M

EDYCYNA

R

ATUNKOWA

W

YKŁAD

1.

17.02.2005

O

STRE

STANY

ZAGROŻENIA

ŻYCIA

– nagłe zagrożenia zdrowotne, nieprzewidywalne zagrożenia

stanu zdrowia dające gwałtowną degradację lub śmierć, wymagające wdrożenia leczenia.

Cel – zmniejszenie i uniknięcie śmierci

Śmierć do uniknięcia

-

śmiertelność przedszpitalna w Polsce: 12,5%, na świecie: 4,5%

-

20% ofiar umiera w ciągu pierwszych 6 godz. w szpitalu

-

41% ofiar trafia do szpitala w czasie powyżej 3 godz.

-

62,4% zgonów – śmiertelność okołourazowa

Urazy – obrażenia fizyczne, uszkodzenia organizmu będące wynikiem urazu, tj. energii
zewnętrznej, która przekracza tolerancję ciała. W Polsce jest to 3. przyczyna zgonów (po
chorobach układu krążenia i nowotworach) i 4. przyczyna inwalidztwa

Opieka w urazach:

-

profilaktyka p/urazowa

-

pierwsza pomoc

-

pomoc szpitalna

-

rehabilitacja

Śmierć okołourazowa

-

natychmiastowa (minuty) – 50%  profilaktyka

-

wczesna (do 2 godz.) – 30%  medycyna ratunkowa

-

późna (dni, tygodnie) – 20%  OIOM

Cele i zadania Medycyny Ratunkowej

•

podtrzymanie funkcji życiowych

•

stabilizacja funkcji narządów i układów

•

walka z bólem

•

zabezpieczenie przed pomyłkami diagnostycznymi i terapeutycznymi

•

koordynacja działań i priorytety

Struktury Medycyny Ratunkowej:

•

CPR – Centrum Powiadamiania Ratunkowego

•

Jednostki Pogotowia Ratunkowego, zespoły wyjazdowe W, R, N, karetki
ratownicze (bez lekarza, ratownicy medyczni)

•

SOR – Szpitalny Oddział Ratunkowy (to nie jest OIT !!!)

BLS – Basic Life Support – pierwsza pomoc metodami nieinwazyjnymi, bezprzyrządowe
ALS – Advanced Life Support – pierwsza pomoc lekarska, inwazyjna, przyrządowa.

Schemat organizacyjny:

•

pierwsza pomoc -świadkowie, policja, straż pożarna i inni

•

opieka przedszpitalna – paramedycy, ratownicy przedmedyczni , lekarskie
zespoły pogotowania ratunkowego

•

Szpitale

 Iº - najbliższy posiadający SOR

π

1/21

 IIº - wojewódzki, kliniczny, posiadający SOR
 IIIº - Centrum Urazowe, Oddziały rehabilitacyjne

Łańcuch przeżycia:

-

pomoc doraźna, wezwanie pomocy

-

pomoc przedszpitalna

-

transport

-

lekarska pomoc specjalistyczna

-

SOR lub oddział specjalistyczny

Opieka przedszpitalna

•

kieruje się hasłem: ZOSTAŃ I DZIAŁAJ (STAY AND PLAY)

•

niewykwalifikowani stosują BIERZ I PĘDŹ (SCOOP AND RUN)

•

przedłużone ramię opieki szpitalnej

•

jednolite standardy postępowania

Priorytety

-

stany nagłe, reanimacja

-

żółty – leczenie i obserwacja przez 24 – 72 godz.

-

zielony – przyjęcia planowe

Struktura SOR

-

obszar segregacji i przyjęć

-

obszar resuscytacyjno – zabiegowy

-

obszar obserwacji i budzeń

-

obszar intensywnej terapii

-

obszar ambulatoryjno – konsultacyjny

-

obszar diagnostyczno – laboratoryjny

-

zaplecze gospodarczo – administracyjne

-

zaplecze zespołów wyjazdowych

-

zaplecze dydaktyczne

π

2/21

M

EDYCYNA

R

ATUNKOWA

W

YKŁAD

2.

24.02.2005

Z

ABIEGI

REANIMACYJNE

ALS

Łańcuch ratunkowy:

•

Pierwsza pomoc prowadzona przez ratownika:

natychmiastowe czynności ratujące życie  wezwanie pomocy  dalsza I pomoc

•

Dalsze pomoc lekarska

pomoc sanitarna, transport  pomoc szpitalna

S

CHEMAT

POMOCY

ABC

A (AIR WAYS)

•

udrożnienie dróg oddechowych, wołanie o pomoc,

•

delikatne wyważenie żuchwy

•

sprawdzenie oddechu poszkodowanego (przez 10 s)

•

wezwanie pomocy telefonicznie

Wzywanie pomocy:

o wołanie o pomoc gdy nieprzytomny
o gdy jest 2 ratowników - jeden wzywa pomoc natychmiast
o wyjątki w których prowadzi się CPR przez 1 min przed wezwaniem pomocy:

-

poszkodowane dziecko

-

ofiara wypadku

-

ofiara zatrucia

-

tonący

B (BREATH)

•

podawanie oddechu

•

fizjologiczne unoszenie się klatki piersiowej 300 – 400 ml

•

nie może przekraczać 400 ml

C (CIRCULATION)

•

sprawdzenie tętna na tętnicy szyjnej

•

45% ratowników rozpoczyna CPR przy obecnym tętnie

•

15 % anestezjologów nie wyczuwa tętna przez 5 s pomimo jego obecności

•

masaż pośredni serca gdy:

o brak tętna na tętnicy szyjnej
o brak połykania
o brak ruchów mimowolnych

•

100 uciśnięć / min, w dolnej połowie mostka, na 1/3 głębokości klatki piersiowej,
prostopadle do klatki piersiowej poszkodowanego

KISS – Keep It Short and Simple

Patofizjologia zatrzymania krążenia i resuscytacji

•

hipooksja

-

kwasica oddechowa

-

obniżenie saturacji

•

kwasica

-

oddechowa – retencja CO

2

-

gromadzenie beztlenowych produktów przemiany materii

π

3/21

-

↓ obniżenie pH w sercu już po 10 min. niedotlenienia

•

katecholaminy

-

↑ po reanimacji

-

hiperglikemia

Defibrylacja elektryczna

•

jedyna skuteczna metoda przywracania krążenia u pacjenta z migotaniem komór

•

wygaszenie skurczów patologicznych

•

jednoczesne zdepolaryzowanie miocytów

•

możliwość defibrylacji lub kardiowersji

Czynniki warunkujące skuteczną defibrylację:

•

impedancja klatki piersiowej

-

żel, rozmiar elektrod, niewielki nacisk, krótkie odstępy między
uderzeniami

•

siła uderzenia

-

próg minimalny 200 J

-

sekwencja: 200 – 200 – 360 J

•

defibrylatory dwufazowe

-

mniejsza siła uderzenia

-

dłuższa refrakcja

-

metoda stosowana w defibrylatorach implantowanych

•

pozycja elektrod

-

1. na linii przymostkowej prawej

-

2. na koniuszku serca

•

BEZPIECZEŃSTWO!

Farmakoterapia w resuscytacji

•

poprawa perfuzji organów

•

ułatwienie defibrylacji

Drogi podania leków

•

żyła obwodowa

-

szybki, łatwy dostęp (zapewnienie dostępu do co najmniej dwu żył)

-

szczytowe stężenie we krwi po 1 – 3 min. od podania

-

przepł. 20 ml płynu

-

nigdy glukoza

•

żyła centralna

-

gorszy dostęp

-

natychmiastowe stężenie maksymalne

-

powikłania w 14 % przypadków (?)

-

większe stężenie wlewu

•

dotchawicza

-

dawka 2 – 2,5x większa niż dożylna

-

rozcieńczenie do 10 ml

-

adrenalina, atropina, lignokaina, naloxon, brethylium

•

doszpikowa u dzieci do 6 r.ż.

-

podawanie leków i płynów

π

4/21

Leki stosowane w resuscytacji:

•

tlen – max w reanimacji, min w terapii

•

adrenalina – 1 mg co 3 min.

•

atropina – w asystoli 3mg, w bradykardii 0,1mg

•

amiodaron – z wyboru przy komorowych zaburzeniach rytmu, 300mg i.v. w 20 ml
glukozy, powtórna dawka 150 ml, wlew i.v. 1mg/min przez 6 h

•

lignokaina – gdy brak amiodaronu, wspomaga działanie węzła zatokowo –
przedsionkowego i formowanie prawidłowych impulsów

•

NaHCO

3

-

– wskazany w hiperkaliemii; ↑ podczas CPR; pogłębia kwasicę; pierwsza

dawka 50 mEq po 20 min

Przeciwwskazania do reanimacji

•

zatrzymanie krążenia w terminalnym stanie choroby nie poddającej się leczeniu

•

brak szans na przywrócenie funkcji OUN

•

nieodwracalna śmierć serca (~ 30 min w temp. 37º C)  po wyczerpaniu

-

technik podstawowych

-

farmakoterapii

-

defibrylacji

•

DNR (zastrzeżenie że pacjent nie chce być reanimowany)

π

5/21

M

EDYCYNA

R

ATUNKOWA

W

YKŁAD

3

03.03.2005

O

STRA

NIEWYDOLNOŚĆ

ODDECHOWA

Podziały:

•

stopień nasilenia:

o całkowita
o częściowa

•

przyczyny:

o płucna – gdy przyczyna pierwotna jest w układzie oddechowym: zapalenia,

urazy, zaburzenia czynnościowe

o pozapłucna – przyczyny neurologiczne: zapalenia OUN, guzy mózgu, ↑

ciśnienia śródczaszkowego, urazy OUN lub zatrucia lekami (np. opioidami)

•

pod względem patofizjologii:

o postać obturacyjna – zwężenie dróg oddechowych: ciało obce, zapadnięcie

języka, guzy nowotworowe, obrzęk, skurcz krtani, oskrzeli

o postać nieobturacyjna

 restrykcyjna – z zaburzeniami dyfuzji – uszkodzenia błon

pęcherzykowo – włośniczkowych: obrzęk płuc, zapalenia, ARDS,
pogrubienie błon podstawnych

 hypodynamiczna – zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji;

V/P=0,8 (norma); zapalenie płuc, wstrząs, zatorowość płucna

•

nasilenie

o całkowita niewydolność oddechowa – całkowite utrudnienie pobierania O

2

i

wydalania CO

2

 paO

2

poniżej 50 mmHg

 pCO

2

powyżej 50 mmHg

 pH poniżej 7,2

o częściowa – częściowe utrudnienie wymiany gazowej

 paO

2

poniżej 50 mmHg

 normokapnia lub pCO

2

poniżej 35 mmHg

Objawy kliniczne:

-

przyspieszenie lub zwolnienie oddechu

-

uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych (napinanie skrzydełek nosa,
zaciąganie dołków nad- i podobojczykowych i przestrzeni międzyżebrowych)

-

osłabienie odruchu kaszlowego

-

szmery oddechowe dodatkowe

-

kompensacja krążeniowahypoksemii  ↑HR, ↑RR

-

bladość, skóra chłodna, pot, sinica ( > 5 mg% odtlenowanej Hb )

-

zaczerwienienie skóry – hyperkapnia

-

niepokój, lęk, utrata przytomności

Przyczyny duszności

-

drogi oddechowe: ciało obce, obrzęk naczyniorychowy

-

serce: niewydolność lewokomorowa, zaburzenia rytmu, tamponada, niedokrwienie,
zawał

-

naczynia krwionośne: zatorowość płucna, niedokrwistość sirpowatokrwinkowa

-

płuca: astma, zapalenie płuc, ARDS, odma opłucnowa, płyn w jamie opłucnowej

-

neurologiczne: choroby mózgu, zespół Guillaina – Barre, miastenia, neuropatie, uraz
rdzenia kręgowego

π

6/21

-

różne: zatrucie CO, wstrząs, niedociśnienie

Hipooksja – niewystarczająca zawartość O

2

w tkankach

-

hipowentylacja – przedawkowanie narkotyków

-

przeciek prawo – lewo – niedodma

-

zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji – zatorowość płucna, astma

-

upośledzenie dyfuzji: przegroda, ARDS, sarkoidoza, zastoinowa niewydolność
krążenia

-

↓ zawartości O

2

w powietrzu wdechowym – duża wysokość

Hiperkapnia:

-

hipowentylacja pęcherzykowa

-

choroby tkanki płucnej, nadprodukcja CO

2

-

objawy zależą od jej wielkości i szybkości narastania

•

nagły wzrost pCO

2

 ból głowy, splątanie senność, drgawki, śpiączka, zapaść

krążeniowa

Sinica – wzrost zredukowanej hemoglobiny:

-

centralna

-

obwodowa

Strategia postępowania w ostrej niewydolności oddechowej (ONO):

-

kontrola drożności dróg oddechowych – zależy od kompensacji:

•

rurka ustno – gardłowa

•

konikopunkcja

•

intubacja dotchawicza

•

maska krtaniowa

-

tlenoterapia

-

farmakoterapia przyczynowa – leki rozszerzające oskrzela i przeciwzapalne, diuretyki,
adrenalina podskórnie

-

wentylacja mechaniczna (rozważyć CPAP !)

Postępowanie na oddziale:

-

diagnostyka

-

intubacja fiberoskopowa

-

wentylacja mechaniczna – wskazania: ONO, zaostrzenie niewydolności oddechowej,
urazy OUN, stan drgawkowy, wskazania biochemiczne

Wentylacja mechaniczna

-

wentylacja nieinwazyjna

•

maska twarzowa

•

trudne uzyskanie wentylacji

•

wskazana w stanach obrzęku płuc

•

pamiętać o pozycji pacjenta

-

CPAP – wskazania do długotrwałej wentylacji mechanicznej

Respiratorowe uszkodzenie płuc – VLI (Ventilation-induced Lung Injury)

-

wolutrauma

-

toksyczność O

2

– cytotoksyczny, niedodma resorbcyjna

-

ściany ścinające – powtarzane otwieranie i zamykanie pęcherzyków płucnych

π

7/21

-

morfologicznie obraz dysplazji oskrzelowo – płucnej

Miejsce SOR w leczeniu niewydolności oddechowej

-

moduł resuscytacyjno – zabiegowy – szybka diagnostyka, zabezpieczenie
podstawowych funkcji życiowych, ustabilizowanie stanu ogólnego

-

moduł obserwacyjny – czas 24 – 72 h, intensywna terapia

-

poszerzona, wieloprofilowa diagnostyka, leczenie i obserwacja

-

ARDS, uraz wielonarządowy (MOF) – natychmiastowe przekazanie na OIT

Astma oskrzelowa – nadwrażliwość oskrzeli z odwracalną obturacją

-

zawnątrzpochodna – alergiczna, diagnozowana w dzieciństwie

-

wewnątrzpochodna – brak uchwytnego czynnika przyczynowego, nasila się z wiekiem

-

objawy – wymuszona pozycja ciała, duszność, kaszel, świst oddechowy, ból
opłucnowy, praca dodatkowych mięśni oddechowych, niepokój, zmęczenie,
zaburzenia psychiczne

-

objawy przedmiotowe – tachykardia, ↑ RR, przyspieszenie oddechu, świst, wydłużony
wydech, ściszenie szmerów oddechowych

-

ocena

•

spadek szczytowego przepływu wydechowego

•

w pulsoksymetrii spadek PaO

2

•

gazometria – PaCO

2

> 40 mmHg  zagrażająca niewydolność

-

leczenie:

•

tlenoterapia – 6 l / min do PaO

2

> 95%

•

farmakologiczne

 leki I rzutu: β-mimetyk wziewny (salbutamol, fenoterol)
 inne leki: mukolityczne; antybiotyki; nawodnienie; anestetyki wziewne

(halotan, ketamina); anestetyki i.v.; heliox (60% helu + 40% tlenu –
maska twarzowa lub nebulizator – ułatwia laminarny przepływ tlenu);
siarczan Mg i.v. 2-4g; epinefryna s.c. 3mg; izoprenalina i.v.; teofilina
(uwaga na przdawkowanie)

Wentylacja mechaniczna

-

intubacja – rurka dużej średnicy

-

metoda szybkiego wprowadzenia – manewr Selicka ( ? )

-

dobra sedacja do wprowadzenia

-

środek uspokajający – benzodwuazepiny

-

zwiotczenie mięśni – Vecuronium

-

unikać leków histaminotwórczych

-

parametry wentylacyjne – mała V oddechowa (5 – 8 l / min.), wolny rytm oddechowy
(10 – 12/min.)

-

stosunek wdechu do wydechu 1:1

-

niski przepływ wdechowy 40 l / min.

-

techniki PCV / PSV – pozycja półsiedząca

-

niebezpieczeństwo powikłań – barotrauma, hipotonia, ↓ powrotu żylnego, ↓ perfuzji
narządowej, ↑ RR w tętnicy płucnej

-

powikłania późne- niedodma, zapalenie płuc, zaburzenia elektrolitowe

π

8/21

M

EDYCYNA

R

ATUNKOWA

W

YKŁAD

4

17.03.2005

C

.

D

.

NIEWYDOLNOŚCI

ODDECHOWEJ

ARDS – niekardiogenny obrzęk płuc

•

ostra niewydolność oddechowa dorosłych rozwijająca się w przebiegu:

•

wstrząs septyczny, urazowy, oparzeniowy

•

posocznica bakteryjna i grzybicza

•

wdychanie gazów toksycznych lub 100% tlenu

•

zachłyśnięcie się kwaśną treścią żołądkową (pH < 2,5)

•

OZT

•

masywne przetaczanie krwi

•

zatrucie lekami

-

kryteria kwalifikujące

•

ciężka niewydolność oddechowa wymagająca respiratoterapii z hipoksemią
PaO

2

< 60 mmHg przy Fi O

2

> 0,6 l

•

obustronne nacieczenie odpowiadające obrzękowi śródmiąższowemu w RTG

•

niska podatność płuc < 50 ml/cm H

2

O

•

prawidłowe ciśnienie zaklinowania w tętnicach płucnych

•

hipoksja z niską wrażliwością

ARDS faza wczesna

-

objawy podmiotowe: szybko narastająca duszność, kaszel, wzrost liczby oddechów,
obustronne rzężenia

-

leczenie:

•

tlenoterapia – przy oddechu zastępczym nie przekraczana Fi O

2

50%

•

wentylacja zastępcza PEEP

•

leczenie choroby podstawowej

•

terapia p/zakrzepowa

•

leczenie z uwzględnieniem mediatorów zapalenia IL, TNF, selektyny,
integryny

Zatorowość płucna

-

czynniki predysponujące

•

zastój żylny – żylaki kończyn dolnych

•

choroby serca – zaburzenia rytmu

•

otyłość

•

unieruchomienie

•

urazy kończyn – zatory tłuszczowe

•

stany nadkrzepliwości

•

ciąża i poród – zatory owodniowe

•

choroby nowotworowe – zatory materiałem zatorowym

•

doustne leki antykoncepcyjne

-

objawy podmiotowe

•

duszność

•

krwioplucie

π

9/21

•

ból w klatce piersiowej

•

kaszel

•

↑ temperatury

•

utrata przytomności

•

zatrzymanie krążenia

-

objawy przedmiotowe

•

tachykardia

•

↑ częstości oddechów

•

↓ RR

•

wzmocnienie II tonu nad tętnicą płucną

•

rzężenia nad płucami

•

zmiany zakrzepowe w kończynach dolnych

•

zatrzymanie krążenia typu rozkojarzenia elektro – mechanicznego

-

badania dodatkowe

•

w RTG zmiany niecharakterystyczne – garb H. (?), obj. Westernmorta (?)

•

EKG – przec. PK (?)

•

Gazometria (?)

-

leczenie

•

wypełnienie łożyska naczyniowego – środki presyjne, krystaloidy

•

leczenie trombolityczne – streptokinaza

•

leczenie p/zakrzepowe – heparyna 10 000 j.m. w bolusie, wlew 1000j/h
(p/wskazania: czynne krwawienie, uraz OUN, skaza krwotoczna, udar mózgu,
zabieg chirurgiczny)

•

chirurgiczna embolektomia – niska przeżywalność

•

implantacja filtrów do żyły czczej dolnej

•

profilaktyka – znacznie decydujące: heparyna drobnocząsteczkowa; aspiryna,
pończochy p/żylakowe

Odma opłucnowa

-

samoistna – drenaż jamy opłucnej lub aspiracja igłowatego przedmiotu

-

urazowa – drenaż jamy opłucnej o szerokim przekroju, wentylacja zastawkowa

-

prężna – nakłucie i wprowadzenie drenażu w II przestrzeni międzyżebrowejw linii
środkowo-obojczykowej, tlenoterapia

Reakcja alergiczna i anafilaktyczna

-

objawy

•

skóra

•

układ oddechowy – duszność, kichanie, kaszel

-

postępowanie

•

rozpoznanie i leczenie przed badaniem diagnostycznym

•

diagnostyka różnicowa: niewydolność oddechowo – krążeniowa, obrzęk
naczyniowy, zespół rakowiaka, zatrucie grzybami, zespół chińskiej restauracji,
reakcje lękowe

•

tlenoterapia

•

drożność dróg oddechowych: główna przyczyna zgonów  obrzęk krtani,
skurcz oskrzeli, nadprodukcja śluzu

•

wczesna intubacja, konikopunkcja

π

10/21

•

epinefryna – lek z wyboru, hamuje uwalnianie mediatorów, przeciwdziała
skurczowi oskrzeli i rozszerzaniu się naczyń; 0,5 ml 0,1% roztw. co 20-30 min
s.c. lub i.m., w ciężkim stanie i.v.

•

krystaloidy

•

β-mimetyki

•

glikokortykosteroidy – metyloprednizolon 120 – 250 mg; hydrokortyzon 250-
1000 mg

•

p/ histaminowe

•

zaopatrzyć miejsce użądlenia

•

węgiel aktywny

π

11/21

M

EDYCYNA

R

ATUNKOWA

W

YKŁAD

5

31.03.2005

S

TANY

NAGŁE

U

DZIECI

Z

MIANY

W

POSTĘPOWANIU

RESUSCYTACYJNYM

U

DZIECI

ZG

.

Z

ZALECENIAMI

ERC:

•

rozpoznanie zatrzymania krążenia na podstawie braku tętna

•

stosunek uciśnięć do oddechów niezależnie od ilości ratowników (powyżej 5 r.ż.)

•

technika masażu do 12 m.ż. → 2 kciuki

•

miejsce przyłożenia ręki:

•

dzieci – dolna połowa mostka

•

niemowlęta – 1 palec poniżej linii sutkowej

-

zasada „najpierw dzwoń” u dzieci z chorobami serca

-

kontynuacja czynności aż do pojawienia się czynności życiowych

-

wentylacja z użyciem maski

-

kontynuacja – założenie rurki intubacyjnej; sprawdzenie  kapnografia

-

wkłucie doszpikowe przy braku dostępu do żyły

ERC 2000 ALS

-

antyarytmik z wyboru – Amiodaron 5 mg/kg m.c.

-

defibrylacja: 2 J/ kg m.c.  2 J/kg m.c.  4 J/kg m.c.

-

defibrylatory automatyczne powyżej 8 r.ż.

π

12/21

S

TANY

NAGŁE

:

- zaburzenia oddychania

- zatrucia pokarmowe

- urazy

- zaburzenia świadomości

- dziecko molestowane

Z

ABURZENIA

ODDYCHANIA

- przyczyny:

•

infekcyjne: zapalenie krtani, tchawicy, oskrzeli

•

zapalenie nagłośni

•

bakteryjne zapalenie tchawicy

•

pozainfekcyjne

•

obrzęk naczynioruchowy

•

uraz

•

przyczyny wrodzone – naczyniak

•

jatrogenne – powikłania intubacji

- dlaczego ważne są infekcyjne:

•

są powszechne, często zagrażające życiu (zap. nagłośni)

•

mogą doprowadzić do zamknięcia dróg oddechowych

•

konieczność przyjęcia do szpitala

π

13/21

L

ARYNGOTRACHEOBRONCHITIS

– KRUP

- charakterystyka

•

ostra infekcja wirusowa górnych lub dolnych dróg
oddechowych

•

najczęstsza przyczyna obturacji górnych dróg oddechowych

•

gorączka

•

szczekający kaszel

•

poprzedzająca infekcja górnych dróg oddechowych

•

świst krtaniowy wdechowy

•

sezonowość: jesień i zima

•

częściej u chłopców

•

wiek: 6 m.ż. – 3 lata

•

etiologia: wirus grypy rzekomej typu 1,3, RSV, adenowirusy

- przebieg

•

pobudzenie, niepokój

•

zwiększenie wysiłku oddechowego

•

natężenie objawów nocą

•

szybki przebieg; trwa 3-4 dni

•

rtg – zwężenie podgłośniowe

- leczenie

π

14/21

•

nawilżanie powietrza, inhalacja chłodną parą wodną

•

racemiczna adrenalina (rozpylamy 2,25% roztw.
rozpuszczony w H

2

O; 4 ml 15 min)

•

deksametazon 0,6 mg/kg – działa podawany wcześnie

•

hospitalizacja 10% przypadków

•

ciężki stan  intubacja

•

u 15% powikłania

P

OWIKŁANIA

KRUPU

Bakteryjne zapalenie tchawicy

- ostra infekcja – niedrożność dróg oddechowych

- obrzęk podgłośniowy – odlewy z ropnej wydzieliny  zawsze

hospitalizacja i intubacja

- charakterystyka:

•

objawy krupu

•

rzężenia

•

świst krtaniowy

•

gorączka 40º C

•

zamknięcie dróg oddechowych

•

niewydolność oddechowa

•

świszczący kaszel

π

15/21

•

brak odpowiedzi na zwykłe leczenie krupu

•

wysoka leukocytoza

•

śmiertelność przewyższa zapalenie nagłośni

- leczenie

•

intubacja

•

odsysanie ropnej wydzieliny

•

antybiotykoterapia

Zapalenie nagłośni

- schorzenie zagrażające życiu

- wywołuje zamknięcie dróg oddechowych

- w 70% H. influenzae, paciorkowce β-hemolizujące, S.

pneumoniae, S. aureus

- 50% początkowych pomyłek diagnostycznych

- 2-7 r.ż. i 20-40 r.ż.

- charakterystyka:

•

bakteryjna inwazja nagłośni, fałdów nagłośni

•

forma miejscowa lub uogólniona infekcji bakteryjnej

•

gorączka

•

nagle bez poprzedzającej infekcji

•

ból gardła nie proporcjonalny do objawów przedmiotowych

π

16/21

•

utrudnienie połykania

•

świst krtaniowy, afonia

•

marmurkowata sina skóra

•

bolesność okolicy gnykowej

•

rtg – nadmierne rozdęcie dolnego gardła  objaw kciuka –
powiększony wymiar tylno – przedni krtani

- leczenie

•

spokój i minimum czynności manualnych

•

postać ciężka – intubacja w warunkach sali operacyjnej,
doświadczony anestezjolog

•

gotowość do konikotomii

•

laryngoskopia i badanie z użyciem narzędzi w innych
przypadkach przeciwwskazanych

•

antybiotyki (Ceferoxim, Ceftrakson)

C

IAŁA

OBCE

- zagrożenie życia

- lokalizacja w drogach oddechowych lub w przełyku

- 90% poniżej 4 r.ż.

- objawy oddechowe – możliwy brak objawów, kaszel, świsty,

niedrożność dróg oddechowych

- leczenie

π

17/21

•

diagnostyka, gastroskopia, fiberoskopia

•

zewnętrzna interwencja chirurgiczna

U

RAZY

- ½ zgonów u dzieci

- standardowe postępowanie

•

ABC

•

pierwsze i drugie oględziny

- płacz objawem strachu lub bólu

- różnice w porównaniu z dorosłymi

•

klatka piersiowa: większa podatność, elementy chrzęstne,
oddech przeponowy

•

większa głowa, mózg z włókien bezmielinowch  podatność
na urazy ostre

•

krótka szyja

•

śródpiersie bardziej ruchome

•

jama brzuszna – cieńsza ściana, podatność na urazy
brzucha

•

trudny dostęp naczyniowy

•

wyższy stosunek powierzchni ciała do masy  większa
podatność na utratę ciepła

•

ośrodki wzrostu w kościach w nasadach  omyłkowe
traktowanie jako złamania

π

18/21

W

STRZĄS

U

DZIECI

- gwałtownie zły obrót, duże źrenice

- kompensacyjny spadek MAP

- po utracie 30%  OUN, oznaki hipowolemii

•

tachykardia – pierwszy sygnał

•

przyspieszenie oddechu

•

opóźnienie wypełniania kapilar

- postępowanie:

•

płyny 20 ml/kg przez 5-10 min

•

po uzyskanej reakcji 5 ml/kg/d

•

bez reakcji  20 ml/kg

•

dalszy brak reakcji  masa erytrocytarna 10 ml/kg

•

interwencja chirurgiczna

- dostęp do dróg odddechowych  szybkie wprowadzenie (RSI –

rapid sequence intubation)

- atropina 0,02 mg/kg do 1 mg

- blokada nerwowo – mięsniowa  sukcynylocholina (intubacja

dotchawicza)

O

STRE

STANY

ZAPALNE

PRZEWODU

POKARMOWEGO

- stan nagły zagrażający szybkim odwodnieniem

- etiologia

π

19/21

•

wirusy, bakterie Salmonella, Shigella, Jersinia,
Campylobacter, rotawirusy, pasożyty (Giardia)

- objawy miejscowe pozajelitowe i ogólne – zapalenie opon

mózgowo – rdzeniowych, osierdzia, kości i szpiku oraz drgawki

- leczenie

•

nawodnienie – zapotrzebowanie płynowe = 100 ml/kg; na
pierwsze 10 kg 50 ml/kg, na następne 20 ml/kg powyżej 20
kg

•

ocena % odwodnienia

•

uzupełnienie deficytu

•

przetaczanie objętości podtrzymującej

•

monitorowanie

•

uzupełnianie zaburzeń elektrolitowych

•

leczenie przyczynowe

D

ZIECKO

NIEPRZYTOMNE

-

postępowanie ABC

-

utrzymanie prawidłowej funkcji układu krążenia i oddechowego

-

oznaczanie glikemii – test paskowy

-

(?) Nalokson 0,01 mg/kg

-

ocena kliniczna (skala Glasgow)

-

ustalenie etiologii i postępowanie przyczynowe

D

RGAWKI

U

DZIECI

-

gorączkowe do 3 r.ż.

-

toksykologiczne – zatrucie substancją toksyczną

-

metaboliczne – hipoglikemia, hipokalcemia

-

zaburzenia OUN – guz, zapalenie opon

-

napady padaczkowe typu absense – naprzemienne

D

ZIECKO

MOLESTOWANE

-

głowna przyczyna śmierci do 12 r.ż.

-

powtarzanie epizodów – gwałtowny wzrost śmiertelności

-

uwarunkowania środowiskowe

π

20/21

-

charakterystyka sprawcy

•

spokrewniony z dzieckiem (21% ojciec, 21% matka)

•

około 25 lat

•

bez choroby psychicznej

•

osoba samotnie wychowująca dziecko

-

rodzaje molestowania

•

fizyczne

•

seksualne

•

zaniedbywanie fizyczne

•

zaniedbywanie emocjonalne

•

zespół Müllhausera

-

objawy kliniczne

•

oparzenie (15% przypadków)

•

kształt przedramienia

•

urazy głowy – najczęstsza przyczyna śmierci; krwiak podtwardówkowy,
złamania kości czaszki i żeber, wybroczyny na głowie i szyi, wylewy
podspojówkowe, krwotoki do siatkówki – podkrwawianie

•

obrażenia jamy brzusznej – najczęstsza przyczyna wstrząsu

•

niewytłumaczalne mechanizmy urazu, urazy symetryczne, geometryczne,
zwlekanie z szukaniem pomocy

•

sińce – często okolice trudno dostępne

•

złamania spiralne – wykręcanie lub pociąganie

•

uszkodzenia włosów

π

21/21