1

.........................................................

................................................, dnia ........................ r.

(oznaczenie pracodawcy)

Protokół przesłuchania świadka - w postępowaniu powypadkowym

Zespół powypadkowy powołany w dniu................... r. przez .................. do zbadania wypadku,

który miał miejsce w dniu ............................... r. o godzinie ...................,

działając w następującym składzie: 1) ...........................................................................,

2) ............................................................................,

przeprowadził przesłuchanie świadka:

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko, data oraz miejsce urodzenia)

.....................................................................................................................................................................................

(miejsce zamieszkania)

legitymujący się dowodem osobistym nr ......................... wydanym przez ..........................,

zatrudnionym na stanowisku ........................................................................................................od dnia
........................ r.

Stosunek: świadka do poszkodowanego/do pracodawcy

*)

-........................................................

(krewny czy obcy)

Świadek zeznaje, co następuje:

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

Oświadczam, że podałem wszystko, co jest mi wiadome w sprawie powyższego wypadku.

Po odczytaniu powyższego protokołu potwierdzam, że jest on zgodny z moim zeznaniem, co

potwierdzam własnoręcznym podpisem (podstawa prawna: § 6 ust. 1 pkt 3 i 4 rozporządzenia Rady
Ministrów z dnia 28 lipca 1998 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy -
Dz. U. Nr 115, poz. 744).

................................................................ .......................................................

(podpisy protokolanta i członków zespołu) (podpis

świadka/poszkodowanego)

______

*)

Właściwe zaznaczyć.

2