LECZENIE

LECZENIE

GRUŹLICY WG

GRUŹLICY WG

DOTS

DOTS

LECZENIE

LECZENIE

GRUŹLICY WG

GRUŹLICY WG

DOTS

DOTS

Cele leczenia

gruźlicy

• Wyleczenie chorego

• Niedopuszczenie zgonu i zapobieżenie

późnym następstwom gruźlicy

• Zapobieżenie nawrotowi gruźlicy

• Zahamowanie szerzenia się zakażenia

• Podstawą współczesnej strategii leczenia

gruźlicy jest krótkotrwała standardowa

chemioterapia.

• Jeżeli chory przyjmuje wszystkie dawki

leków zgodnie z zaleceniem, skuteczność

takiego leczenia jest blisko 100%

Długotrwała terapia

• Źle akceptowana przez chorych
• Występują niepożądane działanie

leków

• Trudny nadzór nad prawidłowym

dawkowaniem leków

Przyczyny

niepowodzeń

• Przedwczesne przerwanie i

niesystematyczne leczenie

• Choroby współistniejące

• Działanie niepożądane leków

• Lekooporność

• Zła organizacja leczenie p/prątkowego

• Niewłaściwe kojarzenie dawki i

rytmiczności podawania leków

• Nieodpowiedni okres leczenia; za

długi, za krótki

• Opóźnione wykrycie gruźlicy

• Niewłaściwa ocena lekowrażliwości

prątków

Subpopulacje prątków

gruźlicy

• Aktywne metaboliczne
• Prątki w fazie wzrostu
• Prątki wewnątrz komórek
• Kwaśne środowisko wewnątrz makrofagów
• Prątki w stanie uśpienia
• Prątki są aktywne i wykazują metabolizm

sporadycznie

• Leki główne

RMP, INH, PZA

• Leki uzupełniające

EMB, SM

• Leki ograniczonego stosowania

CS, ETA, VM, CM, KM

Wyróżnia się dwa

podstawowe mechanizmy

działania leków

p/prąkowych

• Wczesne działanie

bakteriobójcze – jest to zdolność

leku do obniżenia liczby prątków w

plwocinie we wstępnej fazie

leczenia

• Działanie wyjaławiające – jest to

zdolność leku do znacznego

zmniejszenia liczby prątków

będących w fazie zahamowanego

metabolizmu

Mechanizmy działania leków

p/prątkowych

RIFAMPICYNA RMP, RFP
Lek silnie bakteriobójczy i wyjaławiający. Działający na wszystkie

populacje prątków. Półsyntetyczny antybiotyk hamujący

syntezę kwasów nukleinowych

IZONIAZYD INH
Lek silnie bakteriobójczy i wyjaławiający. Działający na wszystkie

populacje prątków. Silnie bakteriobójczy dla prątków

namnażających się – zabija 90% populacji w czasie

pierwszych kilku dni leczenie.

PYRAZYNAMID PZA
Bekteriobójczy w stosunek do niektórych populacji prątków.

Szczególnie aktywny w kwaśnym środowisku wewnątrz

komórek oraz w miejscu ostrego zapalenia – martwicy

serowatej. Działa na prątki w kwaśnym środowisku wewnątrz

makrofagów. Ogólnie słabo bakteriobójczy ale silnie

wyjaławiający.

STREPTOMYCYNA SM
Lek bakteriobójczy w stosunku do niektórych populacji prątków.

Działa na prątki żyjące zewnątrzkomórkowo i szybko

namnażające się

ETAMBUTOL EMB
Syntetyczny lek bakteriostatyczny. Używany jest w połączeniu z

innymi silnymi lekami w celu zapobiegania powstaniu

oporności prątków.

Ryfampicyna kaps 150

mg i 300 mg

Podajemy na czczo na 30 min przed posiłkiem w

dawce jednorazowej 10mg/kg/dobę. Max 600

mg/dz

Pożywienie hamuje jej wchłanianie.
Przechodzi przez cykl jelitowo – wątrobowy,

metabolizowana w układzie mikrosomalnym

wątroby do aktywnego metabolitu

dezacetyloryfampicyny. Aktywacja układu

mikrosomalnego ma wpływ na metabolizm innych

leków:

Przyspiesza metabolizm: sterydów, hormonalnych

leków antykoncepcyjnych, naparstnicy,

antykoagulantów z grupy kumaryny, cimetydyna,

cyklosporyna, syntetycznych leków

p/cukrzycowych, fenytoina

BARBITURANY I DIAZEPAM przyspieszają

metabolizm RMP

Działania uboczne

• Częste

uszkodzenia wątroby, zaburzenia
żołądkowo – jelitowe, objawy uczulenia:
gorączka, bóle głowy, dreszcze, uczucie
rozbicia – objawy grypowe, wstrząs i zgon

• Rzadkie ale bardzo poważne

niewydolność nerek, niedokrwistość
hemolityczna, trombocytopenia!!
(RMP należy natychmiast odstawić i nie
podejmować prób ponownego jej
podawania)

IZONIAZYD tabl.50mg i

300mg

U chorych w stanie krytycznym można stosować

we wlewach kroplowych

Dawki 5mg/kg/dobę w dawce jednorazowej nie

więcej niż 300mg/dobę

DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE

• Neurotoksyczność, polineuropatia obwodowa

(parestezje, zaburzenia czucia, brak odruchów

ze ścięgna Achillesa, słabość mięśni

• OUN depresja, rozdrażnienie, nudności, bóle i

zawroty głowy, drgawki, niemożność

koncentracji

• Neurotoksyczność zapobiega podawanie

pirydoksyny (wit B6 10mg/dobę)

• Zaburzenia czynności wątroby

• Wysypki skórne

PYRAZYNAMID

tabl.500MG

Dawki 25mg/kg/dobę, bardzo skuteczny

w ciągu pierwszych 2 miesięcy

leczenia. Dawka dobowa 1,5g

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
• Uszkodzenie wątroby
• Zaburzenia przewodu pokarmowego
• Wzrost stężenia kwasu moczowego

we krwi

• Bóle stawów
• wysypka

STREPTOMYCYNA SM amp

1.0g

Antybiotyk aminoglikozydowy, dawka 15mg/kg

dobę max 1g. U osób w wieku powyżej 60 lat

500-750 mg na dobę

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

• Nefrotoksyczność; przed rozpoczęciem

leczenia koniecznie sprawdzić wydolność

nerek

• Uszkodzenie nerwu VIII; uszkodzenie aparatu

przedsionkowego (szum w uszach, zawroty

głowy, zaburzenia równowagi.

• Uszkodzenie słuchu – konieczne badanie

audiometryczne

• Reakcje z nadwrażliwości

• Nie podawać kobietom w ciąży

ETAMBUTOL EMB TABL.250 MG

Dawki 15mg/kg/dobę MAX 1000mg/dobę. Stosowany

razem z innymi lekami dla zapobiegania powstania

lekooporności.

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE:

• Pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego

(pogorszenie ostrości, zamazanie widzenia i utrata

rozróżniania barw)

P/WSKAZANIA:

• Zapalenie nerwu wzrokowego niezależnie od etiologii

• Niewydolność nerek

• Niemożność oceny wzroku (małe dzieci, chorzy

nieprzytomni)

W razie pogorszenia widzenia natychmiast odstawić

lek. Zmiany wczesne są odwracalne, jeżeli lek nie

zostanie odstawiony zagraża ślepota.

Przed rozpoczęciem leczenia należy sprawdzić ostrość

wzroku i wydolność nerek.

WSZYSTKIE LEKI

P/PRĄTKOWE
PODAJEMY RAZ
NA DOBĘ

Występują leki w formie złożonych

preparatów, wygodniejsze w

stosowaniu.

Rifamazid RFD (RMP 300 i INH 150

mg)

W przypadku wystąpienia objawów

ubocznych nie wiadomo która

składowa jest za to odpowiedzialna.

Przed rozpoczęciem leczenia

zawsze należy sprawdzić

czynność wątroby

Jeśli w czasie leczenia wartość transaminaz wzrasta

o mniej niż 5 krotna wartość dolnej granicy normy

i chory nie ma dolegliwości leczenia nie

przerywamy

• Leczenie należy przerwać jeśli występują:

gorączka, wymioty, uczucie rozbicia lub żółtaczka

• Jeśli wzrost enzymów jest wyższy niż 5 razy norma

lub jest podwyższona bilirubina odstawiamy RMP,

INH, PZA aż do normalizacji badań

Jeśli chory z uwagi na zaawansowane zmiany

gruźlicze i ciężki stan kliniczny musi być leczony

podajemy EMB i SM.

Po normalizacji czynności wątroby włączamy kolejno

INH, RMP, PZA kontrolując wątrobę.

KATEGORIE PRZYPADKÓW

(CHORYCH)

NOWY PRZYPADEK pacjent dotychczas nie

leczony z powodu tbc lub leczony krócej niż 4

tygodnie. Rozpoznanie potwierdzone

wykryciem prątków w plwocinie badaniem

bezpośrednim lub nie. Wszystkie przypadki

gruźlicy poza płucnej dotychczas nie leczone.

WZNOWY chory uznany za wyleczonego po

pełnym kursie leczenia. Ponowne

zachorowanie ze stwierdzeniem prątków w

plwocinie w badaniu bezpośrednim

NIEPOWODZENIE LECZENIA chory który w

trakcie leczenia pozostał lub stał się znów

dodatni w 5 – tym lub późniejszym miesiącu,

• Chory , który nie miał prątków w plwocinie

przed rozpoczęciem leczenia i stał się dodatni

po 2 miesiącach leczenia.

SCHEMAT LECZENIA ZALEŻY

OD:

• Lokalizacji zmian
• Ciężkości choroby; stan kliniczny i

zaawansowane radiologiczne

• Wyniki badania bezpośredniego

plwociny w kierunku prątków
(rozmaz)

• Historia wcześniejszego leczenia

SCHEMAT I

1. Nowe zachorowanie z rozmazem

plwociny dodatnim BK+

2. Nowe zachorowanie z rozmazem

plwociny ujemnym BK - - ale

zmiany duże

3. Ciężkie postacie gruźlicy

pozapłucnej

SCHEMAT II

1. Wznowa gruźlicy z rozmazem

plwociny dodatnim BK+

2. Niepowodzenie leczenia z rozmazem

plwociny dodatnim BK+

lub rozmaz ujemny ale posiew dodatni

3. Leczenie po przerwaniu

SCHEMAT III

1. Nowe zachorowanie z rozmazem

plwociny ujemnym BK – z
wyjątkiem ciężko chorych

2. Gruźlica poza płucna –

łagodniejsze formy

SCHEMAT I

Leczenie codziennie w sumie 6

miesięcy

Wstępna faza intensywnego leczenia

Leczenie codziennie przez 1 i 2 miesiąc
RMP 600mg/dz + INH 300mg/dz + PZA

1500mg/dz + EMB 1000mg/dz lub

zamiennie SM 1.0g i.m.

Faza kontynuacji dalsze 4 miesiące
RMP 600mg/dz + INH 300mg/dz

SCHEMAT II

Leczenie codziennie w sumie 8 miesięcy

Wstępna faza intensywnego leczenia

Leczenie codziennie przez 1, 2 i 3 miesiąc
RMP 600/dz + INH 300mg/dz + PZA

1500mg/dz + EMB 1000mg/dz i (SM

750mg i.m. codziennie w 1 i 2 miesiącu)

Faza kontynuacji dalesze 5 miesięcy

RMP 600mg/dz + INH 30mg/dz + EMB

1000mg/dz

SCHEMAT III

Leczenie codziennie w sumie 6 miesięcy

Wstępna faza intensywnego leczenia

Leczenie codziennie przez 1 i 2 miesiąc

RMP 600mg/dz + INH 300mg/dz + PZA

1500mg/dz

Faza kontynuacji dalesze 4 miesiące

RMP 600mg/dz + INH 30mg/dz

Kobiety ciężarne i

karmiące piersią -

leczenie

Wszystkie leki pierwszej linii z

wyjątkiem SM są bezpieczne

(RMP może działać teratogennie)

Kobiety które karmią piersią

powinny być leczone w sposób

standardowy i mogą kontynuować

karmienie

Nie ma konieczności oddzielenia

dziecka od matki

Chorzy z ostrym uszkodzeniem

wątroby

Nie podajemy PZA
O ile możliwe wstrzymujemy

leczenie do czasu ustąpienia
objawów uszkodzenia wątroby

Jeśli leczenie konieczne podajemy

AM i EMB ale nie dłużej niż 3 mce
a następnie leczenie
kontynuujemy przez dalsze 6 mcy
INH i RMP

Przewlekłe uszkodzenie

wątroby

Nie podajemy PZA
Leczenie 8 mcy
2mce SM + INH + RMP + EMB

następnie 6 mcy INH + RMP

Lub 8 mcy INH + RMP + EMB
Leczenie 12 miesięcy
2mce SM + INH + EMB następnie

10 mcy INH + EMB

Chorzy na niewydolność

nerek

RMP INH PZA są wydalane prawie w

całości z żółcią lub metabolizowane do

nietoksycznych metabolitów – mogą

więc być podawane u chorych z

niewydolnością nerek

Nie podajemy SM i EMB

Chorzy otrzymują schemat III
2 mce INH + RMP + PZA a następnie 4

mce INH + RMP

Badanie plwociny metodą

rozmazu i hodowli

Lekooporność

Obniżenie wrażliwości prątków

gruźlicy na lek w takim stopniu, że
badany szczep należy uznać za
różniący się od szczepu dzikiego,
który nigdy nie był w kontakcie z
lekami przeciwprątkowymi

Lekooporność

pierwotna

Obecność opornych szczepów M.

tuberculosis w nowych przypadkach
gruźlicy, które nie otrzymywały
wcześniej leczenia
przeciwprątkowego lub były leczone
krócej niż miesiąc.

Lekooporność

nabyta

Oporność w przypadkach gruźlicy

leczonych w przeszlości
przeciwprątkowo przez miesiąc lub
dłużej u których wytworzyła się
oporność na jeden lub więcej
stosowanych leków

Oporność jednolekowa –

oporność wyłączenie na jeden
lek

Oporność polilekowa

Oporność na dwa lub więcej leków

pierwszej linii (ale nie na izoniazyd
i rifampicyna)

Oporność

wielolekowa

Szczególny typ oporności

polilekowej gdy prątki są oporne
na izoniazyd i ryfampicynę.

Może ale nie musi towarzyszyć jej

oporność na inne leki.

Leki przeciwprątkowe drugiej

linii

GRUPY LEKÓW

Nazwa leków

Aminoglikozydy

Kanamycyna
Amikacyna
Kapreomycyna

Tioamidy

Etionamid
Protionamid

fluorochinolony

Oflofsacyna
Cyprofloksacyna

inne leki

Cykloceryna
Klofazymina
PAS

Gruźlica pozapłucna

Gruźlica
pozapłucna

Łagodne postaci

Poważne
przypadki

•Opłucna
•Węzły chłonne
•Kości
•Układ moczowo –

płciowy
•Różne narządy w

formie rozsianej

•Węzły chłonne
•Wysięk opłucnowy

jednostronny
•Kości włączające

rdzeń
•Układ moczowo –

płciowy
•Układ nerwowy

obwodowy

•Prosówka uogólniona
•Zapalenie osierdzia
•Meningit
•Zapalenie otrzewnej
•obustronny lub

masywny wysięk

opłucnej
•Rdzeń kręgowy
•Gruczoły wydzielania

wewnętrznego

Sterydy w gruźlicy

pozapłucnej

wskazania

Wskazania/proponowane dawki

Zapalenie opon mózgowo –
rdzeniowych

•Zaburzenia świadomości
•Objawy neurologiczne, blok rdzenia 60mg/dz przez 1-4
tyg. Zmniejszanie dawki przez kilka tygodni

Zapalenie wsierdzia

60mg/tydz przez 1-4 tyg
30mg/tydz przez 2-5-8 tyg
Zmniejszenia dawki przez kilka tygodni

Wysiękowe zapalenie opłucnej

Duża ilość płynu, poważne objawy 40mg/dz przez 1-
2tygodnie

Niedoczynność nadnerczy

Dawki substytucyjne

Zapalenie krtani

Zagrażające życiu zwężenie dróg oddechowych

Gruźlica dróg moczowych

Zapobieganie zwężeniu moczowodu

Objawy niepożądane leków
przeciwprątkowych

Ciężka reakcja nadwrażliwości na leki przeciwprątkowe