

Konspekt :

◦

Choroba refluksowa przełyku

◦

Choroba wrzodowa żołądka

◦

Zaburzenia czynnościowe

◦

Choroba Leśniowskiego-Crohna

◦

Celiakia

◦

Alergia pokarmowa

Manifestacja

w jamie

ustnej



Refluks żołądkowo-przełykowy



Zjawisko nadmiernego cofania

się treści pokarmowej z żołądka
do przełyku powodujące

uszkodzenie błony śluzowej

przełyku



Istotą choroby refluksowej przełyku jest;

nieprawidłowa,

nadmierna

i przedłużona

ekspozycja błony śluzowej na zarzucaną treść

żołądkową z kwasem solnym, enzymami lub/i

żółcią.

Niewydolność anatomicznej bariery

antyrefluksowej



Obniżenie napięcia podstawowego LES



Skrócenie długości LES



Wady anatomiczne (przepuklina rozworu

przełykowego)

Zwiększona częstość przejściowych relaksacji
dolnego zwieracza przełyku (TLESR) nie związanych
z aktem połykania

Upośledzone samooczyszczanie przełyku

◦

Nieefektywna motoryka przełyku (obniżona

amplituda fal perystaltycznych, obecność fal

nietransmitowanych)

Upośledzenie funkcji rezerwuarowej żołądka

◦

Nadmierne ciśnienie wewnątrz żołądka

◦

Nadmierne rozciąganie żołądka

◦

Opóźnione opróżnianie żołądka

Warunki sprzyjające występowaniu refluksu

u małych dzieci

Budowa ciała:

krótki odcinek śródbrzuszny przełyku, wdechowe

ustawienie przepony, słabo rozwinięte mięśnie brzucha

Ułożenie:

pozycja leżąca

Zaburzenia motoryczne:

opóźnione opróżnianie żołądkowe

Pokarm :

płynny, alergia pokarmowa

(mleko krowie, białko jaja, soja, białko zbóż, owoce cytrusowe)

Czynniki infekcyjne:

przebyte zakażenie

Helicobacter pylori cagA+

Leki:

teofilina, agoniści receptora β

2

(salbutamol, salmeterol)

Inne

: wcześniactwo, choroby metaboliczne, choroby neurologiczne,

przetoka przełykowo-oskrzelowa, otyłość, ciasne ubrania

Warunki sprzyjające występowaniu refluksu u dorosłych

Budowa ciała:

otyłość, przepuklina wślizgowa rozworu przełykowego,

przepuklina mieszana wślizgowo -okołoprzełykowa

Ułożenie:

płaskie ułożenie podczas snu, sen po posiłkowy

Zaburzenia motoryczne:

opóźnione opróżnianie żołądkowe,

neuropatia cukrzycowa, neuropatia alkoholowa,
upośledzenie pasażu żołądkowo-jelitowego: zwężenie odźwiernika,

zwężenie dwunastnicy, zwężenie zespoleń żołądkowo-jelitowych

Pokarm :

napoje gazowane, alergia pokarmowa

Czynniki infekcyjne:

przebyte zakażenie

Helicobacter pylori

Leki:

teofilina, agoniści receptora β

2

(salbutamol, salmeterol)

Inne:

stan po operacjach okolicy wpustu, ciąża, choroby metaboliczne

(cukrzyca, marskość wątroby), choroby układowe (sklerodermia,

toczeń), chorzy leczeni w OIOM (z założonym zgłębnikiem

nosowo-żołądkowym)



Objawy przełykowe:

◦

Zgaga

◦

Ból i pieczenie w okolicy zamostkowej

◦

Nudności i wymioty

◦

Nieprzyjemny zapach z ust



Zespół z uszkodzeniem przełyku:

◦

Zapalenie błony śluzowej przełyku

◦

Przełyk Baretta

◦

Gruczolakorak przełyku



Objawy pozaprzełykowe:

◦

Kaszel

◦

Zapalenia krtani

◦

Przewlekła chrypka

◦

Zaostrzenia astmy oskrzelowej

◦

Nawracające infekcje dróg oddechowych

◦

Kaszel nocny

◦

Zmiany w jamie ustnej:

Manifestacje stomatologiczne:



Erozja szkliwa



Stany zapalne dziąseł



Kwaśny smak w jamie ustnej



Nieświeży oddech



Nadmierna produkcja śliny ( efekt zgagi)



Manifestacja w jamie ustnej:

Lub:

Alergia pokarmowa

Choroby

autoimmunologiczne



wywiad



badanie endoskopowe z oceną histologiczną wycinków



pH-metria



impedancja przełyku



badanie scyntygraficzne i niekiedy radiologiczne



badanie bilimetryczne



laryngoskopia



Diagnostyka :



Gastroskopia-

badanie

endoskopowe

przełyku i żołądka



Diagnostyka



Złoty standard:

◦

24 GODZINNA PH-METRIA



ph –metria



impedancja



kapsułka bravo

Impedancja elektryczna oznacza oporność

i jest odwrotnie proporcjonalna do

przewodnictwa materiału.

Zjawisko impedancji pozwala monitorować

przesuwanie się treści w przełyku oraz

czynność motoryczną nie zależnie od zmiany

pH, czy obecności żółci…

Zasada działania

Zmiany poziomu impedancji

miedzy sąsiednimi elektrodami

sondy umieszczonej w przełyku

pozwalają określić :



rodzaj treści (gaz powoduje

wzrost impedancji, płyn spadek)



kierunek przesuwu treści i

zasięg ew. refluksu



poziom ph w przełyku



Kapsułka wprowadzona do

przełyku zostaje „przyssana”

do ściany nad wpustem,



monitoruje pH w przełyku

dane przesyła drogą fal

radiowych do zestawu

rejestrującego



Leczenie



1) dieta



Lekkostrawna,



Wykluczone produkty: kawa, napoje gazowane,

produkty wysokobłonnikowe,



2) farmakologia:



Inhibitory pompy protonowej



Ranitydyna



Ew: Leki prokinetyczne ( metoclopramid, debridat)

Choroby czynnościowe przewodu

pokarmowego (FGID) to dolegliwości:



przewlekłe



nawracające



nie wynikające z nieprawidłowości

strukturalnych lub biochemicznych



Zaburzenia czynnościowe dotyczą

od 20 do 40% dzieci w wieku szkolnym
a częstość występowania zależna jest od

wieku i płci



Wśród dzieci z bólami brzucha zaburzenia

czynnościowe stanowią około 50-60%



Objawy FGID są kombinacją :

-

zaburzeń motoryki jelit

-

obniżenie progu pobudliwości trzewnej

-

wzrost aktywności komórek zapalnych i cytokin

-

zmiany flory bakteryjnej (dysbakterioza)

-

zmiennego funkcjonowania osi OUN- „mózg jelitowy”

Kryteria ogólne



Wykluczenie chorób organicznych



Kryterium czasowe: co najmniej 1x w tygodniu

przez ostatnie 2 miesiące



Rozpoznania FGID mogą się na siebie nakładać

1.

Regurgitacje niemowląt

2.

Zespół przeżuwania

3.

Zespół cyklicznych wymiotów

4.

Kolka niemowlęca

5.

Zaparcia czynnościowe

6.

Biegunka czynnościowa

Wymioty i aerofagia

Zespół przeżuwania

Zespół cyklicznych wymiotów

Aerofagia

Ból brzucha związany FGID

Dyspepsja czynnościowa

Zespół jelita drażliwego

Migrena brzuszna

Dziecięcy czynnościowy ból brzucha

Zaparcia i nietrzymanie stolca

Choroby czynnościowe przełyku:



Zgaga czynnościowa



Ból czynnościowy w klatce przypuszczalnie pochodzenia

przełykowego



Dysfagia czynnościowa

Żołądek i dwunastnica



Aerofagia



Nudności i wymioty:

- Wymioty czynnościowe

- Zespół cyklicznych wymiotów



Dyspepsja czynnościowa

Choroby czynnościowe jelit



Zespół jelita drażliwego



Wzdęcia czynnościowe



Zaparcia czynnościowe



Biegunka czynnościowa

Regurgitacje niemowląt

Mimowolne cofanie się połkniętego pokarmu do jamy ustnej

czasem z ulewaniem.



Dotyczy zdrowych niemowląt od 3 tyg.do12 miesięcy



>2 regurgitacji na dobę przez 3 tygodnie



Bez :

◦

Torsji

◦

Fusowatych wymiotów

◦

Aspiracji

◦

Bezdechów

◦

Upośledzenia rozwoju i wzrastania

◦

Trudności w karmieniu i połykaniu

Regurgitacje niemowląt

Epidemiologia:67% dzieci do 4 m. ż. i 25% do 6 miesiąca

Objawy niepokojące:

Świszczący oddech
Zmiany skórne

Alergia na mleko

Fusowate wymioty
Zahamowanie rozwoju fizycznego
Niedokrwistość

Choroba refluksowa

przełyku (?)

Regurgitacje u dzieci powyżej 12mż

Wykluczenie nieprawidłowości

anatomicznych



Wprowadzenie diety bezmlecznej



Nutramigen



Nutramigen LGG



Bebilon Pepti



Przeparty zagęszczające

◦

Bebilon Nutriton



Mleka AR

◦

Bebilon AR

◦

Enfamil AR

◦

NAN AR

zawierają:



gumę skrobiową z nasion fasoli,



preparaty z nasion chlebowca świętojańskiego, skrobię

ryżową, ziemniaczaną lub kukurydzianą,

Zespół przeżuwania (ruminacji)

Powtarzające się bezbolesne, świadome, nawykowe

zarzucanie treści pokarmowej do jamy ustnej



pojawiające się zaraz po spożyciu posiłku



nie występuje w czasie snu



nie reagujące na standardowe leczenie p-

refluksowe



bez torsji

Po wykluczeniu innych przyczyn (anatomicznych, zapalnych, metabolicznych,

nowotworowych).

Co najmniej 1 x w tygodniu w ciągu ostatnich 2 miesięcy

Leczenie: terapia behawioralna, ew. TPD

Cykliczne wymioty

Dwa lub więcej okresów

stereotypowych intensywnych

nudności i niepohamowanych

wymiotów lub torsji trwających

od kilku godzin do kilku dni

Powrót do normalnego stanu

zdrowia na kilka tygodni lub

miesięcy.

Nudności i wymioty czynnościowe

Różnicujemy z:



niedrożność przewodu pokarmowego

(zwężenie odźwiernika,

niedokonany zwrot jelit, ciało obce)



inne choroby p. pokarmowego

( gastropareza, achalazja, GERD,

eozynofilowe zap przełyku, alergia, zapalenia trzustki, )



choroby metaboliczne

( galaktozemia, wrodzony przerost kory

nadnerczy)



choroby OUN

(guz, krwiak podtwardówkowy)



zaburzenia elektrolitowe,



zatrucia

(ołowiem, żelazem, wit A lub D)



migrena



zaburzenia konwersyjne

Aeorofagia

Muszą występować 2 z 3 objawów



nawracające odbijania



wzdęcie brzucha przez powietrze znajdujące się

wewnątrz przewodu pokarmowego



połykanie powietrza

Po wykluczeniu innych przyczyn (anatomicznych, zapalnych, metabolicznych,

nowotworowych).

Co najmniej 1 x w tygodniu w ciągu ostatnich 2 miesięcy

Aeorofagia

Cechy pomocne w rozpoznaniu:

-

Wzdęcie brzucha zmniejsza się lub ustępuje w czasie snu

Należy wykluczyć:

-

Zespoły złego wchłaniania cukrów

-

Dysbakteriozę jelitową

-

Zaburzenia lękowe

-

Astmę oskrzelową



Dieta niskotłuszczowa



Tłuszcze spowalniają przemieszczanie się gazów w

przewodzie pokarmowym



Wykluczenie



Napojów gazowanych



Sorbitolu



Alkoholu



Kawy



„Higiena posiłków”

Kolka niemowlęca



Napady rozdrażnienia, grymaszenia lub płaczu,

które rozpoczynają się i kończą bez uchwytnej

przyczyny



Epizody trwają > 3 godzin na dobę i występują

przez >3 dni co najmniej przez 1 tydzień



Prawidłowy rozwój i wzrastanie dziecka



Niemowlęta karmione piersią:

◦

Kontynuacja karmienia naturalnego

◦

Dieta eliminacyjna dla matki:



Wykluczenie



produktów mlecznych



wzdymających



ostrych przypraw



marynatów



silnych alergenów: orzechy, ryby, soja, jaja



Niemowlęta karmione sztucznie:

Stopniowe wprowadzanie hydrolizatów o znacznym

stopniu hydrolizy (serwatkowe lub kazeinowe)

Wykluczenie alergii na białko mleka krowiego…



Wprowadzenie diety hypoalergicznej:

◦

Skrócenie czasu występowania kolki – 74%

◦

Subiektywna ocena poprawy wg matki 62%

Nie zaleca się wprowadzania mleka sojowego – alergia

krzyżowa 47%

Kontynuacja diety bezmlecznej przez 3-6 miesięcy



Probityki

◦

Lactobacillus Reuteri



Bio Gaia



Herbatki ziołowe (koper włoski) – nie udowodniono

jednoznacznie

skuteczności

Dyspepsja czynnościowa



przewlekły, nawracający ból lub dyskomfort

umiejscowiony w nadbrzuszu



nie przemijający po defekacji, niezwiązany ze zmianą

częstotliwości wypróżnień lub konsystencji stolca

Po wykluczeniu innych przyczyn (anatomicznych, zapalnych, metabolicznych,

nowotworowych).

Co najmniej 1 x w tygodniu w ciągu ostatnich 2 miesięcy

Dyspepsja czynnościowa

Epidemiologia : 17-24% w ogólnej populacji dzieci

20-30% populacji dorosłej

Diagnostyka:



Jeśli nie występują objawy alarmujące nie ma

wskazań do wykonania gastroskopii



w 81% nie występują zmiany w badaniu endoskopowym

i histopatologicznym lub mają nieznaczne nasilenie



Może współistnieć zakażenie

Helicobacter pylori



Higiena posiłków:

◦

unikanie pośpiesznego przyjmowania posiłków 1—2 razy

dziennie;

◦

zalecane jest przystępowanie do posiłku po krótkim

odpoczynku i unikanie pośpiechu podczas jedzenia

◦

spożywanie posiłków 3—4 razy dziennie, ostatni posiłek nie

krócej niż 3 godziny przed snem

◦

unikanie potraw smażonych.



Lekkostrawna



unikanie:



przypraw ostrych ( papryka, pieprz, chrzan, marynaty,

cebula, ocet)



roślin : strączkowych, kapustnych



potraw smażonych i wędzonych



surowych warzyw i owoców

◦

Ubogobłonnikowa

◦

Wysokobiałkowa



Chude mięsa, ryby, produkty mleczne



przewlekły, nieswoisty proces

zapalny ściany przewodu pokarmowego.



Może dotyczyć każdego odcinka przewodu

pokarmowego:

◦

lecz najczęściej lokalizuje się w końcowej

części jelita cienkiego oraz początkowej jelita

grubego-(

ileitis terminalis)

.

Choroba Leśniowskiego-Crohna

biegunka

szczeliny odbytu
przetoki około odbytnicze

bóle brzucha
utrata apetytu i spadek masy ciała ( 87%)
niedobór wzrostu i masy ciała

afty na śluzówkach jamy ustnej

gorączka
zapalenie dróg żółciowych
wysypki skórne
bóle stawów
zapalenie stawów
zapalenie spojówek
nietolerancja laktozy (20%)
zmniejszenie uwapnienia kości

I.

FARMAKOTERAPIA

II.

DIETA

III.

LECZENIE CHIRURGICZNE

IV.

PSYCHOTERAPIA



Dieta wysokobiałkowa 1,5 –3,0 g/kg. c.c.



Zwiększona podaż energetyczna - 150%
zapotrzebowania dla zdrowych rówieśników

LECZENIE DIETETYCZNE

DIETA

OGRANICZENIE;

-

potraw bogatoresztkowych;

razowy chleb, nasiona roślin strączkowych, ziemniaki,

koncentraty włókien roślinnych

- spożywania mleka,

a produkty mleczne spożywać z preparatami

laktazy

DIETA

I

. NIEWIELKIE OZNAKI NIEDOŻYWIENIA



preparat polimeryczny ubogoresztkowy lub bezresztkowy

Nutridrink, Nutrison, Ensure, Pediasure

II.

NASILONE NIEDOŻYWIENIE,

KONIECZNOŚĆ ZASTOSOWANIA DIETY BEZRESZTKOWEJ



preparaty półelemantarne

Nutramigen, Pregestimil,
Peptisorb, Bebilon pepti MCT,
Alfare,



elementarne

Bebilon Amino,
Neocate

ŻYWIENIE POZAJELITOWE

-

rozległe zmiany w górnym odcinku przewodu

pokarmowego w chorobie Leśniowskiego-Crohna

- stany niedrożności lub podniedrożności jelit

- przetoki międzypętlowe



Choroba trzewna charakteryzuje się

uszkodzeniem błony śluzowej jelita cienkiego

oraz upośledzeniem wchłaniania, pod

wpływem spożycia glutenu.



Przyczyną jest nadwrażliwość na

rozpuszczalne w alkoholu białka: gliadyny

(składniki kompleksu glutenowego) i

prolaminy występujące w różnych gatunkach

zbóż.



Epidemiologia :

◦

Jawna celiakia – 1:1000

◦

forma niema 1: 200



Do klasycznych objawów klinicznych należą:

◦

ubytek wagi,

◦

przewlekłe biegunki tłuszczowe,

◦

wzdęcia,

◦

zmiana usposobienia (drażliwość),

◦

u dzieci ponadto - upośledzenie rozwoju somatycznego

i powiększenie obwodu brzucha.



W konsekwencji zaburzeń trawienia i wchłaniania

dochodzi do;



hipoproteinemii, hipokalcemii, niedokrwistości z niedoboru

żelaza, niedoboru witamin A, E, D

3

, kwasu foliowego,

nietolerancji dwucukrów



Celiakię utajoną cechuje zanik kosmków

jelitowych,:

◦

z obecnością jedynie dyskretnych objawów, jak:



osłabienie,



aftowe zapalenie jamy ustnej,



niedokrwistość niedoborowa,



osteoporoza wczesna lub niedobór wzrostu



Diagnostyka :

◦

Serologiczne badania :



Transglutaminaza tkankowa IgA

◦

Badania genetyczne:



HLA-DR3 i HLA DQ2



Leczenie



Podstawowym postępowaniem w

chorobie trzewnej jest

dieta bezglutenowa

utrzymywana przez całe życie.