Ostre zespoły brzuszne

u noworodka i

wcześniaka

( OZB)

Katedra i Klinika Chirurgii

Dziecięcej CM UMK

I.Daniluk - Matraś

Na wystąpienie i przebieg OZB u

noworodka mogą mieć wpływ

czynniki związane z:

1.

Opieką położnika

2.

Opieką neonatologa

3.

Opieką chirurga

4.

Opieką anestezjologa

Co może mieć znaczenie?



Opieka nad przyszłą matką oraz prawidłowo
przeprowadzony poród – położnik,



Wczesne rozpoznanie patologii pp, jamy
brzusznej, zakażenia – położnik, neonatolog



Odpowiednia kwalifikacja i wykonanie zabiegu
operacyjnego – chirurg, anestezjolog



Opieka pooperacyjna - anestezjolog,
neonatolog, chirurg

Stany patologiczne u noworodka

mogące doprowadzić do wystąpienia

OZB



Niedrożności pp (zarośnięcia, zwężenia, skręcenia)



Zakażenia ( NEC , perforacje)



Krwawienia ( w tym urazy okołoporodowe)



Wady powłok



Wady układu moczowego



Guzy nowotworowe

Potencjalne przyczyny OZB

NOWORODEK



Niedrożności pp
(zarośnięcia, zwężenia,
skręcenia)



Zakażenia ( NEC ,
perforacje)



Krwawienia ( w tym urazy
okołoporodowe)



Wady powłok



Wady układu moczowego



Guzy nienowotworowe
(torbiele) i nowotworowe

PŁÓD



Niedrożności pp
(zarośnięcia, skręcenia)



Zakażenia (Perforacje)



Wady powłok



Wady układu moczowego



Guzy

Czynniki ryzyka

Obciążony wywiad genetyczny lub rodzinny

Choroby matki szczególnie w pierwszym

trymestrze ciąży (infekcje,choroby
metaboliczne), leki, zaburzenia hormonalne

Wpływ szkodliwych czynników środowiskowych:

miejsce zamieszkania, pracy,
nałogi,napromienianie

Diagnostyka prenatalna



Usg – „kręgosłup współczesnej perinatologii i
położnictwa”



Amniopunkcja (pobranie płynu owodniowego do badań
cytogenetycznych, biochemicznych,)



Kordocenteza (pobranie krwi pępowinowej)



Testy biochemiczne: wolna frakcja beta-HCG, test potrójny



Badania genetyczne: ustalenie kariotypu



Badania laboratoryjne

Diagnostyka prenatalna

Wg zaleceń PTG w ciąży prawidłowej powinny być

wykonane 3 badania usg (

Częstość występowania wad w

populacji; 5% w większości w ciążach niskiego ryzyka)

I między 11 – 14 tyg.

II ok.20tyg.- tzw. badanie przesiewowe (przy wykryciu

patologii skierowanie do ośrodka referencyjnego na

badanie celowane),

III po 30 tyg – ocena biometryczna oraz wszystkich

struktur; często jako szczegółowe diagnostyczne badanie

już w ośrodku referencyjnym

Diagnostyka prenatalna



Wykrycie anomalii; doświadczenie, nowoczesna

aparatura, archiwum przypadków do analizy

porównawczej czyli ośrodek referencyjny;

poszukiwanie innych anomalii lub ich wykluczenie.



Konieczne badanie echokardiograficzne płodu w

każdym przypadku stwierdzenia anomalii

pozasercowych (ocena budowy i wydolności

krążenia - możliwości terapeutyczne i sposób

ukończenia ciąży)

Diagnostyka prenatalna



Wykrycie u płodu anomalii strukturalnej lub objawów
infekcji dyktuje sposób postępowania:

1.

brak ingerencji prenatalnej, poród

o czasie, leczenie po urodzeniu
2. brak ingerencji prenatalnej, poród przedwczesny, leczenie
po urodzeniu 3. leczenie
prenatalne i kontynuacja leczenia po urodzeniu
4. poród z zaniechaniem leczenia po porodzie

5. przenoszenie ciąży

* Ustawa Rzeczypospolitej z 1996 r. nr 139, 646 o prawie do aborcji

Diagnostyka prenatalna -

korzyści



Zaplanowanie miejsca, czasu i sposobu porodu



Zapewnienie optymalnej pomocy
wielospecjalistycznej noworodkowi



Zmniejszenie kosztów (krótszy czas
hospitalizacji)

W 2000 r w Paryżu średnio na 1 pacjenta dzięki

diagnostyce prenatalnej zaoszczędzono 10
000 dolarów

Terapia płodu



Opróżnianie zbiorników płynowych



Odbarczanie wielowodzia



Uzupełnianie płynu owodniowego przy
małowodziu



Zakładanie shuntów odbarczających zastój
moczu w pęcherzu czy nerce

Diagnostyka prenatalna jamy

brzusznej



Ocena objętości płynu owodniowego w 2 – 3
tygodniu ciąży (badanie przesiewowe):
Małowodzie – wady układu moczowego
Wielowodzie – wady układu pokarmowego



Ocena budowy płodu: jamy brzusznej z
żołądkiem i pęcherzem moczowym płodu

Diagnostyka prenatalna jamy

brzusznej

Atrezja dwunastnicy



Typowy obraz „podwójnej bańki” w usg w 3
trymestrze, wielowodzie



Jako izolowana anomalia w 50%



Współistnieje z wadą serca w 10-20%



Z wadami układu kostnego w 30%



Z innymi wadami jelit 25%



Z zespołem Downa 15-30%

Diagnostyka prenatalna jamy

brzusznej

Atrezja dwunastnicy c.d.



Pełna diagnostyka prenatalna jak w przypadku
wykrycia każdej wady u płodu tzn.

1. Celowane „genetyczne” badanie usg + echokardiografia

płodu

2. Ocena kariotypu płodu
3. Ocena rozzwoju płodu
4. Ocena dobrostanu płodu
5. Fast NMR w wybranych przypadkach

Diagnostyka prenatalna jamy

brzusznej



Atrezja dwunastnicy c.d.

6. Fetoskopia w wybranych przypadkach
7. Pełna diagnostyka różnicowa
8. Konsultacja zespołu wielospecjalistycznego z udziałem

chirurga dziecięcego (interwencja in utero?, po
porodzie?, zaniechanie leczenia zabiegowego?)



Płodowe wskazania zabiegowe zwykle jedynie
w przypadku dużego wielowodzia

Obraz niedrożnej dwunastnicy w

usg płodu

Diagnostyka prenatalna

Atrezja jelita



Często pierwszym objawem w 3 trymestrze jest

wielowodzie, poszerzone pętle jelitowe, zwylke

wyraźna perystaltyka



Ewentualne określenie wysokości niedrożności;

wysokie: 3-4 bańki powietrza, niska: plaster miodu



Im wyższa niedrożność tym wcześniej wielowodzie



Wielopoziomowa niedrożność: nieprawidłowości w

kariotypie, wady serca

Obraz niedrożności jelita w usg

płodu

Diagnostyka prenatalna

Atrezja odbytu



W usg w 3 trymestrze mogą być poszerzone pętle
jelitowe w miednicy małej



Objętość płynu owodniowego zwykle jest prawidłowa



Można bezpośrednio uwidocznić odbyt

Diagnostyka prenatalna

Perforacja jelita płodu



Jako wynik incydentu naczyniowego, powikłanie

wgłobienia, innej niedrożności, powikłanie

mukowiscydozy, w 25-40% przyczyną jest cystic

fibrosa spowodowana delecją genu na chromosomie

7 ( występuja przejściowe zwężenia jelita)



W 3 trymestrze w usg poszerzone „echogeniczne”

pętle jelita o pogrubiałej ścianie („podwójnie

konturowane”) z hiperechogenicznymi ogniskami w

scianie i ślad płynu w otrzewnej, duży, wzdęty brzuch

wysklepiony ponad poziom klatki piersiowej

Diagnostyka prenatalna

Perforacja jelita płodu



Anomalie czynnościowe w układzie krążenia przy

prawidłowej anatomii serca (hypertrofia mięśnia

sercowego, niedomykalność zastawek, wysięk w

osierdziu, poszerzenie naczyń wieńcowych



Konieczna prenatalna konsultacja chirurga dziecięcego;

wspólne decyzje o czasie porodu



Zwykle poród przedwczesny, drogą cięcia cesarskiego,

ciężki stan, hospitalizacja w oddziale intensywnej opieki

neonatologicznej,



Może doprowadzić do zgonu płodu in utero

Niedrożności



Żołądka



Dwunastnicy



Jelita cienkiego



Jelita grubego



Zarośnięcia odbytu

Niedrożność żołądka



Zarośnięcie przedodźwiernikowej i odźwiernikowej
części żołądka opisane po raz pierwszy w 1937 r.
Przez Bennetta, zarośnięcie trzonu to kazuistyka.



Atrezja odźwiernika stanowi 1% wrodzonych
niedrożności jelit; postać przegrody jako wynik
przerostu entodermy a nie w wyniku zaburzeń
rekanalizacji ( teoria Tandlera )



Częstość występowania 1 na 100 000 urodzeń

Niedrożność żołądka



Obfite wymioty bez żółci w 1 dobie życia (jeśli
karmiony to tuż po posiłku), jeśli częściowe
zarośnięcie to później i mogą nawracać



Stawianie żołądka, uwypuklenie nadbrzusza



W rtg przeglądowym pojedyńcza bańka
powietrza



Badanie kontrastowe lub endoskopowe

Niedrożność żołądka



Leczenie: pyloroplastyka z wycięciem
przegrody lub endoskopowa balonowa
dylatacja lub przecięcie przegrody



Przy zarośnięciu odcinka odźwiernika
zespolenie omijajace żołądkowo –
dwunastnicze lub żołądkowo - czcze

Niedrożność dwunastnicy



Pojęcie obejmujące wiele wad prowadzących do zwężenia
lub całkowitego przerwania ciągłości dwunastnicy z
przyczyn zewnątrz i wewnątrzpochodnych.



Opisane po raz pierwszy przez Caldera w 1733 roku



Pierwszy skuteczny zabieg operacyjny w 1914 roku; Ernst



Ladd i Gross w 1941 roku udoskonalili metody operacyjne



Prawdopodobne rodzinne występowanie, uwarunkowane
recesywnym autosomalnym genem

Niedrożność dwunastnicy



Rekanalizacja dwunastnicy między 8 – 12 tygodniem
ciąży

Perforacja żołądka



Urazowa ;sonda,wentylacja



Niedokrwienna; przy wstrząsie
okołoporodowym ;wcześniaki, niedotlenienie,
wrzód stresowy, wyjątkowo rzadko nec



Samoistna nie ma ustalonego czynnika
sprawczego, w pierwszych 5 dniach życia.
(sugestia; wada warstwy mięśniówki)

Perforacja żołądka - objawy



Gwałtowne, narastające wzdęcie brzucha



Szybkie narastanie niewydolności oddechowej



Często obj. Uogóln. Wstrząsu z zaburz. Perfuzji
tkanek i termoregulacji



Objaw odmy podskórnej w dole brzucha,
mosznie



Tylna ściana; treść do torby sieciowej;
dominują objawy ogólne

Perforacja żołądka - rozpoznanie



Rtg przeglądowe do oceny j.brzusznej i klatki
piersiowej



Ewentualnie rtg z wodnym izotonicznym
kontrastem

Perforacja żołądka -leczenie



Intensywna resuscytacja krążeniowo –
oddechowa



Czasem konieczne nakłucie otrzewnej



Zabieg w trybie nagłym



Antybiotyki o szerokim spektrum i blokery
wydzielania żołądkowego



Żywienie parenteralne

Skręt żołądka



Wzdłuż osi długiej (organoaxial) – patologia więzadła
wątrobowo-żołądkowego i żoładkowo-śledzionowego



Wzdłuż osi poprzecznej (mesenteroaxial) – patologia
zaotrzewnowego umocowania dwunastnicy i więzadła
żołądkowo-przeponowego



Często współistnieje niedokonany zwrot jelit,
przepuklina przeponowa, asplenizm, przepuklina
rozworu przełykowego

Skręt żołądka - objawy



Nagle niepokój, ból, wymioty



Rozdęcie żołądka w nadbrzuszu



Opór przy wprowadzaniu sondy, zawijanie



W krótkim czasie dekompensacja oddechowa,
zaburzenia hemodynamiczne



Kwasica metaboliczna



W rtg przeglądowym rozdęty żołądek
spychający jelita i śledzionę ku dołowi



Kontrast nie przechodzi z przełyku do żołądka

Skręt żołądka – leczenie



Próba założenia sondy i stałego odsysania



Ewentualne nakłucie przez powłoki do czasu operacji



Śródoperacyjne odkręcenie żołądka, ocena zaburzeń
niedokrwiennych i gastropeksja do przedniej ściany
jamy brzusznej lub resekcja martwiczego odcinka.



Ocena współistniejących wad rozwojowych

Obumierające zapalenie

jelit.

Katedra i Klinika Chirurgii

Dziecięcej CM UMK

Iwona Leciejewska

Określenie



Obumierające zapalenie jelit (o.z.j.) jest ciężkim
schorzeniem jamy brzusznej przebiegającym w
sposób ostry lub podostry, występującym
najczęściej u noworodków urodzonych
przedwcześnie z niską masą urodzeniową ciała,
które były narażone przed, w czasie lub po porodzie
na niedotlenienie lub zakażenie. Etiopatogeneza
o.z.j. Jest złożona i do chwili obecnej nie
wyjaśniona.Ciężkość schorzenia spowodowana jest
różnej wielkości obszarami niedotlenienia jelita lub
jego martwicy z towarzyszącą pneumatozą jelit.

Etiologia i Patogeneza



Etiologia (o.z.j.) pozostaje niewyjaśniona co dowodzi

mnogości czynników biorących udział w jego rozwoju.

Wyróżnia się cztery główne elementy mające

zasadnicze znaczenie dla rozwoju zmian w jelicie o

charakterze o.z.j. Są to:

- niedotlenienie okołoporodowe,
- niedokrwienie jelit,
- kolonizacja i rozwój bakterii jelitowych,
- nadmierna osmolarność i objętość sztucznego pokarmu.



Następstwem działania tych czynników jest martwica

koagulacyjna z towarzysząca pneumatozą jelit.

Czynniki niedokrwienia jelit



Niedotlenienie okołoporodowe związane z
przedwczesnym odejściem wód płodowych



Zespół zaburzeń oddychania



Wady serca



Oziębienie



Hipowolemia



Cewnikowanie tętnicy pępowinowej



Transfuzja wymienna przez żyłę pępkową



Indometacyna stosowana w oddziałach intensywnej
terapii u wcześniaków z przetrwałym przewodem Botala

Kolonizacja bakteryjna

Czynnik bakteryjny odgrywa kluczową rolę w powstaniu

NEC.Rozwój choroby poprzedzony jest zawsze

uszkodzeniem błony śluzowej jelita w przebiegu

niedokrwienia oraz kolonizacją bakteryjną. Wiąże się to

najczęściej z rozpoczęciem żywienia doustnego.Obecność

pokarmu może prowokować proces bakteryjnej fermentacji

niezbędnej do produkcji gazu,który penetrując w obręb

ściany jelita powoduje pneumatozę. Do naczęstszych

drobnoustrojów kolonizujących jelito należą: E. coli,

Klebsiella, Pseudomonas i Clostridium. Bakterie produkując

edotoksyny wyzwalają kaskadę aktywacji mediatorów stanu

zapalnego, co pogłębia martwicę ściany jelita.Tym procesom

sprzyja niedojrzałość immunologiczna noworodka.

Sztuczne karmienie



Nadmierna osmolarność sztucznego pokarmu
prowokuje szybsze namnażanie się flory bakteryjnej
w jelitach. W pokarmie sztucznym brak jest biernych
czynników odpornościowych przede wszystkim
immunoglobulin, makrofagów i laktoferryny.
Przyjmuje się również, że nadmierne obciążenie
pokarmem powyżej 20 ml/kg/dobę ułatwia rozwój
NEC. Wieloośrodkowe badania w Wielkiej Brytani
wykazały 20-krotnie częstsze występowanie NEC u
noworodków karmionych sztucznie w stosunku do
noworodków karmionych piersią.

Czynniki ryzyka ze strony

noworodka z niską masą

urodzeniową



Wczesne karmienie pokarmem sztucznym ,



cewnikowanie naczyń pępka i transfuzja wymienna,



wady rozwojowe serca z przeciekami prawo-lewymi,



niedotlenienie okołoporodowe(<6pkt w skali Apgar )



niska masa ciała < 2000g



noworodki urodzone przedwcześnie



zakażenie noworodka



zespoły niedotlenienia noworodka i zaburzeń oddychania



oziębienie



krwawienie do OUN



hipowolemia

Czynniki ryzyka ze strony matki



Zakażenia podczas ciąży,porodu czy połogu,



Przedwczesne odejście wód płodowych,



Krwawienie z dróg rodnych podczas ciąży,



Poronienia zagrażające,



Choroby metaboliczne (,cukrzyca)



Kokainizm,



Chemioterapia, choroba nowotworowa,



Epizody niedotlenienia podczas ciąży.

Objawy kliniczne



Objawy obumierającego zapalenia jelit najczęściej

rozwijają się powoli. Dominują objawy ze strony przewodu

pokarmowego z towarzyszącym pogorszeniem stanu

ogólnego, zaburzeniami krążenia i oddychania,

zaburzeniami metabolicznymi(kwasica metaboliczna)



Do pierwszych objawów należą wzrastające zaleganie w

żołądku, narastająca apatia, wzdęcie brzucha, krwawienie

z przewodu pokarmowego w postaci krwistych stolców.



W dalszych etapach choroby narasta wzdęcie, tkliwość i

zaczerwienienie powłok brzucha, oraz pojawia się

wykazywany badaniem palpacyjnym opór najczęściej

zlokalizowany w prawym kwadrancie brzucha.

Objawy o.z.j. ze strony

przewodu pokarmowego



Wzdęcie brzucha



Bolesność uciskowa brzucha



Niechęć do jedzenia



Zaleganie w żołądku



Wymioty



Krew utajona w stolcu



Krwawienie z odbytu



Luźne stolce



Opór w jamie brzusznej



Zaczerwienienie powłok brzucha



Niedrożność

Objawy ogólne o.z.j.



Zaburzenia oddychania , bezdechy



Niestabilność temperatury



Kwasica metaboliczna, oddechowa



Wachania glikemii



Zaburzenia elektrolitowe



Bradykardia



Apatia



Niewydolność krążenia



Wykrzepianie wewnątrznaczyniowe



Dodatnie posiewy krwi



Wstrząs

Przebieg kliniczny NEC -

gwałtowny



Noworodek donoszony lub wcześniak



Nagłe pogorszenie stanu ogólnego



Niewydolność oddechowa



Wstrząs



Znaczne wzdęcie brzucha



Krwiste stolce

Przebieg kliniczny NEC -

podstępny



Wcześniak lub/i niska masa urodzeniowa



Rozwój choroby przez 1-2 dni



Nietolerancja karmienia



Zmiana charakteru stolców



Okresowe wzdecia brzucha



Krew utajona w stolcu

Objawy

radiologiczne



Badanie radiologiczne stanowi kluczowe badanie pozwalające na

śledzenie dynamiki procesu chorobowego o.z.j. i często decydujące

o leczeniu zachowawczym lub operacyjnym.



Wykonujemy przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej w dwóch

projekcjach : w pozycji leżącej j(AP), i boczne poziomym promieniem



Obraz radiologiczny zależy od czasu trwania choroby



Rozdęcie pętli jelitowych



Pneumatoza jelitowa



Obecność gazu w żyle wrotnej



Wolny gaz w jamie otrzewnej



Płyn w otrzewnej



Obraz przetrwałej poszerzonej pętli jelitowej

Ultrasonografia



Stwierdzenie w badaniu USG , pogrubienia ściany jelit może
świadczyć o wczesnej fazie NEC i wdrożeniu odpowiedniego
leczenia



W zaawansowanej fazie NEC można uwidocznić płyn w otrzewnej



Gaz w układzie żyły wrotnej



Zgorzelinową pętlę jelitową



Niektóre z objawów NEC wykazywanych czasami sonograficznie



Takich jak pojawienie się gazu w żyle wrotnej, wyprzedzają
pojawienie się objawów radiologicznych. Dodatkowe możliwości
badania zaburzeń przepływu w naczyniach trzewnych stwarza
ultrasonografia z użyciem techniki dopplerowskiej.

Ważne !!!



Ciągłe doskonalenie współpracy
pomiędzy ośrodkami i lekarzami
zajmującymi się chorym noworodkiem
polegające na wymianie doświadczeń,
ustalaniu standardów postępowania,
stałym dążeniu do jak
najwcześniejszych rozpoznań pozwoli
wdrożyć właściwe leczenie w
odpowiednim miejscu i czasie.

Koniec w dniu dzisiejszym

Dziękuję

Przepuklina przeponowa



Wrodzona przepuklina przeponowa jest

to wada polegająca na przemieszczeniu

narządów jamy brzusznej w obręb

klatki piersiowej przez patologiczny

ubytek w przeponie



U noworodka przepukliny tylno -

boczne



W 80 –90% po stronie lewej, w 1%

obustronnie

Przepuklina przeponowa



Częstość występowania 1:2000 do 1:5000 żywo

urodzonych noworodków



Dodatkowo 30% płodów obumiera w okresie

prenatalnym



„ukryta śmiertelność” – dotyczy noworodków w

skrajnej niewydolności oddechowej, które

umierają zaraz po urodzeniu w szpitalach

rejonowych lub w czasie transportu zanim

zostaną zoperowane



Reasumując; śmiertelność w tej wadzie liczona

jest na 40 – 70% i tylko nieznacznie poprawia się

w ostatnich latach



W 25 – 50% występują dodatkowo inne wady

Przepuklina przeponowa



Częstość występowania 1:2000 do 1:5000 żywo
urodzonych noworodków



Dodatkowo 30% płodów obumiera w okresie
prenatalnym



„ukryta śmiertelność” – dotyczy noworodków w skrajnej
niewydolności oddechowej, które umierają zaraz po
urodzeniu w szpitalach rejonowych lub w czasie
transportu zanim zostaną zoperowane



Reasumując; śmiertelność w tej wadzie liczona jest na
40 – 70% i tylko nieznacznie poprawia się w ostatnich
latach



W 25 – 50% występują dodatkowo inne wady

Rozpoznawanie po
urodzeniu

Diagnostyka prenatalna jamy

brzusznej



Żołądek



Wady wrodzone o niemym przebiegu
klinicznym po porodzie ( atrezja
dwunastnicy, niska atrezja jelita cienkiego,
zdwojenie żołądka, uropatia jedno- lub
obustronna, nerki wielotorbielowate, torbiel
wątroby lub jajnika)