„

„

Dziecko

Dziecko

świszcząc

świszcząc

e”

e”

Etiologia, różnicowanie

Etiologia, różnicowanie

Dziecko świszczące – dziecko z

Dziecko świszczące – dziecko z

nawracającymi incydentami

nawracającymi incydentami

świszczącego oddechu, któremu

świszczącego oddechu, któremu

zwykle towarzyszy kaszel i duszność.

zwykle towarzyszy kaszel i duszność.

Grupę tych dzieci stanowią przede

Grupę tych dzieci stanowią przede

wszystkim niemowlęta i dzieci w wieku

wszystkim niemowlęta i dzieci w wieku

przedszkolnym (od 3 m. ż. do 5 r.ż.)

przedszkolnym (od 3 m. ż. do 5 r.ż.)

Świst oddechowy – wykładnik

Świst oddechowy – wykładnik

zaburzenia drożności dróg

zaburzenia drożności dróg

oddechowych.

oddechowych.

10-15% niemowląt oraz 25 % dzieci do 5 r.

10-15% niemowląt oraz 25 % dzieci do 5 r.

ż. choruje z towarzyszącym świszczącym

ż. choruje z towarzyszącym świszczącym

oddechem.

oddechem.

większość niemowląt i małych dzieci z

większość niemowląt i małych dzieci z

nawracającmi incydentami świszczącego

nawracającmi incydentami świszczącego

oddechu ma predyspozycje do wystąpienia

oddechu ma predyspozycje do wystąpienia

astmy oskrzelowej

astmy oskrzelowej

W różnicowaniu świstów pomagają:

W różnicowaniu świstów pomagają:

wywiad, badania fizykalne, pomocnicze,

wywiad, badania fizykalne, pomocnicze,

ocena odpowiedzi na leczenie.

ocena odpowiedzi na leczenie.

Choroby układu oddechowego (również ze świstem

Choroby układu oddechowego (również ze świstem

oddechowym) łatwiej rozwijają się u niemowląt i

oddechowym) łatwiej rozwijają się u niemowląt i

małych dzieci – z powodu:

małych dzieci – z powodu:

odrębności anatomicznych (wąskie drogi

odrębności anatomicznych (wąskie drogi

oddechowe, zwiększony opór małych oskrzeli,

oddechowe, zwiększony opór małych oskrzeli,

upośledzona wentylacja oboczna – niewykształcone

upośledzona wentylacja oboczna – niewykształcone

otwory pęcherzykowe Koha i połączenia oskrzelowe

otwory pęcherzykowe Koha i połączenia oskrzelowe

Lamberta, u wcześniaków nie wykształcony do

Lamberta, u wcześniaków nie wykształcony do

końca surfaktant (L/S).

końca surfaktant (L/S).

odrębności czynnościowych – klatka piersiowa

odrębności czynnościowych – klatka piersiowa

beczkowata, poziomo ustawione żebra, mała

beczkowata, poziomo ustawione żebra, mała

stabilność klatki piersiowej i zapadanie się oskrzeli

stabilność klatki piersiowej i zapadanie się oskrzeli

w końcowej fazie wydechowej, wysokie ustawienie

w końcowej fazie wydechowej, wysokie ustawienie

przepony, wiotkość rusztowania kostnego.

przepony, wiotkość rusztowania kostnego.

niedojrzałość układu immunologicznego –

niedojrzałość układu immunologicznego –

niewystarczające ilości wydzielniczej IgA, miana Ig

niewystarczające ilości wydzielniczej IgA, miana Ig

niższe niż u dzieci starszych (poziom docelowy Ig –

niższe niż u dzieci starszych (poziom docelowy Ig –

ok. 7. roku życia).

ok. 7. roku życia).

Świst oddechowy – wykładnik zaburzenia

Świst oddechowy – wykładnik zaburzenia

drożności dróg oddechowych.

drożności dróg oddechowych.

Obecność świstu może mieć charakter:

Obecność świstu może mieć charakter:

wdechowy – stridor – zaburzenie drożności na

wdechowy – stridor – zaburzenie drożności na

poziomie krtani i zewnątrztorakalnego

poziomie krtani i zewnątrztorakalnego

odcinka tchawicy.

odcinka tchawicy.

wydechowy – wheezing – spowodowany

wydechowy – wheezing – spowodowany

stanem patologicznym obejmującym

stanem patologicznym obejmującym

wewnątrztorakalne drogi oddechowe.

wewnątrztorakalne drogi oddechowe.

(najczęstsza przyczyna).

(najczęstsza przyczyna).

wdechowo-wydechowy - zwężenie

wdechowo-wydechowy - zwężenie

anatomiczne dużych dróg oddechowych z

anatomiczne dużych dróg oddechowych z

utrudnieniem przepływu powietrza w czasie

utrudnieniem przepływu powietrza w czasie

wdechu i wydechu.

wdechu i wydechu.

Infekcyjne przyczyny

Infekcyjne przyczyny

świstów

świstów

Najczęstsze przyczyny infekcji dróg

Najczęstsze przyczyny infekcji dróg

oddechowych ze świstem u niemowląt i

oddechowych ze świstem u niemowląt i

małych dzieci:

małych dzieci:

wirusy 60 – 95% : RS- 80 %, paragrypy 1 i 3,

wirusy 60 – 95% : RS- 80 %, paragrypy 1 i 3,

adenowirusy, rhinowirusy, coronavirusy

adenowirusy, rhinowirusy, coronavirusy

Atypowe: pałeczka krztuśćca i mycoplasma

Atypowe: pałeczka krztuśćca i mycoplasma

pneumonie

pneumonie

wtórne zakażenia bakteryjne: str.

wtórne zakażenia bakteryjne: str.

pneumoniae, hemophillus influenza,

pneumoniae, hemophillus influenza,

moraxella cath., staphylococcus aureus.

moraxella cath., staphylococcus aureus.

Wrodzone i nabyte choroby u niemowląt i małych

Wrodzone i nabyte choroby u niemowląt i małych

dzieci, w których występuje świszczący oddech

dzieci, w których występuje świszczący oddech

CZĘSTE

CZĘSTE

Zespół astmatyczny

Zespół astmatyczny

Zapalenie oskrzelików

Zapalenie oskrzelików

Zakażenia

Zakażenia

Krztusiec

Krztusiec

Gruźlica

Gruźlica

Nawracający zespół aspiracyjny

Nawracający zespół aspiracyjny

RZADKIE

RZADKIE

BP( dysplazja oskrzelowo-płucna)

BP( dysplazja oskrzelowo-płucna)

Ciała obce w tchawicy, oskrzelu, przełyku

Ciała obce w tchawicy, oskrzelu, przełyku

Mukowiscydoza

Mukowiscydoza

BARDZO RZADKIE

BARDZO RZADKIE

Wrodzone wady naczyń krwionośnych

Wrodzone wady naczyń krwionośnych

Zastoinowa niewydolność serca

Zastoinowa niewydolność serca

Guzy śródpiersia

Guzy śródpiersia

Zarostowe zapalenie oskrzelików

Zarostowe zapalenie oskrzelików

Zespoły upośledzonej odporności

Zespoły upośledzonej odporności

Wady tchawicy i oskrzeli

Wady tchawicy i oskrzeli

Przyczyny świstu

Przyczyny świstu

wydechowego (stridoru ) u

wydechowego (stridoru ) u

dzieci

dzieci

przyczyny stridoru u

noworodków

wrodzone torbiele krtani
laryngomalacja

zwężenie podgłośniowe
anomalie naczyniowe
hipokalcemia

przyczyny stridoru u dzieci

reakcje alergiczne i obrzęk

naczynioruchowy

ciało obce
podgłośniowe zapalenie krtani
zapalenie nagłośni
guzy krtani

Świst – skala punktowa wg

Świst – skala punktowa wg

Westleya

Westleya

Nasilenie objawów

Nasilenie objawów

Punktacja

Punktacja

Świst krtaniowy

Świst krtaniowy

nieobecny

nieobecny

w spoczynku z użyciem stetoskopu

w spoczynku z użyciem stetoskopu

w spoczynku, bez stetoskopu

w spoczynku, bez stetoskopu

Zaciąganie

Zaciąganie

nieobecne

nieobecne

łagodne

łagodne

średnie

średnie

ciężkie

ciężkie

Przepływ powietrza

Przepływ powietrza

prawidłowy

prawidłowy

zmniejszony

zmniejszony

znacznie zmniejszony

znacznie zmniejszony

Sinica

Sinica

nieobecna

nieobecna

wysiłkowa

wysiłkowa

w spoczynku

w spoczynku

0

0

1

1

2

2

0

0

1

1

2

2

3

3

0

0

1

1

2

2

0

0

4

4

5

5

Wstępne
badanie

- Ocena
punktowa

- SaO

2

Zapewnienie

spokoju, nawilżanie
powietrza, tlen jeśli

SaO

2

<95%

Ponowna ocena
po 15 min

Punktacja  3

Obserwacja,
nawilżanie powietrza,
ocena po 2 h

Wypisać do
domu jeśli
punktacja  3

Punktacja > 3

Hospitalizacja,

DX 0,6 mg/kg p.o. 

i.m.  i.v.

jednorazowo

lub budesonid w

aerozolu 2 mg

jednorazowo

Odstawić epinefrynę

Wypisać gdy punktacja

< 3 stabilna przez co

najmniej 2 godz.

Kontynuować

leczenie

Rozważyć intubację

Punktacja  5

Punktacja > 8

Wyczerpanie ?

Punktacja < 5

Ponowna ocena

po 2 godz

Punktacja 4-5

Punktacja < 5

Kontynuować

nawilżanie

powietrza

Nawilżanie powietrza, tlenoterapia,

L-epinefryna w aerozolu co 1-2

godz (1/1000-0,5 ml/kg, max 5 ml)

lub

racemiczna epinefryna w aerozolu

co 1-2 godz (2,25%-0,05 ml/kg,

max 1,5 ml)

Postępowanie z chorym na krup wirusowy

Postępowanie z chorym na krup wirusowy

Ciężkość choroby

Ciężkość choroby

Postępowanie

Postępowanie

Lekki krup

Lekki krup

Świst wdechowy tylko

Świst wdechowy tylko

podczas wysiłku lub w

podczas wysiłku lub w

spoczynku ale bez innych

spoczynku ale bez innych

objawów zaburzeń

objawów zaburzeń

oddychania

oddychania

-

Leczenie w domu

Leczenie w domu

-

Oddychanie wilgotnym (15-20 min w zaparowanej łazience)

Oddychanie wilgotnym (15-20 min w zaparowanej łazience)

-

DX p.o. w dawce 0,15 mk/kg jednorazowo

DX p.o. w dawce 0,15 mk/kg jednorazowo

Średni krup

Średni krup

Świst wdechowy w

Świst wdechowy w

spoczynku i wciąganie

spoczynku i wciąganie

przestrzeni

przestrzeni

międzyżebrowych i/lub

międzyżebrowych i/lub

linii przyczepu przepony

linii przyczepu przepony

-

2,25% r-r racemicznej adrenaliny w nebulizacji w dawce 0,5

2,25% r-r racemicznej adrenaliny w nebulizacji w dawce 0,5

ml (lub równoważna dawka preparatu L-adrenaliny)

ml (lub równoważna dawka preparatu L-adrenaliny)

-

DX p.o. w dawce 0,3-0,6 mg/kg lub budezonid w nebulizacji

DX p.o. w dawce 0,3-0,6 mg/kg lub budezonid w nebulizacji

w dawce 2 mg jednorazowo

w dawce 2 mg jednorazowo

-

obserwacja przez 3-4 godz w IP, a następnie w zależności od

obserwacja przez 3-4 godz w IP, a następnie w zależności od

odpowiedzi na leczenie wypis do domu lub przyjęcie do

odpowiedzi na leczenie wypis do domu lub przyjęcie do

szpitala

szpitala

Ciężki krup

Ciężki krup

Ciężkie zaburzenia

Ciężkie zaburzenia

oddychania, znacznie

oddychania, znacznie

upośledzony wdech,

upośledzony wdech,

zaburzenia świadomości

zaburzenia świadomości

-

Racemiczna adrenalina w nebulizacji lub równoważna dawka

Racemiczna adrenalina w nebulizacji lub równoważna dawka

L-adrenaliny (dawka taka sama, jak w zespole krupu o

L-adrenaliny (dawka taka sama, jak w zespole krupu o

umiarkowanej ciężkości, jednak można stosować częściej w

umiarkowanej ciężkości, jednak można stosować częściej w

zależności od objawów)

zależności od objawów)

-

przyjąć na OIOM

przyjąć na OIOM

-

intubacja w warunkach pełnego zabezpieczenia

intubacja w warunkach pełnego zabezpieczenia

(ewentualnie prób oddychania mieszaniną helu i tlenu przed

(ewentualnie prób oddychania mieszaniną helu i tlenu przed

intubacją)

intubacją)

-

prednizon w dawce 1 mg/kg co 12h p.o. lub przez zgłębnik

prednizon w dawce 1 mg/kg co 12h p.o. lub przez zgłębnik

nosowo-żołądkowy.

nosowo-żołądkowy.

Cechy kliniczne

Cechy kliniczne

choroba

choroba

Wyst. okresowo, nawracają

Wyst. okresowo, nawracają

Czynniki środowiskowe wyzwalające objawy

Czynniki środowiskowe wyzwalające objawy

Wirusowe zakażenia górnych dróg oddechowych

Wirusowe zakażenia górnych dróg oddechowych

Dobra odpowiedź na leczenie

Dobra odpowiedź na leczenie

„

„

zespół astmatyczny”

zespół astmatyczny”

Pierwszy epizod w okresie zimowo-wiosennym

Pierwszy epizod w okresie zimowo-wiosennym

Wiek do 24 miesięcy

Wiek do 24 miesięcy

Niewielki wzrost temperatury ciała

Niewielki wzrost temperatury ciała

Nieżyt nosa

Nieżyt nosa

Zapalenie oskrzelików

Zapalenie oskrzelików

Podobne objawy u członków rodzinny i innych osób z

Podobne objawy u członków rodzinny i innych osób z

sąsiedztwa

sąsiedztwa

Krztusiec

Krztusiec

Gruźlica

Gruźlica

Związek z karmieniem

Związek z karmieniem

Męczliwość, bezdechy, przyspierszenie oddechu

Męczliwość, bezdechy, przyspierszenie oddechu

Zaburzenia połykania

Zaburzenia połykania

Ulewanie pokarmu, wymioty

Ulewanie pokarmu, wymioty

Zespół aspiracyjny

Zespół aspiracyjny

Refluks żołądkowo-

Refluks żołądkowo-

przełykowy

przełykowy

Wcześniactwo

Wcześniactwo

Mechaniczna wentylacja

Mechaniczna wentylacja

Przedłużona tlenoterapia

Przedłużona tlenoterapia

Dysplazja oskrzelowo-

Dysplazja oskrzelowo-

płucna

płucna

Objawy kliniczne pomocne w

Objawy kliniczne pomocne w

różnicowaniu świszczącego oddechu

różnicowaniu świszczącego oddechu

(1/2)

(1/2)

Cechy kliniczne

Cechy kliniczne

choroba

choroba

Nagłe wystąpienie kaszlu i/lub krztuszenia się u uprzednio

Nagłe wystąpienie kaszlu i/lub krztuszenia się u uprzednio

zdrowego dziecka

zdrowego dziecka

Objawy jednostronne

Objawy jednostronne

Aspiracja ciała obcego

Aspiracja ciała obcego

Biegunka tłuszczowa

Biegunka tłuszczowa

Mukowiscydoza

Mukowiscydoza

Zahamowanie przyrostu masy ciała

Zahamowanie przyrostu masy ciała

Mukowiscydoza

Mukowiscydoza

Dysplazja oskrzelowo-

Dysplazja oskrzelowo-

płucna

płucna

Przetoka przełykowo-

Przetoka przełykowo-

tchawicza

tchawicza

Nietypowe przymusowe ułożenie

Nietypowe przymusowe ułożenie

Wady wielkich naczyń

Wady wielkich naczyń

krwionośnych

krwionośnych

Świst wdechowy (stridor)

Świst wdechowy (stridor)

Wiotkość tchawicy

Wiotkość tchawicy

Szmer nad sercem

Szmer nad sercem

Powiększenie sylwetki serca

Powiększenie sylwetki serca

Choroby serca

Choroby serca

Objawy w okresie noworodkowym

Objawy w okresie noworodkowym

Wady wrodzone

Wady wrodzone

Powiększenie węzłów chłonnyh szyjnych lub w innej okolicy

Powiększenie węzłów chłonnyh szyjnych lub w innej okolicy

Objawy choroby układowej

Objawy choroby układowej

Guzy śródpiersia i płuc

Guzy śródpiersia i płuc

Przewlekłe, nasilone objawy po przebyciu zapalenia

Przewlekłe, nasilone objawy po przebyciu zapalenia

oskrzelików

oskrzelików

Zarosotowe zapalenie

Zarosotowe zapalenie

oskrzelików

oskrzelików

Przewlekłe zakażenia

Przewlekłe zakażenia

Zahamowanie przyrostu masy ciała

Zahamowanie przyrostu masy ciała

Zespoły niedoboru

Zespoły niedoboru

odporności

odporności

Objawy kliniczne pomocne w różnicowaniu

Objawy kliniczne pomocne w różnicowaniu

świszczącego oddechu (2/2)

świszczącego oddechu (2/2)

Przyczyny świszczącego

Przyczyny świszczącego

oddechu u dzieci

oddechu u dzieci

jednostka chorobowa

jednostka chorobowa

badania

badania

bronchiolitis

Sezonowość, klinika, RTG, potwierdzenie
etiologii met. Immunoenzymatycznymi

choroby serca ze zwiększonym przepływem

płucnym

EKG, ECHO

dysplazja oskrzelowo-płucna

wywiad, rtg, saturacja

mukowiscydoza

poziom chlorków w pocie

ciało obce

wywiad, rtg, bronchoskopia

reflux żołądkowo-jelitowy

wywiad, 24-godz. ph-metria

niedobory odpornościowe

badania immunologiczne

zespół nieruchomych rzęsek

badanie histologiczne błony śluzowej nosa

lub oskrzeli

wady rozwojowe układu oddechowego

rtg, bronchologia

wady rozwojowe układu krążenia(np.

pierścień naczyniowy)

rtg z kontrastem, bronchologia

gruźlica

odczyn tuberkulinowy, rtg , bronchologia,

bakteriologia.

guzy śródpiersia

rtg, bronchologia, tomografia

komputerowa.

Badania pomocnicze

Badania pomocnicze

Testy serologiczne-badanie swoistych przeciwciał skier.

Testy serologiczne-badanie swoistych przeciwciał skier.

przeciwko

przeciwko

drobnoustrojom

drobnoustrojom

Oznaczenie IgE i i eozynofilli – atopia (przeciwciała klasy IgE swoiste

Oznaczenie IgE i i eozynofilli – atopia (przeciwciała klasy IgE swoiste

dla alergenów wziewnych wyraźnie częściej stwierdza się u chorych

dla alergenów wziewnych wyraźnie częściej stwierdza się u chorych

dzieci po 2 r.ż., ale dopiero po 4 r.ż.związek świstów i nadwrażliwości

dzieci po 2 r.ż., ale dopiero po 4 r.ż.związek świstów i nadwrażliwości

na alergeny jest znamienny

na alergeny jest znamienny

Ocena niedoborów odporności

Ocena niedoborów odporności

Próba tuberkulibnowa

Próba tuberkulibnowa

Próba chlorkowa

Próba chlorkowa

Ocena przepływu przez płuca(w tym po lekach bronchodylatacyjnych)

Ocena przepływu przez płuca(w tym po lekach bronchodylatacyjnych)

Pomiar oporu w drogach oddechowych – pletyzmograf

Pomiar oporu w drogach oddechowych – pletyzmograf

Zdjęcie rtg klatki piersiowej a-p i boczne

Zdjęcie rtg klatki piersiowej a-p i boczne

Badanie rtg przełyku z barytem

Badanie rtg przełyku z barytem

Bronchofiberoskopia

Bronchofiberoskopia

Scyntygrafia perfuzyjna płuc

Scyntygrafia perfuzyjna płuc

HRCT

HRCT

Ph - metria

Ph - metria

Dominującym rozpoznaniem stawianym u dzieci

Dominującym rozpoznaniem stawianym u dzieci

świszczących jest obturacyjne zapalenie oskrzeli:

świszczących jest obturacyjne zapalenie oskrzeli:

incydenty obturacji oskrzeli i świszczącego

incydenty obturacji oskrzeli i świszczącego

oddechu związane są jednoznacznie z infekcją

oddechu związane są jednoznacznie z infekcją

wirusową dróg oddechowych (np. przebieg z

wirusową dróg oddechowych (np. przebieg z

gorączką, objawy nieżytu górnych dróg

gorączką, objawy nieżytu górnych dróg

oddechowych ),

oddechowych ),

napady świszczącego oddechu obserwuje się

napady świszczącego oddechu obserwuje się

rzadziej niż 3 razy w roku,

rzadziej niż 3 razy w roku,

nie udaje się znaleźć ewidentnych cech atopii,

nie udaje się znaleźć ewidentnych cech atopii,

brak rodzinnego występowania chorób

brak rodzinnego występowania chorób

atopowych,

atopowych,

mogą występować niedobory immunologiczne,

mogą występować niedobory immunologiczne,

najczęściej pierwotny niedobór IgA.

najczęściej pierwotny niedobór IgA.

W tej grupie dzieci incydenty

W tej grupie dzieci incydenty

świszczącego oddechu zwykle znikają

świszczącego oddechu zwykle znikają

po ukończeniu 4-5 roku życia i

po ukończeniu 4-5 roku życia i

możemy mówić o tzw. wyrastaniu z

możemy mówić o tzw. wyrastaniu z

choroby.

choroby.

Mniej optymistyczne rokowanie, co do ustąpienia choroby,

Mniej optymistyczne rokowanie, co do ustąpienia choroby,

mają natomiast dzieci, u których:

mają natomiast dzieci, u których:

incydenty wheezingu pojawiają się częściej niż 4 razy w

incydenty wheezingu pojawiają się częściej niż 4 razy w

ciągu roku i nie zawsze towarzyszą im objawy infekcji

ciągu roku i nie zawsze towarzyszą im objawy infekcji

układu oddechowego (tzw. zachorowania bezgorączkowe,

układu oddechowego (tzw. zachorowania bezgorączkowe,

napady wheezingu u dotychczas zdrowego dziecka często

napady wheezingu u dotychczas zdrowego dziecka często

po kontakcie z określonym czynnikiem, np. zabawa z

po kontakcie z określonym czynnikiem, np. zabawa z

psem).

psem).

obserwuje się objawy atopii ze strony innych narządów np.

obserwuje się objawy atopii ze strony innych narządów np.

atopowe zapalenie skóry,

atopowe zapalenie skóry,

w rodzinie, szczególnie u rodziców, występuje choroba

w rodzinie, szczególnie u rodziców, występuje choroba

atopowa

atopowa

( prawdopodobieństwo wystąpienia astmy u

( prawdopodobieństwo wystąpienia astmy u

dziecka, którego rodzice chorują na astmę i mają skazę

dziecka, którego rodzice chorują na astmę i mają skazę

atopową, jest 2-3 razy większe niż w populacji ogólnej).

atopową, jest 2-3 razy większe niż w populacji ogólnej).

Wielu naukowców jest zdania, że podział na zapalenie

Wielu naukowców jest zdania, że podział na zapalenie

obturacyjne i astmę oskrzelowa jest sztuczny.

obturacyjne i astmę oskrzelowa jest sztuczny.

Zapalenie oskrzeli

Zapalenie oskrzeli

Podstawowy czynnik patogenetyczny – zastój

Podstawowy czynnik patogenetyczny – zastój

wydzieliny w oskrzelach spowodowany

wydzieliny w oskrzelach spowodowany

upośledzeniem transportu śluzowo-rzęskowego.

upośledzeniem transportu śluzowo-rzęskowego.

Podstawowe przyczyny:

Podstawowe przyczyny:



Wirusy (paragrypa, RSV u niemowląt, grypa u dzieci

Wirusy (paragrypa, RSV u niemowląt, grypa u dzieci

starszych),

starszych),



bakterie,

bakterie,



atopia,

atopia,



czynniki środowiskowe (zanieczyszczenia powietrza),

czynniki środowiskowe (zanieczyszczenia powietrza),



uwarunkowania genetyczne

uwarunkowania genetyczne

CF,

CF,

wrodzona dyskinezja rzęsek)

wrodzona dyskinezja rzęsek)

Ostre zapalenie oskrzeli

Ostre zapalenie oskrzeli

Etiologia:

Etiologia:



Wirusy (paragrypy, adenowirusy, RSV,

Wirusy (paragrypy, adenowirusy, RSV,

rhinowirusy)

rhinowirusy)



Bakteryjne (HIB, STRPN, STAPHAUR) na

Bakteryjne (HIB, STRPN, STAPHAUR) na

ogół wtórne. Myk.Pn. i Bordetella

ogół wtórne. Myk.Pn. i Bordetella

pertusis – zakażenia pierwotne.

pertusis – zakażenia pierwotne.

Sezonowość

Sezonowość

Patomorfologia

Patomorfologia

Ostre zapalenie oskrzeli –

Ostre zapalenie oskrzeli –

objawy kliniczne

objawy kliniczne

Zwykle po zapaleniu górnych dróg oddechowych

Zwykle po zapaleniu górnych dróg oddechowych

Suchy męczący kaszel, następnie kaszel produktywny,

Suchy męczący kaszel, następnie kaszel produktywny,

U niemowląt brak łaknienia, niepokój, charczący oddech i

U niemowląt brak łaknienia, niepokój, charczący oddech i

tachypnoe.

tachypnoe.

Krótkotrwała gorączka lub przebieg bezgorączkowy

Krótkotrwała gorączka lub przebieg bezgorączkowy

U dzieci starszych plwocina śluzowa, śluzowo-ropna lub

U dzieci starszych plwocina śluzowa, śluzowo-ropna lub

ropna – odkrztuszana u niemowląt taka sama połykana –

ropna – odkrztuszana u niemowląt taka sama połykana –

przyczyna wymiotów.

przyczyna wymiotów.

Osłuchowo: objawy zależne od ilości wydzieliny i stopnia

Osłuchowo: objawy zależne od ilości wydzieliny i stopnia

obturacji oskrzeli – rozdęcie płuc, odgłos opukowy

obturacji oskrzeli – rozdęcie płuc, odgłos opukowy

bębenkowy, świsty, furczenia, rzeżenia grubobańkowe i

bębenkowy, świsty, furczenia, rzeżenia grubobańkowe i

średniobańkowe (zmniejszenie po kaszlu). Brak ustąpienia

średniobańkowe (zmniejszenie po kaszlu). Brak ustąpienia

tych zmian po kaszlu sugeruje proces ogniskowy w miąższu

tych zmian po kaszlu sugeruje proces ogniskowy w miąższu

płuc.

płuc.

Ostre zapalenie oskrzeli –

Ostre zapalenie oskrzeli –

badania dodatkowe

badania dodatkowe

Badania laboratoryjne – nie wnoszą

Badania laboratoryjne – nie wnoszą

istotnych informacji

istotnych informacji

Badanie radiologiczne w ZO nie jest

Badanie radiologiczne w ZO nie jest

potrzebne, a jeśli zostało już

potrzebne, a jeśli zostało już

wykonane to wykazuje wzmożony

wykonane to wykazuje wzmożony

obraz rysunku naczyniowo-

obraz rysunku naczyniowo-

oskrzelowego, a u niemowląt cechy

oskrzelowego, a u niemowląt cechy

rozdęcia płuc.

rozdęcia płuc.

Ostre zapalenie oskrzeli –

Ostre zapalenie oskrzeli –

leczenie

leczenie

Objawowe:

Objawowe:



nawilżanie powietrza,

nawilżanie powietrza,



leki mukolityczne (poch. cysteiny i

leki mukolityczne (poch. cysteiny i

ambroksolu),

ambroksolu),



fizykoterapia,

fizykoterapia,

u młodych niemowląt z objawami

u młodych niemowląt z objawami

nadkażenia bakteryjnego -

nadkażenia bakteryjnego -

antybiotyk

antybiotyk

Ostre zapalenie oskrzeli

Ostre zapalenie oskrzeli

ZO trwa ok. 1 tygodnia ale kaszel

ZO trwa ok. 1 tygodnia ale kaszel

jako wynik nadreaktywności

jako wynik nadreaktywności

pojawiający się w nocy w czasie

pojawiający się w nocy w czasie

chłodu, po wysiłku trwa do około 6

chłodu, po wysiłku trwa do około 6

tygodni – wynik drażnienia

tygodni – wynik drażnienia

odsłoniętych receptorów drzewa

odsłoniętych receptorów drzewa

oskrzelowego.

oskrzelowego.

Nawrotowe zapalenie

Nawrotowe zapalenie

oskrzeli

oskrzeli

Utrzymuje się przez około 2 tygodnie i

Utrzymuje się przez około 2 tygodnie i

występuje min. 4 razy w ciągu roku.

występuje min. 4 razy w ciągu roku.

Objawy – kaszel, odksztuszanie

Objawy – kaszel, odksztuszanie

plwociny, rzężenia grubobańkowe i

plwociny, rzężenia grubobańkowe i

średniobańkowe, furczenia

średniobańkowe, furczenia

Długotrwałe uszkadzanie mechanizmu

Długotrwałe uszkadzanie mechanizmu

transport śluzowo – rzęskowego

transport śluzowo – rzęskowego

(powrót prawidłowych funkcji po ok. 3

(powrót prawidłowych funkcji po ok. 3

msc.)

msc.)

Przewlekłe zapalenie

Przewlekłe zapalenie

oskrzeli

oskrzeli

Objawy ZO i zalegania wydzieliny przez 3

Objawy ZO i zalegania wydzieliny przez 3

miesiące w ciągu roku

miesiące w ciągu roku

Ryzyko nawrotowych zapaleń płuc i trwałego

Ryzyko nawrotowych zapaleń płuc i trwałego

uszkodzenia oskrzeli i płuc – rozstrzenia oskrzeli,

uszkodzenia oskrzeli i płuc – rozstrzenia oskrzeli,

rozedma płuc.

rozedma płuc.

Czynniki patogenetyczne: wirusowe, bakteryjne

Czynniki patogenetyczne: wirusowe, bakteryjne

(HIB, STAPHAUR, STRPN, Myc. Pn.),

(HIB, STAPHAUR, STRPN, Myc. Pn.),

Zanieczyszczenia środowiska (związki siarki i

Zanieczyszczenia środowiska (związki siarki i

azotu, dym tytoniowy)

azotu, dym tytoniowy)

Niedobory immunologiczne i atopia – czynniki

Niedobory immunologiczne i atopia – czynniki

ułatwiające rozwój flory bakteryjnej i

ułatwiające rozwój flory bakteryjnej i

upośledzenie oczyszczania śluzowo rzęskowego

upośledzenie oczyszczania śluzowo rzęskowego

Przewlekłe zapalenie

Przewlekłe zapalenie

oskrzeli

oskrzeli

Objawy: Wynikają z obrzęku błony śluzowej i skurczu

Objawy: Wynikają z obrzęku błony śluzowej i skurczu

oskrzeli. Stały produktywny kaszel – szczególnie

oskrzeli. Stały produktywny kaszel – szczególnie

ranny. Plwocina na ogół śluzowo-ropna lub ropna

ranny. Plwocina na ogół śluzowo-ropna lub ropna

Osłuchowo rzężenia średnio- i grubobańkowe. W

Osłuchowo rzężenia średnio- i grubobańkowe. W

badaniach laboratoryjnych podwyższone wskaźniki

badaniach laboratoryjnych podwyższone wskaźniki

zapalne, leukocytoza, eozynofilia u alergików.

zapalne, leukocytoza, eozynofilia u alergików.

Badania czynnościowe płuc wykazują podwyższenie

Badania czynnościowe płuc wykazują podwyższenie

oporów oddechowych i nadreaktywność oskrzeli

oporów oddechowych i nadreaktywność oskrzeli

W rtg nadmierna przejrzystść obwodowych obszarów

W rtg nadmierna przejrzystść obwodowych obszarów

płuc, wzmożenie rysunku naczyniowo-oskrzelowego,

płuc, wzmożenie rysunku naczyniowo-oskrzelowego,

poszerzenie wnęk.

poszerzenie wnęk.

Bronchoskopia i bronchografia – typowy stan zapalny

Bronchoskopia i bronchografia – typowy stan zapalny

oskrzeli

oskrzeli

Przewlekłe zapalenie oskrzeli –

Przewlekłe zapalenie oskrzeli –

różnicowanie

różnicowanie

Astma oskrzelowa

Astma oskrzelowa

Mukowiscydoza

Mukowiscydoza

Wady wrodzone oskrzeli z

Wady wrodzone oskrzeli z

zaburzeniem drożności

zaburzeniem drożności

Aspiracja ciał obcych

Aspiracja ciał obcych

Rozstrzenia oskrzeli

Rozstrzenia oskrzeli

przewlekłe i nawrotowe

przewlekłe i nawrotowe

zapalenie oskrzeli - leczenie

zapalenie oskrzeli - leczenie

antybiotykoterapia

antybiotykoterapia

fizykoterapia

fizykoterapia

Zapalenie oskrzelików

Zapalenie oskrzelików

Najcięższa z chorób dolnych dróg

Najcięższa z chorób dolnych dróg

oddechowych, przebiega z zagrażającą

oddechowych, przebiega z zagrażającą

życiu niewydolnością oddechową

życiu niewydolnością oddechową

Najczęściej u dzieci od 6m.ż. do 2 r.ż.

Najczęściej u dzieci od 6m.ż. do 2 r.ż.

Przyczyny: 80% to wirusy (RSV,

Przyczyny: 80% to wirusy (RSV,

paragrypa, grypa, adenowirusy),

paragrypa, grypa, adenowirusy),

pozostałe to bakterie (myc.

pozostałe to bakterie (myc.

pneumoniae), przyczyny alergiczne.

pneumoniae), przyczyny alergiczne.

Bronchiolitis

Bronchiolitis

Bronchiolitis

Bronchiolitis

–

–

w typowej prezentacji klinicznej jest chorobą

w typowej prezentacji klinicznej jest chorobą

samoograniczajacą się, charakteryzującą się obrzękiem dróg oddechowych,

samoograniczajacą się, charakteryzującą się obrzękiem dróg oddechowych,

niszczeniem nabłonka, bez bronchospasmu.

niszczeniem nabłonka, bez bronchospasmu.

Podstawowe postępowanie polega na właściwym natlenieniu i nawodnieniu

Podstawowe postępowanie polega na właściwym natlenieniu i nawodnieniu

pacjenta.

pacjenta.

PRZYCZYNY BRONCHIOLITIS

PRZYCZYNY BRONCHIOLITIS

Infekcyjne:

Infekcyjne:

Wirusowe – RSV (ok. 75% - 80%), coronawirusy, paragrypa, adenowirusy,

Wirusowe – RSV (ok. 75% - 80%), coronawirusy, paragrypa, adenowirusy,

rhinowirusy

rhinowirusy

(ok.20 - 25%)

(ok.20 - 25%)

Bakteryjne – HIB, chlamydie, klebsiella, pneumokoki, gronkowce

Bakteryjne – HIB, chlamydie, klebsiella, pneumokoki, gronkowce

Inne infekcyjne - mycoplazma, pnemocysta, moraxella, candida, cytomegalia.

Inne infekcyjne - mycoplazma, pnemocysta, moraxella, candida, cytomegalia.

Zarostowe zapalenia oskrzelików

Zarostowe zapalenia oskrzelików

Mukowiscydoza

Mukowiscydoza

Wrodzona, pierwotna dyskineza rzęsek

Wrodzona, pierwotna dyskineza rzęsek

Aspiracja treści zarzucanej w wyniku refluxu żołądkowo - przełykowego

Aspiracja treści zarzucanej w wyniku refluxu żołądkowo - przełykowego

Choroby wrodzone – wady płuc i układu oddechowego

Choroby wrodzone – wady płuc i układu oddechowego

Niewydolność serca

Niewydolność serca

Pierścień naczyniowy

Pierścień naczyniowy

Zapalenie oskrzelików -

Zapalenie oskrzelików -

patomorfologia

patomorfologia

Zmiany dotyczą oskrzeli o śr. 0,5 – 1

Zmiany dotyczą oskrzeli o śr. 0,5 – 1

um, obejmują też pęcherzyki płucne i

um, obejmują też pęcherzyki płucne i

tkankę śródmiąższową (oskrzeliki 16-

tkankę śródmiąższową (oskrzeliki 16-

18 generacji).

18 generacji).

Uszkodzony nabłonek oskrzelików

Uszkodzony nabłonek oskrzelików

ulega złuszczeniu tworząc czopy

ulega złuszczeniu tworząc czopy

zatykajace częściowo lub całkowicie

zatykajace częściowo lub całkowicie

światło oskrzelików

światło oskrzelików

Czynniki ryzyka wystąpienia

Czynniki ryzyka wystąpienia

bronchiolitis

bronchiolitis

BPD (przewlekła bronchodysplazja oskrzelowo-płucna)

BPD (przewlekła bronchodysplazja oskrzelowo-płucna)

CGH, szczególnie z przeciekiem L-P z nadciśnieniem

CGH, szczególnie z przeciekiem L-P z nadciśnieniem

płucnym

płucnym

wcześniactwo

wcześniactwo

przewlekłe choroby dróg oddechowych, szczególnie CF

przewlekłe choroby dróg oddechowych, szczególnie CF

niedobory odporności (defekt odporności komórkowej, po

niedobory odporności (defekt odporności komórkowej, po

CHT, po przeszczepie szpiku i innych narządów)

CHT, po przeszczepie szpiku i innych narządów)

młode niemowlęta

młode niemowlęta

ch. neurologiczne

ch. neurologiczne

dzieci nie karmione naturalnie, ze złych warunków

dzieci nie karmione naturalnie, ze złych warunków

socjalnych, narażone na kontakt np. ze starszym

socjalnych, narażone na kontakt np. ze starszym

rodzeństwem.

rodzeństwem.

Zapalenie oskrzelików -

Zapalenie oskrzelików -

objawy

objawy

Przebieg dwufazowy:

Przebieg dwufazowy:

Faza 1. 2-3 dni zapalenia górnych dróg

Faza 1. 2-3 dni zapalenia górnych dróg

oddechowych

oddechowych

Faza 2. Po 2-3 dniach gwałtowne

Faza 2. Po 2-3 dniach gwałtowne

pogorszenie stanu dziecka – niepokój

pogorszenie stanu dziecka – niepokój

dziecka, kaszel- suchy, napadowy,

dziecka, kaszel- suchy, napadowy,

męczący, tachypnoe, wheezing,

męczący, tachypnoe, wheezing,

tachykardia, sinica obwodowa, duszność

tachykardia, sinica obwodowa, duszność

wdechowo-wydechowa, ciepłota nieco

wdechowo-wydechowa, ciepłota nieco

podwyższona.

podwyższona.

c.d.

c.d.

Przedmiotowo: wdechowe ustawienie

Przedmiotowo: wdechowe ustawienie

klatki piersiowej, odgłos opukowy

klatki piersiowej, odgłos opukowy

bębenkowy,

bębenkowy,

Osłuchowo: rzężenia drobnobańkowe,

Osłuchowo: rzężenia drobnobańkowe,

trzeszczenia, ciche szmery

trzeszczenia, ciche szmery

oddechowe. Cisza nad płucami

oddechowe. Cisza nad płucami

świadczy o skrajnym, rozdęciu

świadczy o skrajnym, rozdęciu

obwodowym płuc.

obwodowym płuc.

Zapalenie oskrzelików –

Zapalenie oskrzelików –

badania laboratoryjne

badania laboratoryjne

Gazmetria i równowaga kwasowo-

Gazmetria i równowaga kwasowo-

zasadowa – niedotlenienie,

zasadowa – niedotlenienie,

hiperkapnia, kwasica metaboliczno –

hiperkapnia, kwasica metaboliczno –

oddechowa

oddechowa

RTG – rozdęcie obwodowe płuc.

RTG – rozdęcie obwodowe płuc.

Niekiedy zacienienia odcinkowej

Niekiedy zacienienia odcinkowej

niedodmy, ale ogniska niedodmy

niedodmy, ale ogniska niedodmy

mogą być maskowane obszarami

mogą być maskowane obszarami

rozdęcia sąsiadującej tkanki płucnej.

rozdęcia sąsiadującej tkanki płucnej.

KRYTERIA PRZYJĘCIA

KRYTERIA PRZYJĘCIA

DZIECKA Z BRONCHIOLITIS

DZIECKA Z BRONCHIOLITIS

DO SZPITALA

DO SZPITALA

problemy z odżywianiem

problemy z odżywianiem

bezdechy

bezdechy

Sa O2 92% lub poniżej

Sa O2 92% lub poniżej

częstość oddechu - > 60/min

częstość oddechu - > 60/min

znaczące utrudnienie oddychania z tachypnoe >

znaczące utrudnienie oddychania z tachypnoe >

60/min.

60/min.

zaciąganie międzyżebrzy i przepony

zaciąganie międzyżebrzy i przepony

dzieci z rodzin, które nie mogą zapewnić właściwej

dzieci z rodzin, które nie mogą zapewnić właściwej

opieki i obserwacji dziecka

opieki i obserwacji dziecka

zawsze powinny trafić do szpitala dzieci z grup

zawsze powinny trafić do szpitala dzieci z grup

wysokiego ryzyka: wcześniaki, BPD, CGH, defekty

wysokiego ryzyka: wcześniaki, BPD, CGH, defekty

immunologiczne odporności, choroby neurologiczne

immunologiczne odporności, choroby neurologiczne

Parametry używane do definiowania

Parametry używane do definiowania

skali ciężkości stanu klinicznego

skali ciężkości stanu klinicznego

dziecka z bronchiolitis

dziecka z bronchiolitis

Parametr

Punktacja

1

2

3

HR

< 120/’

120-160/’

> 160/’

Oddechy

< 40/’

40-60/’

> 60/’

Wheezing

wydechowy

wdechowy

słyszalny bez

osłuchiwania

Kolor skóry

normalny

umiarkowana sinica

średnia i poważna

sinica

Odżywianie

Butelką

butelką

odżywianie butelką

niemożliwe

SaO

2

> 98%

94-98%

< 94%

Wytyczne postępowania w bronchiolitis –Impact of a bronchiolitis guideline (Chest 2002,
121: 1789-97)

Skala (liniowa) od 6 do 18 pkt. – 6 pkt – stan dobry 18-pkt – stan ciężki

Zapalenie oskrzelików -

Zapalenie oskrzelików -

leczenie

leczenie

Zawsze hospitalizacja w wieku poniżej 3 m.ż.

Zawsze hospitalizacja w wieku poniżej 3 m.ż.

Wyrównywanie zaburzeń oddychania,

Wyrównywanie zaburzeń oddychania,

niedotlenienia, nawodnienia chorego, podawanie

niedotlenienia, nawodnienia chorego, podawanie

tlenu i nawilżanie powietrza

tlenu i nawilżanie powietrza

W niewydolności oddychania, tachykardii(ponad

W niewydolności oddychania, tachykardii(ponad

180/min, bradykardii, hiperkapnii – oddech

180/min, bradykardii, hiperkapnii – oddech

wspomagany

wspomagany

Kortykosterydy

Kortykosterydy

Bronchodylatatory

Bronchodylatatory

Antybiotyki

Antybiotyki

Preparaty vit. A, cynk.

Preparaty vit. A, cynk.

Ribavirina (tylko RSV)

Ribavirina (tylko RSV)

Bierna immunoterapia (paliwizumab, synagis 750)

Bierna immunoterapia (paliwizumab, synagis 750)

Profilaktyka w bronchiolitis

Profilaktyka w bronchiolitis

Rekomendacja 1

Rekomendacja 1

: stosować maseczki

: stosować maseczki

ochronne na nos, oczy, fartuchy ochronne

ochronne na nos, oczy, fartuchy ochronne

ochronne rękawice, stosowanie izolacji,

ochronne rękawice, stosowanie izolacji,

mycie rąk przed badaniem dziecka i po jego

mycie rąk przed badaniem dziecka i po jego

badaniu, edukacja rodziców, lekarzy

badaniu, edukacja rodziców, lekarzy

podstawowej opieki zdrowotnej.

podstawowej opieki zdrowotnej.

Rekomendacja 2

Rekomendacja 2

: chronić noworodki i

: chronić noworodki i

dzieci w pierwszym roku życia oraz ich matki

dzieci w pierwszym roku życia oraz ich matki

przed zakażeniami, paleniem biernym,

przed zakażeniami, paleniem biernym,

chronić przed zagęszczeniem mieszkańców i

chronić przed zagęszczeniem mieszkańców i

skupiskami dziecięcymi - żłobki.

skupiskami dziecięcymi - żłobki.