1

Zapalenia p

Zapalenia p

ł

ł

uc i op

uc i op

ł

ł

ucnej

ucnej

dr n. med. Monika Pogorza

dr n. med. Monika Pogorza

ł

ł

a

a

Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii

Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Miko

Uniwersytet Miko

ł

ł

aja Kopernika

aja Kopernika

Czynniki

Czynniki

predysponuj

predysponuj

ą

ą

ce do

ce do

rozwoju zapalenia

rozwoju zapalenia

p

p

ł

ł

uc

uc

Stany niedro

Stany niedro

ż

ż

no

no

ś

ś

ci g

ci g

ó

ó

rnych

rnych

dr

dr

ó

ó

g oddechowych

g oddechowych

Zaburzenia odruchu

Zaburzenia odruchu

kaszlowego

kaszlowego

Zaburzenia funkcji uk

Zaburzenia funkcji uk

ł

ł

adu

adu

ś

ś

luz

luz

ó

ó

wkowo

wkowo

-

-

rz

rz

ę

ę

skowego

skowego

Aspiracja

Aspiracja

tre

tre

ś

ś

ci pokarmowej

ci pokarmowej

Styczno

Styczno

ść

ść

z chorymi

z chorymi

r

r

ó

ó

wie

wie

ś

ś

nikami

nikami

Choroby

Choroby

przewlek

przewlek

ł

ł

e

e

Wrodzone wady uk

Wrodzone wady uk

ł

ł

adu

adu

oddechowego i/lub kr

oddechowego i/lub kr

ąż

ąż

enia

enia

Niedobory

Niedobory

odporno

odporno

ś

ś

ci

ci

Alergia uk

Alergia uk

ł

ł

adu

adu

oddechowego

oddechowego

Wcze

Wcze

ś

ś

niactwo

niactwo

Zaburzenia stanu

Zaburzenia stanu

od

od

ż

ż

ywienia

ywienia

Ekspozycja na

Ekspozycja na

dym tytoniowy

dym tytoniowy

Zapalenie p

Zapalenie p

ł

ł

uc

uc

–

–

definicja wg WHO

definicja wg WHO

ostra choroba

ostra choroba

mi

mi

ąż

ąż

szu p

szu p

ł

ł

ucnego i/lub tkanki

ucnego i/lub tkanki

ś

ś

r

r

ó

ó

dmi

dmi

ąż

ąż

szowej

szowej

przebiegaj

przebiegaj

ą

ą

ca

ca

z charakterystycznymi objawami

z charakterystycznymi objawami

klinicznymi

klinicznymi

i

i

radiologicznymi

radiologicznymi

*

*

[*

[*

wg

wg

zalece

zalece

ń

ń

W

W

HO

HO

bez

bez

udokumentowania

udokumentowania

zmian

zmian

radiologicznych

radiologicznych

–

–

tylko

tylko

na

na

podstawie

podstawie

obrazu

obrazu

klinicznego

klinicznego

–

–

mo

mo

ż

ż

na

na

rozpozna

rozpozna

ć

ć

wy

wy

ł

ą

ł

ą

cznie

cznie

zapalenie

zapalenie

dolnych

dolnych

dr

dr

ó

ó

g

g

oddechowych

oddechowych

]

]

gor

gor

ą

ą

czka

czka

kaszel

kaszel

duszno

duszno

ść

ść

Zapalenie p

Zapalenie p

ł

ł

uc

uc

–

–

objawy kliniczne

objawy kliniczne

tachypnoe

tachypnoe

(

(

>

>

60

60

/min u

/min u

niemowl

niemowl

ą

ą

t

t

do 2 m

do 2 m

-

-

ca

ca

ż

ż

ycia

ycia

> 50/min u

> 50/min u

niemowl

niemowl

ą

ą

t

t

mi

mi

ę

ę

dzy

dzy

2

2

-

-

12

12

m

m

-

-

cem

cem

>

>

40/min u

40/min u

dzieci

dzieci

do 5

do 5

r.

r.

ż

ż

.

.

> 30/min u dzieci > 5 lat)

> 30/min u dzieci > 5 lat)

wci

wci

ą

ą

ganie

ganie

przepony

przepony

,

,

przestrzeni

przestrzeni

mi

mi

ę

ę

dzy

dzy

ż

ż

ebrowych

ebrowych

i

i

nadobojczykowych

nadobojczykowych

poruszanie skrzyde

poruszanie skrzyde

ł

ł

kami nosa

kami nosa

Zapalenie p

Zapalenie p

ł

ł

uc

uc

–

–

objawy kliniczne

objawy kliniczne

d

d

r

r

ż

ż

eni

eni

e

e

piersiowe

piersiowe

: wzmo

: wzmo

ż

ż

one

one

odg

odg

ł

ł

os

os

opukow

opukow

y: st

y: st

ł

ł

umiony

umiony

szmer

szmer

p

p

ę

ę

cherzykow

cherzykow

y: zaostrzony a

y: zaostrzony a

ż

ż

do

do

szmer

szmer

u

u

oskrzelow

oskrzelow

ego

ego

dodatkowe szmery oddechowe: trzeszczenia, rz

dodatkowe szmery oddechowe: trzeszczenia, rz

ęż

ęż

enia

enia

drobnoba

drobnoba

ń

ń

kowe

kowe

,

,

mog

mog

ą

ą

by

by

ć

ć

te

te

ż

ż

ś

ś

wisty, a w skrajnie nasilonej

wisty, a w skrajnie nasilonej

obturacji

obturacji

:

:

ś

ś

ciszenie szmeru oddechowego

ciszenie szmeru oddechowego

Zapalenie p

Zapalenie p

ł

ł

uc

uc

–

–

objawy kliniczne

objawy kliniczne

2

plamiste zag

plamiste zag

ę

ę

szczenia mi

szczenia mi

ąż

ąż

szowe

szowe

(izolowane lub rozsiane

(izolowane lub rozsiane

lub

lub

zlewaj

zlewaj

ą

ą

ce si

ce si

ę

ę

w wi

w wi

ę

ę

ksze ogniska)

ksze ogniska)

ogniska niedodmy

ogniska niedodmy

obejmuj

obejmuj

ą

ą

ce

ce

poj

poj

. segmenty lub ca

. segmenty lub ca

ł

ł

e p

e p

ł

ł

aty

aty

zmiany

zmiany

ś

ś

r

r

ó

ó

dmi

dmi

ąż

ąż

szowe

szowe

(

(

rozsiane

rozsiane

„

„

siateczkowe

siateczkowe

”

”

uk

uk

ł

ł

adaj

adaj

ą

ą

ce

ce

si

si

ę

ę

wzd

wzd

ł

ł

u

u

ż

ż

oskrzeli

oskrzeli

l

l

ub

ub

przywn

przywn

ę

ę

kowo

kowo

)

)

p

p

ł

ł

yn

yn

w

w

jamie

jamie

op

op

ł

ł

ucnej

ucnej

(wysi

(wysi

ę

ę

k

k

parapneumoniczny

parapneumoniczny

)

)

powi

powi

ę

ę

kszenie w

kszenie w

ę

ę

z

z

ł

ł

ó

ó

w ch

w ch

ł

ł

onnych

onnych

wn

wn

ę

ę

k

k

Zapalenie p

Zapalenie p

ł

ł

uc

uc

–

–

objawy radiologiczne

objawy radiologiczne

Zapalenie p

Zapalenie p

ł

ł

uc

uc

-

-

diagnostyka laboratoryjna

diagnostyka laboratoryjna

morfologia

morfologia

krwi

krwi

z

z

ocen

ocen

ą

ą

wzoru

wzoru

odsetkowego

odsetkowego

krwinek

krwinek

bia

bia

ł

ł

ych

ych

:

:

(WBC < 5

(WBC < 5

tys/ul

tys/ul

lub

lub

>15

>15

tys/ul

tys/ul

, >1500

, >1500

postaci

postaci

pa

pa

ł

ł

eczkowatych/ul

eczkowatych/ul

lub

lub

stosunek

stosunek

form

form

pa

pa

ł

ł

eczkowatych

eczkowatych

:

:

neutrofil

neutrofil

ó

ó

w

w

>0,2 =

>0,2 =

prawdopodobna

prawdopodobna

etiologia

etiologia

bakteryjna

bakteryjna

)

)

wska

wska

ź

ź

niki

niki

ostrej

ostrej

fazy

fazy

(OB, CRP, PCT

(OB, CRP, PCT

–

–

wzrastaj

wzrastaj

ą

ą

w

w

typowych

typowych

zap.

zap.

p

p

ł

ł

uc, ale

uc, ale

ich

ich

prawid

prawid

ł

ł

owe

owe

warto

warto

ś

ś

ci

ci

nie

nie

wykluczaj

wykluczaj

ą

ą

rozpoznania

rozpoznania

)

)

ocena

ocena

r

r

ó

ó

wnowagi

wnowagi

kwasowo

kwasowo

-

-

zasadowej

zasadowej

(

(

hipoksemia

hipoksemia

,

,

hiperkapnia

hiperkapnia

,

,

kwasica

kwasica

oddechowa

oddechowa

,

,

metaboliczna

metaboliczna

lub

lub

mieszana

mieszana

)

)

–

–

u dzieci z objawami niewydolno

u dzieci z objawami niewydolno

ś

ś

ci

ci

oddechowej wymagaj

oddechowej wymagaj

ą

ą

cych hospitalizacji

cych hospitalizacji

Zapalenie p

Zapalenie p

ł

ł

uc

uc

-

-

diagnostyka laboratoryjna

diagnostyka laboratoryjna

mog

mog

ą

ą

by

by

ć

ć

pomocne

pomocne

w

w

ustalaniu domniemanego

ustalaniu domniemanego

czynnika

czynnika

etiologicznego

etiologicznego

, ale

, ale

ż

ż

aden

aden

z

z

parametr

parametr

ó

ó

w

w

nie

nie

jest

jest

kryterium

kryterium

rozpoznawczym

rozpoznawczym

Zapalenie p

Zapalenie p

ł

ł

uc

uc

-

-

diagnostyka mikrobiologiczna

diagnostyka mikrobiologiczna

wymazy z nosa i gardła NIE koreluj

ą

z czynnikiem etiologicznym

zaka

ż

enia dolnych dróg oddechowych w przypadku zaka

ż

e

ń

bakteryjnych;

aspiraty/wymazy z nosogardła - identyfikacja antygenów wirusowych

(gł. RSV lub wirusy grypy);

wymaz spod nagło

ś

ni (o ile został prawidłowo pobrany i nie doszło do

zanieczyszczenia próbki

ś

lin

ą

);

Zapalenie p

Zapalenie p

ł

ł

uc

uc

-

-

diagnostyka mikrobiologiczna

diagnostyka mikrobiologiczna

posiewy materiału z dróg oddechowych pobranego metodami

inwazyjnymi: w czasie bronchoskopii (BAL), biopsji lub torakoskopii;

posiew krwi pobrany na szczycie gor

ą

czki (co najmniej 2x);

posiew płynu z jamy opłucnej;

metody serologiczne (wykrywaj

ą

antygeny, swoiste p-ciała lub

kompleksy immunologiczne w surowicy lub w moczu);

Zapalenie p

Zapalenie p

ł

ł

uc

uc

-

-

diagnostyka mikrobiologiczna

diagnostyka mikrobiologiczna

+

+

-

-

++++

++++

Posiew

Posiew

bioptatu

bioptatu

tkanki

tkanki

p

p

ł

ł

ucnej

ucnej

+

+

+++

+++

-

-

Wymaz z

Wymaz z

nosogard

nosogard

ł

ł

a

a

++

++

+

+

+++

+++

Miana swoistych

Miana swoistych

p

p

-

-

cia

cia

ł

ł

++

++

+

+

++

++

Wykrywanie antygen

Wykrywanie antygen

ó

ó

w

w

drobnoustroj

drobnoustroj

ó

ó

w

w

++

++

-

-

+++

+++

Hodowla wirus

Hodowla wirus

ó

ó

w

w

+

+

-

-

+++

+++

Wykrywanie antygen

Wykrywanie antygen

ó

ó

w

w

wirusowych

wirusowych

+++

+++

-

-

++++

++++

Posiew krwi

Posiew krwi

Wyniki fa

Wyniki fa

ł

ł

szywie

szywie

ujemne

ujemne

Wyniki fa

Wyniki fa

ł

ł

szywie

szywie

dodatnie

dodatnie

Warto

Warto

ść

ść

diagnostyczna

diagnostyczna

Test

Test

3

Zapalenie p

Zapalenie p

ł

ł

uc

uc

-

-

c

c

zynniki

zynniki

etiologiczne

etiologiczne

w

w

zale

zale

ż

ż

no

no

ś

ś

ci

ci

od

od

wieku

wieku

+

+

-

-

/+

/+

-

-

Mycoplasma

Mycoplasma

pneumoniae

pneumoniae

+

+

+

+

-

-

Adenowirusy

Adenowirusy

-

-

+/

+/

-

-

+

+

Haemophilus

Haemophilus

influenzae

influenzae

+

+

+

+

+

+

Streptococcus

Streptococcus

pneumoniae

pneumoniae

-

-

-

-

+

+

Chlamydia

Chlamydia

trachomatis

trachomatis

-

-

+/

+/

-

-

+

+

RSV

RSV

> 5 lat

> 5 lat

7

7

m

m

-

-

cy

cy

do 5 lat

do 5 lat

< 6

< 6

m

m

-

-

cy

cy

Czynnik

Czynnik

etiologiczny

etiologiczny

a/

a/

wirusowe

wirusowe

b/

b/

bakteryjne

bakteryjne

c/

c/

grzybicze

grzybicze

d/

d/

pneumocystozowe

pneumocystozowe

e/

e/

zach

zach

ł

ł

ystowe

ystowe

f/

f/

inne

inne

(

(

np

np

.

.

kwasoch

kwasoch

ł

ł

onne

onne

,

,

popromienne

popromienne

)

)

Zapalenia p

Zapalenia p

ł

ł

uc

uc

-

-

podzia

podzia

ł

ł

etiologiczny

etiologiczny

a) jednoogniskowe

a) jednoogniskowe

b) wieloogniskowe

b) wieloogniskowe

-

-

segmentowe

segmentowe

-

-

z przewaga zmian mi

z przewaga zmian mi

ąż

ąż

szowych

szowych

-

-

p

p

ł

ł

atowe

atowe

-

-

z przewag

z przewag

ą

ą

zmian

zmian

ś

ś

r

r

ó

ó

dmi

dmi

ąż

ąż

szowych

szowych

c) z zaj

c) z zaj

ę

ę

ciem op

ciem op

ł

ł

ucnej

ucnej

Zapalenia p

Zapalenia p

ł

ł

uc

uc

-

-

podzia

podzia

ł

ł

radiologiczno

radiologiczno

-

-

anatomopatologiczny

anatomopatologiczny

a/

a/

zapalenia p

zapalenia p

ł

ł

uc

uc

pozaszpitalne

pozaszpitalne

(community acquired

(community acquired

pneumonia)

pneumonia)

b/

b/

zapalenia p

zapalenia p

ł

ł

uc

uc

szpitalne

szpitalne

(

(

nosocomial

nosocomial

pneumonia)

pneumonia)

Zapalenia p

Zapalenia p

ł

ł

uc

uc

-

-

podzia

podzia

ł

ł

epidemiologiczny

epidemiologiczny

Zapalenia p

Zapalenia p

ł

ł

uc

uc

-

-

podzia

podzia

ł

ł

kliniczny

kliniczny





typowe

typowe



nagły pocz

ą

tek, wysoka

gor

ą

czka, dreszcze,

kaszel,



zmiany osłuchowe
odpowiadaj

ą

ce zmianom

radiologicznym,



np. pneumokokowe
zapalenie płuc





atypowe

atypowe





przebieg

przebieg

skryty

skryty

,

,

bezgor

bezgor

ą

ą

czkowy

czkowy

,

,

m

m

ę

ę

cz

cz

ą

ą

cy

cy

,

,

intensywny

intensywny

kaszel

kaszel

,

,





nik

nik

ł

ł

e

e

zmiany

zmiany

os

os

ł

ł

uchowe

uchowe

,

,





radiologicznie

radiologicznie

zmiany

zmiany

ś

ś

r

r

ó

ó

dmi

dmi

ąż

ąż

szowe

szowe

lub

lub

przywn

przywn

ę

ę

kowe

kowe

,

,





np

np

.

.

wirusowe

wirusowe

lub

lub

mykoplazmatyczne

mykoplazmatyczne

zap.

zap.

p

p

ł

ł

uc

uc

o

o

przebiegu

przebiegu

ł

ł

agodnym

agodnym

o

o

przebiegu

przebiegu

ci

ci

ęż

ęż

kim

kim

Wskazania do hospitalizacji:

Wskazania do hospitalizacji:

noworodki i niemowl

noworodki i niemowl

ę

ę

ta w I kwartale

ta w I kwartale

ż

ż

ycia

ycia

ci

ci

ęż

ęż

ki stan og

ki stan og

ó

ó

lny z objawami toksycznymi i septycznymi

lny z objawami toksycznymi i septycznymi

objawy niewydolno

objawy niewydolno

ś

ś

ci oddechowej (i kr

ci oddechowej (i kr

ąż

ąż

eniowej)

eniowej)

objawy ze strony przewodu pokarmowego uniemo

objawy ze strony przewodu pokarmowego uniemo

ż

ż

liwiaj

liwiaj

ą

ą

ce doustn

ce doustn

ą

ą

poda

poda

ż

ż

lek

lek

ó

ó

w lub prowadz

w lub prowadz

ą

ą

ce do odwodnienia

ce do odwodnienia

objawy neurologiczne (

objawy neurologiczne (

zab

zab

.

.

ś

ś

wiadomo

wiadomo

ś

ś

ci, drgawki)

ci, drgawki)

z

z

ł

ł

e warunki socjalne, brak wsp

e warunki socjalne, brak wsp

ó

ó

ł

ł

pracy

pracy

brak poprawy po 3 dniach leczenia

brak poprawy po 3 dniach leczenia

nawr

nawr

ó

ó

t choroby lub podejrzenie powik

t choroby lub podejrzenie powik

ł

ł

a

a

ń

ń

zach

zach

ł

ł

ystowe zapalenie p

ystowe zapalenie p

ł

ł

uc

uc

Zapalenie p

Zapalenie p

ł

ł

uc

uc

-

-

leczenie

leczenie

4

Zapalenie p

Zapalenie p

ł

ł

uc

uc

-

-

leczenie

leczenie





przyczynowe

przyczynowe





celowane

celowane

w oparciu o wynik badania

w oparciu o wynik badania

mikrobiologicznego

mikrobiologicznego





empiryczne

empiryczne

oparte

oparte

na

na

aktualnej

aktualnej

wiedzy

wiedzy

o:

o:

-

-

oporno

oporno

ś

ś

ci

ci

bakterii

bakterii

na

na

antybiotyki

antybiotyki

-

-

domniemanym

domniemanym

czynniku

czynniku

etiologicznym

etiologicznym

-

-

sytuacji

sytuacji

epidemiologicznej

epidemiologicznej

ś

ś

rodowiska

rodowiska

-

-

istniej

istniej

ą

ą

cych

cych

czynnikach

czynnikach

ryzyka

ryzyka

i

i

chorobach

chorobach

wsp

wsp

ó

ó

ł

ł

istniej

istniej

ą

ą

cych

cych





wspomagaj

wspomagaj

ą

ą

ce i objawowe

ce i objawowe





tlenoterapia

tlenoterapia





w

w

ł

ł

a

a

ś

ś

ciwe n

ciwe n

awadnianie

awadnianie





korekcja

korekcja

zaburze

zaburze

ń

ń

kwasowo

kwasowo

-

-

zasadowych

zasadowych

i

i

wodno

wodno

-

-

elektrolitowych

elektrolitowych





leczenie

leczenie

p

p

-

-

gor

gor

ą

ą

czkowe

czkowe





leki

leki

p

p

-

-

kaszlowe

kaszlowe

i wykrztu

i wykrztu

ś

ś

ne

ne





odpowiednia piel

odpowiednia piel

ę

ę

gnacja

gnacja

Zapalenie p

Zapalenie p

ł

ł

uc

uc

–

–

terapia empiryczna

terapia empiryczna





amoksycylina

amoksycylina

+

+

klawulanian

klawulanian

p.o.

p.o.





cefalosporyny

cefalosporyny

2G lub 3G

2G lub 3G

i.v

i.v

. (aktywne wobec

. (aktywne wobec

Pseudomonas

Pseudomonas

)

)





ew. do

ew. do

ł

ą

ł

ą

czy

czy

ć

ć

makrolid

makrolid

p.o.

p.o.

S.

S.

pneumoniae

pneumoniae

M.

M.

pneumoniae

pneumoniae

H.

H.

influenzae

influenzae

Ps.

Ps.

Aeruginosa

Aeruginosa

S.

S.

aureus

aureus

wszystkie grupy

wszystkie grupy

wiekowe +

wiekowe +

wsp

wsp

ó

ó

ł

ł

wyst

wyst

ę

ę

puj

puj

ą

ą

ca

ca

choroba

choroba





amoksycylina

amoksycylina

w dawce 80

w dawce 80

-

-

90 mg/kg

90 mg/kg

m.c

m.c

/dob

/dob

ę

ę

p.o.

p.o.





amoksycylina

amoksycylina

+

+

klawulanian

klawulanian

(w stosunku 14:1

(w stosunku 14:1

lub 7:1) p.o.

lub 7:1) p.o.





ew.

ew.

cefalosporyna

cefalosporyna

2G p.o./

2G p.o./

i.v

i.v

.

.





do

do

ł

ą

ł

ą

czy

czy

ć

ć

makrolid

makrolid

je

je

ś

ś

li brak poprawy po 48 h

li brak poprawy po 48 h

S.

S.

pneumoniae

pneumoniae

rozwa

rozwa

ż

ż

y

y

ć

ć

M.

M.

pneumoniae

pneumoniae

> 6

> 6

m

m

-

-

cy

cy

(bez

(bez

wsp

wsp

ó

ó

ł

ł

istniej

istniej

ą

ą

cych

cych

chor

chor

ó

ó

b

b

przewlek

przewlek

ł

ł

ych)

ych)





cefalosporyny

cefalosporyny

2G lub 3G

2G lub 3G

i.v

i.v

.

.

E. coli

E. coli

paciorkowce gr. B

paciorkowce gr. B

S.

S.

pneumoniae

pneumoniae

< 6

< 6

m

m

-

-

cy

cy

Antybiotykoterapia empiryczna

Antybiotykoterapia empiryczna

Prawdopodobny

Prawdopodobny

czynnik

czynnik

etiologiczny

etiologiczny

Wiek

Wiek

typowe

typowe

zapalenie

zapalenie

p

p

ł

ł

uc

uc

:

:

7

7

-

-

10

10

dni

dni

wywo

wywo

ł

ł

ane

ane

przez

przez

bakterie

bakterie

G(

G(

-

-

)

)

:

:

14

14

-

-

21

21

dni

dni

wywo

wywo

ł

ł

ane

ane

przez

przez

bakterie

bakterie

atypowe

atypowe

:

:

14

14

dni

dni

Zapalenie p

Zapalenie p

ł

ł

uc

uc

-

-

czas trwania leczenia

czas trwania leczenia

Leczenie p-gor

ą

czkowe:

paracetamol:

15 mg/kg/dawk

ę

, do 90 mg/kg/dob

ę

u dzieci < 40

kg

500-750 mg/dawk

ę

do 3-4 g/dob

ę

u

dzieci > 40 kg

ibuprofen: 5-10 mg/kg/dawk

ę

do 20-40 mg/kg/dob

ę

Zapalenie p

Zapalenie p

ł

ł

uc

uc

-

-

leczenie wspomagaj

leczenie wspomagaj

ą

ą

ce

ce

Leczenie p-kaszlowe:

w I

w I

fazie

fazie

suchego

suchego

,

,

m

m

ę

ę

cz

cz

ą

ą

cego

cego

kaszlu

kaszlu

–

–

leki

leki

hamuj

hamuj

ą

ą

ce

ce

odruch

odruch

kaszlowy

kaszlowy

:

:

a/

a/

opioidowe

opioidowe

(

(

dekstrometorfan

dekstrometorfan

,

,

kodeina

kodeina

)

)

b/

b/

nieopioidowe

nieopioidowe

(

(

butamirat

butamirat

)

)

c/

c/

antyhistaminiki

antyhistaminiki

I

I

generacji

generacji

(

(

promethazyna

promethazyna

,

,

klemastyna

klemastyna

,

,

hydroksyzyna

hydroksyzyna

)

)

w II

w II

fazie

fazie

produktywnego

produktywnego

,

,

g

g

ę

ę

stego

stego

kaszlu

kaszlu

–

–

mukolityki

mukolityki

i

i

mukokinetyki

mukokinetyki

:

:

a/

a/

ambroksol

ambroksol

b/

b/

bromheksyna

bromheksyna

c/

c/

karbocysteina

karbocysteina

d/ N

d/ N

-

-

acetylocysteina

acetylocysteina

(

(

warunkiem

warunkiem

skutecznego

skutecznego

rozrzedzania

rozrzedzania

wydzieliny

wydzieliny

ś

ś

luzowej

luzowej

jest

jest

odpowiednie

odpowiednie

nawodnienie

nawodnienie

pacjenta

pacjenta

!

!

preparaty

preparaty

z

z

tej

tej

grupy

grupy

powinny

powinny

by

by

ć

ć

podawane

podawane

maksymalnie

maksymalnie

do

do

godz

godz

. 16

. 16

-

-

17,

17,

aby

aby

nie

nie

pobudza

pobudza

ć

ć

sekrecji

sekrecji

w

w

godzinach

godzinach

nocnych

nocnych

)

)

Zapalenie p

Zapalenie p

ł

ł

uc

uc

-

-

leczenie wspomagaj

leczenie wspomagaj

ą

ą

ce

ce

niew

niew

ł

ł

a

a

ś

ś

ciwie

ciwie

dobrany

dobrany

antybiotyk

antybiotyk

lub

lub

nieprawid

nieprawid

ł

ł

owe

owe

jego

jego

podawanie

podawanie

zaka

zaka

ż

ż

enie

enie

rzadko

rzadko

wyst

wyst

ę

ę

puj

puj

ą

ą

cym

cym

patogenem

patogenem

(

(

Pn

Pn

.

.

carini

carini

,

,

pr

pr

ą

ą

tek

tek

gru

gru

ź

ź

licy

licy

,

,

grzyby

grzyby

)

)

powik

powik

ł

ł

any

any

przebieg

przebieg

choroby

choroby

(

(

ropniak

ropniak

op

op

ł

ł

ucnej

ucnej

,

,

ropie

ropie

ń

ń

p

p

ł

ł

uca

uca

,

,

cia

cia

ł

ł

o

o

obce

obce

)

)

nieinfekcyjna

nieinfekcyjna

etiologia

etiologia

zapalenia

zapalenia

(

(

astma

astma

,

,

alergiczne

alergiczne

zapalenie

zapalenie

p

p

ę

ę

cherzyk

cherzyk

ó

ó

w

w

)

)

zaburzenia

zaburzenia

odporno

odporno

ś

ś

ci

ci

wsp

wsp

ó

ó

ł

ł

istniej

istniej

ą

ą

ce

ce

nie

nie

rozpoznane

rozpoznane

schorzenia

schorzenia

(

(

refluks

refluks

ż

ż

o

o

ł

ą

ł

ą

dkowo

dkowo

-

-

prze

prze

ł

ł

ykowy

ykowy

,

,

wrodzone

wrodzone

wady

wady

serca

serca

lub

lub

p

p

ł

ł

uc

uc

,

,

mukowiscydoza

mukowiscydoza

)

)

Zapalenie p

Zapalenie p

ł

ł

uc

uc

-

-

przyczyny nieskuteczno

przyczyny nieskuteczno

ś

ś

ci

ci

leczenia

leczenia

5

Zapalenie op

Zapalenie op

ł

ł

ucnej

ucnej

p

p

ł

ł

yn

yn

op

op

ł

ł

ucnowy

ucnowy

powstaje

powstaje

w

w

blaszce

blaszce

ś

ś

ciennej

ciennej

jako

jako

przes

przes

ą

ą

cz

cz

z

z

naczy

naczy

ń

ń

w

w

ł

ł

osowatych

osowatych

;

;

w

w

warunkach

warunkach

fizjologii

fizjologii

tworzenie

tworzenie

i

i

resorpcja

resorpcja

p

p

ł

ł

ynu

ynu

pozostaj

pozostaj

ą

ą

w

w

r

r

ó

ó

wnowadze

wnowadze

;

;

Zapalenie op

Zapalenie op

ł

ł

ucnej

ucnej

Infekcja

Infekcja

mediator

mediator

y

y

reakcji

reakcji

zapalnej

zapalnej

wzrost

wzrost

przepuszczalno

przepuszczalno

ś

ś

ci

ci

naczy

naczy

ń

ń

w

w

ł

ł

osowatych

osowatych

nadprodukcja p

nadprodukcja p

ł

ł

ynu op

ynu op

ł

ł

ucnowego

ucnowego

wysi

wysi

ę

ę

k

k

towarzysz

towarzysz

ą

ą

cy

cy

zapaleniu

zapaleniu

p

p

ł

ł

uc

uc

(

(

wysi

wysi

ę

ę

k

k

parapneumoniczny

parapneumoniczny

)

)

n

n

ajcz

ajcz

ę

ę

stsz

stsz

a

a

przyczyn

przyczyn

a

a

wyst

wyst

ę

ę

powania

powania

p

p

ł

ł

ynu

ynu

w

w

jamie

jamie

op

op

ł

ł

ucnej

ucnej

u

u

dzieci

dzieci

Zapalenie op

Zapalenie op

ł

ł

ucnej

ucnej

ch

ch

ł

ł

onka

onka

(

(

chylothorax

chylothorax

)

)

krew

krew

(

(

haemothorax

haemothorax

)

)

płyn surowiczy

(hydrothorax)

(hydrothorax)

przesi

przesi

ę

ę

k

k

(

(

transsudatum

transsudatum

)

)

wysi

wysi

ę

ę

k

k

(

(

exsudatum

exsudatum

)

)

p

p

ł

ł

yn

yn

ropny

ropny

(

(

pyothorax

pyothorax

)

)

Zapalenie op

Zapalenie op

ł

ł

ucnej

ucnej

–

–

diagnostyka r

diagnostyka r

ó

ó

ż

ż

nicowa

nicowa

p

p

ł

ł

ynu

ynu

kom

kom

ó

ó

rki liczne

rki liczne

kom

kom

ó

ó

rki nieliczne

rki nieliczne

Osad p

Osad p

ł

ł

ynu

ynu

> 0,6

> 0,6

< 0,6

< 0,6

LDH

LDH

P

P

/LDH

/LDH

S

S

> 2/3 LDH

> 2/3 LDH

S

S

< 2/3 LDH

< 2/3 LDH

S

S

LDH

LDH

P

P

> 0,5

> 0,5

< 0,5

< 0,5

Bia

Bia

ł

ł

ko

ko

P

P

/

/

bia

bia

ł

ł

ko

ko

S

S

bogatobia

bogatobia

ł

ł

kowy

kowy

>3g%

>3g%

ubogobia

ubogobia

ł

ł

kowy

kowy

<3g%

<3g%

Bia

Bia

ł

ł

ko

ko

m

m

ę

ę

tny

tny

przejrzysty

przejrzysty

Przejrzysto

Przejrzysto

ść

ść

>1018

>1018

1002

1002

-

-

1018

1018

G

G

ę

ę

sto

sto

ść

ść

intensywnie

intensywnie

ż

ż

ó

ó

ł

ł

ty

ty

jasno

jasno

ż

ż

ó

ó

ł

ł

ty

ty

Barwa

Barwa

Wysi

Wysi

ę

ę

k

k

Przesi

Przesi

ę

ę

k

k

Cecha

Cecha

P

P

–

–

warto

warto

ść

ść

w p

w p

ł

ł

ynie

ynie

op

op

ł

ł

ucowym

ucowym

; S

; S

–

–

warto

warto

ść

ść

w surowicy

w surowicy

Zapalenie op

Zapalenie op

ł

ł

ucnej

ucnej

–

–

diagnostyka r

diagnostyka r

ó

ó

ż

ż

nicowa

nicowa

p

p

ł

ł

ynu

ynu

pH

pH

p

p

ł

ł

ynu

ynu

ś

ś

wie

wie

ż

ż

y

y

wysi

wysi

ę

ę

k

k

ma pH

ma pH

zbli

zbli

ż

ż

one

one

do pH

do pH

krwi

krwi

,

,

im

im

ni

ni

ż

ż

sze

sze

pH

pH

tym

tym

bardziej

bardziej

zaawansowany

zaawansowany

proces

proces

chorobow

chorobow

y

y

st

st

ęż

ęż

enie

enie

glukozy

glukozy

najni

najni

ż

ż

sze

sze

warto

warto

ś

ś

ci

ci

w

w

ropniakach

ropniakach

op

op

ł

ł

ucnej

ucnej

,

,

wysi

wysi

ę

ę

kach

kach

gru

gru

ź

ź

liczych

liczych

,

,

procesach

procesach

nowotworowych

nowotworowych

ocena

ocena

element

element

ó

ó

w

w

morfotycznych

morfotycznych

kom

kom

ó

ó

rki

rki

jedno

jedno

-

-

/

/

wieloj

wieloj

ą

ą

drzaste

drzaste

,

,

kom

kom

ó

ó

rki

rki

n

n

owotworowe

owotworowe

ka

ka

ż

ż

dy

dy

pobrany

pobrany

p

p

ł

ł

yn

yn

wysy

wysy

ł

ł

a

a

si

si

ę

ę

do

do

badania

badania

bakteriologicznego

bakteriologicznego

Zapalenie op

Zapalenie op

ł

ł

ucnej

ucnej

–

–

objawy kliniczne

objawy kliniczne

b

b

ó

ó

l

l

w

w

klatce

klatce

piersiowej

piersiowej

po

po

stronie

stronie

chorej

chorej

-

-

nasila si

nasila si

ę

ę

przy oddychaniu

przy oddychaniu

-

-

mo

mo

ż

ż

e promieniowa

e promieniowa

ć

ć

do jamy brzusznej lub ramienia

do jamy brzusznej lub ramienia

-

-

pocz

pocz

ą

ą

tkowo ostry,

tkowo ostry,

k

k

ł

ł

ujacy

ujacy

, z czasem bardziej t

, z czasem bardziej t

ę

ę

py

py

suchy

suchy

kaszel

kaszel

(

(

podra

podra

ż

ż

nienie

nienie

op

op

ł

ł

ucnej

ucnej

,

,

ucisk

ucisk

na

na

p

p

ł

ł

uca

uca

i

i

oskrzela

oskrzela

)

)

duszno

duszno

ść

ść

pochylenie tu

pochylenie tu

ł

ł

owia w stron

owia w stron

ę

ę

chor

chor

ą

ą

pow

pow

ł

ł

ó

ó

czenie klatk

czenie klatk

ą

ą

piersiow

piersiow

ą

ą

(zniesione ruchy oddechowe po stronie chorej)

(zniesione ruchy oddechowe po stronie chorej)

6

d

d

r

r

ż

ż

eni

eni

e

e

piersiowe

piersiowe

: os

: os

ł

ł

abione lub zniesione

abione lub zniesione

odg

odg

ł

ł

os

os

opukow

opukow

y: st

y: st

ł

ł

umiony

umiony

szmer p

szmer p

ę

ę

cherzykowy: os

cherzykowy: os

ł

ł

abiony lub zniesiony

abiony lub zniesiony

dodatkowe szmery oddechowe:

dodatkowe szmery oddechowe:

szorstki

szorstki

szmer

szmer

tarcia

tarcia

op

op

ł

ł

ucnej

ucnej

w

w

pocz

pocz

ą

ą

tkowej

tkowej

fazie

fazie

zapalenia

zapalenia

,

,

szmer

szmer

oskrzelowy

oskrzelowy

i

i

trzeszczenia

trzeszczenia

powy

powy

ż

ż

ej

ej

g

g

ó

ó

rnej

rnej

granicy

granicy

p

p

ł

ł

ynu

ynu

Zapalenie op

Zapalenie op

ł

ł

ucnej

ucnej

–

–

objawy kliniczne

objawy kliniczne

niewielkie

niewielkie

zacienienie

zacienienie

przy

przy

tylnej

tylnej

ś

ś

cianie

cianie

klp

klp

z

z

zatarciem

zatarciem

k

k

ą

ą

ta

ta

przeponowo

przeponowo

-

-

ż

ż

ebrowego

ebrowego

(

(

ma

ma

ł

ł

a

a

ilo

ilo

ść

ść

wolnego

wolnego

p

p

ł

ł

ynu

ynu

)

)

jednolite

jednolite

zacienienie

zacienienie

dolnych

dolnych

cz

cz

ęś

ęś

ci

ci

p

p

ł

ł

uca

uca

z

z

g

g

ó

ó

rn

rn

ą

ą

granic

granic

ą

ą

uk

uk

ł

ł

adaj

adaj

ą

ą

c

c

ą

ą

si

si

ę

ę

w

w

lini

lini

ę

ę

Ellisa

Ellisa

-

-

Damoiseau

Damoiseau

(

(

poziomy

poziomy

przebieg

przebieg

g

g

ó

ó

rnej

rnej

granicy

granicy

p

p

ł

ł

ynu

ynu

ś

ś

wiadczy

wiadczy

o

o

obecno

obecno

ś

ś

ci

ci

powietrza

powietrza

w

w

jamie

jamie

op

op

ł

ł

ucnej

ucnej

)

)

masywne

masywne

zacienienie

zacienienie

si

si

ę

ę

gaj

gaj

ą

ą

ce

ce

a

a

ż

ż

do

do

obojczyka

obojczyka

z

z

przesuni

przesuni

ę

ę

ciem

ciem

ś

ś

r

r

ó

ó

dpiersia

dpiersia

w

w

stron

stron

ę

ę

zdrow

zdrow

ą

ą

(

(

du

du

ż

ż

a

a

ilo

ilo

ść

ść

p

p

ł

ł

ynu

ynu

)

)

zbiornik

zbiornik

p

p

ł

ł

ynu

ynu

w

w

szczelinie

szczelinie

mi

mi

ę

ę

dzyp

dzyp

ł

ł

atowej

atowej

imituj

imituj

ą

ą

cy

cy

naciek

naciek

zapalny

zapalny

w

w

pozycji

pozycji

le

le

żą

żą

cej

cej

na

na

chorym

chorym

boku

boku

wolny

wolny

p

p

ł

ł

yn

yn

daje

daje

w

w

ą

ą

ski

ski

pasek

pasek

zacienienia

zacienienia

przy

przy

bocznej

bocznej

ś

ś

cianie

cianie

klp

klp

Zapalenie op

Zapalenie op

ł

ł

ucnej

ucnej

–

–

objawy radiologiczne

objawy radiologiczne

Zapalenie op

Zapalenie op

ł

ł

ucnej

ucnej

–

–

leczenie

leczenie

Leczenie

Leczenie

p

p

-

-

gru

gru

ź

ź

licze

licze

Ew. dora

Ew. dora

ź

ź

ne opr

ne opr

ó

ó

ż

ż

nienie (nie

nienie (nie

drena

drena

ż

ż

)

)

Mycobacterium

Mycobacterium

tuberculosis

tuberculosis

Gru

Gru

ź

ź

licze

licze

Antybiotykoterapia o szerokim

Antybiotykoterapia o szerokim

spektrum

spektrum

Obligatoryjnie drena

Obligatoryjnie drena

ż

ż

sta

sta

ł

ł

y

y

Pseudomonas

Pseudomonas

aeruginosa

aeruginosa

Escherichia

Escherichia

coli

coli

Haemophilus

Haemophilus

influenzae

influenzae

beztlenowce

beztlenowce

Ropne

Ropne

Antybiotykoterapia

Antybiotykoterapia

Dora

Dora

ź

ź

ne opr

ne opr

ó

ó

ż

ż

nienie lub drena

nienie lub drena

ż

ż

sta

sta

ł

ł

y

y

Streptococcus

Streptococcus

pneumoniae

pneumoniae

Staphylococcus

Staphylococcus

aureus

aureus

Klebsiella

Klebsiella

pneumoniae

pneumoniae

Haemophilus

Haemophilus

influenzae

influenzae

Mycoplasma

Mycoplasma

pneumoniae

pneumoniae

Wysi

Wysi

ę

ę

kowe

kowe

Post

Post

ę

ę

powanie lecznicze

powanie lecznicze

Czynnik etiologiczny

Czynnik etiologiczny

Zapalenie

Zapalenie

op

op

ł

ł

ucnej

ucnej

zrosty op

zrosty op

ł

ł

ucnowe

ucnowe

fibrothorax

fibrothorax

ka

ka

ż

ż

dy wysi

dy wysi

ę

ę

k wymaga wczesnego wdro

k wymaga wczesnego wdro

ż

ż

enia fizjoterapii

enia fizjoterapii

-

-

uk

uk

ł

ł

adanie na zdrowym boku z wa

adanie na zdrowym boku z wa

ł

ł

kiem pod klatk

kiem pod klatk

ą

ą

piersiow

piersiow

ą

ą

-

-

gimnastyka oddechowa

gimnastyka oddechowa

Zapalenie op

Zapalenie op

ł

ł

ucnej

ucnej

–

–

powik

powik

ł

ł

ania

ania