Leczenie gruźlicy

Leczenie gruźlicy

Wybór skutecznego leczenia i

Wybór skutecznego leczenia i

jego realizacja

jego realizacja

Barbara

Barbara

C

C

é

é

rwik

rwik

Farmakoterapia

Farmakoterapia

Podstawową formą zwalczania gruźlicy jest leczenie

Podstawową formą zwalczania gruźlicy jest leczenie

farmakologiczne.

farmakologiczne.

Standardowe leczenie zalecane przez WHO:

Standardowe leczenie zalecane przez WHO:

1.

1.

Faza indukcji

Faza indukcji

:

:

4 leki w ciągu 2 miesięcy

4 leki w ciągu 2 miesięcy

(

(

codziennie przez 2

codziennie przez 2

m-ce

m-ce

lub

lub

codz. przez 2 tyg a potem 2-3x w tyg przez 6

codz. przez 2 tyg a potem 2-3x w tyg przez 6

tyg lub

tyg lub

2-3x w tyg przez 2 m-ce)

2-3x w tyg przez 2 m-ce)

Rifampicyna (RMP) 10mg/kg mc

Rifampicyna (RMP) 10mg/kg mc

Izoniazyd (INH) 5mg/kg mc

Izoniazyd (INH) 5mg/kg mc

Pirazynamid (PZA) 15- 30mg/kg mc

Pirazynamid (PZA) 15- 30mg/kg mc

Etambutol (EMB) 15mg/kg mc

Etambutol (EMB) 15mg/kg mc

2.

2.

Faza kontynuacji

Faza kontynuacji

:

:

w ciągu dalszych 4 miesięcy

w ciągu dalszych 4 miesięcy

(codziennie

(codziennie

lub

lub

2x w tyg)

2x w tyg)

Rifampicyna

Rifampicyna

Izoniazyd

Izoniazyd

t

t

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne



dotyczy chorych z

dotyczy chorych z

gruźlicą wielolekooporną, u których po

gruźlicą wielolekooporną, u których po

6 m-cach leczenia farm nie uzyskano odprątkowania –

6 m-cach leczenia farm nie uzyskano odprątkowania –

( do rozważenia)

( do rozważenia)



lobektomia, resekcja całego płuca + antybiotykoterapia

lobektomia, resekcja całego płuca + antybiotykoterapia

(gojenie kikuta oskrzela i uniknięcie tworzenia się

(gojenie kikuta oskrzela i uniknięcie tworzenia się

przetok oskrz-opłucn.

przetok oskrz-opłucn.

GKS

GKS



stosowane dodatkowo zmniejszają objawy u chorych z :

stosowane dodatkowo zmniejszają objawy u chorych z :

- wysoką gorączką, ciężką odpowiedzią paradoksalną,

- wysoką gorączką, ciężką odpowiedzią paradoksalną,

zap osierdzia, zap otrzewnej i opłucnej,

zap osierdzia, zap otrzewnej i opłucnej,

procesem gruźliczym w/oskrzelowym i w OUN

procesem gruźliczym w/oskrzelowym i w OUN

(OUN-u dzieci w celu zmniejszenia odległych powikłań)

(OUN-u dzieci w celu zmniejszenia odległych powikłań)



skojarzone podawanie GKS na początku leczenia w

skojarzone podawanie GKS na początku leczenia w

gruźlicy o lokalizacji pozapłucnej, częstszej u nosicieli

gruźlicy o lokalizacji pozapłucnej, częstszej u nosicieli

HIV( kości, stawy, u mocz- płc, narządy j brzusznej,

HIV( kości, stawy, u mocz- płc, narządy j brzusznej,

osierdzie, opłucna, OUN, postać prosówkowa)

osierdzie, opłucna, OUN, postać prosówkowa)

Lekooporność

Lekooporność



Gruźlica wielolekooporna (MDR TB)-

Gruźlica wielolekooporna (MDR TB)-

jednoczesna oporność

jednoczesna oporność

na izoniazyd i rifampicynę. Przyczyna – błędy w leczeniu :

na izoniazyd i rifampicynę. Przyczyna – błędy w leczeniu :

monoterapia, zaniedbania, niekompletne leczenie.

monoterapia, zaniedbania, niekompletne leczenie.

W fazie wstępnej (>3 m-cy): etambutol, pirazynamid, chinolon,

W fazie wstępnej (>3 m-cy): etambutol, pirazynamid, chinolon,

lek podawany pozajelitowo ( kapreomycyna, amikacyna,

lek podawany pozajelitowo ( kapreomycyna, amikacyna,

kanamycyna)

kanamycyna)

W fazie kontynuacji (18-24 m-ce) : etambutol, pirazynamid,

W fazie kontynuacji (18-24 m-ce) : etambutol, pirazynamid,

chinolon

chinolon



Oporność na Izoniazyd i streptomycynę:

Oporność na Izoniazyd i streptomycynę:

faza wstępna (3 m-ce): rifampicyna, etambutol, pirazynamid,

faza wstępna (3 m-ce): rifampicyna, etambutol, pirazynamid,

lek podawany pozajelitowo

lek podawany pozajelitowo

faza kontynuacji (6 m-cy): rifampicyna, etambutol, pirazynamid

faza kontynuacji (6 m-cy): rifampicyna, etambutol, pirazynamid

Spadek częstości oporności w USA osiągnięto dzięki terapii

Spadek częstości oporności w USA osiągnięto dzięki terapii

nadzorowanej.

nadzorowanej.

Gruźlica a ciąża

Gruźlica a ciąża



Unikać

Unikać

aminoglikozydów

aminoglikozydów

i wszystkich leków II rzutu z wyj.

i wszystkich leków II rzutu z wyj.

kwasu paraaminosalicylowego

kwasu paraaminosalicylowego



W USA – nie zaleca się stosowania

W USA – nie zaleca się stosowania

pirazynamidu

pirazynamidu

(PZA) ale

(PZA) ale

WHO zaleca leczenie : RMP, INH, PZA i EMB

WHO zaleca leczenie : RMP, INH, PZA i EMB



Etionamid

Etionamid

– ma działanie teratogenne

– ma działanie teratogenne

Skuteczność leczenia

Skuteczność leczenia



Obserwacja w czasie leczenia i przez 12 – 24 m-cy po jego

Obserwacja w czasie leczenia i przez 12 – 24 m-cy po jego

zakończeniu:

zakończeniu:

- rozmazy i posiewy bakteriologiczne co 2-4 tyg. do momentu

- rozmazy i posiewy bakteriologiczne co 2-4 tyg. do momentu

uzyskania wyników ujemnych lub zakończenia leczenia

uzyskania wyników ujemnych lub zakończenia leczenia

- RTG klatki p. – jeżeli po 2 m-cach terapii nadal obecnie są

- RTG klatki p. – jeżeli po 2 m-cach terapii nadal obecnie są

prątki w plwocinie lub gdy pojawiają się nowe objawy. Gdy

prątki w plwocinie lub gdy pojawiają się nowe objawy. Gdy

poprawa bakteriologiczna – RTG po zakończeniu leczenia

poprawa bakteriologiczna – RTG po zakończeniu leczenia



Prątek oporny na leki – rozmazy i posiewy plwociny wykonywać

Prątek oporny na leki – rozmazy i posiewy plwociny wykonywać

po uzyskaniu konwersji bakteriologicznej co 3 m-ce (wykrycie

po uzyskaniu konwersji bakteriologicznej co 3 m-ce (wykrycie

nawrotu)

nawrotu)

Leki p/ gruźlicze II rzutu

Leki p/ gruźlicze II rzutu



Chinolony- ofloksacyna, ciprofloksacyna, sparfloksacyna,

Chinolony- ofloksacyna, ciprofloksacyna, sparfloksacyna,

lewofloksacyna

lewofloksacyna



Leki stosowane pozajelitowo- kapreomycyna, amikacyna, kanamycyna

Leki stosowane pozajelitowo- kapreomycyna, amikacyna, kanamycyna



Etionamid

Etionamid



Cykloseryna

Cykloseryna



Kwas paraaminosalicylowy

Kwas paraaminosalicylowy

Inne leki i alternatywne sposoby leczenia ( 2001 r-

Inne leki i alternatywne sposoby leczenia ( 2001 r-

badania)

badania)



Klarytromycyna, klofazymina, metronidazol, Augmentin. Leki te

Klarytromycyna, klofazymina, metronidazol, Augmentin. Leki te

bywają stosowane w zestawach z innymi w leczeniu MDR TB, mają

bywają stosowane w zestawach z innymi w leczeniu MDR TB, mają

słabe działanie p/prątkowe

słabe działanie p/prątkowe



Terapia genowa

Terapia genowa



Immunoterapia INF gamma (aerozol)

Immunoterapia INF gamma (aerozol)

Działania niepożądane

Działania niepożądane



Uszkodzenie wątroby (INH, RMP, PZA)

Uszkodzenie wątroby (INH, RMP, PZA)



Nefrotoksyczność (RMP, streptomycyna)

Nefrotoksyczność (RMP, streptomycyna)



Neuropatie obwodowe (INH)

Neuropatie obwodowe (INH)



Ototoksyczność (streptomycyna)

Ototoksyczność (streptomycyna)



Pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego z zamazaniem

Pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego z zamazaniem

widzenia, ślepotą w zakresie koloru czerwonego i zielonego,

widzenia, ślepotą w zakresie koloru czerwonego i zielonego,

mroczki (ETA)

mroczki (ETA)



Bóle stawów, dna (PZA)

Bóle stawów, dna (PZA)



Zaburzenia dyspeptyczne (RMP, PZA)

Zaburzenia dyspeptyczne (RMP, PZA)



Trombocytopenia (RMP)

Trombocytopenia (RMP)

Monitorowanie DN

Monitorowanie DN

1. Przed rozpoczęciem leczenia u każdego oznaczyć w surowicy:

1. Przed rozpoczęciem leczenia u każdego oznaczyć w surowicy:

aktywność aminotransferaz, stęż mocznika, kreatyniny,

aktywność aminotransferaz, stęż mocznika, kreatyniny,

k.moczowego, bilirubiny. Ponadto liczbę płytek krwi.

k.moczowego, bilirubiny. Ponadto liczbę płytek krwi.

2. Powtarzać co miesiąc w czasie leczenia, jeżeli wyjściowo

2. Powtarzać co miesiąc w czasie leczenia, jeżeli wyjściowo

wartości poza granicami normy, chory obarczony wysokim

wartości poza granicami normy, chory obarczony wysokim

ryzykiem uszkodzeń i gdy pojawią się objawyDN

ryzykiem uszkodzeń i gdy pojawią się objawyDN

3. Badanie okulistyczne- zaleca się przed rozpoczęciem terapii

3. Badanie okulistyczne- zaleca się przed rozpoczęciem terapii

Etambutolem i co 3 m-ce w czasie jej trwania

Etambutolem i co 3 m-ce w czasie jej trwania

4. Badanie audiometryczne- wyjściowe i co miesiąc powtarzane w

4. Badanie audiometryczne- wyjściowe i co miesiąc powtarzane w

przypadku stosowania aminoglikozydów

przypadku stosowania aminoglikozydów

5 Ocena czynności tarczycy przy dłuższym stosowaniu kwasu

5 Ocena czynności tarczycy przy dłuższym stosowaniu kwasu

paraaminosalicylowego.

paraaminosalicylowego.

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę