Ostre schorzenia

jamy brzusznej

Dr n.med. Dariusz Wasiak

Zakład Pielęgniarstwa

Chirurgicznego i

Transplantacyjnego AM w

Warszawie

Jama brzuszna -

regiony

•

Nadbrzusze

Nadbrzusze

– Podżebrze prawe – pęcherzyk

żółciowy, wątroba

– Podżebrze lewe – żołądek, śledziona,

trzustka

– Nadbrzusze środkowe - żołądek ,

dwunastnica, serce

•

Śródbrzusze;

Śródbrzusze;

– Strona lewa – nerka lewa, zstępnica
– Środek – żołądek, dwunastnica,

trzustka

– Strona prawa – Nerka prawa,

wstępnica, pęcherzyk żółciowy

•

Podbrzusze;

Podbrzusze;

– Lewy dół biodrowy – esica, moczowód

lewy

– Prawy dół biodrowy – wyrostek

robaczkowy, kątnica, moczowód prawy

– Podbrzusze środkowe – pęcherz

moczowy

Otrzewna

Otrzewna

Otrzewna

Otrzewna

to

cienka

błona

surowicza

pokrywająca

większość

narządów

jamy

brzusznej

(otrzewna

trzewna)

oraz

od

wewnątrz ściany jamy brzusznej (otrzewna
ścienna). Jej powierzchnia waha się w
granicach 1,5 – 2,2 m

2

.

Przejście otrzewnej trzewnej w otrzewną
ścienna stanowi krezka zbudowana z dwóch
blaszek, pomiędzy którymi przechodzą nerwy i
naczynia zaopatrujące narząd.

Ostre zapalenie otrzewnej

Ostre zapalenie otrzewnej

Ostre zapalenie otrzewnej

Ostre zapalenie otrzewnej

jest stanem

wtórnym do wielu różnych stanów
chorobowych obejmujących narządy jamy
brzusznej.

Należy

szybko

ustalić

rozpoznanie,

ponieważ u większości chorych objawy
spowodowane są ostrą chorobą jamy
brzusznej wymagającą natychmiastowego
leczenia ( „ostry brzuch” ).

Objawy otrzewnowe

Objawy otrzewnowe

1.

1.

Ból brzucha

Ból brzucha

2.

2.

Bolesność palpacyjna

Bolesność palpacyjna

3.

3.

Wzmożone napięcie mięśniowe ( obrona mięśniowa )

Wzmożone napięcie mięśniowe ( obrona mięśniowa )

4.

4.

Objaw Blumberga (refleks otrzewnowy-silny ból przy nagłym zwolnieniu ucisku)

Objaw Blumberga (refleks otrzewnowy-silny ból przy nagłym zwolnieniu ucisku)

- Ból trzewny

- Ból trzewny - powstaje w wyniku podrażnienia

otrzewnej trzewnej

otrzewnej trzewnej (otaczającej dany narząd), jest przewodzony przez włókna autonomiczne.

Jest to

ból trudny do umiejscowienia

ból trudny do umiejscowienia

.

.

- Ból ścienny

- Ból ścienny – Powstaje w wyniku podrażnienia

otrzewnej ściennej

otrzewnej ściennej, jest przewodzony przez włókna czuciowe nerwów rdzeniowych.

Jest to ból zlokalizowany, ostry.

Jest to ból zlokalizowany, ostry.

PRZY POWYŻSZYCH OBJAWACH ZAWSZE W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI MYŚLIMY O

PRZY POWYŻSZYCH OBJAWACH ZAWSZE W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI MYŚLIMY O

LECZENIU OPERACYJNYM

LECZENIU OPERACYJNYM

Stany chorobowe

powodujące „ostry

brzuch”

• Perforacja przewodu pokarmowego (owrzodzenie

żołądka, dwunastnicy, perforacja zapalonego uchyłku

jelita grubego, urazy)

• Niedrożność jelit (skręt jelita, guz jelita, uwięźnięta

przepuklina brzuszna, kamienie żółciowe)

• Zapalenie wyrostka robaczkowego

• Zator tętnicy krezkowej

• Zapalenie pęcherzyka żółciowego

• Ostre zapalenie trzustki

Stany chorobowe mogące

powodować „ostry brzuch”

nie wymagające leczenia

operacyjnego

• Ostre stany internistyczne. (Zapalenie dolnego płata

płuca, kwasica ketonowa)

• Choroby ginekologiczne (zapalenie przydatków,

pęknięcie torbieli jajnika)

• Zapalenie błon surowiczych w przebiegu chorób

układowych (kolagenoz)

• Choroby układu mięśniowo szkieletowego

• Choroby metaboliczne (porfirie, dna moczanowa),

kamica moczowa

Zapalenie otrzewnej

•

Miejscowe

zapalenie

otrzewnej

Miejscowe

zapalenie

otrzewnej

–

proces

chorobowy zlokalizowany w konkretnym miejscu –

odpowiada za chorobę konkretnego narządu jamy

brzusznej.

Nieleczone

miejscowe

zapalenie

przechodzi w proces uogólniony czyli;

•

Rozlane zapalenie otrzewnej

Rozlane zapalenie otrzewnej

– proces obejmujący

całą jamę brzuszną, charakteryzuje się objawami

otrzewnowymi obejmującymi całą jamę brzuszną.

Powstaje w wyniku dalszego rozwoju miejscowego

zapalenia.

Perforacja przewodu

pokarmowego

•

Perforacja ściany p.p.

Perforacja ściany p.p.

w miejscu owrzodzenia żołądka (zdjęcie)

w miejscu owrzodzenia żołądka (zdjęcie)

lub (częściej dwunastnicy)

lub (częściej dwunastnicy)

Objawy kliniczne-

Objawy kliniczne- ostry, nagły ból w nadbrzuszu. Wywiad w

kierunku choroby wrzodowej +++

Przedmiotowo

Przedmiotowo- objawy otrzewnowe, opukowo – brak stłumienia

wątroby (powietrze pod przeponą)

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe – morfologia – Leukocytoza, Rtg przeglądowe

j.

brzusznej

–

gaz

pod

kopułą

przepony

–

objaw

charakterystyczny.

Leczenie

Leczenie

:

: OPERACYJNE !

•

Perforacja zmienionego zapalnie uchyłka jelita

Perforacja zmienionego zapalnie uchyłka jelita

grubego

grubego

•

Perforacja pourazowa

Perforacja pourazowa

Niedrożność mechaniczna jelita odnosi się do
zaburzeń prawidłowego pasażu treści żołądkowo –
jelitowej spowodowanego częściowym, lub
całkowitym zamknięciem światła jelita.

Niedrożność porażenna to zahamowanie
perystaltyki przewodu pokarmowego bez
obecności przeszkody mechanicznej.

Niedrożność jelit

Niedrożność mechaniczna jelita cienkiego -

przyczyny :

1. Najczęstsze
•

Zrosty po przebytych operacjach

•

Przepukliny
- zewnętrzne
- wewnętrzne

2

. Rzadsze: choroba Crohna, nowotwór jelita cienkiego,

kamienie żółciowe, wgłobienie, bezoary, ciała obce,

ropnie, skręt jelita cienkiego

Niedrożność mechaniczna jelita grubego -

przyczyny:

1. Najczęstsze
•

Rak okrężnicy

•

Skręt

•

Choroba uchyłkowa

2.

Rzadsze: Zrosty po przebytych operacjach, wgłobienie,

zmiany popromienne

Niedrożność

mechaniczna przewodu

pokarmowego

Objawy
• wzdęcie brzucha
• wymioty
• ból falowo narastający
• wstrzymanie gazów i stolca
• poszerzone pętle jelitowe, poziomy płynów w

Rtg przeglądowym jamy brzusznej

Leczenie OPERACYJNE (usunięcie przeszkody i

przywrócenie drożności przewodu
pokarmowego)

Niedrożność porażenna

• Bezpośrednie podrażnienie jelita (rozlane

zapalenie otrzewnej, niedrożność pooperacyjna)

• Przyczyny pozaotrzewnowe ( krwiak zaotrzewnowy,

przyczyny metaboliczne)

Leczenie

• Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych i

gospodarki cukrowej, nawodnienie chorego

• Sonda do żołądka
• Wlew doodbytniczy, pasaż przewodu pokarmowego
• Leczenie zachowawcze

Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego

•

Wyrostek robaczkowy

Wyrostek robaczkowy

jest ślepo zakończonym uchyłkiem

kątnicy, znajduje się w prawym dole biodrowym

•

Funkcjonalnie

Funkcjonalnie

jest to część układu immunologicznego

przewodu pokarmowego.

Objawy zapalenia

Objawy zapalenia

– ból, początkowo niezlokalizowany, z

czasem trwania choroby ból „przenosi się” do prawego

dołu biodrowego; brak apetytu; nudności i wymioty.

Przedmiotowo:

Przedmiotowo:

bolesność palpacyjna w prawym dole

biodrowym, objawy otrzewnowe

Per rectum:

Per rectum:

bolesność po prawej stronie bańki odbytnicy.

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe

– Morfologia – Leukocytoza 10-15 tys.

Leczenie: OPERACYJNE (WYCIĘCIE WYROSTKA)

Zator tętnicy

krezkowej

• Objawy:
- Wywiad w kierunku bólów po obfitych posiłkach ,

miażdżycy

- Krew w stolcu
- Silny ból nie reagujący na leki p/bólowe
- Objawy otrzewnowe
- Zmiany zatorowe w angiografii

Leczenie : PILNA OPERACJA (przywrócenie przepływu w

naczyniach - embolektomia i resekcja martwiczo

zmienionego odcinka jelita)

 

              

                           
                         

Zapalenie pęcherzyka

żółciowego

• Objawy:
- ból w prawym podżebrzu, często po błędzie dietetycznym
- Objaw Chełmońskiego +++ (bolesność opukowa w rzucie

pęcherzyka)

- Obecność kamieni żółciowych w USG brzucha, pogrubiała ściana

pęcherzyka, płyn przy pęcherzyku, leukocytoza

- Żółtaczka mechaniczna, wysoka gorączka i bolesność w prawym

dole biodrowym świadczą o zapaleniu dróg żółciowych (triada

Charcota )

- Leczenie: OPERACYJNE
-

Leczenie operacyjne doraźne w przypadku kamicy przewodowej (ew.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna -

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna - ECPW) poszerzenia

przewodu żółciowego wspólnego (PŻW), złogów w PŻW, żołtaczki

machanicznej, gorączki, ropnia pęchęrzyka i braku poprawy po leczeniu

zachowawczym.

Ostre zapalenie trzustki

Dochodzi do samotrawienia trzustki w wyniku uczynnienia

enzymów trzustkowych w obrębie przewodów trzustkowych

– uogólniona reakcja zapalna
W większości przypadków wiąże się
z nadużywaniem alkoholu
lub chorobami dróg żołciowych
Objawy:



Bardzo silny ból w nadbrzuszu o opasującym charakterze

Bardzo silny ból w nadbrzuszu o opasującym charakterze

(czas trwania do kilku godzin –często po błędzie

(czas trwania do kilku godzin –często po błędzie

dietetycznym)

dietetycznym)



Intensywne wymioty

Intensywne wymioty



Uczucie wzdęcia brzucha

Uczucie wzdęcia brzucha



Pozycję kolankowo – łokciowa, która powoduje zmniejszenie

Pozycję kolankowo – łokciowa, która powoduje zmniejszenie

dolegliwości

dolegliwości



Objawy otrzewnowe +++

Objawy otrzewnowe +++

Ostre zapalenie trzustki

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe



Wzrost amylazy we krwi i w moczu – czynnik

Wzrost amylazy we krwi i w moczu – czynnik

decydujący o rozpoznaniu

decydujący o rozpoznaniu



Podniesiona leukocytoza

Podniesiona leukocytoza



Spadek poziomu wapnia we krwi

Spadek poziomu wapnia we krwi



W Rtg przeglądowym j. brzusznej – pętla na straży

W Rtg przeglądowym j. brzusznej – pętla na straży



W Usg j. brzusznej – obrzęknięta głowa trzustki lub

W Usg j. brzusznej – obrzęknięta głowa trzustki lub

cechy martwicy z wolnym płynem w jamie otrzewnej

cechy martwicy z wolnym płynem w jamie otrzewnej

(ciężka postać), ocena czy jest kamica przewodowa.

(ciężka postać), ocena czy jest kamica przewodowa.

W OZT W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI MYŚLIMY O

W OZT W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI MYŚLIMY O

LECZENIU ZACHOWAWCZYM

LECZENIU ZACHOWAWCZYM

Leczenie operacyjne w przypadku:

Leczenie operacyjne w przypadku:

•

Postaci martwiczej

Postaci martwiczej

•

Powikłań (perforacja jelit, rozlane zapalenie

Powikłań (perforacja jelit, rozlane zapalenie

otrzewnej, krwotok, ropnie w jamie otrzewnej,

otrzewnej, krwotok, ropnie w jamie otrzewnej,

torbiele trzustki)

torbiele trzustki)

•

Kamicy przewodowej (Endoskopowa

Kamicy przewodowej (Endoskopowa

cholangiopankreatografia wsteczna - ECPW)

cholangiopankreatografia wsteczna - ECPW)

Pacjenci po urazie jamy

Pacjenci po urazie jamy

brzusznej

brzusznej

•

Możliwe stany chorobowe

Możliwe stany chorobowe

– Złamania kręgów lędźwiowych, kości miednicy, k. biodrowych
– Pęknięcie śledziony, wątroby, nerki, pęcherza, dróg moczowych
– Uszkodzenie dużych naczyń - krwiak zewnątrzotrzewnowy
– Pourazowa perforacja p.p.
– Pourazowe zapalenie trzustki

•

Parametry szczególnie istotne w obserwacji

Parametry szczególnie istotne w obserwacji

–

Parametry wstrząsu

Parametry wstrząsu - wsk. Algovera (HR/RR

skur

), spocona, blada

skóra

– Stan świadomości
– Kontrola diurezy (minimalna 0,5 ml/kg mc/ godz) i koloru ( Krew)
– Badanie palpacyjne i osłuchiwanie j. brzusznej, bad. per rectum

•

Badania diagnostyczne

Badania diagnostyczne

– Rtg krg.lędźwiowego i Rtg miednicy, CT miednicy
– USG j. brzusznej, CT j. brzusznej (ew. diagnostyczne nakłucie

otrzewnej)

– Badania krwi - Morfologia, AST,ALT, Amyl, mocznik, kreatynina, mocz

Wskazania do doraźnej

laparotomii po urazie

jamy brzusznej

• objawy otrzewnowe w badaniu przedmiotowym
• całkowity brak perystaltyki
• wstrząs bez wyjaśnionej przyczyny
• wolny gaz w otrzewnej na zdjęciach rentgenowskich
• krwawienie z dolnego lub górnego odcinka przewodu

pokarmowego

• przerwanie ciągłości dróg moczowych
• znaczące uszkodzenie (przerwanie ciągłości ) ściany

jamy brzusznej

• oczywisty uraz przenikający
• każda rana postrzałowa

Dziękuję za uwagę