…………………………………, …………...

(miejscowość, data)

……………………………………..
(nazwa inwestora)

1

…………………………………….
(adres inwestora)

…………………………………….

…………………………………….
(Regon inwestora)

………………………………………….
Bezpośredni nr telefonu inwestora

Państwowa Inspekcja Pracy
Okręgowy Inspektorat Pracy

w ..............................................

2

……………………………..

Znak:

3

W

związku z obowiązkiem nałożonym na inwestora w § 3 Rozporządzenia Ministra

Infrastruktury z dnia 6. 02. 2003 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy podczas
wykonywania robót budowlanych (Dz. U. Nr 47, poz. 401) niniejszym przekazujemy informacje o
planowanym rozpoczęciu robót budowlanych:
1. data rozpoczęcia robót …………………………………………………....,

2. planowany termin zakończenia robót …………………………………....,

3. miejsce prowadzenia robót …………………............................................,

4. rodzaj budowanego obiektu ……………………………………………...,

5. numer pozwolenia na budowę ………………….......................................,

6. wykonawca robót – adres i nr telefonu …………………………………. .

………………………………….

(podpis inwestora)

Pouczenie:

1

– wpisać dane inwestora lub przyłożyć pieczęć firmową,

2

– wpisać właściwy adres w zależności od lokalizacji budowy,

3

– pole może pozostać puste.

Koncesja