98

PATOMORFOLOGIA, ĆWICZENIE 15, 8.01.2013

SEKCJA ZWŁOK

Sekcja zwłok- lekarskie oględziny pośmiertne

1. Zewnętrzne:

- Ciało
- Wiek biologiczny
- Płeć
- Obrażenia + jak się goją
- Rany pooperacyjne
- Blizny
- Kolor oczu, włosów
- Potwierdzenie tożsamości

2. Wewnętrzne

- Narządy jamy czaszki
- Narządy klatki piersiowej + szyi
- Narządy jamy brzusznej + miednicy mniejszej

Techniki (rodzaje)



In situ- na miejscu- narządy badane w ciele



In tabula- na stoliku, narządy są wydobywane



Egipska- nie ma cięcia kołnierzowego, tylko w linii pośrodkowej ciała na wysokości brzucha, otwór
w przeponie, żeby dostać się do klatki piersiowej, mózgowie (??)- obecnie się nie stosuje

Najczęstsza kombinacja- badanie w blokach narządowych

OBDUCENT- lekarz, który wykonuje sekcję zwłok

Podczas sekcji pobierane są wycinki histopatologiczne

- Wycinki pobieramy: płuca, wątroba, mózg, serce- ZAWSZE!
- Obducent może pobrać wycinek z każdego narządu o ile będzie uważał to za niezbędny element do

badania

- Gdy lekarz otrzyma wyniki badania mikroskopowego wtedy kończy się sekcja!

Rodzaje sekcji w Polsce

1. Naukowo- lekarska (anatomo-patologiczna)

 W zakładach patomorfologicznych, prowadzona przez lekarzy patomorfologów na osobie

zmarłej w szpitalu

 Lekarz klinicysta ją zleca w celu znalezienia przyczyny zgonu
 Aby sekcja się nie odbyła- musi być pisemnie wyrażona niezgoda (dotyczy to osób bez

opiekunów prawnych), ale jeśli nieznana jest przyczyna to i tak lekarz może zlecić sekcję- w
teorii nie musi informować o tym rodziny

 Uczestniczą w niej studenci, rodzina NIE!

99

2. Sądowo-lekarska

 W zakładzie medycyny sądowej przez lekarzy biegłych, najczęściej zleca ją prokurator nie

bezpośrednio lekarz

 Głównie dotyczy zgonów gwałtownych- zabójstwa, samobójstwa lub w wyniku szeroko

pojętego urazu (niekoniecznie śmierć nastąpiła szybko)

 Prokurator może ją zlecić, jeśli podejrzewany jest błąd w sztuce lekarskiej (zazwyczaj

zgłasza to rodzina zmarłego lub ktoś z oddziału itp.)

 NN- nieustalona tożsamość, znany jest powód śmierci, ale nie wiadomo, kim jest zmarły
 Bierze w niej udział: obducent, technik sekcyjny, prokurator, policjanci, technicy

kryminalistycy, ten, kto ma zgodę prokuratora 9np. rodzina), studenci

3. Sanitarno- epidemiologiczna

 Wykonywana jest na zlecenie Inspektora Sanitarnego w przypadku choroby zakaźnej mało

znanej

 Wykonują ją w praktyce wszyscy (sądownicy, patolodzy)
 Liczba osób uczestniczących w sekcji ograniczona jest do minimum

- Sekcję zwłok robi LEKARZ.
- Pomaga mu TECHNIK SEKCYJNY (PROSEKTOR) - przenosi ciało, otwiera zwłoki



Sytuacja: podczas sekcji naukowo lekarskiej można odkryć, że mamy do czynienia ze zgonem
gwałtownym (lub na etapie czytania dokumentacji, jeśli są w niej błędy)

↓

Przerywamy sekcję, wszystko zabezpieczamy i dzwonimy do prokuratora

↓

Zostaje zlecona sekcja sądowo-lekarska

Co jest potrzebne do sekcji naukowo- lekarskiej?

1. Ciało
2. Cała dokumentacja choroby
3. Skierowanie na sekcję

Wysyłanie wycinków do patologa od stomatologa

- Umieścić w naczyniu o szerokim wejściu (materiał po utrwaleniu robi się twardy) i zalać formaliną +

podpisać (dane + pesel)

- Skierowanie-, kto to? i skąd wycięta zmiana + ewentualna sytuacja kliniczna

Biopsje aspiracyjne- w Polsce robią wszyscy; wpisane w specjalizację mają patolodzy


Rodzaje zgonów:

1. Naturalny



W wyniku naturalnego procesu starzenia się (ok. 100 lat, bezbolesny)

2. Z przyczyn chorobowych:



Nagły- np. udar, zawał, pęknięty tętniak



Powolny- np. nowotwory



Nagły powolny- np. zatrucie, poparzenie

100

3. Gwałtowny- w wyniku urazu:



Termicznego



Chemicznego



Biologicznego



Mechanicznego



Fizycznego

ŚMIERĆ- definicje

1. Klasyczna- ustanie pracy serca i funkcji oddechowej oznacza śmierć człowieka, jako całości, nie

oznacza to śmierci natychmiastowej i narządów i tkanek

2. Nowa definicja- nieodwracalne ustanie funkcji mózgu
3. Nowa definicja zmodyfikowana- nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu

Śmierć pnia mózgu orzeka komisja 3 osobowa:

1. Anestezjolog + neurolog/ neurochirurg + dowolny lekarz (nikt, kto później chce pobrać narządy)
2. Badają odruchy pniowe 2 razy w odstępach 2 godzinnych
3. Nie ma demokracji- wystarczy, że jeden lekarz coś zauważy
4. Odruchy pniowe:



Reakcja źrenic na światło



Odruch rogówkowy (reakcja na dotyk)



Odruch kaszlowy/ wymiotny



Reakcja na ból

Kto w Polsce może być dawcą narządów?

- Wszyscy jesteśmy dawcami chyba, że zgłosimy sprzeciw- są 3 sposoby:

1. W Centralnym Rejestrze Sprzeciwów
2. Oświadczenie pisemne (noszone przy sobie)
3. Oświadczenie ustne przy minimum 2 świadkach- poświadczone pisemnie

Po upływie 12 godzin można wykonać sekcję zwłok.
Wyjątek: zmarły był dawcą narządów (po śmierci) to może być przeprowadzona wcześniej (+ po
przetoczeniu krwi- nie według prawa, ale zdroworozsądkowo; Heinego- Medina; dzieci noworodzone)

Aspekty prawne dotyczące sekcji zwłok:

- 12 godzin- ew. sekcja- potem do chłodni (w dokumentacji informacja czy była czy nie i dlaczego)
- Zwłoki muszą przebywać na oddziale przez 2 godziny (potem trafiają do chłodni)
- Po upływie 24 h można pochować (! Osoba zmarła na chorobę zakaźną: za granicą pochówek na

miejscu ew. exhumacja po jakimś czasie, pochówek natychmiastowy minimum osób)

Co to są zwłoki wg polskiego prawa?
Ciała osób martwych dorosłych i dzieci martwo urodzonych bez względu na czas trwania ciąży

Poronienie (Abortus spontanus)



Przy wyłyżeczkowaniu może dojść do fragmentacji



Rodzina może zażądać wydania zwłok (np. dla zasiłku pogrzebowego) (nie można do kieszeni) -
potrzebny transport (karawan do bloczku parafinowego 1, 5 cm x 2 cm)

101

Znamiona śmierci (Stigmata mortis)

Pewne

Niepewne

1. Stężenie pośmiertne
2. Plamy opadowe
3. Gnicie
4. Autoliza

1. Oziębienie pośmiertne
2. Bladość pośmiertna
3. Wysychanie pośmiertne

Livores mortis (plamy opadowe)



Pewne znamię śmierci



Krew zalega w naczyniach w najniżej położonej części ciała nie w miejscu styku ciała zp odłożem



Również w narządach wewnętrznych



Powstają już po ok. 0,5 h



Kolor: brudnoczerwonobrązowy zazwyczaj, ale:

- Różowe- zatrucie CO
- Czarne- w met hemoglobinemii
- Zielonkawe- w zatruciu siarkowodorem



Intensywność: ↑ nagły zgon, ↓ po wykrwawieniu



Wędrówka plam



w zależności od pozycji ciała; plam są przemieszczalne



Po pewnym czasie plamy są nieprzemieszczane



Utrwalone



barwnik dyfunduje do tkanek

Rigor mortis (stężenie pośmiertne)



Skurcz pośmiertny mięśni



Bardzo skomplikowany proces biochemiczny



Tuż po śmierci mięśnie się rozluźniają potem sztywnieją od głowy, karku i dalej



Zanika po ok. 3 dobach- zaczyna się gnicie



Można je przełamać własną siłą mięśni



Mocne u osób potężnych z dużą masą mięśniową (można oprzeć o ścianę i się nie przewróci)



Pojawia się po 2 godzinach

Palor mortis (bladość pośmiertna)



Podobny mechanizm do plam opadowych tylko odwrotnie

Frigor mortis (oziębienie)



Zwłoki wyrównują swoją temperaturę z otoczeniem



Oddają poprzez przewodzenie bezpośrednie



Wysychanie



1°C/ h średnio, (ale to zależy od różnych czynników- ubiór, wilgotność)

Exicactio (wysychanie)



Tkanki się obkurczają



Może się wydawać, że rosną włosy i paznokcie

Putrefactio (gnicie)



Proces o charakterze rozkładowym zwłok



Rozpad tkanek pod wpływem enzymów bakteryjnych



Powstają gazy gnilne- nieprzyjemny zapach



Wyhamowane: po antybiotykoterapii, wykrwawieniu



Przyspieszone: sespa, obrażenia na ciele

102

Autolysis (autoliza)



Rozpad tkanek pod wpływem enzymów własnych



Brak gazów gnilnych (siarkowodór, amoniak, metan)



Zapach zjełczałego masła

1

st

objaw- zabarwienie zielonkawe nad kątnicą najpierw; potem się rozprzestrzenia

2

nd

objaw- rozdęcie zwłok

Smugi dyfuzyjne- widoczny rysunek naczyń powierzchownych (twarz, ramiona, klatka piersiowa)

Ociekliny gnilne- z otworów ciała gnilny płyn z krwawym zabarwieniem + odma podskórna



spełza

naskórek

Zwłoki nie nadają się do identyfikacji!

Zgon wewnatrzmaciczny



czysta autoliza, jałowy zgon

Agonia



Przedłużone umieranie



Serce pompuje krew do mózgu, nerek



Na obwodzie zastój (plamy opadowe)

Śmierć kliniczna



Bardzo częste zjawisko



Sytuacja gdzie doszło do zatrzymania pracy serca i oddechu potencjalnie odwracalnego (3- 4min)

Śmierć biologiczna



Zatrzymanie akcji serca i oddechu, ale nieodwracalne



Pojawiają się znamiona śmierci

Przeobrażenia pośmiertne o charakterze utrwalającym
Rozpad został zatrzymany; zwłoki zachowane leżą nawet przez 1000 lat

1. Tłuszczowo- woskowe (saponificatio) - saponifikacja



Tłuszczowosk- substancja krucha, ale przypomina plastelinę (zamieniają się w nią narządy
wewnętrzne)



Musi być zimno, wilgotno i z ograniczonym dostępem O

2



Ciało ciągle wygląda jakby osoba zmarła kilka dni temu

2. Strupieszczenie (mumificatio) - mumifikacja



Zwłoki wyglądają jak mumia- lekkie, bardzo wysuszona delikatna skóra, bardzo dobrze
widać obrażenia (nawet te niewidoczne przyżyciowo)



Warunki: ciepło, sucho i przewiewnie (bakterie są wyhamowane, bo ciało nie jest
nawodnione) - śmierć przy wentylatorze, w kominie, w szybie wentylacyjnym na pustyni

3. Przeobrażenie na torfowiskach



Występuje na torfowiskach, bagnach pod wpływem garbników w kwaśnych glebach



Włosy rude, kości miękkie, skóra brązowa jak torebka skórzana



Często płaskie ciała, bo spłaszczone przez masy torfowe (mogą leżeć bardzo długo)

103

PATOMORFOLOGIA, ĆWICZENIE 16, 15.01.2013

ODRĘBNOŚCI TECHNIK SEKCYJNYCH

Odma- powietrze w jamach surowiczych (np. opłucnowej)

Wykrycie podczas autopsji:
Próba na odmę



Nie robi się cięcia kołnierzowego po próbie, tylko kilkanaście cm na mostku robi się „kieszenie
skórne” (wypreparowuje się skórę i tkankę podskórną) aż do linii pachowej przedniej/ środkowej



Nalewa się wody i nakłuwa opłucną (przestrzenie międzyżebrowe) pojawienie się bąbelków



odma



Zawsze obustronnie, w kilku miejscach (w razie np. zrostów)

Zator powietrzny



Wstrzyknięcie (4x 20 ml strzykawka), (ale w t. wieńcowej już 2 ml)



Choroba kesonowa



Operacje w obrębie głowy i szyi



Doustne środki antykoncepcyjne



↑ ryzyko zatorowości

Próba wodna



Cięcie kołnierzowe + w linii pośrodkowej ciała



Ale nie wydobywa się narządów



Otwiera się worek osierdziowy in situ, ale tworzy się mały otwór



wlewa się wodę i nakłuwa PK i

LK (może wyciekać powietrze z PK, LK- kontrolnie gdy mamy ubytek PMK)

38- 42 tyg trwa ciąża człowieka
>42 tyg- dziecko przeterminowane (ciąża przeterminowana)
Może być normalny termin- ciąża przenoszona- dziecko wygląda na starsze
<38 tyg- wcześniactwo
<22 tyg- kiedyś to nie było dziecko, nie przeżyje (niedorozwinięte płuca)


Noworodek



Eutroficzny- mieści się pośrodku w siatce centylowej



Hypotroficzny- niedożywiony, mało tkanki podskórnej



Hypertroficzny- np. u matek cukrzycowych

Co może wywołać zgon wewnątrzmaciczny?/ wczesny poród?

1. Letalne wady genetyczne- zwykle poronienia na bardzo wczesnym etapie ciąży- od momentu

zagnieżdżenia (kobieta nie musi być świadoma, spóźnia się 2 tyg. miesiączka, potem może być
bardzo obfita)

2. Uszkodzenia mechaniczne i inne
3. Toksyny (leki, alkohol, narkotyki, papierosy itp.)
4. Silne emocje (status socjoekonomiczny matki)
5. Przyczyny idiopatyczne
6. Choroby matki- anatomiczne, metaboliczne (cukrzyca, nadczynność tarczycy)
7. Infekcje wstępujące/ zstępujące
8. Śmierć matki
9. Wiek matki- młodzi rodzą wcześniej

104

TORCH- najczęstsze infekcje wirusowe



T- toksoplazmoza



O- other- inne (m.in. kiła wrodzona)



R- rubella- różyczka



C- CMV- cytomegalia



H- Herpes simplex

Konflikt serologiczny matczyno- płodowy



Rh (-) matka przeciw Rh(+) płód



Problem pojawia się przy drugiej ciąży



Teraz podaje się immunoglobuliny i nie jest już problemem



Może też być z układu AB0, ale Rh jest najsilniej wyrażony

Oględziny zewnętrzne płodu/ noworodka martwego:



Czy donoszony czy nie (cechy dojrzałości noworodka)



Masa i długość ciała



Ilość tkanki podskórnej (wcześniak- mało; brodawki sutkowe mało widoczne)



Sprężystość chrząstek (zbyt sprężyste- wcześniak)



Wygląd paznokci (u rąk wystają- donoszone)



Narządy płciowe ( u dziewczynek wargi większe pokrywają wargi mniejsze, u chłopców
obecność jąder w mosznie



Wady wrodzone



Rozszczep



Drożność odbytu



Ilość palców

Martwe urodzenia- tylko kobieta rodzi, bez pomocy dziecka- mogło ono już ulec maceracji cała skóra może
zejść lub coś się urwać.

Próba wodna u noworodka



Wycięte płuca do naczynia z wodą



Jeśli pływają- noworodek żył po porodzie, płuca są upowietrznione

Płodowy typ budowy nerki- pobrużdzona, nie jest to wada, z czasem zanika- zawały moczanowe- dowód na
to, że noworodek żył parę dni

Wycinki histopatologiczne u noworodka



Grasica



Nadnercza



Serce



Wątroba itp.

Wady:

- Zaćma
- Małoocze
- Małogłowie
- Głuchota
- Niska masa urodzeniowa
- Poronienia

105

Odrębności techniki sekcyjnej u dorosłych i dzieci:

- Inne cięcie:



Bródkowe- u dzieci (kształt odwróconej litery Y)



Kołnierzowe- u dorosłych



Koszyczkowe (głowa) – u dzieci, widać błoniaste struktury mózgowia



Piłą mechaniczną- wytacza się mózgowie w całości

- Próba wodna u dzieci ( u dorosłych wycinki)



Fałszywie dodatnia (dziecko nigdy nie oddychało, a płuca pływają)



Po resuscytacji (różnice w mikro)



Rozkładane zmiany gnilne (gazy gnilne)



Fałszywie ujemna



Bardzo duże zapalenie płuca



Płuca niedodmowe



Chciało a nie mogło oddychać (coś mu to uniemożliwiło np. błony płodowe)

- Wycinki



Dzieci- wszystkie narządy



Dorośli- narządy patologicznie zmienione; narządy główne; to, co obducent uzna za
stosowne

- U dzieci dłuższe oględziny zewnętrzne
- Cięcie serca:



Dorośli- najpierw cięcie koniuszkowe



Dzieci- brak

Pacjenci z neurologii bądź neurochirurgii- najpierw utrwalamy mózg i sekcje mózgu wykonuje się po paru
dniach

Ciało po sekcji- wygląda normalnie, ale narządy umieszczane są w jamie brzusznej


Maceracja- aseptyczna autoliza pod wpływem wód płodowych
Wyróżniamy 3 stopnie- pozwalają ocenić ile płód leżał martwy

 I stopień- pojedyncze drobne niezlewane pęcherze na skórze, lekko obrzęknięta pępowina zgon

przed 24 h

 II stopień- 2 dni- 2 tygodni; pęcherze zlewne, pękają, obrzęk pępowiny; odsłonięta skóra właściwa
 III stopień- 2- 6 tyg, zmiany zaawansowane cały naskórek spełza- czerwony jak rak, narządy mają

ten sam bladoróżowy kolor, ta sama konsystencja; bardzo obrzęknięty kikut pępowiny, czerwony;
może dojść nawet do rozfragmentowania; ciężko złapać dziecko