MEDYCYNA RATUNKOWA- Wykłady 2012

BLS

Najważniejsze jest bezpieczeństwo ratownika!

Zwróć uwagę na: otoczenie, osobę poszkodowaną, gapiów

Sprawdź przytomność (bezdotykowa reakcja na głos-‘czy wszystko w porządku?’, chwycić za barki i lekko wstrząsnąć)

Sprawdź czy wstępują obrażenia ciała, krwotok wymagający zaopatrzenia

Wezwij pogotowie

Wezwij pomoc od osób trzecich

Udrożnij drogi oddechowe

• odgięcie głowy

• podciągniecie żuchwy (luksacja w razie podejrzenia urazu kręgosłupa)

UWAGA! przy uszkodzeniu odcinka szyjnego największe szkody powodują ruchy rotacyjne

• nie trać czasu na szukanie ciał obcych w ustach poszkodowanego

ew. szukamy po 1. nieudanej próbie wentylacji

UWAGA! dobrze założona proteza ułatwia wentylację- nie trzeba jej wyciągać

Sprawdź oddech 10s

• obserwuj ruchy klatki

• wysłuchaj szmer wydychanego powietrza

• wyczuj wydychane powietrze na policzku

Jeśli oddycha- pozycja boczna + co 1min. kontrola oddechu

Jeśli nie oddycha (lub oddech agonalny bez ruchów klatki)- traktować jak NZK

• 999/112

• 30:2 przez 2min.

  • uciskamy mostek pod kątem prostym na głębokość 5/6cm

  • pełna relaksacja klatki po każdym uciśnięciu

  • częstość 100-120/min stałym rytmem

  • przerwa nie dłużej niż 5s

  • nie ma obowiązku sztucznego oddychania

metoda usta-usta: utrzymaj drożne drogi, zaciśnij nozdrza poszkodowanego, weź głęboki wdech, szczelnie przyłóż usta, powolny wydech 1s, obserwuj ruch klatki, podtrzymując odgiętą głowę odstaw usta od ust ofiary

Jak długo BSL?

• do przyjazdu wykfalifikowanej pomocy

• do powrotu oznak życia

• do wyczerpania własnych sił

Kiedy wzywać pomoc?

Natychmiast gdy ofiara to osoba dorosła z problemami sercowymi lub gdy więcej niż 1 ratownik

Po 1min. gdy uraz, utonięcie, zatrucie, noworodek, niemowlę, dziecko

UWAGA! w tych sytuacjach (poza urazem) rozpoczynamy od 5 oddechów, a nie uciśnięć!

Uderzenie przedsercowe- do 30s od zatrzymania krążenia gdy nie ma w pobliżu defibrylatora

***

ALS

• algorytm z wytycznych 2010

• opieka poresuscytacyjna

• rokowanie

Łańcuch przeżycia:

wczesne rozpoznanie z wezwaniem pomocy aby zapobiec NZK- wczesne rozpoczęcie RKO, aby zyskać czas- wczesna defibrylacja, aby przywrócić czynność serca- opieka po, aby przywrócić jakość życia

Ocena rytmu:

START- RKO- przerwa- ocena rytmu- defibrylacja- natychmiast kontynuacja RKO

• VF/ VT bez tętna do defibrylacji

(2. defibrylacja- 2min. RKO- 3. defibrylacja- 2min. RKO + 1mg adrenaliny i.v. + 300mg amiodaronu w 20ml 5% glukozy i.v.)

UWAGA! atropinę podajemy tylko w asystolii po bradykardii!

• asystolia/ PEA (sprawdzić tętno!) BEZ defibrylacji

Podczas RKO

• jakościowe uciski klatki

• planowanie działań zanim nadejdzie czas na przerwę

• tlen

• zaawansowane metody zabezpieczania dróg oddechowych + kapnografia

nadgłośniowe przyrządy lub intubacja

• brak przerwy w uciskach po zabezpieczeniu dróg oddech.

• dostęp do naczyń

• adrenalina co 3/5min.

• leczenie odwracalnych przyczyn NZK

• uzupełnienie płynów 250ml/min

Odwracalne przyczyny NZK:

4H- hipoksja, hipo/hiperkaliemia, hipowolemia, hipotermia

4T- tamponada, tension pneumothorax (odma prężna), toksyny, thrombosis (zakrzepica)

Tamponada- przy szybko wzrastającej ilości krwi ok. 150ml w worku osierdziowym prowadzi do NZK, przy wolno wzrastającej nawet do 300ml

Opieka poresuscytacyjna:

• przywrócenie prawidłowej funkcji mózgu

• stabilny rytm serca

• właściwa perfuzja narządów

• dobra jakość życia

Syndrom poresuscytacyjny:

• uszkodzenie mózgu

• dysfunkcja mięśnia sercowego

• odpowiedź systemowa na niedokrwienie i reperfuzję (‘sepsa-like syndrome’- niewydolność wielonarządowa i wzrost podatności na zakażenia)

Wentylacja:

• drożność dróg, oksygenacja, wentylacja

• sonda żołądkowa (odbarczenie i poprawa podatności płuc)

• pulsoksymetria SpO₂ 94-98%

• hipoksja i hiperkapnia (wzrost prawdopodob. kolejnego NZK i wtórnego uszkodzenia mózgu)

• RTG klatki (położenie cewników, niedodma, zagęszczenie śródmiąższowe, intubacja oskrzela, obrzęk płuc)

Ukł. sercowo- naczyniowy: uszkodzenia związane z reperfuzją jak odwracalna dysfunkcja mięśnia sercowego 2/3dni, hipotensja, niski wskaźnik sercowy, zaburzenia rytmu, hiper/hipokaliemia

Neurologia:

• sedacja prowadzi do obniżenia zużycia tlenu

• glukoza 4-10 mmol/l

• normokapnia

• unikaj/ lecz hipertermię

• terapeutyczna hipotermia

• kontrola drgawek (klonazepam)

Złe rokowanie, gdy po 72h brak reakcji źrenic na światło, brak odruchu rogówkowego, brak reakcji motorycznej lub patologiczna reakcja wyprostna na bodziec bólowy

***

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

Postępowanie z chorym- wentylacja ręczna workiem AMBU i próba ustalenia prawidłowych parametrów wentylacji według odczytów z monitora i stanu klinicznego chorego

UWAGA! Cokolwiek się dzieje z pacjentem- odłączamy od respiratora!

Oddychanie:

• zewnętrzne

• wewnętrzne

  • zużycie O₂ 3-5ml/kg/min

  • produkcja CO₂ 3ml/kg/min

  • dostarczenie O₂ 600ml/min/m² (CO₂ x 5atO₂ x Hb x 1,36)

  • zużycie O₂ 150ml/min/m²

Po 4min braku tlenu- zatrzymanie krążenia

Dostarczenie O₂ zależy od:

• krążenia krwi

• stężenia O₂ wdychanego

• średniego ciśnienia panującego w drogach oddechowych

• wentylacji pęcherzykowej

Usunięcie CO₂ zależy od:

• krążenia krwi

• wentylacji pęcherzykowej czyli objętości gazów krążących w pęcherzykach

WDECH to czynność aktywna z rozszerzeniem klatki i wessaniem powietrza do płuc

WYDECH to czynność bierna

Niewydolność oddechowa- stan patologiczny, upośledzenie wymiany gazowej w płucach

Co może nie działać?

• mózg (udar, uraz, narkotyki)

• rdzeń przedłużony

• drogi nerwowe (leki zwiotczające, dystrofie)

• płytka nerwowo- mięśniowa (laki)

• mięśnie (hipokaliemia)

• układ oddechowy (blokada przez język, wymiociny, obrzęk krtani, choroba płuc, odma, płyn w opłucnej UWAGA! odczuwalna duszność od 0,5l płynu

• klatka piersiowa (urazy)

Wskazania do wentylacji zstępczej:

• spocone czoło, uniesione brwi

• otwarte usta, zwilżanie warg językiem

• sinica centralna

• uruchomienie mięśni pomocniczych szyi

• szybki, nieregularny oddech, trudności w mówieniu

• nieefektywny kaszel

• pobudzenie, apatia, dezorientacja

• ochłodzenie dystalnych części kończyn

• tachykardia, arytmia, spadek ciśnienia

Duszność- podaj natychmiast O₂ (wyjątek to POChP!)

• pozycja siedząca

• uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych

• przerywanie wypowiedzi dla nabrania powietrza

• strach w oczach

Obrzęk płuc:

• w RTG obraz motyla

• O₂, wazodilatatory, morfina, diuretyki

• Typ 1- zdekompensowana niewydolność krążenia (obrzęki na nogach, powiększona wątroba, pozycja siedząca)

• Typ 2- nadciśnienie (jak przy niewydolności oddechowej, szybki spadek ciśnienia)

Niedotlenienie:

• przyspieszony, płytki oddech

• sinica (5g% zredukowana Hb, SaO₂ 85%, paO₂ 40-50mmHg)

• zaburzenia psychiczne, lęk

Hiperkapnia:

• hiperwentylacja

• zaczerwienienie skóry, zwiększona potliwość

• wzrost tętna, ciśnienia (katecholaminemia)

• śpiączka, psychoza

• bezdechy

Monitoruj oddech- szmery, tory, stridor

Diagnostyka:

• badanie przedmiotowe

• gazometria, spirometria

• próba tlenowa

• RTG płuc

• USG płuc

• scyntygrafia płuc

• angiografia płuc

• biopsja, bronchofiberoskopia, BAL

Leczenie:

• OUN- odtrucie, wyrównanie potasu, fosforanów

• blokada dróg- usunięcie ciała obcego itd.

Stękanie wydechowe spowodowane jest brakiem dodatniego ciśnienia w pęcherzykach= przewodnienie

Mechanika płuc:

• przestrzeń martwa

• podatność płuc- siła jakiej trzeba użyć by wepchnąć powietrze (jak balonik, RDS, ARDS)

• oporność płuc- szerokość dróg oddechowych

• czas stały

• praca oddechowa

Leki w wentylacji mechanicznej:

• sedacja i analgezja (diprivan, dormicum, morfina)

• zwiotczenie (krótko działający triacrium we wlewie lub długodziałający pavulon w bolusie)

• leki w inhalacji

Powikłania wentylacji mechanicznej- uraz ciśnieniowy (barotrauma) z odmą

***

STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA U DZIECI

Dzieci zatrzymują się najczęściej w przebiegu zatrzymania oddechu

Intubacja w ciągu 1min!

Rozważania wstępne: tlen, pozycja, drożność dróg

Adenozyna- błyskawiczny bolus i szybko przepłukać, pozostałe leki podajemy rozcieńczone i powoli

Źle gdy <12 i >60 oddechów/min – zastosuj AMBU

Puls/min na pępowinie, ramieniu, udzie, t. Szyjnej (u noworodka 140/min)

Do mierzenia ciśnienia dobrać odpowiedni mankiet!

Ocenić powrót włośniczkowy na skórze

Schładzanie <15min przez czoło, kark, pachwiny, pachy (nigdy lodem lub alkoholem!)

Drgawki (od 5m-cy do 5lat przy gorączce ze współistniejącą infekcją)

• ABC

• pozycja bezpieczna

• duży przepływ tlenu

• lorazepam 0,1mg/kg i.v. 3min, fenytoina 15-20mg/kg i.v., fenobarbitol, tiopental

• też w formie czopków

Odwodnienie:

• zapadnięte ciemię, fałd stojący skóry, suchy język

• ABC, ALS, gazometria, jonogram

Zapalenie krtani:

• wirusowe 2/3dni, stridor, szczekający kaszel

• tlen, zimne, nawilżone powietrze

• spokój

• inhalacja z racemicznej adrenaliny, dexametazon 0,6mg/kg

UWAGA! nie podejmuj się oglądania gardła i intubacji (wyj.- niewydolny oddech)

Zapalenie nagłośni:

• ślinotok

• nie kłaść!

• tlenoterapia bierna i przygotowanie do trudnej intubacji

• KONIKOTOMIA!

Zachłyśnięcie:

• częściowe (kaszel, świst, ruch skrzydełek nosa)

• całkowite (wepchać głębiej do jednego oskrzela)

Niewydolność krążenia:

• zaopatrzyć oddech

• PŁYNY! (wyjątek- dzieci z kardiomiopatią, chorobami serca)

• leki ja u dorosłych (gdy nie ma czasu liczyć dawki- popłuczyny tzn. wylać lek i dodać płyn żeby uzyskać tylko to, co zostało na ściankach)

***

POSTĘPOWANIE W CIĘŻKICH URAZACH WIELONARZĄDOWYCH

Uraz wielomiejscowy- obrażenia 2 lub > okolic ciała, ciężkie gdy co najmniej 1 z nich stanowi zagrożenie życia

Kołnierz założony zawsze dopóki nie zostanie wykluczony uraz kręgosłupa (można użyć czegokolwiek np. zwinięty ręcznik)

Ocena stanu ciężkości obrażeń wielomiejscowych- AIS (Abbreviated Injury Scale) 6 okolic ciała +

ISS (Injury Severity Score) suma kwadratów 3 najwyżej punktowanych okolic ciała z AIS

Ocena nieprzytomności- GCS (Glasgow Coma Scale)

• odp. słowna

• reakcja otwierania oczu

• reakcja na ból- uszczypnięcie okolicy pach, sutków (zanika jako ostatnia)

UWAGA! u chorych nieprzytomnych ból powoduje wzrost zapotrzebowania na tlen

• badamy nie wcześniej niż 6h od urazu (alkohol, narkotyki)

• u chorych z urazami wielonarządowymi ograniczamy się do reakcji na ból (ocena dynamiki zmian)

• mało powtarzalne wyniki, mało wiarygodna

Resuscytacja:

• właściwa wentylacja (tlenoterapia bierna lub intubacja do uzyskania prawidłowej SaO₂, paO₂ i CO₂) UWAGA! maska tlenowa lepsza niż cewniki donosowe

pulsoksymetria- wysycenie HbO2 >95%

gazometria- prężność gazów we krwi tętniczej paO2 >60mmHg

kapnometria paCO₂ 35-45mmHg,

<30- spadek przepływu mózgowego (CBF) o 30%

<25- spadek CBF o 50% = niedokrwienie= niedotlenienie

>45- wzrost CBF i ciśnienia śródczaszkowego

UWAGA! przy wentylacji AMBU przepływ powietrza wynosi 22l/min (norma 6/8l)

dochodzi do wypłukania CO₂ i niedotlenienia

• uzyskanie jak najszybciej ciśnienia skurczowego >120mmHg (płyny, leki presyjne)

• agresywna płynoterapia (2 wkłucia i.v. + pompki do szybkiego przetaczania)

UWAGA! leki presyjne podajemy na osobnym wkłuciu

Dopamina- wzrost zapotrzebowania na O2, arytmogenna, tachykardia

lek z wyboru w urazach górnego odcinka kręgosłupa, bo dochodzi do odnerwienia serca z następową bradykardią

Noradrenalina- lek z wyboru w urazach i wstrząsie, chroni nerki przed niedokrwieniem

Wstępna ocena obrażeń:

• RTG klatki, kręgosłupa, miednicy

UWAGA! nie ściągamy kołnierza przed diagnostyką kręgosłupa

• wykluczenie krwawienia do jamy otrzewnej (założenie cewnika do jamy)

krwawienie bezpośrednie gdy krew wypływa z cewnika

krwawienie pośrednie gdy po wypłukaniu wypływa podkrwawiony płyn

• jeżeli pacjent jest niestabilny krążeniowo, doraźne zabiegi zewnątrzczaszkowe powinny być wykonane przed transportem

• jeżeli pacjent ma ciężki uraz mózgowo-czaszkowy powinien trafić w ciągu 24h do wyspecjalizowanego centrum neurotraumatologicznego

Przy przyjęciu:

• kontynuacja wentylacji i podtrzymywania krążenia

• kompleksowa diagnostyka radiologiczna PO uzyskaniu pełnej stabilizacji krążeniowej

• TK głowy pod stałym nadzorem anestezjologicznym i monitoringiem czynności życiowych podczas transportu badania

• ewakuacja krwiaków wewnątrzczaszkowych

Monitorowanie:

• EKG

• pulsoksymetria

• kapnometria

• ciśnienie tętnicze (średnie ciśnienie CPP= MAP – ICP)

• ciśnienie śródczaszkowe 5 (+/-10) mmHg (CPP – ciś. śródczaszkowe= perfuzyjne mózgu)

UWAGA! u chorych z urazem OUN ważne jest ciśnienie ROZkurczowe

• gazometria minimum raz dziennie

• temperatura

UWAGA! RKO, GCS <9 i intubacja zwiększają ryzyko rozwoju wewnątrzszpitalnego zapalenia płuc

Antybiotyki:

• strategia Tarragona

  • look at your patient

  • listen to your hospital

  • hit hard and EARLY

  • get to the point

  • focus, focus, focus

• u chorych po urazach ograniczyć antybiotyki

UWAGA! ok. 10% urazów rdzenia NIE jest rozpoznawana we wcześniej fazie diagnostyki

Duże błędy- zawał krezki, ropień zaotrzewnowy, pourazowe zapalenie opon, mnogie wrzody żołądka

***

WSTRZĄS KRWOTOCZNY

Skala wstrząsu krwotocznego:

Ocena na podstawie ilości utraconej krwi i stanu parametrów fizjologicznych (ciśnienie, powrót włośniczkowy, diureza i świadomość)

1. utrata 15% krwi (ok. 750ml), NIE manifestuje się klinicznie (ew. ortostatyczny spadek ciśnienia)

2. utrata 30% krwi (ok. 1500ml), wzrost ciśnienia rozkurczowego, 1szy hemodynamiczny objaw to spłaszczona amplituda tętna, a nie spadek ciśnienia

UWAGA! ciśnienie skurczowe jest efektem pracy pompy, a rozkurczowe tonusu naczyń i wolemii, więc żeby nie pojawiła się dysproporcja między objętością krwi w sercu i naczyniach dążymy do uzyskania skurczu naczyń obwodowych podając katecholaminy

1. utrata 40% krwi, klasyczny obraz wstrząsu= spadek ciśnienia i wzrost tętna

UWAGA! tętno graniczne uznawane za normę w krwotoku to 120/min (powyżej oznacza wstrząs), w zapaleniu jamy brzusznej to 100/min

1. utrata >40% krwi, pełnoobjawowy wstrząs

UWAGA! podział krwotoków na żylny/tętniczy dokonywany jest na podstawie cech wypływu krwi (pulsujący strumień czy ciągły), a nie na podstawie koloru krwi

Opanowanie krwawienia- opatrunek uciskowy (ale NIE stosujemy opasek uciskowych!) w miejscu krwawienia

UWAGA! przy krwotoku żylnym najpierw należy unieść kończynę do góry, a przy tętniczym NIE

Podział krwotoków wg. praktyki i postępowanie:

1. zewnętrzny opanowany= po założeniu opatrunku przestaje krwawić

   1. pozycja przeciwwstrząsowa (kończyny dolne do góry= autotransfuzja)

   2. zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (najlepiej przyrządowo)

   3. tlenoterapia 80-100% O₂ o najwyższym możliwym przepływie

   4. opatrunek uciskowy w miejscu krwawienia

   5. ‘pakuj i jedź’= wykonujemy tylko 10min procedur ratujących życie czyli resuscytacja, wentylacja i hamowanie krwotoku

   6. podczas transportu założenie 2 obwodowych wkłuć dożylnych z użyciem krótkiej, grubej kaniuli + przetoczenie krystaloidu 20ml/kg w 10min

   7. zapewnienie komfortu termicznego (folia)

   8. monitorowanie funkcji życiowych (EKG, pulsoksymetria)

   9. należy powiadomić oddział docelowy i ew. blok operacyjny

   10. można zastosować pneumatyczną odzież przeciwwstrząsową

2. zewnętrzny nieopanowany= po założeniu opatrunku utrzymuje się czynne krwawienie

jak w pkt 1., ale przetaczamy taką objętość krystaloidu, aby utrzymać ciśnienie skurczowe na poziomie 90-100mmHg i NIE stosujemy odzieży pneumatycznej

1. wewnętrzny

jak w pkt 2., ale bez opatrunku uciskowego

UWAGA! kontrolowana hipotensja jest lepsza niż wlewanie płynów do uzyskania ciśnienia 120/80, bo wzrost ciśnienia przyspieszy utratę krwi

Metody zabezpieczania dróg oddechowych:

1. bezprzyrządowe (odchylenie głowy do tyłu, wysunięcie żuchwy)

2. przyrządowe (rurki: ustno-gardłowa, krtaniowa, cobi-tube, intubacyjna)

3. zabiegowe

   1. tchawica- trecheotomia (nacięcie) lub tracheostomia (wycięcie ‘okienka’)

UWAGA! wykonywać tylko w warunkach szpitalnych, bo jest to bardzo mocno unaczyniona okolica

1. krtań- konikopunkcja (nakłucie) lub konikotomia (nacięcie) w miejscu błony pierścieniowo-tarczowej

Metody tlenoterapii:

• czynna= aktywne podawanie O2 (AMBU, respirator, żelazne płuco)

• bierna= warunkiem jest samoistny oddech pacjenta

  • cewniki donosowe ‘wąsy’, przepływ 5l

  • maska z zaworem zwrotnym, przepływ 8-10l (powietrze wdechowe i wydechowe NIE miesza się)

  • maska z rezerwuarem, przepływ 15l

UWAGA! większy przepływ nie jest konieczny, bo nie zwiększa stężenia O₂, a wysusza śluzówki

UWAGA! tlenoterapia może być toksyczna i może doprowadzić do hemolizy, spadku progu drgawkowego, poszerzenia bariery włośniczkowo- pęcherzykowej

Drogi podawania leków:

• z wyboru dożylna obwodowa (kaniula krótka i gruba by uzyskać najmniejszy opór)

UWAGA! o szybkości przetaczania płynów decyduje kaniula, a nie rodzaj naczynia

• wkłucie centralne niezalecane pozaszpitalnie ze względu na powikłania (krwiak, odma, zakażenie)

UWAGA! jeżeli już jest odma to zakładamy wkłucie centralne po tej samej stronie, żeby po zdrowej stronie nie doszło do odmy jatrogennej

• dojście doszpikowe (6pkt na ciele, m.in. kość piszczelowa i ramienna)

  • można pozostawić do 24h

  • dawka taka sama jak przy wkłuciu dożylnym

  • drogie rozwiązanie

• dotchawiczo, ale nie wszystkie leki

  • 4x dawka standardowa

Uraz mózgowo-czaszkowy:

• algorytm postępowania jak w krwotoku wewnętrznym

• problem polega na tym, że czaszka nie jest rozciągliwa, spodziewamy się efektu masy i obrzęku mózgu co prowadzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego i spadku przepływu mózgowego

UWAGA! by utrzymać przepływ należy:

• transportować pacjenta na desce uniesionej 15° od strony głowy by zapewnić odpływ grawitacyjny

• stworzyć warunki hiperwentylacji by doprowadzić do obkurczenia tętnic

• przetaczać taką ilość płynów aby uzyskać ciśnienie skurczowe 110-120mmHg

***

OBRAŻENIA NARZĄDÓW JAMY BRZUSZNEJ

• 1,7% wszystkich obrażeń ciała

• u 50% współistnieją też inne urazy głowy i klatki

• 5-10% śmiertelność

• 80% to urazy tępe, 20% to urazy ostre

• 75% to obrażenia narządów wewnętrznych (najczęściej śledziona)

  • prowadzą do krwotoku wewnętrznego

  • brzuch twardy, bolesny

  • uszkodzenie przewodu pokarmowego z miejscowym zapaleniem otrzewnej o podłożu bakteryjnym

• 25% to obrażenia narządów jamistych

  • zapalenie otrzewnej

  • brzuch miękki, tkliwy

  • współistniejący krwotok wewnętrzny z decydującymi objawami hemodynamicznymi, a nie miejscowymi

  • w USG płyn w wolnej jamie otrzewnowej (obok śledziony i wątroby)

  • morfologia od razu i po 2/3h

UWAGA! tu objawy ostrego brzucha występują natychmiast po urazie

• szczegółowy wywiad, badanie fizykalne i badania dodatkowe tracą sens, a zabierają czas (ryzyko rozwinięcia się wstrząsu hipowolemicznego!) dlatego w sytuacjach jednoznacznych wykonuje się natychmiastową laparotomię

UWAGA! operujemy gdy pacjent przestaje być stabilny (wstrząs) lub podejrzewamy infekcję (ryzyko rozwoju ropnia)

Tępe urazy jamy brzusznej:

• upadki z wysokości, pobicia

• najczęściej dochodzi do uszkodzenia wątroby i śledziony

  • 60% powierzchownych obrażeń wątroby goi się samoistnie

• Uszkodzenia śledziony dzieli się na jednoczasowe i dwuczasowe. W przypadku uszkodzenia jednoczasowego do krwotoku dochodzi natychmiast. W przeciwieństwie do niego, uszkodzenie dwuczasowe prowadzi najpierw do utworzenia się krwiaka podtorebkowego, który opróżnia się w różnym czasie od momentu urazu (zwykle po kilku dobach), ponieważ najpierw pęka miąższ śledziony, a włóknista torebka pozostaje nieprzerwana

UWAGA! pęknięcie jednoczasowe wymaga chirurgicznego usunięcia

pęknięcie dwuczasowe obserwujemy i leczymy zachowawczo (wyj.- duży krwiak podtorebkowy)

• skala AAST obrażeń śledziony

1.   Stopień 1: krwiak podtorebkowy zajmujący mniej niż 10% powierzchni śledziony, powierzchniowe pęknięcie na głębokość mniej niż 1 cm. 

2.   Stopień 2: krwiak podtorebkowy zajmujący 10% - 50% powierzchni śledziony o średnicy <5cm, rozerwanie torebki i pęknięcie miazgi na głębokość 1-3 cm nie uszkadzające naczyń beleczkowych. 

3.   Stopień 3: krwiak podtorebkowy obejmujący ponad 50% powierzchni śledziony, pęknięty podtorebkowy lub śródmiąższowy krwiak o średnicy > 5cm, pęknięcie miazgi na głębokość >3cm lub uszkodzenie naczyń beleczkowatych. 

4.   Stopień 4: pękniecie śledziony obejmujące naczynia segmentarne lub wnęki śledziony powodujące dewaskularyzację >25% miazgi śledziony. 

5.   Stopień 5: pękniecie z rozkawałkowaniem miazgi, całkowite odnaczynienie śledziony.

• w leczeniu dążymy do zachowania przynajmniej części śledziony, zwłaszcza u dzieci

• częstym powikłaniem po splenektomii jest sepsa

• krwotok do jamy otrzewnej najczęściej jest skutkiem uszkodzenia narządów miąższowych, a nie dużych naczyń

Krwotok zewnętrzny dający się opanować:

• pozycja na wznak

• 100% tlen

• ‘pakuj i jedź’

• pneumatyczna odzież przeciwwstrząsowa

• zabezpieczenie przed utratą ciepła

• dostęp i.v. (bolus płynów 20cm³/kg, 2000 krystaloidów)

UWAGA! w urazach głowy NIE podajemy 5% glukozy ze względu na ryzyko obrzęku mózgu i nasilenie kwasicy; Dekstran nasila krwawienie

Krwotok zewnętrzny nie do opanowania:

• tak jak w krwotoku opanowanym, ale płyny podajemy aż uzyskamy ciśnienie skurczowe 90/100mmHg

• nie odraczamy zabiegów w celu ‘wyrównania’ stanu hemodynamicznego (błąd sztuki!)

• w monitorowaniu i diagnostyce obrażeń narządów miąższowych leczonych zachowawczo podstawową rolę gra TK

• wszyscy poszkodowani po tępym urazie brzucha muszą trafić do szpitala

• punkcja Lavage- diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej , dojście poniżej pępka w linii pośrodkowej, umożliwia rozpoznanie niezbyt nasilonego krwawienia wewnętrznego jeszcze przed wystąpieniem zmian hemodynamicznych

Urazy związane z zadziałaniem pasa bezpieczeństwa:

• trzustka, dwunastnica, jelito krezkowe, ramię i żebra przez które przechodził pas

• przepona ulega rozerwaniu po lewej stronie (po prawej energię przejmuje wątroba) i dochodzi do przemieszczenia narządów jamy brzusznej do klatki

Urazy przenikające:

• postrzałowe

  • zawsze wymagają konsultacji chirurgicznej

  • bardzo niebezpieczne (zagrożenie życia w 80-95%)

  • laparotomia

• dźgnięcie nożem

  • zagrożenie życia w 30%

  • nie zawsze konieczna interwencja chirurgiczna

  • trzeba wykluczyć odmę, tamponadę

  • najczęściej uszkodzeniu ulega jelito cienkie, okrężnica (krwiak, przedziurawienie ściany, uszkodzenie krezki) lub wątroba

***

OBRAŻENIA KLATKI PIERSIOWEJ

Najczęstsza przyczyna to upadki z wysokości, ze schodów

Izolowane urazy klatki mają niską śmiertelność (wyj.- przenikające urazy serca, głównych pni naczyniowych, gdzie śmiertelność wynosi 95%)

Następstwa:

• ból nasilający się przy wdechu

• krwotok często z towarzyszącym krwiopluciem

• niewydolność oddechowa (odma, krwotok opłucnej, wiotka klatka, stłuczenie płuc, pęknięcie przepony, rozerwanie tchawicy lub oskrzeli)

• wstrząs hipowolemiczny

  • tachykardia >100/min

  • tachypnoe >30/min

  • powrót włośniczkowy >3s

  • duszność, wzmożony wysiłek oddechowy

  • zimna, szara, wilgotna skóra

  • pobudzenie psychomotoryczne

  • ciśnienie prawidłowe lub obniżone

  • żyły szyjne zapadnięte

• tamponada serca

  • triada Becka (nadmierne wypełnienie powierzchownych żył szyjnych, hipotensja, stłumienie tonów serca)

  • wstrząs

• odma opłucnowa

  • zniesienie ruchów oddechowych

  • wdechowe ustawienie klatki po jednej stronie

  • poszerzenie przestrzeni międzyżebrowych

  • wypuk bębenkowy

  • osłabienie szmerów oddechowych

UWAGA! W niektórych przypadkach objętość powietrza dostającego się do jamy opłucnowej jest na tyle duża, iż wytwarza się w niej dodatnie ciśnienie (nadciśnienie). Stan taki określa się mianem: odmy z nadciśnieniem, odmy prężnej, odmy wentylowanej, odmy zastawkowej

UWAGA! jeśli odma prężna (przemieszczenie śródpiersia, wypełnienie żył szyjnych, narastająca duszność z sinicą)- odbarczamy na miejscu= wkłucie kaniuli dożylnej do dolnej części II przestrzeni międzyżebrowej (omijając pęczek nerwowo- naczyniowy) w linii środkowo obojczykowej lub w V-VII międzyżebrze w linii pachowej

• odma wewnętrzna- w przypadku, gdy powietrze obecnie w opłucnej pochodzi z płuc w wyniku przerwania ciągłości tkanki płucnej i opłucnej lub innych narządów wewnętrznych (przełyk, żołądek)

• odma zewnętrzna- w wyniku przerwania ciągłości ściany klatki piersiowej, w tym również opłucnej ściennej, otaczające powietrze dostaje się do jamy opłucnej, płuco zapada się na wdechu

• odma otwarta- tak długo, jak otwór w ścianie klatki piersiowej (odma zewnętrzna) lub w ścianie pęcherzyków płucnych, lub oskrzeli (odma wewnętrzna) pozostaje otwarty uniemożliwiający ruch powietrza do opłucnej i z opłucnej mówimy o odmie otwartej

• odma zamknięta- nie występuje sytuacja jak w odmie otwartej, bo otwór będący pierwotnie przyczyną odmy uległ zamknięciu

UWAGA! szybko zamknąć otwartą ranę klatki piersiowej nieprzepuszczalnym materiałem (gumowa rękawiczka, kawałek folii); założenia szczelnego opatrunku grozi przekształceniem odmy otwartej w prężną, aby tego uniknąć należy zakleić opatrunek plastrem jedynie z trzech stron, tworząc mechanizm zastawkowy; powietrze podczas wydechu swobodnie wydostaje się z klatki piersiowej, a podczas wdechu nie będzie zasysane do środka

UWAGA! w tamponadzie i odmie zatrzymanie krążenia następuje w mechanizmie PEA (Pulseless Electrical Activity)- skurcze serca są zbyt słabe by wywołać falę tętna lub badalne ciśnienie tętnicze

• uszkodzenie aorty

  • przesunięcie tchawicy w prawo

  • poszerzenie cienia śródpiersia

  • zatarcie obrysów aorty (aortografia, echo przezprzełykowe, TK)

• stłuczenie mięśnia sercowego

  • w EKG zaburzenia rytmu

  • w bad. laboratoryjnych wzrost CPK- MB

• stłuczenie płuc

  • towarzyszy 50% tępych urazów klatki

  • tachypnoe

  • spadek paO₂ i wzrost paCO₂

  • pełny obraz kliniczny i radiologiczny rozwija się po 48-72h (w RTG ostro odgraniczone cienie przypominające odoskrzelowe zapalenie płuc)

  • patogeneza- ‘ciężkie mokre płuco’ prowadzi do niedotlenienia tkanek w mechanizmie nadciśnienia płucnego i następowej niewydolności prawej komory lub przez niedodmę i następowy przeciek żylny

• krwiak opłucnej

  • jeśli 200-300ml- nakłucie

  • 300- 1000ml- drenaż ssący

UWAGA! drenu NIE zakładamy w linii pachowej tylnej, bo pacjent leży na plecach

• jeśli pacjent jest krążeniowo stabilny i produkuje <300ml/h to przechodzimy do drenażu malejącego i leczenia zachowawczego

• jeśli pacjent jest nieustabilizowany i produkuje >300ml/h- torakotomia

• >1000ml- od razu torakotomia

• powietrze w śródpiersiu- RTG z kontrastem, by uwidocznić uszkodzenie przełyku, tchawicy, oskrzela głównego

• krwotok do jamy opłucnowej

  • krew zbiera się u dołu

  • NIGDY nie odbarczamy na miejscu wypadku

  • w warunkach szpitalnych przeprowadzamy torakotomię w 5. przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej przedniej lub środkowej

    • wskazania: jednorazowo >1500ml lub >200-300ml/h przez 3/4h

• klatka cepowata= wiotka- uszkodzenie klatki w >2 miejscach, co najmniej 3 kolejnych żeber prowadzące do utraty łączności całego segmentu klatki z jej kostnym rusztowaniem; segment staje się ruchomy i porusza się paradoksalnie

  • by ustabilizować cepowaty segment kładziemy chorego na chorej stronie

***

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA

Def.- szybkie pojawienie się nieprawidłowej czynności serca

• wiąże się z dysfunkcją skurczową, rozkurczową lub nieodpowiednim obciążeniem wstępowym/następowym

• może rozwinąć się de novo u osoby bez stwierdzonej wcześniej dysfunkcji lub jako ostra dekompensacja przewlekłej niewydolności serca

• statystycznie po około 5tej kolejnej dekompensacji następuje zgon

Postacie kliniczne:

• ostra niewyrównana

• nadciśnieniowa

• obrzęk płuc

• wstrząs kardiogenny (największe zagrożenie- śmiertelność 60%!)

• niewydolność serca z dużym rzutem

• niewydolność prawostronna

Przyczyny:

• sercowe (dotyczą pierwotnej dysfunkcji serca skurczowej lub rozkurczowej)

  • niedokrwienna- zawał, mechaniczne powikłania zawału, niestabilna dławica piersiowa; decydujący jest duży obszar niedokrwienia

  • zapalna- zapalenie wsierdza, mięśnia sercowego

  • toksyczna- leki, narkotyki

  • ostra niedomykalność zastawkowa (pęknięcie struny ścięgnistej)

  • rozwarstwienie aorty, tamponada, zaburzenia rytmu

• pozasercowe

  • wzrost obciążenia następowego (przełom nadciśnienieniowy, nadciśnienie płucne, masywna zatorowość płucna)

  • wzrost obciążenia wstępnego= wzrost ilości płynów w łożysku naczyniowym (niewydolność nerek, zatrzymanie wody lub nadmiar przetoczonych płynów, sepsa, przełom tyreotoksyczny)

Klasyfikacja:

• Killipa= ocena niewydolności serca w świeżym zawale mięśnia sercowego oparta na objawach klinicznych i zmianach w RTG klatki

  • I- nie ma niewydolności

  • II- niewydolność

  • III- ciężka niewydolność

  • IV- wstrząs kardiogenny

• Forrestera= oparta na objawach klinicznych i cechach hemodynamicznych

  • stosunek indeksu rzutu serca (l/min/m²) do ciśnienia zaklinowania tętnicy płucnej

UWAGA! ciśnienie zaklinowania to parametr sztuczny mierzony cewnikiem Swana- Ganza; niskie wartości świadczą o niedostatecznym napełnieniu lewej komory

• wyróżniamy 4 stany: norma, wstrząs hipowolemiczny, wstrząs kardiogenny i wysokociśnieniowy obrzęk płuc

UWAGA! zanim zaczniemy leczenie środkami inotropowo dodatnimi trzeba upewnić się, że łożysko naczyniowe jest wypełnione

Nitrogliceryna rozszerza łożysko żylne i obniża obciążenie wstępne

Nitroprusydek rozszerza łożysko tętnicze

Obrzęk płuc:

• kardiogenny (wzrost ciśnienia hydrostatycznego w kapilarach)

• niekardiogenny (spowodowany wzrostem przepuszczalności, bez wzrostu ciśnienia w kapilarach)

***

ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO

Ostre zespoły wieńcowe (OZW) to grupa schorzeń charakteryzująca się zmianami w krążeniu wieńcowym, których wspólną cechą jest znaczne ograniczenie lub zaprzestanie krążenia w układzie wieńcowym

UWAGA! przyczyna jest zawsze ta sama, a różnice dotyczą stopnia ograniczenia przepływu

Podział:

• STEMI

• NSTEMI

• UA (niestabilna dławica)

• NSTEMI + UA = NSTE ACS (No ST Elevation Acute Coronary Syndrom)

Niedokrwienie w EKG:

• nowe uniesienie odcinka ST >0,2mV w odprowadzeniach V₁- V₃ i/lub >0,1mV w pozostałych odprowadzeniach

• spadek lub zmiany kształtów załamków T

UWAGA! brak załamka R (‘dziura’) w zespole QRS świadczy o przebytym zawale

Ból zawałowy:

• głównie zamostkowy (też żuchwa, plecy, ramiona, barki, nadbrzusze)

• silny, ściskający, rozpierający, piekący, gniotący, duszący

• >20min, narastający, nie ustępujący w spoczynku

• brak reakcji na nitraty

UWAGA! w cukrzycy niecharakterystyczne objawy

Czynniki wyzwalające:

• u 50% pacjentów z zawałem nie stwierdza się bezpośredniego czynnika wyzwalające

• u innych korelacja z konkretnymi okolicznościami

  • 13% duży wysiłek fizyczny

  • 18% umiarkowany wysiłek

  • 15% spoczynek

  • 8% sen

  • 6% operacja chirurgiczna (głównie 2/3 doba po operacji w związku z wyrzutem katecholamin- zapewnić analgezję, sedację, nawodnienie, ogrzanie)

Lokalizacja zawału wg Braunwalda:

• przegrodowy V1-V2

• przedni V4-V4

• przednio-przegrodowy V1-V4

• boczny I, aVL, V5-V6

• przednio-boczny I, aVL, V3-V6

Zaburzenia rytmu zagrażające życiu:

• zaburzenia rytmu zatokowego

• wzmożona bodźcotwórczość pozazatokowa

• bloki AV

Przyczyny:

• 5H (hipowolemia, hipoksja, hipomagnezemia, hipokaliemia, hipotermia)

• niedokrwienie

• ból

***

WSTRZĄS KARDIOGENNY

• chorzy w przebiegu zawału umierają z powodu VF (przed przyjęciem) lub wstrząsu (jeśli dotrą na czas do szpitala)

• wstrząs w przebiegu zawału rozwija się u 7-10%

• śmiertelność we wstrząsie >50%

• istotnie częściej rozwija się u chorych w starszym wieku z licznymi obciążeniami

UWAGA! rozwija się krótko po przyjęciu do szpitala (często w pracowni diagnostyki inwazyjnej); wczesne wystąpienie rokuje nieco lepiej

• natychmiastowe PCI jest wskazane u wszystkich <75r.ż. z zawałem, którzy rozwiną objawy wstrząsu w ciągu 36h

• natychmiastowe PCI u chorych >75r.ż. z zawałem, którzy rozwiną objawy wstrząsu <36h

UWAGA! wstrząs kardiogenny zapoczątkowuje uogólnioną rekcję zapalną

Mechanizmy powikłania zawału:

• pęknięcie ściany serca

• ostra niewydolność zastawki

• uszkodzenie przegrody międzykomorowej

• uszkodzenie lewej komory (najczęstsze- 78% i obarczone największą śmiertelnością- 59%)

• uszkodzenie prawej komory

UWAGA! pierwsze trzy wymagają natychmiastowej interwencji kardiochirurgicznej

Wstrząs w przebiegu NSTEMI jest równie groźny co STEMI; na dodatek ze względu na późniejsze wystąpienie wstrząsu w NSTEMI jest związany z wysoką śmiertelnością

***

WSTRZĄS

• objętość wyrzutowa serca to 5l/min w stanie spoczynku i 25l/min w czasie wysiłku

• 1g Hb wiąże 1,34ml O₂

• 100ml krwi wiąże 20ml tlenu

• mechanizmy kompensacyjne prowadzą do 5krotnego wzrostu przepływu przez wzrost częstotliwości akcji serca i wzrost minutowej objętości wyrzutowej

UWAGA! u noworodków jedynym mechanizmem kompensacyjnym jest wzrost objętości

Noworodki:

• norma 130-140/min

• bradykardia <100/min

• NZK <60/min

• max 220-230/min

Wstrząs dystrybucyjny:

• zwiększenie pojemności układu naczyniowego przez poszerzenie naczyń bez zmiany ilości krwi

• skóra jest zaczerwieniona, gorąca i sucha

• odmiany- anafilaktyczny, neurogenny, hipowolemiczny, hormonalny

Rozkojarzenie elektromechaniczne:

• często związane z wstrząsem anafilaktycznym

• EKG prawidłowe, a potem niedokrwienie

• brak zapisu z pulsoksymetru

• brak tętna obwodowego i centralnego

Wstrząs obstruktywny:

• prawidłowa objętość wewnątrznaczyniowa

• wstrząs hipowolemiczny np. Płyn w worku osierdziowym, brak możliwości zwiększeni objętości wyrzutowej

Wstrząs septyczny:

• DIC- gwałtowne zużycie elementów układu krzepnięcia (koagulopatia ze zużycia)

• leczenie antykoagulantami (80j.m/kg w bolusie, potem 10-25j.m/kg/h we wlewie)

• gdy nie można oznaczyć APTT, podajemy Riwaroksaban p.o.

UWAGA! nie podawać we wstrząsie, bo jelita są niedokrwione, tylko w profilaktyce wstrząsu

• leczenie polega na polega na podawaniu płynów i przywróceniu równowagi wodno-elektrolitowej (20ml/kg w ciągu 1h)

• płyny u noworodka

  • 1. doba- 70ml/kg

  • 2. doba- 80ml/kg

  • 3. doba- 90ml/kg

  • 4. doba- 100ml/min

• krystaloidy

  • wada: krótko utrzymują się w łożysku naczyniowym

  • zalety: brak reakcji anafilaktycznej

• krew przetaczamy gdy brak nośników tlenu (krew konserwowana)

• krwinki utrwala się glicerolem

• wady przetaczania krwi

  • spadek pH w długo mrożonej krwi

UWAGA! dlatego przy dużych przetoczeniach używamy jak najświeższej krwi

• wzrost mleczanów (znaczny po 21 dniach)

• spadek czynników krzepnięcia

***

OBRAŻENIA U CIĘŻARNEJ

Przyczyny urazów w ciąży:

• wypadki, przemoc z czego ok. 8% zagraża matce i płodowi

• komunikacyjne 60%

• upadek, utrata równowagi 22%

• przemoc 17%

Postępowanie a zaawansowanie ciąży:

• młode kobiety, ciąża niepotwierdzona- robimy test ciążowy przed jakimikolwiek ryzykownymi badaniami typu RTG

• między 24. a 25. tygodniem- postępowanie ukierunkowane na ratowanie matki

• >25.tygodnia- postępowanie nakierowane na matkę i dziecko

• pacjentki po rozległych urazach lub w stanach skrajnie ciężkich- natychmiastowe cięcie cesarskie, resuscytacja matki (masaż serca prowadzony wyżej niż normalnie)

• bezpośrednie postępowanie z ciężarną nie powinno odbiegać od ogólnych zasad postępowania

Etap I- zapewnienie funkcji życiowych, wstępna stabilizacja

Etap II- ustabilizowanie stanu ogólnego, przyczynowe leczenie obrażeń

• podtrzymanie czynności układu oddechowego i krążenia

• możliwość aspiracji

• podanie jak najszybciej tlenu

• utrzymanie właściwości ciśnienia tętniczego (wzrost rzutu serca nawet o 35%)

• intensywne leczenie wstrząsu

UWAGA! u kobiet w ciąży objawy wstrząsu pojawiają się później

• kaniulacja naczyń

• rozważyć możliwość ciecia cesarskiego

• konsultacja ginekologiczna!

• określenie zaawansowania ciąży

• ocena czynności serca płodu za pomocą osłuchiwania, USG

• czynność skurczowa macicy (twarda, mało podatna, napięta, bolesna)

• krwawienie z dróg rodnych

• odpływ płynu owodniowego

• badania diagnostyczne (ograniczyć badania RTG!)

• hospitalizacja

Tępe urazy brzucha

• przedwczesne oddzielenie łożyska

• poród przedwczesny

• pęknięcie macicy (bezpośrednie zagrożenie dla płodu!)

Penetrujące urazy brzucha np. nożem

Urazy klatki- niedotlenienie

Urazy głowy- maskowanie

Uszkodzenie kręgosłupa- rozwiązanie ciąży

Złamanie kości miednicy- objawowe leczenie

Porażenie prądem elektrycznym- zgon płodu

Rzadko choroba przewlekła jest przyczyną zgonu w ciąży

Po upływie 25min nieskutecznej resuscytacji matki następuje zgon płodu

Poród w warunkach pozaszpitalnych:

• jeżeli rozwarcie szyjki macicy sięga 6cm należy się przygotować do porodu

UWAGA! w trybie nagłym wszelki transport jest ryzykowny

• okres rozwierania szyjki- poród planowany

  • kwalifikacja/selekcja

  • personel, narzędzia, ambulans

• okres rodzenia się płodu- poród nieplanowany (uliczny= bardzo szybka akcja porodowa)

  • dom, sklep

  • z reguły to porody przedwczesne

  • osuszenie, ogrzanie noworodka

• okres rodzenia się łożyska (ok. 20-30min po porodzie)

UWAGA! nie pospieszać ostatniej fazy- ryzyko wynicowania macicy

Postępowanie w kolejnych etapach:

1. skrócony wywiad, badanie kliniczne, uspokojenie, ułożenie na plecach ze zwrotem w LEWĄ stronę, podanie tlenu, dostęp i.v., powiadomienie porodówki, osuszenie i ogrzanie noworodka

2. odessanie płynu z ust i nosa, wytoczenie barków, podwiązanie pępowiny, podanie oksytocyny 5-10j i.v., badanie noworodka

3. łożysko 20/30min, konsultacja naonatologiczna i położnicza

UWAGA! nie pociągać za pępowinę

Zespół żyły głównej dolnej:

• zespół małego rzutu serca

• 2./3. trymestr

• ucisk ciężarnej macicy na żyłę główną dolną

• objawy: niepokój, zawroty głowy, spadek ciśnienia, tachykardia, zimny pot, zaburzenia przytomności

• ocena krwawienia z pochwy

• ułożenie na lewym boku z uniesionymi nogami

• dostęp i.v., płynoterapia, tlenoterapia, monitorowanie płodu

***

ENDOKRYNOLOGICZNE I METABOLICZNE STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA (pendrive)

***

ZATRUCIA

Pojęcie trucizny zastępuje ‘ksenobiotyk’

Trucizna- substancja, która po wchłonięciu do organizmu lub po wytworzeniu w organizmie wywołuje zaburzenia jego funkcji lub śmierć

Dawka- jednostka wagowa w przeliczeniu na masę lub powierzchnię ciała, niekiedy dodatkowo w jednostce czasu

Drogi wchłaniania- układ pokarmowy (żywność, leki), skóra (narażenie zawodowe, środki bojowe), układ oddechowy, i.v., i.m.

Drogi wydalania- mocz, żółć, wydychane powietrze, ślina, pot, mleko

Reakcje/fazy- utlenianie, redukcja, hydroliza

Układ krążenia: wahania ciśnienia/rytmu obrzęk płuc, NZK, wstrząs

Układ oddechowy: zaburzenia rytmu i głębokości oddychania, duszność, obrzęk

Układ nerwowy: zaburzenia świadomości

Skóra: wysypka, reakcja miejscowa

Etiologia toksykologiczna:

• wiek 2-5, 13-18, 18-25

• obecność substancji toksycznych w otoczeniu

• zaburzenia trybu życia rodzinnego

• konflikty w domu, szkole, pracy

• przebyte leczenie psychiatryczne

• depresja, próby samobójcze

• nadużywanie alkoholu

bardzo prawdopodobne wskazówki:

• ślady miejscu znalezienia pacjenta

• specyficzny zapach z ust

• upojenie alkoholowe

• ślady po iniekcjach

• podobne objawy u kilku osób

Wstępne postępowanie:

• ocena podstawowych czynności życiowych

• wstępna ocena pacjenta i otoczenia pod względem toksykologicznym

• zabezpieczenie pozostałych śladów, opakowań

• zabezpieczenie materiału do badania toksykologicznego (mocz, krew, wymiociny)

• wywiad rodzinny, środowiskowy

• świadkowie zdarzenia

Leczenie:

• przerwanie kontaktu z substancją toksyczną

• eliminacja tej części, która nie zdążyła się wchłonąć

• podtrzymanie funkcji życiowych

• eliminacja substancji już wchłoniętej

• odtrutki

Prowokacja wymiotów, płukanie żołądka, usunięcie żądła

• substancje płynne do 4h

• substancje stałe do 6h

• tabletki ‘retard’, neuroleptyki, duża liczba tabletek do 12h

• grzyby BEZ limitu!

Przeciwwskazania do inwazyjnej eliminacji:

• zaburzenia świadomości, połykania, oddychania, odruchu kaszlowego

• wstrząs, ostry brzuch

• zatrucie kwasami, zasadami

Płukanie żołądka:

• kwasy, zasady, rozpuszczalniki, węglowodory- NIE!

• zgłębnik nosowo-żołądkowy (usta/ wyrostek mieczykowaty/ +10cm)

• pozycja siedząca lub bezpieczna

• kilkakrotne płukanie 500ml wody o temperaturze pokojowej

• pobranie materiału do badania toksykologicznego

• odtrutki nieswoiste dodane do ostatniego płukania

UWAGA! w przypadku zatrucia u osoby nieprzytomnej konieczna jest intubacja

Intensywna diureza- duża ilość płynów p.o./i.v., dializa

Odtrutki swoiste:

• benzodiazepina- flumazenil

• penicylamina- Cu

• opioidy- nalokson

• związki fosfoorganiczne- atropina

Odtrutki nieswoiste:

• węgiel aktywowany

• parafina płynna

• skrobia

• nadmanganian potasu

Dekontaminacja:

• usunięcie i unieszkodliwienie substancji toksycznej

• oczyszczenie, dezynfekcja, sterylizacja

• przewód pokarmowy- węgiel aktywny, prowokowanie wymiotów, płukanie żołądka

Alkohol etylowy:

• rozpuszczalniki przemysłowe, środki odkażające, paliwo, środki przemysłu spożywczego

• utleniany w wątrobie do aldehydu octowego

• enzym- dehydrogenaza alkoholowa o zmiennej aktywności

• objawy zatrucia to pobudzenie, senność, śpiączka

• FAS (fetal alcohol syndrome)

Alkohol metylowy:

• metanol, karbinol, spirytus drzewny

• enzym- dehydrogenaza alkoholowa

• produkt- aldehyd mrówkowy, kwas mrówkowy (kumulacja z uszkodzeniem wzroku!)

• objawy zatrucia to faza narkotyczna, kwasicza i uszkodzenia OUN

• powolny metabolizm

• odtrutka- etanol

CO czad:

• niedotlenienie w wyniku nadmiaru karboksyhemoglobiny

• stopień zatrucia i objawy są zależne od stężenia CO

• leczenie tlenem w komorze hiperbarycznej

• profilaktyka!

Grzyby:

• zatrucia z uszkodzeniem narządów miąższowych, uszkodzeniem OUN, dolegliwościami gastrycznymi, halucynacjami

• okres utajenia do 48h od spożycia

• leczenie- płukanie żołądka bez limitu czasowego, postępowanie objawowe

• neurotoksyny

Amfetamina:

• środek psychostymulujący

• p.o. słaba euforia ‘high’ po 3-5min, i.v. mocna euforia ‘kick’ po 5-15s., palony, wdychany

• objawy zatrucia to zawroty głowy, wymioty, bezsenność, psychoza

• leczenie- płukanie żołądka, diureza wymuszona, hemoperfuzja

Dopalacze:

• BZP 1-benzylopiperazyna

• działanie po 6-8h, efekt podobny do amfetaminy

• uzależnienie, udar mózgu, zawał, synergizm z etanolem

• leczenie to prowokacja wymiotów, płukanie żołądka, węgiel aktywny, leczenie objawowe i intensywna terapia

‘Pigułka gwałtu’:

• mix różnych substancji

• we krwi 8h, w moczu do 12h

• leczenie objawowe

• objawy zatrucia to otwartość towarzyska, seksualna, zachowania jak po etanolu, senność, utrata zahamowani

***

ZASADY POSTĘPOWANIA PRZEDSZPITALNEGO W URAZACH CZASZKOWO-MÓZGOWYCH

1. ustalenie czasu wypadku i pierwsze badanie chorego

2. zabezpieczenie drożności dróg oddechowych u wszystkich chorych nieprzytomnych po urazie czaszkowo-mózgowym, szczęk, twarzy

   1. w następstwie zatrucia alkoholowego lub narkotykowego dochodzi do upośledzenia oddychania pochodzenia ośrodkowego- zapadanie się języka

   2. w następstwie złamań twarzoczaszki- zatkanie przez krew, wybite zęby, fragmenty kości, treść pokarmową

   3. w następstwie urazu klatki ze złamaniem żeber- stłuczenie płuca, odma

3. określenie stanu i wydolności układu krążenia (ciśnienie, miarowość, wypełnienie)

- urazom czaszkowo-mózgowym rzadko towarzyszą masywne krwawienia i zwykle nie są one powodem obserwowanych zaburzeń

UWAGA! odruch Cushinga- reakcja organizmu na obrzęk mózgu, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego prowadzi do wzrostu ciśnienia tętniczego z następową bradykardią

1. opanowanie krwawień- ucisk palcem, założenie opatrunku z gazy i bandaża, spongostan

2. badanie stanu ogólnego w oparciu o wydolność oddechową, krążeniową i neurologiczną

3. prowizoryczne zaopatrzenie ran i unieruchomienie złamań- zbliżenie brzegów rany i założenie tymczasowych opatrunków z jałowej gazy

Złamanie szczęki- 3 typy:

• Le Fort I (wzdłuż górnego brzegu, zaburzenia zgryzu, bóle, parestezje)

• Le Fort II (uderzenie pięścią lub o metalowe części)

• Le Fort III (szczelina złamania biegnie w kierunku szwów jarzmowo-czołowych)

Złamanie nosa- typ I, II, III:

• objawy to krwotok, krwiak przegrody nosa szczególnie u dzieci, zniekształcenie obrysu nosa, zaburzenia czucia

• leczenie- w typie I objawowe (złamanie tylko chrząstki)

w typie II u laryngologa, potwierdzające RTG i nastawienie kości

Urazy zatoki czołowej:

• złamanie przedniej/tylnej ściany lub mieszane

• obraz kliniczny

  • zwiększenie zarysu czoła/górnego brzegu oczodołu

  • rana czoła

  • krwawienie z nosa

  • odma podskórna

  • krwiaki okularowe

UWAGA! Odma- w przypadku jakiegokolwiek złamania czaszki powietrze gromadzi się w okolicy płatów czołowych/skroniowych

Uraz zatok przynosowych typu ‘blow-out’:

• w następstwie urazu działającego na gałkę oczną

• objawy to ograniczenie ruchomości gałki, krwiak okularowy, zapadnięcie oczodołu

• rozpoznanie wymaga RTG, TK

Ocena wstępna- wywiad:

• utrata przytomności przed urazem

• czas jaki upłynął od urazu

• zaburzenia przytomności po urazie

• napad padaczkowy

• ból głowy, wymioty

• spożycie alkoholu lub innych toksycznych substancji

Najczęstsza lokalizacja krwiaka nadtwardówkowego to okolica skroniowo-czołowa

Krwiak podtwardówkowy:

• zespół zwiększonej ciasnoty wewnątrzczaszkowej

• w TK wklęsły od strony mózgowia półksiężyc

• najczęściej uszkodzenie żył mostkowych

Udar niedokrwienny:

• nagłe objawy

• wyraźny deficyt neurologiczny

• często bez pogorszenia stanu świadomości

Udar krwotoczny:

• spowolnienie zachowania nawet do kilku h

• wiek sugeruje przyczynę

  • młodzi- malformacje naczyniowe, narkotyki

  • średni wiek- nadciśnienie tętnicze

  • starsi ludzie- CAA

• etiologia:

  • leki przeciwkrzepliwe 10%

  • guzy mózgu

  • zaburzenia krzepnięcia

  • urazy głowy

  • papierosy

  • alkohol

• lokalizacja:

  • skorupa 50%

  • wzgórze 15%

  • most 10%

  • móżdżek 10%

  • istota biała 10%

  • pień 5%

• objawy:

  • nagły, silny ból głowy

  • nudności, wymioty

  • zaburzenia świadomości

  • ogniskowe deficyty neurologiczne

  • most- śpiączka z niedowładem 4-kończynowym, objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych

  • móżdżek- silne wymioty, ataksja, dyzartria, uszkodzenie n. VI, VII, porażenie skojarzonego spojrzenia w jednym kierunku, brak niedowładów i zaburzeń świadomości

  • ucisk pnia mózgu przez narastającego krwiaka wywołuje śpiączkę

ucisk na IV. komorę powoduje wodogłowie

• za późno na interwencję chirurgiczną!

Diagnostyka:

• TK z wyboru!

UWAGA! udar niedokrwienny widoczny dopiero po kilku h

• MR przydatny w małych udarach w obrębie struktur pnia mózgu

• angioTK/MR

Leczenie:

• gdy hiperwentylacja, stupor lub nieprzytomny- intubacja

• przy nadciśnieniu tętniczym- obniżenie MAP do wartości wyjściowej lub o 20% jeżeli wartości wyjściowe nieznane

• leki przeciwpadaczkowe np. karbamazepina

• leczenie podwyższonego ICP (mannitol, furosemid)

• monitorowanie elektrolitów

• kontrola stanu układu krzepnięcia i korygowanie odchyleń

• leczenie chirurgiczne

***

OBRAŻENIA UKŁADU KOSTNO-STAWOWEGO

Uraz (trauma)- zadziałanie na organizm zewnętrznego czynnika wywołującego anatomiczne i czynnościowe zaburzenia

Złamanie:

• objawy to ból, zniekształcenie, ograniczenie ruchomości, wylew krwawy, tarcie odłamków

• klasyfikacja w zależności od:

  • rodzaju złamanej kości

  • miejsca złamania

  • typu złamania

  • dodatkowych obrażeń

Typy:

zamknięte- skóra pokrywająca złamanie i krwiak pourazowy nie są uszkodzone

otwarte- uszkodzenie skóry w miejscu złamania

• ustabilizować do 6h, chyba że stwierdzamy wstrząs (wtedy najpierw ‘wyrównać’)

• podział ze względu na rozmiar rany:

  • stopień I <1cm

  • II 1-10cm

  • III >10cm

• podział ze względu na rozległość :

  • A bez dużego ubytku tkanki

  • B rozległy ubytek tkanki (uszkodzenie okostnej, brak pokrycia przez tkanki miękkie)

  • C uszkodzenie naczyń (wymaga chirurga naczyniowego!)

proste- 2 odłamy kostne w linii złamania ≠ wieloodłamowe

pozastawowe- dowolne, które nie narusza jamy stawowej

śródstawowe- uszkodzenie powierzchni stawowej

poprzeczne- oś złamania jest prostopadła do osi długiej kości

skośne- skośny przebieg szczeliny złamania

spiralne- rodzaj złamania skośnego z rotacją płaszczyzn

podłużne- oś złamania równoległa do osi długiej kości

zaklinowanie- nie dochodzi do przemieszczenia odłamów kostnych, mogą być jednak ustawione kątowo

stłuczenie (contusio)- uraz tkanek okołostawowych z wysiękami, krwawymi wylewami, obrzękiem

skręcenie (distorsio)- przekroczenie fizjologicznego zakresu ruchu w stawie

zwichnięcie (luxatio)- chwilowa lub trwała utrata kontaktu powierzchni stawowych

Badanie:

• wstępne

  • ocena miejsca zdarzenia

  • wstępna ocena poszkodowanego (bad. miejscowe, ABC, segregacja poszkodowanych)

• szybkie badanie urazowe

  • wszystkie obrażenia zagrażające życiu i decyzja o transporcie

  • badanie szczegółowe

• dalsze badanie urazowe, wywiad

Wywiad:

• mechanizm urazu, ustalenie położenia złamanej części ciała w momencie urazu

• poprzednie urazy

• objawy uszkodzeni układu naczyniowego i nerwowego

• szczepienie przeciwtężcowe przy złamaniu otwartym

• uraz izolowany czy politrauma

• uczulenie na leki, choroba, ciąża

Badanie fizykalne:

• stan ogólny

  • rozebrać i ocenić CAŁE ciało

  • UWAGA! nie koncentrować się na szczegółach widocznych na pierwszy rzut oka

  • ocena krążenia/oddechu (ABC)

• stan miejscowy

  • rodzaj złamania

  • odnotować wszystkie objawy złamania

  • uszkodzenie nerwów/naczyń

Badanie radiologiczne:

• wskazane przy każdym podejrzeniu złamania

• nie mniej niż 2 zdjęcia w różnych płaszczyznach (PA i boczne, czasem skosy)

• nie ‘nastawiać się’, że zdjęcie potwierdzi podejrzenie

Kryteria hospitalizacji:

• złamanie wymagające nastawienia operacyjnego

• złamanie kości udowej, stawu biodrowego, miednicy, kręgosłupa

• zaburzenia nerwowo-naczyniowe

• uszkodzenie przegrody powięziowej

Transport:

• zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych

• tlen/intubacja/wentylacja

• dostęp i.v. (płyny/katecholaminy)

• monitoring (pulsoksymetr, EKG, RR)

• zabezpieczenie przed urazami wtórnymi- unieruchomienie

• zasada ‘jednych noszy’= pacjent urazowy musi być transportowany, diagnozowany i leczony na jednych noszach

• transport drogowy vs. lotniczy (LPR- lotnicze pogotowie ratunkowe)

• ‘stay and play’ vs. ‘scoop and run’

Unieruchomienie:

• doraźne przy złamaniu kończyny- szyny Kramera

  • dają się łatwo formować

  • przed zastosowaniem należy wyścielić watą i owinąć bandażem

  • przymocować do kończyny za pomocą opaski elastycznej

• zasada Potta- szyna powinna obejmować co najmniej 2 stawy sąsiadujące ze złamaniem

Przy urazach głowy ZAWSZE podejrzenie urazu szyjnego odcinka kręgosłupa

UWAGA! najgorsze są ruchy rotacyjne

Złamanie miednicy:

• stabilne= brak rozejścia

• niestabilne= rozejście spojenia łonowego

***

ROZPOZNANIE ŚMIERCI MÓZGU

Śmierć- ustanie spontanicznego oddechu, krążenia i zatrzymanie czynności serca

UWAGA! NIE jest to moment, w którym jednocześnie umierają wszystkie komórki i tkanki organizmu

Rozpoznanie śmierci mózgu= rozpoznanie śmierci człowieka

• zaprzestanie dalszego leczenia

• pobranie narządów do celów transplantacyjnych

Przyczyny śmierci mózgowej:

• krwotok mózgowy

• obrażenia czaszkowo-mózgowe (krwiaki, rozlany uraz, obrzęk)

• udar niedokrwienny

• guz mózgu

• nieodwracalne i całkowite uszkodzenie mózgu na skutek

  • zatrucia (leki, CO)

  • niedotlenienia (utonięcie, powieszenie, NZK)

  • hipoglikemii

  • infekcji

• Klasyfikacja:

  • pierwotne (ciśnienie perfuzji mózgowej CPP= 0)

    • uraz, obrzęk, krwotok, guz, udar, neuroinfekcja

  • wtórne (ICP> CPP >0

    • anoksja, zatrucie, hipoglikemia

Trwałe uszkodzenie pnia mózgu ustala się na podstawie braku określonych odruchów nerwowych i braku spontanicznej czynności oddechowej

UWAGA! w szczególnych sytuacjach badanie odruchów nerwowych NIE jest w pełni wykonalne (urazy twarzoczaszki)

Postępowanie kwalifikacyjne jest 2-etapowe:

• wysunięcie podejrzenia śmierci mózgu

• wykonanie badań potwierdzających

STWIERDZENIA:

• śpiączka

• sztuczna wentylacja

• rozpoznana przyczyna śpiączki

• wystąpiło uszkodzenie mózgu

  • pierwotnie nad/podnamiotowe lub wtórne

• uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu

WYKLUCZENIA:

• chorych zatrutych i pod wpływem środków farmakologicznych (narkotyki, nauroleptyki, środki nasenne/usypiające/zwiotczające)

• chorych w stanie hipotermii (<35° powierzchniowej ciepłoty)

• chorych z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi

• noworodków poniżej 7. dnia życia

W zakresie badań klinicznych:

• nieobecność odruchów pionowych

• bezdech

  • bada się rozpoczynając od ustabilizowania wentylacji (uzyskanie poziomu PaCO₂= 40mmHg)

  • jest wykonana prawidłowo jeśli w czasie jej trwania uzyskano wartość PaCO₂= co najmniej 60mmHg

Ograniczenia rozpoznania śmierci pnia mózgu:

• uraz twarzoczaszki

• zatrucie lekiem o długim czasie eliminacji

• uszkodzenie podnamiotowe

• ciężkie zaburzenia metaboliczne

• wątpliwa przyczyna śpiączki

• nietypowe reakcje i odruchy

• inne wątpliwości

Pojawienie się klinicznych cech śmierci mózgu:

	uszkodzenie pierwotne	uszkodzenie wtórne	dzieci <2 r.ż.
obserwacja wstępna	6h	12h	12h
uszkodzenie międzynamiotowe (dwie serie badań w odstępie)	6h lub 3h +BI*	24h lub 3h +BI*	noworodki 7-28dni: 72h +BI* dzieci do końca 2r.ż.: 24h +BI*
podnamiotowe	3h +BI*	3h +BI*	j.w.

*BI- badanie instrumentalne wykonywane przy rozległych urazach twarzoczaszki, uszkodzeniach podnamiotowych, obecności nietypowych odruchów, zatruciach

Objawy, które NIE wykluczają rozpoznania śmierci mózgu- objawy związane z aktywnością rdzenia kręgowego i/lub nerwów obwodowych i NIE należy ich mylnie interpretować jako dowód zachowanej czynności mózgu:

1. subtelne, okresowe, rytmiczne skurcze mięśni twarzy (mogą wynikać z odnerwienia obszaru zaopatrywanego przez n. VII

2. zgięciowe skurcza mięśni palców dłoni

3. toniczne odruchy szyjne

4. złożone mechanizmy ruchowe kończyn, tułowia

UWAGA! różnicowanie z patologicznym zgięciem lub wyprostem)

1. nawrócenie i wyprostowanie kończyn górnych

• objaw Łazarza: toniczne odruchy szyjne i kończyn (powolny obrót głowy, zgięcie w stawach łokciowych)

• zachowany odruch trójzgięcia (staw biodrowy, kolanowy i skokowy)

• (+) odruch Babińskiego