Zespół bezdechu sennego

Dr hab. Andrzej Szuba
Zaadaptowano z:
Shashidhar Reddy, MD, MPH
Matthew W. Ryan, MD



Fizjologia snu



Badanie snu



Definicja zespołu bezdechu sennego

(OSA)



Występowanie OSA



Patofizjologia OSA



Leczenie OSA



Leczenie chirurgiczne OSA

Fizjologia snu



REM



Czas zasypiania, czas do
wystąpienia snu REM



wybudzenie

Woodson, Tucker “Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Diagnosis and Treatment” SIPAC 1996

Badanie snu



Polisomnografia



EMG



Przepływ powietrza



EEG, EOG

(elektrookulogram)



Saturacja O

2



Rytm serca



Ruchy nóg



AI (apnea index – ilość

bezdechów /h), HI

(hypopnea index – ilośc

niedostatecznych

oddechów/h), AHI (apnea-

hypopnea index - ilość

bezdechów i zbyt płytkich

oddechów/h),



RDI (respiratory

disturbance index –

kombinowana częstość

bezdechów i płytkich

oddechów na godzinę)

Badanie snu



Polisomnografia

Woodson, Tucker “Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Diagnosis and Treatment” SIPAC 1996

Badanie snu



Split-Night Polisomnografia



Skala snu Epworth’a



Multiple Sleep Latency Test (test
mierzący szybkość zasypiania)

Definicja zespołu bezdechu
sennego (OSA)



RDI>5



RDI > 20 zwiększa ryzyko zgonu



RDI 20-40=umiarkowany,

>40=ciężki



UARS (Upper Airway Resistance

Syndrome)



Podobna patofizjologia jak OSA



brak desaturacji, ciągły wzmożony

wysiłek wentylacyjny



Chrapanie

Częstość występowania OSA

Miejsce

badań

n

Wiek

Zakres

Częstość AHI>5

(95%CI)

Częstość AHI>15

(95%CI)

M

K

M

K

Wisconsin

626

30-60

24
(19-28)

9
(6-12)

9
(6-11)

4
(2-7)

Penn

1741

20-99

17
(15-20)

Not given 7

(6-9)

2
(2-3)

Spain

400

30-70

26
(20-32)

28
(20-35)

14
(10-18)

7
(3-11)

Patofizjologia OSA



Przekrój dróg
oddechowych:

Patofizjologia OSA



Lokalizacja
przeszkody:



Przeszkoda ma
tendencje do
powiększania się

Patofizjologia OSA



Lokalizacja przeszkody:

Patofizjologia OSA



Objawy OSA



Chrapanie (najczęściej zgłaszany
problem)



Senność w czasie dnia



Nadciśnienie i inne choroby układu
krążenia (choroba wieńcowa,
niewydolność krążenia)



Choroby płuc

Work Related Injuries

Patofizjologia OSA



Zmiany w miejscu zwężenia:



Przeszkoda w drogach nosowych



Grube i długie podniebienie miękkie



Cofnięta żuchwa



Wąska jama nosowo-gardłowa



Nadmiar tkanki w gardle



Duży migdałek językowy



Duży jezyk



Duża lub wiotka nagłośnia



Cofnięty zespół kości gnykowej

Patofizjologia - powikłania



Niedotlenienie z kompensacyjną
policytemią



hiperkapnia z nadciśnieniem
płucnym



Nadciśnienie tętnicze



Zaburzenia rytmu serca



Niewydolność krążenia

Badanie



Wywiad i badanie fizykalne



Charakterystyka chrapania



Senność w czasie dnia

Wywiad



Niespokojny sen



Zmiany
osobowości



Problemy z
koncentracją



Wzrost wagi ciała



Poranne bóle
głowy



Nocne oddawanie
moczu



Zaburzenia
seksualne



Stosowanie leków
nasennych

Wywiad



Przerost
migdałków



Zatykanie nosa



Niedoczynność
tarczycy



akromegalia



Zespół Down’a



micrognathia



retrognathia



otyłość



Porażenie strun
głosowych



Guzy
twarzoczaszki

Badanie fizykalne



retrognathia



Oddech przez usta



“zmęczony” wygląd

Badanie fizykalne



Zatkanie nosa - przerost, polipy,
skrzywienie przegrody



Jama ustno-gardłowa



Nadmiar śluzówki



Gruby, czerwony,wydłużony języczek



Powiększenie języka



Przerost migdałków

Patofizjologia OSA



Testy diagnostyczne :



Badania endoskopowe (Muller’s
Maneuver)



Endoskopia w czasie snu



Manometria



Cefalometria



Dynamiczne badania TK i MR

Postępowanie terapeutyczne



Redukcja wagi ciała



Leczenie przeszkody w drogach
nosowych



Unikanie leków uspakajających



Zaprzestanie palenia tytoniu

Postępowanie terapeutyczne



CPAP



Ciśnienia dobierane
indywidualnie



Tylko 50% pacjentów
stosuje



Przecieki
powietrza,
dysfunkcja trąbki
Eustachiusza,
hałas, dyskomfort
związany z maską,
klaustrofobia

Postępowanie terapeutyczne



BiPAP



Użyteczny kiedy różnica pomiędzy ciśnieniem
wdechowym i wydechowym > 6 cm H2O



Nie ma dowodów, że jest lepiej tolerowany niż
CPAP

Postępowanie niechirurgiczne



Wkładki do ust



Wkładka
wysuwająca
żuchwę



Wkładka
przytrzymująca
język

Postępowanie niechirurgiczne



Wkładki doustne



Mogą być równie skuteczne jak
postępowanie chirurgiczne, szczególnie
u pacjentów u których chrapanie jest
gorsze w pozycji na plecach.



Jednak złe tolerowanie wkładek
(compliance rate - 60%), powoduje, ze
uważa się je za gorszą opcję niż
leczenie chirurgiczne

Walker-Engstrom ML. Tegelberg A. Wilhelmsson B. Ringqvist I. 4-year follow-up of
treatment with dental appliance or uvulopalatopharyngoplasty in patients with
obstructive sleep apnea: a randomized study. Chest. 121(3):739-46, 2002 Mar.

Postępowanie chirurgiczne



Ocena sukcesu w leczeniu –



Nie ma potrzeby dalszego leczenia



Zabieg skuteczny jeśli 50% mniejszy
RDI



Redukcja RDI < 20



Redukcja przebudzeń i senności
dziennej

Postępowanie chirurgiczne



Zagadnienia okołooperacyjne



Pacjenci wysokiego ryzyka z ciężkimi objawami



Schorzenia towarzyszące – nadciśnienie,
choroba wieńcowa



Donosowy CPAP często wymagany po zabiegu



Donosowy CPAP przed operacją często
poprawia przebieg pooperacyjny



Ryzyko obrzęku płuc po usunięciu przeszkody

Postępowanie chirurgiczne



Tracheostomia



Podstawowa metoda leczenia



Leczenie czasowe dopóki nie zostanie
przeprowadzona właściwa operacja



Tracheostomia prowadzi do szybkiej
poprawy następstw OSA przy niewielkiej
częstości powikłań



Po założeniu, rzadko samoistnie wypada.

Thatcher GW. Maisel RH. The long-term evaluation of tracheostomy in the
management of severe obstructive sleep apnea. [Journal Article]
Laryngoscope. 113(2):201-4, 2003 Feb.

Postępowanie chirurgiczne



Chirurgia nosa



Ograniczona skuteczność, jeśli jest to
jedyny zabieg



Verse et al 2002 wykazał skuteczność
15.8% u chorych z OSA and i zatkaniem
nosa w czasie dnia z chrapaniem
(RDI<20 and 50% reduction)



Usunięcie migdałków

Postępowanie chirurgiczne



Uvulopalatopharyngoplastyka

Postępowanie chirurgiczne



Uvulopalatopharyngoplastyka



Najczęściej wykonywany zabieg
chirurgiczny w OSA



Ciężkość objawów nie koreluje z
poprawą po leczeniu



Levin and Becker (1994) 80%
początkowa poprawa, spadek do 46%
po 12 miesiącach



Friedman et al.: poprawa u 80% po 6
miesiącach u wyselekcjonowanych
pacjentów

Friedman M, Ibrahim H, Bass L. Clinical staging
for sleep-disordered breathing. Otolaryngol Head
Neck Surg 2002; 127: 13–21.

Postępowanie chirurgiczne



UP3 Powikłania



Małe



Przejściowe VPI

(niedostateczność

podniebienno

gardłowa



krwotok<1%



Duże



Zwężenie ujścia

nosowo-

gardłowego



VPI

(niedostateczność

podniebienno

gardłowa)

Postępowanie chirurgiczne



Cahali, 2003
Boczna plastyka
gardła przy
istotnym bocznym
zwężeniu.

Cahali MB. Lateral pharyngoplasty: a
new treatment for obstructive sleep
apnea hypopnea syndrome.
Laryngoscope. 113(11):1961-8, 2003
Nov.

Postępowanie chirurgiczne



Boczna plastyka gardła

Postępowanie chirurgiczne



Boczna plastyka gardła



Redukcja AHI z 41.2 to 9.5 (P = .009)



Brak grupy kontrolnoej



Brak f/u po 12m

Postępowanie chirurgiczne



Uvulopalatoplastyka
laserowa



Bardzo dobry rezultat
przy chrapaniu



Gorsze wyniki, tak jak
w UP3 po 12m



W znieczuleniu
miejscowym

Postępowanie chirurgiczne



Radiofrequency
Ablation – Fischer
et al 2003

Radiofrequency device is
inserted into various parts of
palate, tonsils and tongue base
at various thermal energies

Postępowanie chirurgiczne



Fischer et al 2003



Po 6 m wyraźna poprawa:



RDI (but not to below 20)



Wybudzenia nocne



Senność w czasie dnia( Epworth Sleepiness
Scale)

Postępowanie chirurgiczne



Operacje podstawy języka



Usunięcie migdałka jezykowego



Zwykle razem z innymi zabiegami

Postępowanie chirurgiczne



Operacje podstawy

języka



Plastyka języka



Chabolle, et al

success rate of

77% (RDI<20, 50%

reduction) in 22

patients in

conjunction with

UPPP



Complication rate

of 25% - bleeding,

altered taste,

odynophagia,

edema



Can be combined

with

epiglottectomy

Postępowanie chirurgiczne



Zabiegi na żuchwie



Genioglossus
Advancement



Rarely performed
alone



Increases rate of
efficacy of other
procedures



Transient incisor
paresthesia

Postępowanie chirurgiczne



Podwieszenie
języka:

Postępowanie chirurgiczne



Podwieszenie
języka:

Postępowanie chirurgiczne



Operacje aparatu
gnykowego



Advances hyoid
bone anteriorly and
inferiorly



Advances epiglottis
and base of tongue



Performed in
conjunction with
other procedures



Dysphagia may
result

Postępowanie chirurgiczne



Wysunięcie szczęki i żuchwy



Severe disease



Failure with more conservative
measures



Midface, palate, and mandible
advanced anteriorly



Limited by ability to stabilize the
segments and aesthetic facial changes

Postępowanie chirurgiczne



Wysunięcie szczęki
i żuchwy



Performed in
conjunction with
oral surgeons

Surgical Management



Algorithms



Riley et al 1992



Studied 2 phase approach for multilevel

site of obstruction (Stanford Protocol):



Phase 1: Genioglossal advancement, hyoid

myotomy and advancement, UP3



Phase 2: Maxillary-Mandibular advancement

in 6 months if phase 1 failed



Reported >90% success rate in patients who

completed both phases



Other studies have lowered this number



Testing is done at 6 months

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ