Ostre zapalenie

Ostre zapalenie

trzustki

trzustki

etiopatogeneza i

etiopatogeneza i

klinika

klinika

Tomasz Rogula

Tomasz Rogula

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA



Przyczyny mechaniczne

Przyczyny mechaniczne

•

Kamica żółciowa

Kamica żółciowa

•

Przebyte operacje na drogach żółciowych

Przebyte operacje na drogach żółciowych

•

Urazy trzustki

Urazy trzustki

•

Guzy trzustki

Guzy trzustki

•

Pancreas divusum

Pancreas divusum



Metaboliczne

Metaboliczne

•

Alkohol

Alkohol

•

Hyperlipoproteinemia

Hyperlipoproteinemia

•

hypercalcemia

hypercalcemia



Naczyniowe

Naczyniowe



Infekcyjne

Infekcyjne

Patogeneza

Patogeneza



Zarzucanie dwunastniczo-trzustkowe

Zarzucanie dwunastniczo-trzustkowe



niedrożność układu przewodowego

niedrożność układu przewodowego



aktywacja trypsynogenu

aktywacja trypsynogenu



kaskada równoległych trzech zjawisk

kaskada równoległych trzech zjawisk

•

martwica

martwica

•

zmiany krwotoczne

zmiany krwotoczne

•

zapalenie

zapalenie



Odwrócenie polarności wydzielniczej

Odwrócenie polarności wydzielniczej



Odległe skutki działania uaktywowanych

Odległe skutki działania uaktywowanych

enzymów

enzymów



upośledzenie mikrokrążenia

upośledzenie mikrokrążenia

klasyfikacja Begera

klasyfikacja Begera



Postać obrzękowa

Postać obrzękowa



Postać martwicza

Postać martwicza

•

jałowa (70%)

jałowa (70%)

•

zakażona (30%)

zakażona (30%)



torbiel rzekoma

torbiel rzekoma



ropień

ropień

Przebieg kliniczny

Przebieg kliniczny



przebieg łagodny

przebieg łagodny



przebieg ciężki

przebieg ciężki

•

okres wczesny

okres wczesny

•

okres późny

okres późny

Wczesna ocena ciężkości

Wczesna ocena ciężkości

OZT

OZT



Ocena kliniczna

Ocena kliniczna



BMI >30

BMI >30



APACHE II

APACHE II



CT CE

CT CE

Czynniki wpływające na

Czynniki wpływające na

przebieg kliniczny

przebieg kliniczny



Martwica

Martwica



Aktywne składniki wysięku

Aktywne składniki wysięku

trzustkowego

trzustkowego



Zakażenie martwiczego miąższu

Zakażenie martwiczego miąższu



torbiel rzekoma

torbiel rzekoma



torbiel rzekoma

torbiel rzekoma

Wczesne obiektywne

Wczesne obiektywne

objawy rokownicze

objawy rokownicze

(Ranson)

(Ranson)



wiek > 55

wiek > 55



leukocytoza >16 000

leukocytoza >16 000



LDH > 350 jm/l

LDH > 350 jm/l



Glukoza > 200 mg/dl

Glukoza > 200 mg/dl



ASPAT > 250 j/dl (>250)

ASPAT > 250 j/dl (>250)

w ciągu pierwszych 48

w ciągu pierwszych 48

godzin

godzin



obniżenie HCT >10%

obniżenie HCT >10%



spadek niezjonizowanego Ca < 8

spadek niezjonizowanego Ca < 8

mg/dl

mg/dl



wzrost azotu mocznikowego w

wzrost azotu mocznikowego w

osoczu o >5 mg/dl

osoczu o >5 mg/dl



spadek pO2 <60 mmHg

spadek pO2 <60 mmHg



wzrost sekwestracji płynów >6000 ml

wzrost sekwestracji płynów >6000 ml



niedobór zasad < -4 mEq/l

niedobór zasad < -4 mEq/l

Skala Ransona

Skala Ransona



1-2 – śmiertelność <1%

1-2 – śmiertelność <1%



3-4 – 15%

3-4 – 15%



6-7 – 100%

6-7 – 100%

Kryteria Imrie – dla

Kryteria Imrie – dla

pierwszych 48 h

pierwszych 48 h

hospitalizacji

hospitalizacji



wiek > 55

wiek > 55



leukocytoza >15 000

leukocytoza >15 000



glikemia >180 mg%

glikemia >180 mg%



BUN >45 mg%

BUN >45 mg%



LDH >600 U/l

LDH >600 U/l



Albuminy <3.3 g%

Albuminy <3.3 g%



Wapń <8 mg%

Wapń <8 mg%



PaO2 < 60 mmHg

PaO2 < 60 mmHg

Kryteria Trapnella

Kryteria Trapnella



ból + nudności

ból + nudności



ból + nudności+wymioty

ból + nudności+wymioty



ból+wymioty+obrona mięśniowa

ból+wymioty+obrona mięśniowa



Objawy rozlanego zapalenia

Objawy rozlanego zapalenia

otrzewnej

otrzewnej

Diagnostyka

Diagnostyka



Kryteria kliniczne

Kryteria kliniczne



Kryteria biochemiczne

Kryteria biochemiczne

•

amylaza w surowicy

amylaza w surowicy

•

izoamylaza

izoamylaza

•

amylaza w moczu

amylaza w moczu

•

lipaza

lipaza

•

Markery stanu zapalnego

Markery stanu zapalnego

•

Markery martwicy

Markery martwicy



badania obrazowe

badania obrazowe

•

CT dynamiczne

CT dynamiczne

•

BACC

BACC

•

USG

USG

•

RTG przeglądowe

RTG przeglądowe

•

Znakowane radioaktywnie leukocyty i przeciwciała

Znakowane radioaktywnie leukocyty i przeciwciała

Zapobieganie zakażeniu

Zapobieganie zakażeniu

martwicy trzustki

martwicy trzustki



Dekontaminacja

Dekontaminacja



Colonic wach-out

Colonic wach-out



Żywienie dojelitowe/dożołądkowe

Żywienie dojelitowe/dożołądkowe



glutamina

glutamina



Antybiotyki

Antybiotyki



Probiotyki (new)

Probiotyki (new)

Zapobieganie szerzeniu reakcji

Zapobieganie szerzeniu reakcji

zapalnej

zapalnej



Inhibitory proteaz

Inhibitory proteaz



Inhibitory lipaz i fosfolipazy

Inhibitory lipaz i fosfolipazy



Inhibitory TNF

Inhibitory TNF



Inhibiory PAF

Inhibiory PAF



Hamowanie oksygenacji lipidów

Hamowanie oksygenacji lipidów



zmniejszanie syntezy wolnych

zmniejszanie syntezy wolnych

rodników

rodników

Leczenie powikłań

Leczenie powikłań

ogólnoustrojowych

ogólnoustrojowych



Utrzymywanie RR

Utrzymywanie RR



Kontrola wszystkich parametrów

Kontrola wszystkich parametrów

związanych ze skalą Ransona

związanych ze skalą Ransona



H2 blokery ?

H2 blokery ?

OZT niepowikłane

OZT niepowikłane



Pilne postępowanie

Pilne postępowanie

•

ERCP + EP

ERCP + EP



Wczesne postępowanie

Wczesne postępowanie

•

cholecystectomia

cholecystectomia

OZT powikłane

OZT powikłane

Główne strategie postępowania

Główne strategie postępowania

operacyjnego

operacyjnego



Pogorszenie stanu klinicznego

Pogorszenie stanu klinicznego



Obiektywne kryteria martwicy zakażonej

Obiektywne kryteria martwicy zakażonej



nekrektomia z ciągłym zamkniętym

nekrektomia z ciągłym zamkniętym

drenażem PRZEPŁYWOWYM

drenażem PRZEPŁYWOWYM

(26% śmiertelność)

(26% śmiertelność)



technika „open abdomen”

technika „open abdomen”

(22% śmiertelność)

(22% śmiertelność)



Nekrektomia + drenaż BIERNY

Nekrektomia + drenaż BIERNY

ODPŁYWOWY

ODPŁYWOWY

(40% śmiertelność)

(40% śmiertelność)

Leczenie ropni i torbieli

Leczenie ropni i torbieli

trzustki

trzustki



drenaż przezskórny

drenaż przezskórny



minimal invasive surgery

minimal invasive surgery



Metody operacyjne

Metody operacyjne

•

Cystogastrostomia

Cystogastrostomia

•

Cystoduodenostomia

Cystoduodenostomia

•

Cystojejunostomia

Cystojejunostomia

•

Drenaż zewnętrzny

Drenaż zewnętrzny

•

Wycięcie torbieli

Wycięcie torbieli

Odległe następstwa OZT

Odległe następstwa OZT



przetoki trzustkowe

przetoki trzustkowe



zaburzenia jelitowe

zaburzenia jelitowe



upośledzenie czynności

upośledzenie czynności

zewnątrzwydzielniczej i

zewnątrzwydzielniczej i

wewnątrzwydzielniczej

wewnątrzwydzielniczej



powikłania naczyniowe

powikłania naczyniowe

•

zakrzepica

zakrzepica

•

tętniaki rzekome

tętniaki rzekome



przepukliny

przepukliny