endokrynologiczne i metaboliczne

stany zagrożenia życia

Ewa Podwińska

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii

i Medycyny Ratunkowej w Zabrzu

SUM w Katowicach

zagadnienia ogólne

wprowadzenie

Claude Bernard

„wydzielanie wewnętrzne”
XIX wiek

Thomas Addison

początek badań klinicznych 1848

Napoleon Cybulski i Władysław Szymonowicz

odkrycie adrenaliny (nadnerczyna)

William M. Bayliss i Ernest Starling

wprowadzenie pojęcia „hormon”
hormao (gr.) = ekscytuję, pobudzam do
aktywności

William M. Bayliss

Napoleon Nikodem Cybulski 1854-

1919

hormon

Substancja organiczna wydzielana przez

komórki GRUCZOŁU DOKREWNEGO, uwalniana do
otaczającego środowiska – krew, płyn
zewnątrzkomórkowy, chłonka – a następnie
transportowana przez krew do odległych narządów,
tkanek, komórek docelowych w celu spowodowania
swoistej zmiany zachowania tych komórek.

Efektem działania hormonów są ZMIANY

PLEJOTROPOWE (=różnorodne efekty), począwszy
od zmian regulacji ekspresji genów, co prowadzi do
zmian syntezy białek, metabolizmu czy aktywacji
znajdujących się w komórkach enzymów a nawet
zmian behawioralnych.

hormon – współcześnie…

Hormon to każda substancja produkowana

przez komórkę w celu REGULOWANIA
METABOLIZMU metabolizmu innej (albo tej samej)
komórki.

Są to biologicznie CZYNNE ZWIĄZKI

ORGANICZNE, które są nośnikami informacji
zapisanej w strukturze chemicznej.

Hormon może działać tylko na te komórki, które

mają dla niego swoiste RECEPTORY.

hormon – rodzaj odpowiedzi

STYMULACJA lub HAMOWANIE

podział

wzrost

różnicowanie

planowana śmierć komórki

zmiana czynności

zmiana procesu metabolicznego…

wydzielanie hormonów

PODWZGÓRZE

neurohormony

KLASYCZNE GRUCZOŁY DOKREWNE

szyszynka, przysadka, grasica, tarczyca,

przytarczyce, nadnercza, gonady

TKANKI I NARZĄDY

tkanka tłuszczowa, nerka , układ pokarmowy

wydzielanie hormonów cd.

WYSPECJALIZOWANE KOMÓRKI

cytokiny – interleukiny, interferony, czynniki

wzrostowe (makrofagi, limfocyty, fibroblasty, komórki

śródbłonka), autakoidy, prostaglandyny,

tromboksany, leukotrieny

oraz inne NOŚNIKI INFORMACJI

tlenek azotu (NO)

reaktywne formy tlenu (RFT)

(komunikacja wewnątrzkomórkowa,

homeostaza)

prohormony

Prohormony to hormony w formie NIEAKTYWNEJ.

UAKTYWNIENIE

wycinanie poszczególnych fragmentów

przyłączanie podstawników

odłączanie podstawników

regulacja wydzielania

HIERARCHIA !

SPRZĘŻENIE ZWROTNE

REGULACJA PRZEZ UKŁAD NERWOWY

CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE

hormony wydzielane są w bardzo małych stężeniach

(mikromole)

przełom tarczycowy

anatomia

masa 15 - 30 g

wymiary

wysokość 4 cm
szerokość 2 cm
grubość

2 - 3 cm

fizjologia

Komórki pęcherzykowe - główne (80%) - T3,T4

regulacja wzrostu komórek
dojrzewanie kośćca
dojrzewanie OUN
regulacja PPM
przemiany węglowodanów, tłuszczów i

białek

transport wody i jonów

Komórki okołopęcherzykowe - C (20%) –
kalcytonina

przemiana wapniowo - fosforanowa

eutyreoza

stan równowagi hormonalnej
potwierdzenie - kliniczne i laboratoryjne
hormon tyreotropowy - trójjodotyronina

EUTYREOZA = labilność

…względność… …chwiejność…

wrażliwość na czynniki środowiskowe

przełom tarczycowy

THYROID STORM
CRISIS THYREOTOXICA
zaostrzenie nadczynności tarczycy – ciężki
hipermetabolizm
stan zagrożenia życia
śmiertelność 20% (dawniej nawet 75%)

kiedy występuje?

nie rozpoznana nadczynność

tarczycy

niewystarczające leczenie

czy występuje często ?

przełom tarczycowy - rozpoznanie

OCENA STANU KLINICZNEGO !

CZYNNIKI SPUSTOWE:

choroby infekcyjne – zator tętnicy płucnej

leczenie radiojodem 131 J - strumectomia

udar - uraz – nawet traumatyczne badanie tarczycy

zatrucie ciążowe - poród

podanie środków jodowych - amiodaron, kontrast rtg

odstawienie tyreostatyków

hipoglikemia – przedawkowanie insuliny

czynnik nieznany…?

przełom tarczycowy – rozpoznanie cd.

OCENA STANU KLINICZNEGO !

W endokrynopatiach NIE WYSTĘPUJE korelacja

pomiędzy objawami klinicznymi a wartościami

stężenia hormonów w surowicy krwi !

przełom tarczycowy – objawy kliniczne

znacznie podwyższona ciepłota ciała
zlewne poty
zaburzenia rytmu serca, częstoskurcz
niewydolność serca
biegunka, wymioty
rozdrażnienie i bezsenność
zaburzenia świadomości
drgawki
majaczenie
śpiączka
odwodnienie
……………………………………………
……………………………………………

przełom tarczycowy – objawy kliniczne

cd.



U chorych w MŁODSZYM WIEKU przeważają

objawy ze strony UKŁADU NERWOWEGO
WSPÓŁCZULNEGO.

U chorych w STARSZYM WIEKU przeważają

objawy
ze strony UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO.

przełom tarczycowy - leczenie

DYNAMICZNE !!!

ODDZIAŁ INTENSYWNEJ TERAPII

leczenie przyczynowe

(neutralizacja toksycznego działania tyronin)

leczenie objawowe

stosowanie maksymalnych dawek

leczenie przyczynowe

TYREOSTATYKI

metimazol MMI (Favistan iv)
propylotiouracyl PTU

hamowanie syntezy hormonów przez
blokowanie utleniania oraz organizacji jodu,
hamowanie obwodowej konwersji T4 do T3

(PTU)

efekt opóźniony – nie działają na tyroniny

wytworzone

doustnie - przez zgłębnik żołądkowy-

doodbytniczo

ROZTWÓR LUGOLA roztwór nasycony jodku potasu
WĘGLAN LITU

hamowanie uwalniania hormonów tarczycowych
wąskie okno terapeutyczne litu – oznaczanie

stężenia!

leczenie objawowe

BETA BLOKERY

łagodzenie objawów pobudzenia układu

współczulnego

hamowanie obwodowej konwersji T4 do T3

GLIKOKORTYKOSTEROIDY

hamowanie obwodowej konwersji T4 do T3
prewencja wstrząsu
łagodzą niewydolność kory nadnerczy

PŁYNOTERAPIA
LEKI OBNIŻAJĄCE CIEPŁOTĘ CIAŁA – LÓD
TLEN

PLAZMAFEREZA – HEMODIALIZA
PRZETOCZENIE PREPARATÓW KRWI

przełom hipometaboliczny

MYXEDEMA COMA
długotrwała niedoczynność tarczycy
rzadkie występowanie
stan zagrożenia życia
czynniki spustowe -

infekcja, udar mózgu, zawał serca,

niewydolność

krążenia, POChP, uraz, ekspozycja

na chłód………
objawy –

hipotermia, dezorientacja, letarg, psychoza,

obrzęki,

opadanie powiek, bradykardia,

hipowentylacja……
leczenie –

uzupełnienie tyronin - T3, T4 – brak zgodności
leczenie objawowe

wole endemiczne

www.zrodlo.n

www.zrodlo.n

et

et

przełom

hiperkalcemiczny

przytarczyce

badania - pies, kot, królik,
wół
nieznane gruczoły na szyi
opis
terminologia
publikacje - Niemcy,
Szwecja

Organ C.H.

The History of Parathyroid Surgery, 1850-1996: The Excelsior Surgical Society 1998 Edward D

Churchill lecture.

J. Am. Coll. Surg., 2000; 191:284-299.

podmiotowo

nadciśnienie tętnicze
cukrzyca
kamica nerkowa
kamica żółciowa
kamica przewodów
ślinowych
złamania patologiczne kości
hemodializa
dializa otrzewnowa
przebyte znieczulenia
uczulenia

zwracamy uwagę na...

przełom hiperkalcemiczny

CRISIS HIPERCALCEMICA
PARATHYROID CRISIS
przyczyny

ambulatoryjnie - pierwotna nadczynność

przytarczyc

w szpitalu – choroba nowotworowa

hiperkalcemia
wzrost stężenia parathormonu PTH
zmienność objawów !

osłabienie mięśniowe, apatia, letarg, senność,

bóle kostne, poliuria, zaparcia, kolka nerkowa,
śpiączka
leczenie - intensywne, diuretyki, płynoterapia,
hemodializa, bifosfoniany, glikokortykosteroidy,
mitramycyna, paratyreoidektomia = zakończenie
leczenia

Ludvig van Beethoven

Kubba A.K., Young M.
Ludwig van Beethoven: a medical biography.
Lancet 1996; 347:167-170.
www.poellathh/de/uploads/images/Beethoven.jpg

przełom nadnerczowy

nadnercza

budowa nadnerczy –

część korowa 80-90%
część rdzeniowa

kora ma trzy warstwy –

kłębkowatą
pasmowatą
siatkowatą

nadnercza

kora wytwarza następujące hormony –

glikokortykosteroidy (w. siatkowata i

pasmowata) –

kortyzol

mineralokortykosteroidy (w. kłębkowata) -

aldosteron

androgeny (w. siatkowata i pasmowata) –

niewielkie ilości
rdzeń wytwarza katecholaminy –

adrenalina
noradrenalina

przełom nadnerczowy

ADRENAL CRISIS
INSUFFICIENTIA CORTICIS GLANDULARUM
SUPRARENALIUM ACUTA
stan zagrożenia życia !
ostry niedobór hormonów kory nadnerczy

glikokortykosteroidy - mineralokortykosteroidy

pierwotna lub wtórna niedoczynność kory nadnerczy
przyczyny – zniszczenie nadnerczy (AIDS, TBC,
choroba

autoimmunologiczna, infekcja

meningokokowa W-FS), przerzuty nowotworowe,
odstawienie sterydów, na tle choroby Addisona

przełom nadnerczowy - objawy

niedobór glikokortykoidów = hipoglikemia

niedobór mineralokortykoidów

=

hipochloremia, hiponatremia, hiperkaliemia, kw.

metaboliczna

osłabienie mięśniowe

bóle w jamie brzusznej

hipotermia

gorączka

hipotonia ortostatyczna

odwodnienie

wymioty i biegunka

oliguria

tachykardia

hipoglikemia

przełom nadnerczowy - rozpoznanie

oznaczenie ACTH i kortyzolu
brak korelacji w endokrynopatiach !

test z Synacthenem -

jeśli stan chorego na to pozwala
jeśli test jest dostępny

Brak lub niedostateczny wzrost stężenia

kortyzolu

po podaniu ACTH, przemawia

za niedoczynnością kory

nadnerczy jako

przyczyną ciężkiego stanu chorego.

przełom nadnerczowy - leczenie

wypełnienie łożyska naczyniowego
suplementacja chlorku sodu
glikokortykosteroidy (infuzja)
postępowanie objawowe
oznaczanie laboratoryjne –
kortyzol, glikemia, elektrolity, gazometria
diagnozowanie i leczenie choroby zasadniczej

w późniejszym okresie uzupełnienie
mineralokortykosteroidów

fludrokortyzon – tylko

postać doustna

ostre powikłania

cukrzycy

diabetes mellitus

Według statystyk WHO

populacja cukrzyków liczy obecnie

175

milionów ludzi.

Prognozuje się, że w ciągu najbliższych 25 lat

populacja powiększy się do

250

milionów ludzi.

diabetes mellitus - zagrożenia

Choroba, pomimo postępu:

1. jest nadal nieuleczalna,
2. skraca życie o 20-30%,
3. prowadzi do inwalidztwa –

mikroangiopathia
makroangiopatia
neuropathia

hipoglikemia

Stan nierozerwalnie związany z przebiegiem, jak

i leczeniem cukrzycy.

Charakteryzuje ją obniżenie stężenia glukozy do

wartości, przy których mogą wystąpić zaburzenia
czynności mózgu i funkcji poznawczych –
NEUROGLIKOPENIA – oraz występowanie objawów
związanych z uwalnianiem hormonów o działaniu
przeciwstawnym do insuliny (objawów
adrenergicznych – adrenalina, glukagon).

HIPOGLIKEMIA REAKTYWNA to często pierwszy

objaw rozpoczynającej się cukrzycy.

hipoglikemia - przyczyny

NAJCZĘŚCIEJ – JATROGENNA

nadmierna dawka leków hipoglikemizujących !
interakcje leków
błąd dietetyczny
wysiłek fizyczny
spożycie alkoholu

PREDYSPOZYCJA

podeszły wiek

zaburzenia czynności nerek

brak wiedzy

zaburzenia czynności

wątroby
styl życia

niewydolność nadnerczy

hipoglikemia - podział

stopień I

bezobjawowa

-

stopień II

łagodna

leczy sam chory

stopień III ciężka

konieczna pomoc

stopień IV bardzo ciężka

śpiączka, drgawki

hipoglikemia – objawy kliniczne

ADRENERGICZNE

drżenie rąk

głód

poty

niepokój

zaburzenia widzenia

bladość

nudności

tachykardia

kołatania serca

dreszcze

wzrost ciśnienia skurczowego

hipoglikemia – objawy kliniczne

NEUROGLIKOPENICZNE

trudności w mówieniu

brak współpracy

agresja

zaburzenia świadomości

śpiączka (coma)

objawy neurologiczne

poty

niepokój

drgawki

przedłużająca się hipoglikemia =

trwałe defekty neurologiczne

hipoglikemia – objawy kliniczne

NIESPECYFICZNE

zaburzenia koncentracji
splątanie
zaburzenia świadomości
nieracjonalne zachowanie

neuropatia cukrzycowa może
ograniczyć występowanie
objawów prodromalnych !

hipoglikemia – objawy kliniczne

hipoglikemia – objawy kliniczne

hipoglikemia – objawy kliniczne

hipoglikemia nocna

Dotyczy ponad połowy chorych i często

pozostaje nierozpoznana.

Utrata objawów ostrzegawczych hipoglikemii.

hipoglikemia – leczenie

DOUSTNE LECZENIE HIPOGLIKEMII JEST
POSTĘPOWANIEM Z WYBORU U WSZYSTKICH
PACJENTÓW, KTÓRZY SĄ PRZYTOMNI I MOGĄ TĄ
DROGĄ OTRZYMYWAĆ LEKI.

chory przytomny -

słodkie płyny i pokarmy
węglowodany złożone
monitorowanie

chory nieprzytomny –

20% glukoza iv [0,2mg/kg

mc]

glukagon 1mg – im, sc

[hospitalizacja, ryzyko wtórnej

hipoglikemii]

hiperglikemia – postacie kliniczne

cukrzyca typ 1

kwasica ketonowa (śpiączka ketonowa)

przyczyna chorobowości i umieralności 5%, brak insuliny

cukrzyca typ 2

nieketonowa śpiączka osmolarna

(alkohol, steroidy)

kwasica ketonowa
kwasica mleczanowa

(deficyt insuliny)

WSZYSTKIE POSTACIE KWASICY

SĄ WSKAZANIEM DO HOSPITALIZACJI !

hiperglikemia -przyczyny

Potencjalne przyczyny zwiększenia
zapotrzebowania
na insulinę -

infekcje
uraz wielonarządowy
zabieg operacyjny
silny stres
zawał serca
wysiłek fizyczny

hiperglikemia - objawy

Objawy hiperglikemii i kwasicy -
nasilenie objawów odwodnienia
zaburzenia świadomości
duszność
oddech Kussmaula

mniej specyficzne -
bóle i zawroty głowy, szumy uszne
niewydolność krążenia
bóle kończyn
swędzenie oczu
biegunka…

hiperglikemia - leczenie

hospitalizacja
diagnostyka różnicowa
dokładna ocena zaburzeń
leczenie choroby podstawowej
opanowanie odwodnienia
frakcjonowane podawanie insuliny
leczenie objawowe
monitorowanie