowy może wyrastać na szerokość kilku segmentów.
Nowotwory zlokalizowane na wysokości ogona końskiego
dają zaburzenia w postaci

→

zespołu ogona końskiego i

zespołu wiotkiego

Guz stożka końcowego
30. objawy spastyczne
31. często objawy wiotkie
32. może nie być objawów bólu

Kręgosłup ma kręgi szersze niż średnica segmentów rdzenia.
Im niżej tym ta różnica jest większa

CHOROBY OBWODOWEGO UKŁADU

NERWOWEGO

Układ nerwowy składa się z neuronów
Akson - 2 rodzaje
wypustki rdzenne
wypustki bezrdzenne
większość ma wypustki podwójne (włókna rdzenne)
Osłonka - jedna mielinowa z przewężeniami Ranviera. To
wszystko pokrywa neuroderma. Włókna bezrdzenne posiadają
tylko neurodermę.
Komórki nerwowe przewodzą bodźce. Ich potencjał - 70 mV
Jeżeli zadziała bodziec to dochodzi do depolaryzacji komórki
i odwrócenia potencjału do +30mV. Przewodzony jest on
przez włókna rdzenne (przewodzenie skokowe) i mielinowe
(przewodzenie wolne)
Włókna ulegają zgrupowaniu i tworzą pęczki nerwowe.
otoczone są tk. łączną do której wnikają naczynia.

Uszkodzenia włókien nerwowych

33. Zwyrodnienie aksonalne, uszkodzenie włókna

•

włókno osiowe ulega obumarciu, rozkładowi.
Uporządkowują to kk. żerne. Następuje
zarośnięcie tk. łącznej. Zmiany idą na obwód i
do I-ego przewężenia. po pewnym czasie. jeżeli
trafią na miejsce po osłonkach to następuje
odtworzenia włókna, a jeżeli nie trafią to
powstanie nerwiak

34. demineralizacja

•

akson zostaje a brak jest osłonek mielinowych

Zmiany histopatologiczne

•

zapalenie śródmiąższowe - dominują nacieki komórkowe,
wysięk, później zmiany wsteczne. Występuje w
chorobach zakaźnych: durze, trądzie, wściekliznie

•

parenchymatoza (neuropatie) - dominują zmiany
wsteczne. występuje w: zatruciach, cukrzycy, porfirii

Przyczyny uszkodzenia nerwów obwodowych

35. aksonopatien - zmiany dotyczą aksonów
36. mielinopatie
37. inne (mieszane)

c) genetyczne
d) nabyte

•

czynniki egzogenne

−

zatrucia metalami: arsen, rtęć, glin, tal

−

rozpuszczalniki

−

leki (winkrystyna, adriomycyna, talidomid,

amitryptyna, fenytoina)

−

zatrucia środkami doustnymi

−

alkohol

−

zaburzenia metaboliczne: cukrzyca, porfiria,

hypoglikemia, przewlekła niedoczynność tarczycy,

niewydolność wątroby i nerek.

−

stany niedoborowe witamin: B

1

, B

12

, kw.

foliowego, wit. B

6

, niacyna, ryboflawina - występują

w

stanach złego wchłaniania, czasami w ciąży.

−

inne: nowotwory

→

spiczaki

•

−

przyczyny zapalne

−

przeszczepienne

−

toksyczne, uszkodzenia: błonnica, ołów,

cukrzyca, dysproteinemia

•

−

trąd, opryszczka

−

zakażenia wirusowe

−

czynniki niedokrwienne (choroby kolagenowe,

cukrzyca, miażdżyce)

−

czynniki mechaniczne - wpływ na naczynia

odżywcze lub bezpośrednie uszkodzenie np. ucisk,
rozciągnięcie, przecięcie. Mogą występować
zaburzenia czynnościowe = neuropraksja, po kilku
dniach ustępują

Aksonothmesis

→

uszkodzenie aksonu przy zachowanych

osłonkach
Neurothmesis

→

uszkodzenie włókna i osłonek

Korzenie nerwowe

8 szyjnych
12 piersiowych
5 krzyżowych sploty

⇒

n. obwodowe

5 lędźwiowych
1 guziczny

Najważniejsze: splot barkowy (korzenie przednie C

5

- Th

1

)

tworzą najpierw pęczki:

•

górny C

5

, C

6

•

środkowy C

7

•

dolny C

8

- Th

1

-daje pnie od których odchodzą n.

obwodowe

→

pień boczny

→

nerw mięśniowo-skórny,

cz. włókien n. pośrodkowego

→

pień przyśrodkowy

→

cz. włókien n. pośrodkowego

n. łokciowy
n. skórny ramienia przyśrodkowy
n. skórny przedramienia przyśrodkowy

→

pień tylny

→

n. pachowy

n. promieniowy
odchodzą bezpośrednio

→

n. piersiowy długi

n. dźwigacza łopatki
n. nadłopatkowy

Nerw promieniowy

•

przebieg, zakres unerwienia

•

czuciowo: grzbiet dłoni między kciukiem a palcem
wskazującym

miejsce uszkodzenia:
38. pacha

- 3 -

NEUROLOGIA WYKŁADY 1 996/97

39. ramię - uszkodzenia „sobotniej nocy” - kilkugodzinne

nieprawidłowe ułożenie ręki

→

niemożliwość

prostowania i unoszenia do góry, utrudnione prostowanie
w stawie łokciowym

40. przedramię
Odruchy

•

uszkodzenie wysokie

→

oba zniesione

•

uszkodzenie niskie

→

oba zachowane

Nerw łokciowy

•

Unerwienie:

−

zginacze na przedramieniu

−

mm. kłębika

−

mm. dłoniowe i grzbietowe

−

mm. międzykostne

−

mm. glistowate III i IV palca

−

przywodziciel kciuka

−

głowa głęboka zginacza krótkiego kciuka

⇒

czuciowo - zewnętrzna część dłoni

•

miejsce uszkodzenia

−

na ramieniu

−

na obwodzie

•

objawy

−

niedowład zginaczy - upośledzenie zginacza

dłoni

−

ręka szponiasta

Nerwy obwodowe

•

włókna ruchowe

−

niedowład

−

zaniki

−

osłabienie siły mięśniowej

−

zniesienie mm.

−

zmiany w zapisie EMG

•

włókna czuciowe

−

zniesienie lub osłabienie wszystkich rodzajów

czucia powierzchownego bądź głębokiego

•

włókno wegetatywne

−

zaburzenia naczynioruchowe

−

zespół n. obwodowego daje zaburzenia tych

trzech rodzajów czucia

Nerw pośrodkowy C

6

- Th

1

•

unerwienie

−

m. zginacz nadgarstka promieniowy

−

m. zginacz palców głęboki

−

m. zginacz kciuka krótki

−

m. przywodziciel kciuka krótki

−

pozostałe mm. kłębu

−

mm. nawrotowe: obły i kwadratowy

⇒

czuciowo: pozostała część na stronie dłoniowej

•

objawy uszkodzenia

−

upośledzenie funkcji kciuka: przeciestawianie,

odwodzenie, zaniki mm. kciuka

−

ręka małpia

−

łopatka odstająca

•

uszkodzenie splotu barkowego

−

odcinek proksymalny - porażenie górne typu

Erba - dotyczy mm. krótkich

−

odcinek dolny - porażenie typu Klompke -

dotyczy mm. długich

•

przyczyny

−

etiologia zapalna - zespół Personage-Turnera

−

patologie kręgosłupa - żebro szyjne, z mm.

pochyłych przednich

4
5nerwy kończyn dolnych

−

n. udowy

−

n. kulszowy

Nerw udowy

•

unerwienie

−

mm. prostowniki podudzia

−

grupa przednia mm. uda

⇒

czuciowo: cz. przyśrodkowa uda

•

objawy uszkodzenia

−

niemożliwość prostowania kolana

−

zniesione odruchy

−

zaburzenie czucia

Nerw kulszowy

•

unerwienie

−

zginacze podudzia

−

m. dwugłowy

•

w dole podkolanowym dzieli się:

41. n. piszczelowy - mm. zginacze
42. n. strzałkowy wspólny

e) powierzchowny - mm. strzałkowe

(ruchowy), stopy (czuciowy)

f) głęboki - mm. prostowniki stopy i

palców

•

uszkodzenie

−

stopa szpotawa

−

utrudnienie prostowania z n.

strzałkowego głębokiego

−

zaburzenia czucia

−

opadanie stopy

−

stopa końska z n.

strzałkowego powierzchniowego

−

chód brodzący

−

pacjent nie może chodzić na palcach

→

z n.

piszczelowego

Uszkodzenia wielonerwowe
43. Z. wielonerwowy

−

objawy ruchowe, czuciowe i wegetatywne

zlokalizowane dystalnie i symetrycznie

−

z. wiotki wielu nerwów

−

z. czuciowy ubytkowy obwodowy wielu

nerwów (rękawiczki i skarpetki)

44. Poliganglioculaneuritis

−

zapalenie wielonerwowe, wielokorzeniowe - z.

Blau-Bone

−

rozwija się kilkanaście dni po infekcji

−

dotyczy mm. proksymalnych kończyn górnych

i dolnych

−

choroba wędruje do góry i zajmuje nn.

czaszkowe i mm. oddechowe

•

Diagnostyka

−

wywiad (infekcja)

−

nakłucie lędźwiowe (płyn i rozczepienie

białkowo-komórkowe)

•

Leczenie

−

antybiotyk

−

sterydy

- 4 -

NEUROLOGIA WYKŁADY 1 996/97

−

plazmoforeza (czasami)

−

leczenie typowe

−

wit. B

1

, B

6

, B

12

−

leki rozszerzające naczynia krwionośne

−

wit. PP (Nikotol, Sadawin)

−

leki poprawiające przewodzenie

−

Nivalina

−

fizykoterapia

−

rehabilitacja

Nerw VIII czaszkowy

Bywa najczęściej zgięty. Jądra leżą w moście

•

Przebieg:

kąt mostkowo-móżdżkowy

→

do piramidy kości skalistej do

kanału n. słuchowego

→

później kanału n. twarzowego

→

oddaje n. skalisty większy i strunę bębenkową, n.
strzemiączkowy

→

wychodzi przez otwór rylcowy na twarz

−

do mm. czołowego

−

do m. okrężnego ust

−

do m. okrężnego oka

−

do m. bródkowego

−

do platyzmy

•

punkty uszkodzenia

−

jądro (guzy, ch. naczyniowe, zmiany zapalne)

−

kąt mostkowo-móżdżkowy (guzy, nerwiaki n.

VIII i oponiaki z piramidy, zapalenie opon, tętniaki)

−

cz. kostna (samoistne, pierwotne, idiopatyczne

powikłania zapalne ucha środkowego, urazy

podstawy czaszki)

−

po wyjściu z czaszki (uszkodzenia

bezpośrednie, zapalenie ślinianek)

•

objawy uszkodzenia

−

zaburzenia mm. mimicznych twarzy

−

niedowłady obwodowe

W zależności od uszkodzenia mamy objawy ruchowe lub
ruchowo-czuciowe

Bóle głowy

Badania wykazały, że tk. mózgowa jest niebolesna

•

bolą:

−

opona twarda zwłaszcza podstawy mózgu,

sierp, namiot mózgu

−

naczynia oponowe wewnątrz i zewnątrz

czaszkowe

−

powłoki zew. czaszki, skóra, kości

•

unerwienie czuciowe:

−

dół przedni i środkowy - n. V (głównie

oponowy)

−

dół tylny - n. IX, XI, pierwsze trzy korzenie

nerwowe szyjne

Bóle głowy są objawem a nie są jednostką chorobową

Przyczyny bólów głowy:

45. samoistne (ból głowy stanowi istotę choroby)

g) naczynioruchowe

−

migrena

−

zwykłe naczynioruchowe

−

Hortona

−

migrena szyjna

h) neuralgie (nerwobóle) n. V i IX

2. objawowe

−

często w schorzeniach ogólnoustrojowych np.

w nadciśnieniu tętniczym

−

w chorobach uk. nerwowego np. wzmożonego

ciśnienia śródczaszkowego

−

w chorobach narządów twarzy np. w jaskrze

bo ciś. śródgałkowego, uszy, zapalenie zatok

czołowych i zębów

−

w chorobach kości czaszki np. urazy,

zapalenia, krwiaki na tle toksycznym i polekowe

−

w skutek działania czynników fizycznych

→

pourazowe

3. psychogenne

−

nerwice

−

ch. psychogenne

4. niesklasyfikowane

Patomechanizm bólów głowy
46. zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, bóle

głowy rozlane, okresowe

−

ciągłe wymioty

−

bradykardia

−

zmiany na dnie oka

2. nerwobóle - podrażnienie n. czuciowego
3. zmiany naczynioruchowe

−

zmiana szrokości naczyń - najczęściej w

migrenie. Pod wpływem stresu dochodzi do skurczu
naczyń unerwionych wegetatywnie. Przepływ krwi
w naczyniach miąższowych zmniejsza się (skurcze
zależą od nagromadzenia metabolitów, przemiany,
które powodują ich rozszerzenie i są usuwane poza
naczynia). Równocześnie rozszerzają się naczynia
(wewnątrzczaszkowe)

Przebieg migreny
Przebiega napadowo z bólami głowy tętniącymi
I faza - skupianie płytek wew. naczynia i wydzielanie
serotoniny, która powoduje skurcz
naczyń. Objawy zapowiadające napad: mroczki,
błyski, niedowłady, drętwienie
II faza - naczynie rozszerza się ( serotonina jest wydalana ale
ściana ulega jałowemu
zapalnemu naciekowi)
III faza - naczynie jest obrzęknięte
Ból zaczyna się rano, początkowo jest połowiczny,
uogólniony o charakterze tętniącym
Obraz kliniczny migreny
47. migrena zwykła

−

jedyny objaw to ból głowy

48. migrena oczna (klasyczny)
49. warianty migrenowe

−

stan migrenowy

−

migrena miesiączkowa u kobiet

−

migrena skojarzona

Oprócz typowych bólów głowy występują inne objawy
ubytkowe (niedowład, drętwienie, niedowidzenie połowicze
po przeciwnej stronie głowy)

•

migrena okoporaźna n. III

−

objaw: tętniak na tętnicy łączącej tylnej

•

migrena podstawna

−

współistniejące objawy pochodzą z pnia

mózgu

•

migrena psychogenna (brzuszna, piersiowa)

6Dużą rolę odgrywają czynniki prowokacyjne

50. stres
51. okres odprężenia po przeżyciach emocjonalnych

- 5 -

NEUROLOGIA WYKŁADY 1 996/97

52. zmiany atmosferyczne
53. miesiączka i jajeczkowanie
54. niedosypianie lub zbyt długi sen
55. wysiłek fizyczny i umysłowy
56. pokarmy
57. kakao, czekolada, ser żółty, cytryny, orzechy, mleko,

pomidory, seler

58. alkohol
59. pozostawanie na czczo
60. zaparcia
61. leki antykoncepcyjne

→

rozszerzające naczynia

62. silne światło
63. telewizja
64. hałasy
65. nadmierne bodźce przedsionkowe
66. przykry zapach

Przebieg migreny - objawy wegetatywne

•

nudności, wymioty

•

pocenie się i zblednięcie twarzy

•

aura wzrokowa (migrena klasyczna) - mroczki migocące
w jednej połowie

•

światłowstręt

•

chory najlepiej czuje się w ciemnym pomieszczeniu

•

zawroty głowy

•

zmiana głosu

•

drażliwość

•

dretwienia

Może to trwać kilka godzin. Leczenie zależy od fazy choroby.
Częstośćnapadów jest różna. Jest chorobąludzi młodych
(początek 10-30 r.ż.) dziedziczną.

Migrena szyjna

•

bóle głowy w okolicy potylicy i karku

•

zaburzenia słuchowe, wzrokowe, przedsionkowe i
korzeniowe

•

występująpo 40 r.ż. i u osób zmuszonych do pewnych
prac (stałe nachylenie głowy do przodu)

Kryteria rozpoznania migreny
67. napadowy charakter bólów głowy
68. okresowość bólów
69. aura wzrokowa lub inna
70. połowiczny charakter bólów głowy, potem uogólniony
71. pulsujący ból
72. światłowstręt
73. długość kilka, kilkanaście godzin
74. nudności i wymioty
75. sennośćpo napadzie
76. początek choroby w młodym wieku
77. korzystny wpływ preparatów sporyszu
78. czynnik dziedziczny
Jest chorobą niewyleczalną

Bóle Hortona - (klasterowe, histaminowe)

•

połowiczny charakter

•

napady zgrupowane (1 napad kilka, kilkanaście minut)

•

częściej u mężczyzn

•

lokalizacja: oko, skroń

•

łzawienie, pocenie, wyciek z nosa

•

ból pulsacyjny

•

okresowe występowanie (wiosna, jesień)

Napięciowe bóle głowy

Czynnik psychiczny + napięcie mm.: karku, potylicznych,
ciemieniowych, czołowych

•

ból rozlany

•

tkliwość mięśnia

•

występuje w każdym wieku

•

częściej chorująkobiety

•

kojarzą się z migreną

Zwykłe naczynioruchowe bóle głowy

•

cechy bólu są mniej charakterystyczne

•

tętniące, tępe, długotrwałe

•

brak objawów wegetatywnych

Leczenie migreny
79. indywidualizacja leczenia
80. eliminacja czynników prowokujących (np. nieregularny

tryb życia)

81. psychoterapia i cierpliwość
82. właściwe leczenie

−

zwalczanie napadów

−

zapobieganie napadom

7Wybór metody zależy od:

−

intensywności

−

objawów towarzyszących

−

tolerancji leku

14. Napad

•

nienarkotyczne leki przeciwbólowe (Pyralgina,
Polopiryna, Isolgin, Fenacetyna)

•

leki przeciwbólowe + kofeina

•

leki przeciwreumatyczne (Metindol)

•

alkaloidy sporyszu (Ergotamina 1-2 g.,
Kofekorn „Kofeina+Ergotamina”, Kofergot
Na początku napadu jedną tabletkę, po1/2
godziny druga. Jeżeli chory ma wymioty to w
czopku i leki przeciwwymiotne.

15. Faza późna - obrzękowa

•

leki przeciwobrzękowe - 40% Glukoza

16. Stan migrenowy

•

Kortykosterydy

17. Zapobieganie

•

pochodne alkaloidów sporyszu
(Dihydroergotamina w kroplach 0,1% r-r

→

3x10 kropli

→

3x15

→

3x20

•

leki przeciwserotoninowe (Dezeryl,
Sandomigren, Migrysten)

•

leki blokujące B-receptor (Propranolol 3x10
kropli)

•

leki przeciwpadaczkowe (Hydacan, Hydantoina)

•

leki uspokajające

•

leki rozkurczające naczynia

W bólach głowy należy pamiętać aby nie leczyć ich tylko jako
bóle objawowe. Należy chorego dokładnie przebadać i jeżeli
jest to konieczne to powtórzyć badania.

Objawy ze strony zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych

•

wymioty

•

zaburzenia świadomości

•

gorączka

•

objawy oponowe (+)

Nerwobóle głowy (neuralgia)

•

podrażnienie newu lub korzenia n. czuciowego V i IX

•

ból przewodowy

- 6 -

NEUROLOGIA WYKŁADY 1 996/97

Nerw V

→

zwój Gassera

→

3 gałęzie

I. gałąź: czoło po oczy, grzbiet nosa
II. gałąź: skroń do wargi górnej, zatoka szczękowa, bł

śluzowa podniebienia twardego i miękkiego

III. gałąź: skroń, żuchwa, warga dolna, przednia cz. języka

(smakowo i czuciowo)

1. samoistna neuralgia

•

bółe w zakresie n. V najczęściej II i III gałęzi, rzadziej I

•

bóle występują okresami (wiosna, jesień)

•

osoby po 60 r.ż.

•

napad bólowy trwa kilka sekund, wielokrotny

•

prowokują go:

−

mówienie

−

jedzenie

−

powiew powietrza

•

mogą występować wielokrotnie w ciągu dnia

2. objawowa neuralgia

•

wywołane przez czynniki drażniące n. V

−

guzy

−

choroby przełyku

−

zmiany pourazowe

−

zmiany obwodowe

•

bóle twarzy są ciągłe

•

mogą występować objawy ubytkowe (np. niedoczulica)

•

występują w każdym wieku

Badania dodatkowe
83. zdjęcie Rtg. podstawy czaszki
84. badanie noso-gardzieli
85. wykluczenie choroby zatok
86. tomografia komputerowa

•

może być składowy objawów jakiejśchoroby np.
przetoka tetniczo-żylna między tętnicą szyjną a
zatoką jamnistą: nerwoból V

1

, porażenie III, IV.

VI

•

do zatoki jamnistej spływa krew z oczodołu

→

−

zastój

−

obrzęk spojówki

−

wytrzeszcz

−

szmer nad okiem

Leczenie
87. nerwoból objawowy

−

szukanie przyczyny i jej leczenie

88. nerwoból samoistny

−

kortykoterapia (leczenie przeciwobrzękowe)

−

wit. B

1

, B

2

, B

6

,

→

duże dawki

−

karbamazepina 3-6 tabl./24 h

−

jonoforozy nowokainowe na miejsce bólu

(fizykoterapia)

−

blokady nowokainą lub lekami przerywającymi

przewodnictwo (glicerol do zwoju)

−

przecięcie nerwu (gałęzi czuciowej)

Choroby naczyniowe mózgu

Unaczynienie mózgu

•

żż. parzyste

•

żż tętnicze kręgowe

Wnikają do czaszki dzieląc się na mniejsze odgałęzienia

•

tętnice mózgowe przednie są połączone t.
łączącą przednią

•

tęt. mózgowa tylna z tęt. mózgowymi
środkowymi łączą 2 tęt. łączące tylne

Krążenie oboczne zachodzi przez krąg tętniczy mózgu
(głównie). Jest też połączenie:
tęt. szyjna wew.

→

tęt. szyjna zew.

→

przez tęt. oczną

Tęt. rozgałęziają się na:

•

tęt przeszywającą

•

tęt. okalającą

Od 1/2 tęt. środkowej tylnej odchodzą tęt. soczewkowato-
oczna i tęt. soczewkowato-prążkowia. Jest tu 50% wylewów
krwawych. Tętnice mają słabsze ścianki, odchodzą pod kątem
prostym od tęt. podstawowej.
W tętniczkach

•

słabo rozwinięta bł. zew.

•

słabo rozwinięta mięśniówka

Mózg:

•

1400 waży mózg

•

stanowi 2% wagi ciała

•

zużywa 20% glukozy i 20% tlenu

Mózg nie ma możliwości magazynowania środków
odżywczych. Przetrwanie całkowite dopływu krwi do mózgu

→

7-20 s.

→

omdlenie. Jest to sprawa odwracalna jeżeli krew

będzie dalej dopływać. Ok. 5 min. brak dopływu

→

śmierć

kom. mózgowych, ok. 20 min

→

śmierć kom. w rdzeniu

kręgowym (bardziej odporne)

Apopleksja

Apopleksja
Udar mózgu

→

niedokrwiennie (znacznie częstsze)

→

krwotoczne

Udary są w :

•

80-85% przypadków niedokrwienia

•

10% wylewów - wylewy domiąższowe

•

5% wylewy podpajęczynówkowe

Stanowią najczęstszą przyczyną inwalidztwa chorych. Trzecia
co do częstości przyczyna zgonów (ostre udary
niedokrwienne)

Autoregulacja
Unaczynienie mózgu musi być na optymalnym poziomie.
Odbywa się to przez szereg mechanizmów regulujących.

- 7 -

tęt. szyjna wspólna tęt. szyjna zew. (rozgałęzia się na czaszce)
tęt. szyjna wew. (wnika do czaszki)

tęt. mózgowa przednia tęt mózgowa środkowa
(przedłużenie tęt. wew.)

tęt. kręgowa 3 tęt. móźdżkowe
tęt. podstawna

tęt. mózgowa prawa i lewa

NEUROLOGIA WYKŁADY 1 996/97

Efekt Weilsa - jeżeli ciś. parcjalnego, dopływu krwi do
mózgu, naczynia się obkurczają (jeżeli

↓

ciś. To

naczynia się rozszerzają)

8Czynniki biochemiczne mające największą rolę

•

Co

2

→

rozszerza naczynia (najsilniejszy czynnik)

•

O

2

→

zwęża naczynia przy nadmiarze

•

Czynniki wegetatywne odgrywają małą rolę

•

Zasada baroreceptorów

•

Czynniki: pH krwi, przemiany

Przemiany są na zasadzie spalania glukozy w cyklu Crebsa

→

glukoza

→

CO

2

+ H

2

O + energia - ( 30 kcal)

Niewystarczający dopływ tlenu

→

część glukozy spala się na

drodze beztlenowej (6 kcal) - substancje zakwaszające tkanki
Ma to szkodliwy wpływ na mózg i nie jest efektywne
Niedokrwienie tkanki

→

↓

dopływ O

2

i część glukozy może

spalać się beztlenowo

→

rozszerzenie naczyń, zakwaszenie

tkanki
Autoregulacja jest wydolna u osób młodych. Przy miażdżycy
sączęste zaburzenia.
Miażdżyca może dotyczyć:

•

dużych naczyń

→

zespoły udarowe

•

małych naczyń

→

zmiany przewlekłe w korze

lub jądrach podstawy lub pniu mózgu

Mogą być w:

−

tęt. mózgowych

−

tęt. przednich mózgowych: szyjnych

Często móżdżyca jest w miejscach rozwidlenia naczyń.

•

zamknięcie naczyń, utrudniony lub przerwany
dopływ krwi

→

anoksja

•

wystarczający dopływ krwi, zbyt mało Hb i O

2

→

anoksja anoksemiczna

•

zbyt mało Hb i O

2

→

anoksja anoksemiczna

(zatrucie CO)

•

prawidłowy dowóz glukozy i O

2

,tkanka nie

może utleniać się dobrze

→

anoksja

histotoksyczna

Naczynie może być drożne, ale tkanki mogą być tak
zmieniono miażdżycowo, że dochodzi do zwężeń światła
naczynia. Początkowo może to być wyrównane, potem może
dać martwicę tk. mózgowej

→

encephalomalacja

Obniżenie ciśnienia krwi, zawał serca może też dać martwicę
w efekcie

↓

ukrwienia naczynia

Właściwe udary mogą być przyczyną

•

wytworzenia zakrzepu na miejscu

→

thrombosis

•

zakrzep może przywędrować z oddali

Zakrzepy

Najczęściej występują u osób starszych ze zmienionymi
miażdżycowo naczyniami
Zaburzony dopływ krwi

→

osiadają płytki krwi i fibrynogen

→

zamknięcie naczynia, często po nocy bo

↓

ciś, lepkości

krwi
Klinicznie

Narasta w ciągu kilku godzin. Pacjent budzi się, okazuje się,
że ma niedowład, afazję. Jeżeli krążenie oboczne jest
wystarczające

→

niedowład może się cofnąć.

Zatory

Tworzą się w uszku lewego przedsionka w szeregu schorzeń
serca:

•

stenoza lewego ujścia

•

wady złożone ze stenozą lewego ujścia

•

zapalenie wsierdzia

•

w zawałach przyściennych podwsierdziowych

•

w migotaniu przedsionków u osób starszych

•

po wstawieniu rozrusznika, sztucznych zastawek

Drogą krwi docierają do mózgu. wielkość skrzepu równa
grubości naczynia

→

zamknięcie światła

•

zator powietrzny

•

zator tłuszczowy (po urazach, złamaniach)

Zmiany zapalne kończyn dolnych

→

skrzep zaczyna się w

krążeniu płucnym

→

przez przetrwały otwór owalny

→

może

przejśćdo lewego serca i zamknięcie światła naczynia
mózgowego (ok. 50% ma przetrwały otwór owalny)

Przyczyny pozasercowe

•

w tęt. przedmózgowych, w łuku aorty

→

mogą się

tworzyć zmiany miażdżycowe i blaszki mogą się odrywać
i krążyć

Zator

→

początek nagły

→

trwa wszystko kilka sekund

→

porażenie połowicze od razu

→

objawy zależą od zatkania

naczynia
Zamknięcie tętnicy szyjnej wew. ma większe objawy niż przy
zamknięciu tęt. środkowej mózgu
Przy udarze:

•

lewej półkuli

→

zaburzenia mózgu

•

tylne zakręty

→

afazja ruchowa

•

okolica skroniowa

→

afazja czuciowa (nie

rozumie co się do niego mówi, ale sam mówi)

•

okolica skroniowo-ciemieniowo-potyliczna

→

afazja amnestyczna (nie potrafi nazwać
przedmiotu)

•

torebka wew.

→

niedowład połowiczy strony

przeciwnej (zmiany powyżej skrzyżowania)

•

pień mózgu

→

niedowłady naprzemienne

(niedowład nerwu po stronie zajętej i po stronie
przeciwnej. Niedowład połowiczy lub
przeczulica) znajdują się tutaj liczne nn.
czaszkowe

Zatory niedokrwienne - zakrzepowe, zatorowe
10% przyczyn ma nieustaloną etiologię
Leczenie takie same
Wylewy

→

staramy się ustalić

Krwotoki

Krwotoki mózgowe - hemorhagia cerebri
Krwotoki domiąższowe powstają na wskutek pręknięcia
naczynia (krew wynaczynia się do tk. mózgowej)

Częste przyczyny występowania

•

nadciśnienie

•

miejscowe zmiany naczyniowe

Rzadsze przyczyny występowania

•

u pykników

•

w średnim wieku

•

nadciśnienie

•

pęknięcie naczyniaka

•

pęknięcie tętniaka

•

guz mózgu

•

w miejscu rozmiękania mózgu

Klinicznie

•

dość nagle

•

w ciągu dnia, po emocji, wysiłku, zdenerwowaniu

- 8 -

NEUROLOGIA WYKŁADY 1 996/97

•

nie tak nagle jak w zatorze

9

10

11
12
13

Najczęściej w miejscu - reticulostriata,
reticulooptica
Najczęściej są objawy torebkowe
Obszar niedokrwienia nie dotyczy naczynia. Dotyczy też tk.
mózgowej, która jest niszczona, „nie przestrzega granic”
Krwotok może przebić się do przestrzeni mózgowej

→

na zew. na sklepistości (dobre rokowania)

→

do kanałów mózgu, komora III w okolicy głowy jądra

ogoniastego (ciężkie przypadki,
rzadko chory przeżywa)

Różnicowanie

•

ważne ze względu na leczenie

Udary krwotoczne

Postępowanie
89. ocena ciśnienia
90. kontrola ciśnienia co 1, 2 lub 3 h
91. pacjent leżący, zapewnić spokój
92. leczenie objawowe: ułożenie, oddech
93. leczenie przeciwobrzękowe - Mannitol

→

dajemy na

początku 4x125 ml (zależnie od stanu)

94. zapobieganie powikłaniom

→

osłona antybiotykowa

95. odpowiednie odżywanie np.zaburzenia połykania:

kroplówka, sonda po 3 dniach

96. Rehabilitacja

Rozmiękanie mózgu
martwica blada

→

zawały tkanki białej, najczęstsze, tk.

miękka
martwica szara

→

zawały czerwone, bo substancja szara jest

lepiej ukrwiona
martwica niezupełna

→

giną komórki nerwowe i powstaje

lej
W okolicy zawału tworzy się okolica obrzęku i tzw. półcień
ischemiczny . Jeżeli doprowadzi się tkanki do ukrwienia to
wrócą one do życia
Brak poprawy ukrwienia

→

tkanki giną

W zatorze występuje rozmiękanie. Zatory mogą wędrować.
Występują także u ludzi młodych.

Dynamiczna klasyfikacja udaru niedokrwiennego
TAA
97. przemijające ataki niedokrwienne - objawy cofają się w

kilka lub kilkanaście godzin, mogą się kilka razy
powtórzyć

•

udar dokonany

→

po zamknięciu naczynia może

to być stały niedowład.

RIND
98. odwracalne udary

→

jeżeli trwa i cofa się w 3 tygodnie -

objawy ogniskowe

99. udary dokonane

→

po 3 tygodniach objawy ogniskowe

się utrzymują

100.udary postępujące

→

objawy ciągle narastają

Czynniki ryzyka w powstawaniu udarów
Podobnie jak w zawałach serca:

•

predyspozycje genetyczne

•

nadciśnienie tętnicze
(wylewy,
niedokrwienie, udary)

•

cukrzyca (zmiany w
drobnych naczyniach)

•

palenie papierosów
(osoby palące 2-3x

częściej udar

•

otyłość

•

stresy złe odżywianie

•

tryb życia (mało ruchliwy)

Przebieg udarów
Drobne krążenie oboczne

→

brak objawów, mimo, że są np.

zamknięte tęt. szyjne
Początek udaru bez utraty świadomości ( z reguły), niekiedy
utrata

→

ciężkie przypadki

→

pacjent nie odzyskuje

świadomości. jeżeli są objawy, ale jest dobre krążenie
oboczne to objawy się cofną. Jeżeli po 4 tyg. nie wystąpi ruch
to już nigdy nie powróci zdolność ruchowa.
Może niekiedy być obrzęk mózgu i wgłobienie mózgu. Może
ono być w trzech miejscach:
101.otwór wielki

→

migdałki móżdżku

102.wcięcie namiotu
103.pod sierpem

Diagnostyka
104.badanie przedmiotowe: przytomności, porażenia, „objaw

fajki”

105.badanie dodatkowe

i) badanie dna oka (obrzęk tarcz zastoinowych,

krwotoczki na dnie oka)

j) nakłucie lędzwiowe
k) Rtg. - udar niedokrwienny - wylew

Leczenie udaru niedokrwiennego
106.leki przeciwobrzękowe
107.leki naczyniowe

W miejscu udaru naczynia nie reagują na leki
(pozostałe reagują)
Rozszerzenie naczyń

→

zespół podkradania

↓

dopływu krwi do ogniska

Leki obkurczające naczynia podaje się by wywołać zespół
odwróconego podkradania

Euphylinum
108. blokery kanału Ca

2+

- nie można zbyt dużo obniżać w

obszarach niedokrwiennych, lepiej niech zostanie troche
podwyższone. Obniżamy tylko wysokie. Jony Ca

++

pobudzają procesy enzymatyczne przy uszkodzonej
barierze krew-mózg. Więcej jonów jonów Ca

==

wnika do

komórki i mogą być niszczone własne białka komórkowe.
Dlatego stosuje się blokery kanału Ca

++

109.wolne rodniki

→

tlen zjonizowany, grupy OH

-

zjonizowane

→

powodują niszczenie błon komórkowych

działających na fosfolipidy.

Zmiatacze wolnych rodników to: wit. Ci E

Wylewy - Krwotoki mózgowe

10-15% wszystkich udarów mózgowych. W związku z
regulacyjnym leczeniem nadciśnienia zmniejszyła się liczba
udarów. Wylewy występują w młodszym wieku niż udary u
osób z nadciśnieniem. Zwykle w ciągu dnia.

- 9 -

0 ZATOR

→

SEKUNDA

1WYLEW

→

MINUTA

2ZAKRZEP

→

KILKA GODZIN

NEUROLOGIA WYKŁADY 1 996/97

Objawy
trwają kilkanaście minut, nie tak długo i nie tak nagle
110.twarz zaczerwieniona - wylewy nie są ograniczone tylko

do danej tętnicy, a obraz kliniczny zależy od
umiejscowienia i wielkości ogniska.

111.od tętnicy siodłowej (przed jądrem ogoniastym)

odchodzące pod kątem prostym „tętnice wylewów
krwawych” - są miejscem najczęstszych wylewów

•

2/3 przednie torebki

→

drogi czuciowe

•

gdy bardziej ku tyłowi

→

zajęte też drogi

czuciowe

•

gdy jeszcze bardziej

→

mogą być zajęte drogi

wzrokowe

Przebicie wylewu

Może być przez głowę jądra ogoniastego i do komór
obocznych
Stan ogłuszeniowy - (prężenia odmóżdżkowe) gdy następuje
przebicie do komór bocznych

•

większość wylewów nie ulega przebiciu

•

reperacja

→

komórki żerne, leukocyty na miejsce zmian,

tworzą się szczeliny i powstaje jama wypełniona
żółtawym płynem

W zależności od okolicy:

•

torebka wew.

→

zajęty n. VIII, niedowład torebkowy

•

móżdżek (10%)

→

mogą być zajęte drogi płynowe

(wklinowanie jądra móżdżku)

•

wylewy podkorowe

•

do pnia mózgu

→

niedowłady naprzemienne (w

zależności od miejsca uszkodzenia *zespól Webera,
*uszkodzenie n. III po stronie ogniska i niedowład po
stronie przeciwnej)

•

wzgórze

→

zaburzenia czucia

•

uszkodzenie ośrodka korowego

→

gdy uszkodzenie w

moście chory patrzy w stronę przeciwną od zajętego
ogniska „przymusowe ustawienie gałek ocznych”

Stan pacjenta po wylewie cięższy niż po udarze
niedokrwiennym

→

szybciej wzrasta obrzęk mózgu

→

wybroczyny na dnie oka

→

bradykardia

Diagnostyka

•

tomografia komputerowa - 100% wykazania wylewów

•

nakłucie lędzwiowe - krwinki czerwone w płynie
mózgowym

→

gdy śweży wylew nie widoczne zażółcenia

→

gdy wylew po kilku godzinach płyn zażółcony.

Po 3 tyg. płyn może się oczyścić ale mogą być wykryte
komórki żerne posiadające hemosyderynę

Leczenie
112.odpowiednie ułożenie (w stanie ciężkim)

→

na stronie

zdrowej, głowa wysoko, kończyna dolna w lekkim ugięciu
kolanowym ze zgięciem grzbietowym stopy pod kątem
90

0

, zmieniaćułożenie co 2 h.

113.zwrócić uwagęna oddech, rurki tracheostomicznej nie

trzymać dłużej niż 2 doby

114.podać antybiotyki

→

skłonność do zapaleń płuc

115.wykonywać ruchy w stawie biodrowym

→

skłonność do

przykurczów

116.zacewnikować pacjenta

→

uważać aby nie doprowadzić

do odleżyn

117.leki przeciwobrzękowe: Mannitol 2x125 ml 20%

Mannitol (7-10 dzień - najbardziej wyrażony obrzęk)

118.10% glicerol (nie podajemy w cukrzycy)
119.leki nasercowe
120.leki przeciwnadciśnieniowe

→

redukcja nadciśnienia

(najszybcie Nitroprusydek sodu w kroplówce)

Krwiak śródmiąższowy daje objawy guza mózgu u ludzi
młodych

Wylewy podpajęczynówkowe

(Hemorhagia subarachnoidea)

Gdy krew wlewa się do przestrzeni podpajęcznówkowej.
Najczęściej z pękniętego tetniaka (ściany naczynia cieńsze i
pod wpływem prądu powstaje uwypuklenie, które następnie
pęka). Szczególnie często z tętniaków workowatych
(wrzecionowate u chorych z miażdżycą) zlokalizowane w
dużych naczyniach mózgowych (koło tętnicze mózgu)
Tętniaki - 80% - przednie i środkowe naczynia mózgu
15% - naczynia mózgowe żylne
Różna wielkość - od ziarenek prosa do bardzo dużych

Przyczyny wylewu

•

zakażenia hemolityczne

•

urazy

•

choroby krwi (hemofilia)

Obraz kliniczny

•

nagły początek, silny ból w okolicy potylicznej

•

niektóre przypadki z utratą przytomności i drgawkami

•

w zależności od lokalizacji tętniaka, czy nastąpi obkurcz
naczynia będą objawy u danego chorego

•

w większości przypadków występują objawy oponowe
(sztywności karku, Kerniga, Brudzińskiego), ale po
pewnym czasie od wylewu

•

silne bóle głowy, mogą być mdłości i wymioty

•

bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej i obecność krwi

•

daje podobne objawy jak ropne zapalenie opon mózgowo-
rdzeniowych

•

pacjent po wylewie nie powinien chodzić

Leczenie

•

w szybkim czsie 2-3 dni - operacja

•

wykonanie angiografii

→

wykazanie tętniaka

−

I grupa

→

tętniak nie ma wylewów

−

II grupa

→

wylew podpajęczynówkowy, chory

przytomny

−

III grupa

→

wylew podpajęczynówkowy +

zajęcie nn. czaszkowych

−

IV grupa

→

pacjent nieprzytomny, objawy

ogniskowe

−

V grupa

→

pacjent nieprzytomny, objawy

ogniskowe + objawy zaburzeń wegetatywnych
IV i V grupa

→

pacjent nie nadaje siędo operacji

•

operacyjnie

→

dojście do tętniaka, zaklipsowanie miejsca

tętniaka, wypompowanie krwi z tętniaka, zaszycie

Każde następne pęknięcie zwiększa ciężkość stanu chorego

Powikłania

•

przemijający niedowład

•

w 3-4 dniu choroby tzw. skurcz naczyniowy może
powodować ogniska niedokrwienne

•

wodogłowie wczesne, późne - wymagają założenia
zastawki odbarczającej

Leczenie zachowawcze

- 10 -

NEUROLOGIA WYKŁADY 1 996/97

•

pacjent leży, ostrożna zmaina pozycji ciała

•

przykładamy lód do głowy (osłabienie bólu)

Leczenie farmakologiczne

•

leki przeciwobrzękowe - Mannitol

•

utrzymanie prawidłowego ciśnienia

•

leki przeciw skurczom naczyniowym - Nimotop
(Nimodypina)

→

bloker Ca,

•

zapobieganie stanom zapalnym

•

nie można siadać w ciągu 4 tyg. (może ruszać
kończynami, przewracać się)

Po 6 tyg. pacjent może zostać wypisany do domu

Przewlekłe stany mózgowe
121.zeszkliwienie
122.zwapnienie
Występują w wielu miejscach. Objawy zależą od lokalizacji:

•

w korze

→

otępienie miażdzycowe - zespół

otępienny

•

jądra podstawy mózgu

→

parkinsonizm

miażdzycowy

•

w przebiegu dróg piramidowych (uszkodzenie
obustronne)

→

zespół rzekomoopuszkowy

Rehabilitacja chorych z udarami mózgu
Udary dają największą liczbę inwalidztw.
123.wprowadzenie ruchów:

•

biernych

•

czynnych

•

czynnych z obciążeniem (kończyny górne i
dolne, aby wytworzył się przykurcz)

124.siadanie pacjenta pod kontrolą
125.„nauka” chodzenia
Stwardnienie rozsiane
126.w okresie zaostrzeń

→

ostrożnie z wysiłkami

127.w okresie remisji

→

ćwiczenia fizyczne

Dystrofia mięśniowa
128.rehabilitacja
129.ćwiczenia

Zespoły czuciowe podrażnieniowe (Rwy)

Podział
od miejsca procesu chorobowego
130.Pierwotne

→

gdy sprawa dotyczy pierwotnie włókien

czuciowych (np. zmiany zapalne, toksyczne w cukrzycy)

131.Wtórne

→

gdy proces chorobowy dotyczy obu włókien

czuciowych i gdy są one drażnione

od lokalizacji anatomicznej
132.Wysokie

→

gdy podrażnienie dotyczy korzeni

(radiculargia)

133.Niskie

→

gdy podrażnienie dotyczy nerwów

obwodowych (neuralgia)

Zespól rwy
I grupa objawów

•

bóle samoistne na przebiegu włókien
czuciowych (promieniujące wzdłuż przebiegu
nerwu)

•

bolesność rozciągowa

−

objaw Laseca: Kajerstajn-

Knemińskiego

→

rwa kulszowa

−

objaw Mackiewicza

→

rwa udowa

−

objaw Bicelesa

→

rwa ramieniowa

II grupa objawów - objawy ubytkowe
Proces trwa długo. Przy uszkodzeniu włókien czuciowych

•

zespół czuciowy korzeniowy obwodowy

→

osłabienie lub zniesienie czucia
powierzchniowego lub czasem głębokiego.

•

objawy ubytkowe ruchowe

→

objawy zespołu

wiotkiego: niedowład określonych grup
mięśniowych, zniesienie lub osłabienie
odruchów

III grupa objawów - objawy wegetatywne

•

nadmierne owłosienie

•

zaczerwienienie

•

blednięcie

•

zasinienie

•

te objawy występują przy rwie wysokiej i niskiej

Przy rwie wysokiej mogą być:

•

objawy lokalizacyjne

→

objaw Kajersztajn-

Knemińskiego (tylko przy rwie wysokiej)

→

objaw Laseca - (+) przy rwie

wysokiej i niskiej

•

objaw Naftzygera - przy ucisku na żyły szyjne
powodujemy utrudniony odpływ krwi z czaszki, ciśnienia
w jamie czaszki, drażnienie zajętego korzenia i ból
wzdłuż przebiegu

•

objaw Neriego

→

przygięcie głowy do czaszki,

podrażnienie korzenia wzdłuż zajętego włókna - ból

•

objaw Deriarine (Deżeryna)

→

ból promieniuje wzdłuż

korzenia, powstający przy napięciu jamy brzusznej (np.
przy próbie Valsalvy, defekacji, kaszlu gdy napięcia jamy
brzusznej)

Zespół kręgosłupowy (przy rwie wysokiej)

•

spłycenie lub zniesienie lordozy lędzwiowej

•

skrzywienie kręgosłupa

•

wzmożenie napięcia mm. przykręgosłupowych

•

bolesność uciskowa kręgosłupa (punktów Waleksa)

•

objaw szczytowy

•

upośledzenie ruchomości

7 kręgów szyjnych

→

8 korzeni

12 kręgów piersiowych

→

12 korzeni

Korzenie wychodzą o krąg niżej, niż numer kręgu, np. korzeń
z Th

3

wychodzi poniżej Th

4

•

do C

4

- nerwobóle: ok. potylicznej, m. poprzeczny szyi

•

od C

5

- podrażnienie

→

ból, osłabienie czucia, niedowład

mięśnia naramiennego

•

C

6

- boczna część przedramienia

→

bóle tej okolicy z

osłabieniem czucia

•

C

7

- palec środkowy, strona grzbietowa i dłoniowa ręki

→

ból, znieczulica, osłabienie m. trójgłowego

•

C

8

- strona małego palca

→

bóle promieniujące w tej

części, osłabienie czucia, zajęcie drobnych mm. dłoni

•

Th - część górną kończyny i brzuch

•

L

3

- przednio-przyśrodkowa

•

L

4

- przednia i przyśrodkowa

•

L

3

i L

4

- rwa udowa

→

ból na przedniej powierzchni uda i

promieniujący na przednio-przyśrodkową część podudzia

−

zaburzenie czucia powierzchownego

−

niedowład mięśnia czworogłowego

−

zniesienie odruchu kolanowego

−

zmniejszenie objętości uda

- 11 -

NEUROLOGIA WYKŁADY 1 996/97

•

L

5

- część boczna

→

ból z tyłu uda przechodzący na przód

podudzia, grzbiet stopy, zwłaszcza z zajęciem dużego
palca

−

osłabienie czucia powierzchniowego (boku

podudzia)

−

osłabienie zgięcia grzbietowego stopy, zaniki

mięśniowe niezauważalne

•

S

1

- zew. część stopy z zajęciem małego palca

−

zaburzenie czucia na zew. części stopy

−

osłabienie zgięcia podeszwowego

−

zanik m. brzuchatego i m. soleus

−

zniesienie odruchu skokowego

Przyczyny dające powyższe objawy:
134.procesy chorobowe dotyczące otworów

międzykręgowych

135.choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa (dotycząca części

kostnej) z zarośnięciem i zwężeniem otworów
międzykręgowych

136.choroba krążka i tarczy międzykręgowych (tarcza ulega

zmianom zwyrodnieniowym - pękanie i przepuklina
tarczy bez przerwania ciągłości pierścienia włóknistego) -
dyskopatie u osób starszych

137.na skutek naruszenia pierścienia włóknistego (przy

gwałtownym ruchu kręgosłupa)

→

wysunięcie się jądra

miażdżystego, galaretowatego

→

dochodzi do

przepukliny j. miażdżystego (może być wysunięcie,
wypadnięcie jądra)

Dyskopatia - proces przewlekły
Rwa pierwszego korzenia - drażnienie tylko 1 korzenia
w tylno-bocznym kierunku

→

wypadnięcie dysku i drażnienie

korzenia L

5

bądź S

1

w kierunku centralnym

→

L

5

i korzenie S

1

-S

2

Rwa kilkokorzeniowa

→

drażnienie kilku korzeni

Inne przyczyny rwy

•

sacralizacja, umbolizacja (zarośnięcie otworów
międzykręgowych)

•

przesunięcie kręgu jednego względem drugiego
(kręgozmyk)

•

szpiczak mnogi, inne choroby nowotworowe z
przerzutami do kręgosłupa (np. rak prostaty)

Rwa wysoka - przyczyny

•

„przewianie pleców”

→

proces zapalny

•

osteoporoza

•

bóle kończyn może powodować też tętniak aorty

Rwy niskie - przyczyny

14Rwa barkowa niska + objawy ubytkowe

•

„żebro szyjne”

•

zespół mm. pochyłych przednich

•

guz Pancoasta

15Odcinek lędźwiowo-krzyżowy

•

sprawy nowotworowe

•

u kobiet w ciąży (sprawy przemijające)

•

urazy nerwów przebiegających w miednicy
(urazy mechaniczne)

Diagnostyka

138.badanie neurologiczne
139.badanie przedmiotowe (wykluczenie przyczyn

naczyniowych brzusznych)

140.badania dodatkowe

•

badanie ginekologiczne (per rectum)

•

przy rwie wysokiej

→

zdjęcie przeglądowe

kręgosłupa

•

badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
(wykluczenie procesu zapalnego)

→

przy rwie

nasilonej białka w płynie.

•

badanie radiologiczne

•

badanie CT

•

dyskografia (wejście do krążka
międzykręgowego i ocena jądra galaretowatego)

•

badanie rezonansem magnetycznym (NHR)

Leczenie
141.usunięcie przyczyny (leczenie przyczynowe)

→

zachowawcze w przypadku dysków (wyciągi kręgosłupa)

142.medycyna niekonwencjonalna

→

kręglarstwo

143.leczenie przeciwzapalne i przeciwobrzękowe
144.leczenie operacyjne (w przypadku dysku, kręgozmyku)

Leczenie objawowe
145.leczenie zachowawcze farmakologiczne

•

niesterydowe leki przeciwzapalene -
Butapirazol, Naproxen, Diclofenak

•

leki rozluźniające napięcie mięśni -
Metacarbamol, Baclofen, Metindol

•

witaminy grupy B

→

B

1

+ B

12

•

blokady korzeni lub nerwów (wyłącznie
przewodzenia na jakiśczas)

146.fizykoterapia

•

diatermia

•

diadynamika

•

okłady cieplne

•

okłady parafinowe

•

jonoforeza

147.leczenie sanatoryjne
148.leczenie operacyjne - przy uporczliwych bólach (operacja

przecięcia nn. i zniesienia przewodzenia)

18.

Sclerosis multiceps

Choroby ludzi młodych - demielinizacja włokien
mielinowych

•

występuje w klimacie umiarkowanym (nie
występuje w krajach podzwrotnikowych)

•

wieloogniskowość zmian

•

występują zaostrzenia i remisje

•

przyczyna nie jest wyjaśniona

Początkowo odczyn zapalny przykomorowy, w rdzeniu
kręgowym tworzą się blizny

→

potem stwardnienie

Obraz kliniczny

•

pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego

•

paraparezy

•

niedowłady

•

zajęcie móżdżku

•

objaw Lermitha

→

przechodzeniu „prądu przez plecy”

przy pochyleniu

•

objawy wegetatywne (zatrzymanie lub nietrzymanie
moczu)

•

euforia lub depresja

•

zniesienie objawów brzusznych

•

zaburzenia ruchowe gałek ocznych o typie oczopląsu,
niedowłady lub rozszczepienny oczopląs

→

porażenie

gałek

- 12 -

NEUROLOGIA WYKŁADY 1 996/97

•

okresy zaostrzeń co 0,5 - 2 lat (nie jest regułą)

•

mogą być o przebiegu łagodnym (możliwa praca
zawodowa)

Badania dodatkowe
149.badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

•

podwyższenie liczby komórek (początkowo)

•

zaburzenia w immunoglobulinach płynu
mózgowo-rdzeniowego

•

złotawy odczyn Langiego - białka oligoklonalne
- 95% (badanie w elektroforezie)

150.wywołanie bodźców wzrokowych
151.TC - mało wnosi (bo w początkowym stadium choroby -

ogniska małe)

152.NMR - wykrywa ogniska demienilizacji (jeżeli wykryje 4

ogniska, z których 3, 2 lub 1 okołoprzykomorowe to
podejrzenie SM)

153.badanie dna oka (skroniowe zblednięcie tarczy n.

wzrokowego)

Różnicowanie

154.z ostrym zapaleniu mózgu i rdzenia
155.procesy nowotworowe zwłaszcza móżdźku

Leczenie

W zależności czy jest zaostrzenie, czy remisja
156.w okresie rzutu

•

ACTH 100 mg - około 3 tyg. (2 tyg + 3 tyg.
„schodzenia leku”)

•

Synacten Depot (półsyntetyczny ACTH nie
dający uczuleń) 1 mg/d i.m.

•

Kortykoidy - Enkorton 60 mg/dobę

→

wycofujemy się

•

dożylne kortykoidy 5-7 dni

→

wycofujemy się

•

przy zatrzymaniu wody

→

podajemy leki

moczopędne

157.w okresie remisji

•

leki rozluźniające napięcie Baclofen 10-20
mg/2-4xd

•

przy zaburzeniach zwieraczy

−

nietrzymanie

→

Belapan (lek

atropinopodobny)

−

zatrzymanie

→

1% Pilokarpina 5-6

kropli

158.próbuje się stosować:

•

Immuran

•

leki immunostymulujące

•

interferon B

Miastenia gravis (pseudoparalitica)

Klinicznie

•

choroba nerwowo-mięśniowa o podłożu alergicznym -
przeciwciała przeciwko receptorom cholinergicznym

•

występuje nadmierna męczliwość mm.

•

częściej chorują kobiety przed 30 r.ż, a mężczyźni po 50
r.ż

•

występuje uszkodzenie mm. poprzecznie prążkowanych

•

występują cechy niedowładu najczęściej w mm. ocznych
(dwojenie przed oczami, opadanie powiek)

•

zaburzenia połykania

•

opadanie brody

Badania dodatkowe

•

badanie męczliwości mm. (zaciskanie pięści kilka razy)

Tensilon - działa silnie, krótko
Prostygmina - dłużej objawy
cofają się na kilka godzin

•

próba Jollego - wykonując test męczliwości, zapisując w
EMG

−

najpierw bez podania leku (za 5 razem

zmniejsza się amplituda skurczu)

−

po podaniu leku ustępują objawy męczliwości

•

badanie CT śródpiersia - powiększenie granicy w 80 -
90%

- grasiczaki w 10-15%

Leczenie
leki podstawowe

•

Prostygmina

obecnie leki dłużej działające

•

Mestinon 60 mg p.o (tabl.)

•

Mytelaze 10 i 25 mg - działa dłużej

•

Ubretit - działa jeszcze dłużej

Postacie oczne mogą być leczone za pomocą tabletek
Inne postacie - tendencja do leczenia operacyjnego (usunięcie
grasicy)
leki wspomagające

•

Efedryna 0,24 mg kilka x dziennie

•

Potas - duże dawki 6 g dziennie

Przełom cholinergiczny

−

mdłości, biegunki, niepokój, splątanie

−

występuje po przedawkowaniu leków

Przełomy miasteniczne

−

przy niewystarczających dawkach leków

−

mogą wystąpić zaburzenia oddychania

Zwyrodnienie powrózkowe rdzenia

•

podłoże immunologiczne

−

przeciwciała przeciwko czynnikowi wew. Castla

−

przeciwciała przeciwko komórkom
okładzinowym żołądka

−

przeciwciała przeciwko transferazie B

12

•

choroba na wskutek niedoboru wit. B

12

•

najczęściej bywa w anemii złośliwej - anemia Addisona -
Biermera

•

w resekcji żołądka

•

w chorobie Crohna

•

we wgłobieniach w upośledzeniu
wchłaniania wit B

12

•

w resekcji jelit

•

w tasiemczycy

Klinicznie

•

dochodzi do zwyrodnienia dróg piramidowych i czucia
głebokiego a w odcinku piersiowym może posuwać się
wyżej

•

pojawiają się objawy ataraktyczne

•

pojawiają się objawy piramidowe

•

występują zaburzenia o typie polineuropatii (zaburzenia
czucia o typie rękawiczek i skarpet)

•

objawy narastają powoli (po 4-5 latach choroby)

•

objaw zaburzenia chodzenia po ciemku - objawy
neuroligczne mogą powstawać wcześniej niż anemia

•

inne objawy

−

bezsoczność t. żołądkowej

- 13 -

NEUROLOGIA WYKŁADY 1 996/97

−

zmiany we krwi (mogą być maskowane)

−

objawy neurologiczne

Badania dodatkowe
159.test Schillinga

→

na wchłanianie wit. B

12

−

podaje się znakowaną kobaltem wit. B

12

doustnie

wit. B

12

domięsniowo 1000

µ

g

−

przez dobę zbiera się mocz

→

oznaczanie %

wydalania B

12

z moczem

−

około 40% B

12

wydalane jest z moczem

−

gdy spadek poniżej 15% - zaburzenie
wchłaniania

160.drugie badanie - podajemy doustnie czynnik Castla

doustnie

Leczenie

•

wit. B

12

substytucyjnie

−

1000 mg codziennie w ciągu 2 tygodni

−

potem 1x w tygodniu przez rok

−

i 1x dziennie w miesiącu do końca życia

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych dotyczy opon
miękkich (naczyniówki i opony pajęczej)

Objawy
161.objawy na skutek podrażnienia

→

objawy oponowe

162.zespół wzmożonego ciśnienia czaszkowego
163.zajęcie i podrażnienie mózgu

→

objawy mózgowe

Czynniki wyzwalające

•

ropne, meningokokowe zapalenia

•

ropne pneumokokowe zapalenia

→

zwłaszcza u dzieci

•

ropne gronkowcowe zapalenia

•

zwykle zakażenia drogą kropelkową (np. z ognisk
pierwotnych: mózg, ucho, płuca)

Klinicznie

•

ostry początek z wysoką gorączką

→

opisthotonus

(położenie odgięciowe) u dzieci

→

położenie kurka od

strzelby

•

Diagnostyka

•

OB > 10 tys.

•

leukocytozy > 10 tys.

•

zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym (po nakłuciu płyn
mętny, ropny, z wytrąconym fibrynogenem, komórki
wielojądrzaste, obniżony poziom cukru i chlorków

Leczenie

•

20 mln. - Penicylina krystaliczna i.v. przez 2 tygodnie i
dłużej

•

Ampicylina

•

Sulfonamidy

Zapalenie opon wirusowe - zapalenie limfocytarne opon
(meningitis limphotica benigna)

•

przebieg ostry, ale znaczne łagodniejsze

•

leukocytoza nie podwyższona

•

w płynie komórki jednojądrzaste - limfocytopodobne, nie
ma cukru i chlorków

•

przebieg jest łagodniejszy, kończy się ozdrowieniem

Zapalenie gruźlicze przez pałeczki Kocha

•

początek podstępny, objawy niecharakterystyczne

•

obecnie u 70% wyleczalne

•

często u dzieci - niekiedy drgawki, dziecko apatyczne,
niespokojne, występują objawy ogniskowe

•

w płynie mózgowo-rdzeniowym komórki
limfocytopodobne,

↓

glukozy i chlorków

Leczenie

164.posiew na płytkach - ok. 6 tygni czeka sięna wynik

•

Streptomycyna

•

Hydrazol

•

czasem ACTH

•

Kortykoidy

•

dokanałowo - Hydrokortyzol (zapobiega
tworzeniu się zlepów)

Powikłania

•

wodogłowie (na wskutek zarośnięcia dróg wchłaniania
płynu)

•

blok kanału kręgowego

•

zajęcie nn. czaszkowych

•

padaczka w okesie późniejszym

•

zespół psychorganiczny

•

porażenie mózgowo-rdzeniowe

Encephalitis

•

zapalenie śpiączkowe - pacjent w złym stanie

•

choroba wirusowa - zapalenie drogą kropelkową

•

zajęcie jądra podstawy mózgu

→

parkinsonizm

pośpiączkowy

→

napady wejrzeniowe

Okres ostry

•

bóle głowy

•

objawy oponowe

•

zaburzenia psychiczne

•

zaburzenia snu

•

porażenie oczne

•

bóle, zaburzenia gałkoruchowe

Okres przewlekły

•

zrywanie mięśniowe - poszczególnych mięśni lub grup
mięśniowych

•

w płynie mózgowo-rdzeniowym pleocytoza

Objawy meningizmu

•

na skutek podrażnienia toksycznego opon np. w zapaleniu
płuc

•

nie ma zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym

Leczenie

•

choroby wirusowe

→

tak, jak choroby wirusowe

•

gdy choroba Parkinsona

→

tak, jak choroba Parkinsona

Różnicowanie

•

np. wylew podpajęczynówkowy

Kleszczowe zapalenie mózgu

•

czynnik etiologiczny Ixodes ricinus

•

zajęcie w okolicy pasa barkowego (mózgu i rdzenia)

•

niedowłady kończyn

- 14 -

NEUROLOGIA WYKŁADY 1 996/97

Zapalenie mózgu poszczepienne

•

po szcepionce Di-Per-Te, wściekliźnie, odrze

Jednostka chorobowa - wspólna sprawa, w której jest ta
sama patogeneza, czynnik etiologiczny (obraz kliniczny,
rozpoznanie, postępowanie, leczenie)
Zespól Parkinsonowski - zespół o zmiennym czynniku
etiologicznym, żeby dojśćdo rozpoznania etiologicznego
posługujemy się grupą etiologiczną np.
165.choroby naczyniowe
166.choroby zapalne
167.urazy (przebyte, świeże)
168.nowotwory
169.sprawy genetyczne

−

choroby spichrzeniowe

170.choroby czynnościowe

−

migreny

−

czynniki toksyczne

−

zaburzenia maczynioruchowe

171.choroby immunologiczne

−

miastenia

−

AIDS

−

często dochodzi do wytwarzania przeciwciał
przeciwko włsnym tkankom

Padaczka (Epilepsia)

Nie jest to jedna choroba, jest to grupa objawów
somatycznych, psychicznych i wegetatywnych występujących
na podłożu organicznym i metabolicznym. Cechuje się
występowaniem napadów padaczkowych.
Napad padaczkowy - przejściowe i nagle występujące
zaburzenie w istocie szarej mózgu.

Zepół padaczkowy

Cechuje się

•

napadowość

•

nagłość

•

powtarzanie się

•

krótkotrwałość objawów mózgowych

•

stereotypowość napadów

Wystąpienie jednego lub paru napadów nie upoważnia do
rozpoznania choroby, bo mogąone występować zarówno u
osób chorych, jak i zdrowych
Niektóre choroby ogólne mogą ujawnić się drgawkami:

•

tężyczka

•

rzucawka porodowa

•

mocznica

•

zatrucie endogenne

Patogeneza padaczki
172.czynniki

−

osobnicza wrodzona skłonność (niski próg
drgawkowy)

−

zmiany w mózgu

−

pewne stany ogólnoustrojowe sprzyjające
występowaniu stanów padaczkowych

Etiologia

Padaczkorodne ognisko w mózgu może występować w
każdym wieku. Najczęściej u dzieci

•

czynniki genetyczne

•

czynniki ciążowe

•

rózyczka przebyta ok. 3 miesiąca ciąży, toksoplazmoza,
AIDS, choroby narządów rodnych matki, choroby
ogólnoustrojowe matki, próby usunięcia ciąży

•

uszkodzenia około porodowe (krwawienia
wewnątrzczaszkowe, zastój żylny, zamartwica)

•

niezgodność grupy krwi (głównie Rh) - żółtaczka jąder
podstawy mózgu

•

zapalenie opon, zapalenie mózgu

•

odczyny poszczepienne, przyzakaźne

•

choroby zwyrodnieniowe, genetyczne

Czynniki etiologiczne
173.sprawy czynne aktualnie

−

zapalenie mózgu

−

guz mózgu

−

choroba zwyrodnieniowa czynna

174.sprawy dawne (przebyte)

−

urazy

−

usunięty nowotwór

−

przebyte zapalenie mózgu

175.padaczka o nieustalonej etiologii

−

kryptogenna (powstaje zawsze w pewnym
określonym wieku i o charakterystycznym typie)

Zmiany sprzyjające wystąpieniu napadów

176.czynniki metaboloiczne pozamózgowe

−

zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
(odwodnienie, niedobór witaminy B

6

, niedobór

cukru)

−

zaburzenia przepuszczalności błony
komórkowej dla wody, sodu

177.zmiany anatomo-patologiczne w mózgu

−

nacieki

−

obrzęki

−

zaczerwienienie

178.zmiany bliznowate

−

czynne uszkodzenie tkanki dające bliznę

→

składa się z tkanki łącznej a rozbudzeniu ulegają
tkanki komórki leżące tuż przy bliźnie

−

wciągnięcie dendrocytów w bliznę

−

naczynia blizny o nieprawidłowym obkurczaniu
uszkadzające barierę krew-mózg

bariera krew-mózg

→

pojęcie czynnościowe i anatomiczne

powodujaca, że pewne substancje mają trudności z
przedostaniem się do mózgu). Tworzą ją:

•

śródbłonek naczyniowy włośniczek mózgowych
(brak fenestracji - odstępów komórek
śródbłonka)

•

błona podstawna jest dłuższa i grubsza

•

większy opór elektryczny śródbłonka i błony
podstawnej

•

wypustki astrocytów tworzą osłonę śródbłonka

Diagnostyka tomograficzna - podany kontrast przedostaje się
przez uszkodzoną barierę

Bariera krew-płyn mózgowo-rdzeniowy
179.poziom ten jest różny dla różnych substancji

•

zmiany biochemiczne w komórkach kory

−

stosunek kwasu

γ

-aminomasłowego

do kwasu glutaminowego

↓

- 15 -

NEUROLOGIA WYKŁADY 1 996/97

Mózg noworodka w czasie porodu i adaptacji główki może
dojśćdo wgłobienia zakrętu hipokampa i obrzęku. Może to się
cofnąć ale może także dojść do stwardnienia.
Taki sam stan może być także skutkiem padaczki.

Patofizjologia napadów padaczkowych
Wyładowanie bioelektryczne w wyniku nagłej depolaryzacji.
Błona komórkowa i wnętrze komórki nerwowej jest (-),
powierzchnia jest (+). Pojawienie się impulsu na błonie
postsynaptycznej daje uwalnianie neuroprzekaźników

−

jedne dają hamowanie (hiperpolaryzacja) GABA

−

drugie dają depolaryzację (pobudzenie postsynaptyczne

→

pobudzenie padaczkowe) Ach, A, NA

W prawidłowych komórkach impuls pojedyńczy daje szereg
wyładowań dających hiperpolaryzację.
Zwiększenie pobudliwości jest pierwszym krokiem do
wystąpienia padaczki

Czynniki padaczkorodne
180.wzrost niedotlenienia

→

↓

CO

2

we krwi, niedocukrzenie,

nagły temperatury, zaburzenia gospodarki wodno-
elektrolitowej

181.niedobór pirydoksyny (witamina B

6

)

−

zaburzenia syntezy GABA

Po wyładowaniach może powstać depresja komórek
nerwowych (czynności bioelektrycznej) np. chory miała
napad a potem niedowład
wyraz kliniczny

→

napady padaczkowe

Obraz kliniczny

•

napady zależą od umiejscowienia ogniska
padaczkorodnego

•

duża różnorodnośćnapadów

Rodzaje napadów padaczkowych
182.Napady częściowe - tylko pewna okolica mózgu objęta

napadem. EEG - zapis tylko z tej okolicy

l) napady proste ruchowe

−

ograniczone miotonie (np. drgawki
ręki, kąta ust.)

−

napady somatoruchowe
(Jacksonowskie) - wędrują, postępują
zgodnie z reprezentacją ruchową w
korze gdzie się zaczynają i gdzie
kończą). Napad taki może się wtórnie
uogólnić

−

napady zwrotne - występuje powolny
skręt gałek ocznych, głowy w prawo

−

napady posturalne - nagły

↓

napięcia

mm. posturalnych

−

napady zahamowania ruchów
(akineza)

−

dysfatyczne - zaburzenia ośrodka
mowy

m) napady proste zmysłowe

−

napady czucia powierzchniowego
(parestezje, zdrętwienia, charakter
Jacksonowski zakrętu zaśrodkowego,
napady subiektywne)

−

napady wzrokowe (mroczki
niedowidzenie połowiczne, zaburzenia
w widzeniu barw)

−

napady słuchowe (parakuzje) - chory
słyszy coś, czego nie ma

−

napady węchowe (napady odczuwania
przykrych zapachów

−

napady smakowe (napady smakowe z
żuciem)

−

napady zawrotów głowy

n) napady proste wegetatywne

−

napady ustne

−

napady krtaniowe

−

napady brzuszne

−

napady kołatania serca

o) napady proste mieszane
p) napady z objawami złożonymi - pochodzą z

płata skroniowego

−

napady intelektualne (charakter
subiektywny objawy dysmnestyczne

→

„już przeżyłem, już widziałem”

−

napady psychosensoryczne
(zaburzenia spostrzegania środowiska,
iluzje, halucynacje, afektywne napady,
zmiany stanu uczuciowego,
krótkotrwała utrata świadomości)

−

napady psychoruchowe (oralne - z
jamy ustnej, z języka, stereotypowe
zautomatyzowane czynności,
napadowe zaburzenia mowy -
automatyzm, zaburzenia dyspatyczne,
zaburzenia gestowe - drapanie,
rozbieranie

−

napady mieszane częściowe
(sensoryczne, objęte niepamięcią)

183.Napady uogólnione - objawy kliniczne są wynikiem

pobudzenia całek kory mózgowej

q) napady częściowe wtórnie uogólnione
r) napady pierwotnie uogólnione

s) Pobudzeniu ulega cała powierzchnia mózgu,

następują od razu, symetrycznie po obu stronach

t) napady submaksymalne (małe)

Napady małe, krótkotrwała,
kilkusekundowa utrata świadomości
(wyłączenie się) chory nie pada.
Czasmi mogą towarzyszyć zjawiska
ruchowe (niewielkie myoklonie). Są
bardzo liczne, trudne do
zaobserwowania i często występują u
dzieci.

u) napady maksymalne (duże)

Nagła utrata przytomności bez
objawów towarzyszących. Występują
zaburzenia ruchu (najpierw
wyprostowanie potem drgawki
miokloniczne). Często dochodzi do
przygryzienia języka i wystąpienie
piany na ustach.
Napad trwa 3-5 min. - chory nagle
pada i kaleczy się. Może wystąpić
mimowolne oddanie moczu. Po 3-5
min. chory zasypia a po wyjściu ze
snu czuje się ogólnie rozbity. Może
wystąpićprzewga którejś fazy. W
czasie napadu występuje obustronnie
objaw Babińskiego

v) napady jednostronne
w) napady niesklasyfikowane

EEG

- 16 -

NEUROLOGIA WYKŁADY 1 996/97

EEG - badanie dodatkowe polegające na odprowadzeniu
prądów czynnościowych z kory mózgu. Zapisuje je się na
papierze. Elektrody rozmieszcza się nad poszczególnymi
płatami. Elektrody się łączy i oznacza. Zapis w postaci
krzywej falistej.
Normalnie: rytm

α

: częstość 10-13 cykli/s., amplituda 100

mM

fale patologiczne

−

wolniejsze fale teta do 8 cykli/s.

−

wolne fale delta do 1,5 cykla/s. o wysokiej amplitudzie

−

mogą wystąpić fale ostre i iglice

Próby prowokacyjne
184.hyperwentylacja - przez 3 min. pacjent ma oddychać

głęboko, co prowokuje wystąpienie zapisu
nieprawidłowego

185.fotostymulacje

Choremu działa się światłem o zmiennej częstotliwości.
Zmiany nieprawidłowe mogą wystąpić tylko w kilku
okolicach. Mogą wystąpić też w sposób rozlany (we
wszystkich odprowadzeniach). Zmiany
napadowe - fala ostra, fala wolna. Występują pojedyńczo.
Jest to charakterystyczne dla padaczki. Napad może być
synchroniczny.

Zapis EEG może byćpotwierdzeniem padaczki, może
rokować o chorobie. J eżeli z
wywiadu mamy napad a zapis jest prawidłowy to nie
wyklucza padaczki
Korelacja napadu i typu zaburzeń w EEG - np. napady typu
skroniowego z zapisu płata czołowego
Nie ma możliwości zapisu z podstawy mózgu

Badanie EEG

•

rozstrzyga o typie napadu i częstości

•

pomaga w leczeniu

Leczenie wieloletnie: ustąpienie napadów klinicznie i
normalizacja zapisu EEG
Napady częściowe jednego typu mogą prowokować napady
innego typu np. napady lustrzane z płata czołowego

Rozpoznanie padaczki
186.jeden napad w życiu nie upoważnia do rozpoznania

choroby

187.tylko wtedy, gdy lekarz widzi osobiście napad
188.wywiad od pacjenta i otoczenia (rodzina, koledzy,

znajomi)

−

ważny jest początek napadu, czas trwania,
częstość, pora występowania, kiedy wyst.apił
pierwszy napad

−

czy chory uderzył się, czy były drżenia,
przygryzienie języka, piana na ustach

189.lekarz obserwuje początek, sprawdza źrenice (szerokość)

i odruch Babińskiego

190.badanie przedmiotowe neurologiczne może być

negatywne

191.badanie dodatkowe niezbędne dla ustalenia etiologii i

odpowiedzi czy jest związane z mózgiem, czy
pozamózgowo

Stan padaczkowy

•

seria napadów pomiędzy którymi chory nie odzyskuje
przytomności

Róznicowanie padaczki

192.tężyczka

−

napadowe drgawki

−

objaw Chwostka, Trusso

− ↓

Ca

++

, PO

4

3-

w surowicy

193.hipoglikemia

−

poziom cukru w momencie napadu

194.narkolepsja

→

napady senności

−

napady bezdrgawkowe, dłużej trwają

195.nadwrażliwość zatoki szyjnej

−

utrata przytomności ze zwolnieniem pracy serca
i

↓

RR

−

zawroty głowy

−

w pewnych sytuacjach np. skręty głową

196.zaburzenia rytmu w zespole Adamsa-Stokesa - EKG
197.zwykłe omdlenia (młode dziewczęta)
198.zespół kaszlowo-omdleniowy
199.zespół snu z bezdechem

−

osoby otyłe

−

zaburzenia drożności górnych dróg
oddechowych

200.napady histerii

−

chory nie uderzy się

−

trwa długo

−

brak objawu Babińskiego

−

napady o charakterze czynnościowym

−

brak przygryzienia języka i piany na ustach

Przebieg padaczki

•

może być różny

•

bardzo rzadkie napady

•

ciężkość choroby zależy od ilości napadów (np. w ciągu
miesiąca, tygodnia, dnia)

•

choroba niedziedziczna (mogą się zenić i mieć dzieci)

•

chory nie może prowadzić pojazdów

•

napady mogą występować w pewnych okolicznościach
(np. niespanie w nocy)

•

napady odruchowe (np. widok kratek)

•

może chory pracować ale tylko w pewnych zawodach

•

w pewnych przypadkach padaczki może występować
zaburzenie psychiczne (otępienie)

Leczenie

jeden napad nie usprawiedliwia włączenia leczenia

- 17 -