(nazwa i numer rejestru albo znak sprawy) (nazwa jednostki Policji prowadzącej sprawę)

PROTOKÓŁ

Czas rozpoczęcia czynności
g

PRZESŁUCHANIA ŚWIADKA WYKROCZENIA

(imię i nazwisko osoby przesłuchiwanej)

działając na podstawie art. 54 § 1 oraz art. 37 § 1 i 3, art. 41 kpow w związku z art. 121, 147 § 3 i 5, 148, 150, 151, 153 § 3, 154, 171 kodeksu postępowania karnego

(miejsce czynności – adres lub inne określenie miejsca czynności albo nazwa jednostki Policji)

z

(stopień, imię i nazwisko ) (nazwa jednostki Policji )

Osoby uczestniczące w czynności:

(charakter: przybrania – protokolant, stenograf; udziału – zgodnie z art. 171 § 2 kpk; obecności - zgodnie

z art.171 § 3 kpk lub inny; oraz w każdym przypadku: stopień -dotyczy policjanta - imię i nazwisko osoby innej niż przesłuchiwana i prowadzący czynność)

Przebieg czynności będzie utrwalany za pomocą urządzenia rejestrującego obraz/dźwięk* tak nie

(art. 37 § 3 kpow):

(rodzaj i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnika oraz techniczne warunki rejestracji)

obsługiwanego przez:

Tożsamość osoby przesłuchiwanej ustalono na podstawie:

(nazwa, seria, data wydania, numer dokumentu tożsamości oraz nazwa organu wydającego,

numer ew. PESEL

,

albo odnotowanie braku dokumentu tożsamości i zapis „wg oświadczenia”)

Świadka uprzedzono o:

zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub

zatajenie prawdy (art. 233 § 1 kk);

obowiązku stawienia się na wezwanie i złożenia zeznań (art. 41 § 1 kpow w zw. z

art. 177 kpk);

świadka poinformowano o okolicznościach uzasadniających odmowę składania

zeznań lub uchylenia się od odpowiedzi na pytanie (art. 41 kpow, art. 182 kpk, 183

kpk, 185 kpk) i o prawie do złożenia oświadczenia na piśmie (art. 40 kpow);

Oświadczam, że zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oraz pouczony o pozostałych wyżej wymienionych obowiązkach i przysługujących mi uprawnieniach (art. 41 § kpow).

(podpis świadka/biegłego*)

Świadek podał następujące dane osobowe:

imię i nazwisko: nazwisko rodowe:

imiona rodziców:

data i miejsce urodzenia:

Nr ewid. PESEL wykształcenie

zatrudniony(a): (rodzaj wykonywanej pracy, uczeń, student,, emeryt, bezrobotny, itp.)

zamieszkały(a) w:

(adres, numer telefonu / numer telefaksu / adres poczty elektronicznej)

adres dla doręczeń w kraju:

(adres instytucji lub inny wskazany zgodnie z art. 191 § 3 kpk)

tel. domowy/tel. w pracy:

karalność za fałszywe zeznanie lub oskarżenie:

stosunek do stron:

Treść zeznania:

Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole (art. 37 § 5 kpow):

Oświadczenia, żądania i zarzuty co do treści protokołu zgłoszone przez osoby biorące udział w czynności (art. 37 § 5 kpow):dokooo

Do protokołu załączono:

(liczba i rodzaj załączników)

Czynność zakończono
g

Protokół osobiście odczytałem / odczytano mi*

(podpis policjanta dokonującego czynność) (podpis świadka)

Podpisy osób biorących udział w czynności:

1. 2. 3.

Podpisy osób obsługujących urządzenia rejestrujące.

1. 2. 3.

_______________

* niepotrzebne skreślić

• postawić znak x w odpowiedniej kratce