Zasady badań

ultrasonograficznych w

położnictwie i ginekologii

Diagnostyka

ultrasonograficzna:

- szeroki dostęp do aparatury

ultrasonograficznej

- popularyzacja badań wśród kobiet ciężarnych.

Wzrost odsetka kobiet rodzących później

(powyżej 35 roku życia)- zwiększone

zainteresowanie diagnostyką obrazową w

ciąży, ale nie zmniejszona liczba urodzeń

noworodków z wadami.

Konieczność wprowadzenia odpowiedniego

schematu monitorowania rozwoju płodu i

przebiegu ciąży.

Schemat monitorowania:

- wczesne wychwycenie nieprawidłowości

płodu

- zapewnienie maksymalnego komfortu

psychicznego przyszłej matce.

W przypadku podejrzenia wady płodu w

badaniu ultrasonograficznym skierowanie na

inwazyjne badania diagnostyczne daje

rozstrzygające rozpoznanie.

Wczesne wykrywanie wad: - zaprogramowanie

opieki nad kobietą ciężarną - jakie i kiedy

rozwiązanie - jakie postępowanie konieczne po

porodzie (np. korekcja chirurgiczna).

Wzrost średniej wieku kobiet rodzących -

wzrost odsetka hipotrofii płodów

(choroby ciężarnych).

Hipotrofia – przewlekłe niedotlenienie -

pogarszający się stan

wewnątrzmaciczny płodu.

Monitorowanie stanu

wewnątrzmacicznego: - dalsze

kontynuowanie ciąży - sugestia

zakończenia.

Monitorowanie ciężarnych

wysokiego ryzyka:

- obciążony wywiad położniczy (przebyte

poronienia samoistne, urodzenie dzieci z

wadami rozwojowymi lub chorobami

genetycznie uwarunkowanymi,

chorobami o niewyjaśnionej etiologii

powtarzającymi się w rodzinie u kilku członków,

upośledzeniem umysłowym, zaburzeniami

determinacji płci),

- kobiety powyżej 37-go roku życia

- narażone na czynniki mutagenne

- nadciśnienie i/lub hipotrofia w poprzednich

ciążach.

Schemat badań ultrasonograficznych:

Schemat stosowany– 3 badania w

trakcie ciąży:

- 11-14 hbd
- 20-24 hbd
- 28-32 hbd

Schemat badań ultrasonograficznych:

1. Przezpochwowe lub przezbrzuszne badanie

ultrasonograficzne:

- 11 - 14 tydzień ciąży

- ocena biometrii - długość ciemieniowo-

siedzeniowa (CRL), - wymiar dwuciemieniowy

(BPD),

- grubości fałdu karkowego płodu (fetal nuchal

translucency - NT)

- obecność kości nosowej płodu (nasal bone)

- przepływ w przewodzie żylnym

- przepływ przez zastawkę trójdzielną serca

DV

Przewód żylny (DV)

- dwufazowy przepływ pulsacyjny
- wysoka objętość krwi płynącej w
DV

Schemat badań ultrasonograficznych:

Schemat badań ultrasonograficznych:

2. Przezbrzuszne badanie ultrasonograficzne

2. Przezbrzuszne badanie ultrasonograficzne

(TAS):

(TAS):

- 20 - 24 tydzień ciąży

- 20 - 24 tydzień ciąży

- rutynowe pomiary biometryczne:

- rutynowe pomiary biometryczne:

(BPD), (AC), ew. (HC), (FL), ew. (HL) i

(BPD), (AC), ew. (HC), (FL), ew. (HL) i

(OCF),

(OCF),

- ocena liczby i rodzaju naczyń w pępowinie,

- ocena liczby i rodzaju naczyń w pępowinie,

jej umiejscowienia, ilości płynu

jej umiejscowienia, ilości płynu

owodniowego, grubości i echostruktury

owodniowego, grubości i echostruktury

łożyska (skala Grannuma).

łożyska (skala Grannuma).

Schemat badań ultrasonograficznych:

Ocena jakościowa budowy płodu:

- OUN - sierp mózgu, rozwój półkul, szerokość i

symetria komór bocznych, splot

naczyniówkowy (ew. obecność torbieli), wymiar

móżdżku,

- zarys twarzoczaszki – wymiar

międzyoczodołowy wewnętrzny i zewnętrzny,

profil, nos, wargi, łuki brwiowe

- ocena kręgosłupa w płaszczyźnie podłużnej i

poprzecznej na całej jego długości, jego

ciągłość, miejsce przejścia

w podstawę

czaszki

,

Schemat badań ultrasonograficznych:

-

ocena serca, jego czterojamowość, wielkość

komór, obecność przegrody międzykomorowej i

międzyprzedsionkowej oraz zastawek,

skierowanie wierzchołka serca, odejście

głównych pni naczyniowych (aorta, pień płucny),

stosunek powierzchni serca do powierzchni klatki

piersiowej,

- echogeniczność tkanki płucnej, jej ew.

wielotorbielowatość, zarys przepony,

umiejscowienie żołądka, wątroba, drogi żółciowe,

żyła pępkowa, aorta zstępująca, nerki płodu, ich

echostruktura i symetryczność, szerokość

miedniczek, obecność i wypełnienie pęcherza

moczowego, prawidłowość rozwoju kośćca, zarys

kończyn, liczba palców rąk i stóp,

Schemat badań ultrasonograficznych:

3. Badanie ultrasonograficzne pomiędzy 28 a 32

hbd

- ocena harmonijności rozwoju płodu (jak w

punkcie 2)

- ewentualne rozpoznanie hipotrofii.

Stwierdzenie zahamowania wzrostu

wewnątrzmacicznego jest wskazaniem do oceny

krążenia płodowego metodą dopplerowskiej

analizy przepływów naczyniowych.

Patologiczne wyniki badań dopplerowskich

sugerujące centralizację krążenia u płodu

(wskaźnik pępowinowo-mózgowy > 1, brak

przepływu późnorozkurczowego lub przepływ

wsteczny w t. pępowinowej)

stanowi wskazanie do

wdrożenia odpowiedniego postępowania

klinicznego.

Schemat badań ultrasonograficznych:

W przypadku stwierdzenia jakichkolwiek

nieprawidłowości w obrazie

ultrasonograficznym skierowanie ciężarnej

na konsultacyjne badanie

ultrasonograficzne wykonywane przez

specjalistę (ośrodek III stopnia nadzoru

położniczego).

Badania dopplerowskie krążenia płodu:

- nieinwazyjna ocena krążenia w jednostce

maciczno - łożyskowej – płodowej,

- wczesne wykrywanie niedotlenienia

wewnątrzmacicznego,

- centralizacja krążenia polegająca na

redystrybucji krwi zwiększającej jej przepływ

przez nn. wieńcowe, OUN i nadnercza kosztem

narządów obwodowych,

- dekompensacja powoduje nieodwracalne

uszkodzenia tkanek, a następnie śmierć

wewnątrzmaciczną płodu.

Badanie metodą Dopplera - oznaczenie

indeksów oraz analiza spektrum (AREDF):

1.   pomiary biometryczne płodu, ocena

dojrzałości łożyska i ilości wód płodowych,

2.   ocena spektrum przepływu w t. pępowinowej

i t. śr. mózgu z oznaczeniem indeksów:

a) skurczowo-rozkurczowy S/D, oporności RI,

pulsacji PI.

b) pępowinowo-mózgowy (PI umb/ PI mca).

Pomiary w okresie spoczynku płodu, bez ruchów

oddechowych i skurczów przepowiadających

ciężarnej.

U ciężarnych z powikłanym przebiegiem

ciąży

(nadciśnienie, hipotrofia) - wyższe wartości

wszystkich wskaźników przepływu w tętnicy

pępowinowej

(w stosunku do fizjologii).

Zmiany te świadczą o wzroście oporu

naczyniowego w stanach zagrożenia

wewnątrzmacicznego rozwoju płodu.

Czułość badania przepływów w tej tętnicy jest

niska dla wykrywania zagrożenia płodu i

oceniana na 20-45%. Jednakże wyższa

swoistość (60-70%) nie pozwala na

pomniejszanie znaczenia oceny przepływu krwi

w tym naczyniu.

Zmiany w krążeniu mózgowym płodu w ciąży o
przebiegu nieprawidłowym (IUGR,PIH) polegają
na preferencyjnym przepływie krwi przez mózg

w okresie niedotlenienia.

Wysoka swoistość (88-92%) i pozytywna

wartość predykcyjna (85-89%) cechuje ocenę

przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu dla

określenia stanu wewnątrzmacicznego płodu.

Jednakże czułość badania jest stosunkowo

niska (w granicach 31-34%).

Wzajemne zależności między naczyniami

najwyraźniej odzwierciedlają mechanizmy

obronne płodu w okresie niedotlenienia.

Uznając tętnicę środkową mózgu za naczynie

najwyraźniej reagujące na zmiany stężenia

tlenu we krwi, porównujemy zachowanie się

przepływu krwi w tej tętnicy z tętnicą

pępowinową w stanach zagrożenia rozwoju

płodu.

Istnieje znamienna statystycznie różnica

(p<0,001) pomiędzy dobrostanem płodu a

niedotlenieniem w wartości współczynnika

pępowinowo-mózgowego(P/M).

W ciążach o przebiegu fizjologicznym

utrzymuje się na stałym poziomie, a średnia

wartość wynosi 0,64 (0,54-0,73).

Za nieprawidłową wartość wskaźnika należy

uznać powyżej 1,0 i uzyskanie takiego wyniku

skłania do dalszego ścisłego nadzoru

wewnątrzmacicznego stanu płodu.

Rozpatrywano także odwrotność

wymienionego współczynnika – mózgowo-

pępowinowy, gdzie wartości patologiczne

dotyczą przedziału poniżej 1,0.

Specjalistyczne aplikacje

ultrasonografii w położnictwie:

1. Profilaktyka porodu przedwczesnego.

Ocena usg szyjki macicy u ciężarnej jest metodą

diagnostyczną o dużej wartości prognostycznej.

Decydującym elementem badania jest określenie

długości szyjki. Częstość wystąpienia porodu

przedwczesnego (skurcze) oceniono na 100% dla

długości < 15 mm, 78% dla 16 – 30 mm oraz 32%

> 30 mm (Nicolaides 2000).

Istotne jest stwierdzenie w badaniu usg rozwierania

ujścia wewnętrznego - normy szerokości wahają się

od 6 do 10 mm, znaczenie prognostyczne ma też

kształt ujścia – przypominający litery U, V, Y.

Specjalistyczne aplikacje ultrasonografii w

położnictwie:

Badania diagnostyczne w profilaktyce porodu

przedwczesnego.

Po wykonaniu rutynowego badania

ultrasonograficznego należy przeprowadzić

pomiary szyjki macicy: długość oraz szerokość

ujścia wewnętrznego według następującej

techniki badania: głowica przezpochwowa o

częstotliwości 5 MHz, pusty pęcherz moczowy

ciężarnej, umiejscowienie głowicy w przednim

sklepieniu pochwy, unikanie wywierania nacisku w

trakcie badania na szyjkę, zastosowanie

powiększenia szyjki na ekranie do ok. 75%.

Specjalistyczne aplikacje ultrasonografii w

położnictwie:

2. Ocena przepływu krwi w tętnicach macicznych.

W ciąży wzrasta przepływ krwi w tętnicach

macicznych - spada opór oraz zwiększa się szybkość

i jej objętość.

Etiologia PIH i IUGR związana jest ze zmniejszonym

zaopatrzeniem łożyska w utlenowaną krew tętniczą.

Związek nieprawidłowego przepływu krwi w

tętnicach macicznych z późniejszym wystąpieniem

nadciśnienia u matki oraz hipotrofii u płodu pozwala

na wczesne przewidywanie tego zagrożenia dzięki

wykonywanej od 20 hbd diagnostyce dopplerowskiej

tych naczyń.

Specjalistyczne aplikacje ultrasonografii w

położnictwie:

Ocena przepływu krwi w tętnicach macicznych.

Wykrycie podczas pomiaru zmian nazywanych

NOTCH, kwalifikuje ciężarną do grupy zagrożonej

nadciśnieniem - spektrum przepływu z widocznym

wcięciem oraz podwyższonymi wartościami

indeksów przepływu (S/D, RI, PI) po 20 tygodniu

ciąży stwierdza jego nieprawidłowość.

Monitorowanie przebiegu ciąży umożliwia

profilaktykę wystąpienia nadciśnienia i hipotrofii.

Kolejne kontrolne badania według schematu

opisanego powyżej przeprowadzane są po 4

tygodniach a następne pomiędzy 28 a 32

tygodniem ciąży.

Specjalistyczne aplikacje ultrasonografii w

położnictwie:

Ocena przepływu krwi w tętnicach macicznych.

W przypadku stwierdzenia nadciśnienia

indukowanego ciążą i/lub hipotrofii płodu wskazane

jest leczenie wg schematu obowiązującego obecnie w

praktyce klinicznej.

Po leczeniu przeprowadzane jest kontrolne badanie

USG (biometria i ocena przepływów płodowych i

macicznych), a ostatnie pomiędzy 36 a 40 tygodniem

ciąży.

Specjalistyczne aplikacje ultrasonografii w

położnictwie:

tylko w ośrodkach III stopnia nadzoru położniczego.

Przedstawiony schemat monitorowania dobrostanu

płodu pozwala uzyskać dużą

wykrywalność wad

uwarunkowanych genetycznie i rozwojowych płodu,

szacowaną na około 90- 95%.

Wprowadzenie go umożliwia wczesne

rozpoznawanie zagrożenia oraz leczenie

wewnątrzmaciczne płodu, a także zaplanowanie

sposobu rozwiązania ciężarnej i leczenia noworodka.

Przyjęty sposób postępowania diagnostycznego jest

skuteczny i bezpieczny, a jego efekt to poprawa

skuteczności leczenia profilaktycznego i

wykonywanie większości badań ambulatoryjnie przy

jednoczesnym wydłużeniu czasu trwania ciąży.