Terapia manualna

METODY SPECJALNE FIZJOTERAPII

1

Medycyna manualna



Nauka o diagnozowaniu i leczeniu
odwracalnych zaburzeń
czynnościowych narządu ruchu
(Schlid-Rudloff)



Zaburzenia te mogą być przyczyną
różnych dolegliwości i objawów
występujących w narządzie ruchu

2

Diagnostyka manualna



Zadaniem jest wykrywanie i określanie
przyczyn zaburzeń czynnościowych w
poszczególnych elementach narządu
ruchu. Obejmuje problematykę dotyczącą
ruchomości stawów kręgosłupa i całych
jego segmentów ruchowych, ruchomości
stawów obwodowych oraz tkanek
miękkich związanych z narządem ruchu
mięśni, powięzi, ścięgien, skóry, tkanki
podskórnej, więzadeł i torebek stawowych

3

Pozycje i ustawienia stawów



W terapii manualnej rozróżniamy
trzy podstawowe pozycje stawów
których znajomość jest niezbędna
dla właściwej diagnostyki a
następnie leczenia.

Pozycja zerowa

to ściśle określona dla każdego
stawu pozycja, która jest
jednocześnie pozycją wyjściową do
pomiarów goniometrycznych
zakresów ruchu.

Pozycja spoczynkowa



to pozycja w której tkanki miękkie

otaczające staw, a w szczególności torebka

stawowa są maksymalnie rozluźnione.

W pozycji spoczynkowej powierzchnie

stawowe mają ze sobą najmniejszy kontakt

a przestrzeń śródstawowa jest największa.

W rehabilitacji ustawienie spoczynkowe

wykorzystuje się przy unieruchomieniach

stawów, a także w mobilizacji stawów,

które w początkowym okresie terapii

przeprowadza się zazwyczaj właśnie w tej

pozycji.

Aktualna pozycja spoczynkowa



w dysfunkcji stawu, w sytuacji gdy
fizjologiczna (naturalna) pozycja
spoczynkowa nie jest osiągalna, początkowe
mobilizacje przeprowadza się w ustawieniu
stawu w którym rozluźnienie torebki
stawowej i tkanek otaczających staw jest
jak największe.

Pozycja ta jest modyfikowana w miarę

poprawy mobilności stawu i aż do uzyskania
naturalnej pozycji spoczynkowej.

Trakcja

Trakcja



Zabieg wykonywany z siłą działającą
wzdłuż osi długiej ciała lub kończyny
(kręgosłupa, grupy mięśniowej) mający
na celu rozluźnienie tkanek miękkich
okołostawowych, oddalenie powierzchni
stawowych, odbarczenie korzeni
nerwowych, zakleszczonych tkanek.



W terapii manualnej wykonuje się trakcje
wyłącznie rękami terapeuty. Pozwala to
na lepsze czucie ruchu oraz
wprowadzanie dodatkowo technik jak
stymulacja oddechowa, pulsacja

Kompresja



Zabieg wykonywany z siłą
działającą wzdłuż osi długiej ciała
lub kończyny (kręgosłupa, grupy
mięśniowej) mający na celu
dociśnięcie tkanek miękkich
okołostawowych, przybliżenie
powierzchni stawowych –
diagnostyka

Mobilizacja



To ruchy translatoryczne w stawach
prowadzone biernie do granicy ruchu
fizjologicznego



niewielka prędkość, duża amplituda



cel: zwiększenie ograniczonego zakresu
ruchu

Manipulacja



„

„

Szybkie rękoczyny” ruchy bierne w

Szybkie rękoczyny” ruchy bierne w

stawie zwiększającym jego ruchomość

stawie zwiększającym jego ruchomość

poprzez przekroczenie fizjologicznej

poprzez przekroczenie fizjologicznej

granicy ruchu

granicy ruchu



Bez przekroczenia granicy anatomicznej

Bez przekroczenia granicy anatomicznej

stawu

stawu



Zwane nagłymi pchnięciami jednego

Zwane nagłymi pchnięciami jednego

elementu stawu przy stabilizacji

elementu stawu przy stabilizacji

pozostałych

pozostałych



duża prędkość i mała amplituda ruchu

duża prędkość i mała amplituda ruchu

Pozycja zaryglowana



to takie ustawienie stawu w którym
powierzchnie stawowe (wklęsła oraz
wypukła) mają największy kontakt, torebka
stawowa i więzadła są mocno napięte a
dalsze kontynuowanie ruchu jest
niemożliwe.

W stawach obwodowych kończyn pozycje

zaryglowane to pozycje w krańcowym
zakresie ruchu biernego w jednym
z kierunków ruchu.

Pozycja
zaryglowana

Pozycja
spoczynkow
a

Ból stawowy i jego rodzaje



Najczęstszym powodem wizyty pacjenta



Ocena bólu w rehabilitacji przydatna
jest przede wszystkim do właściwego
dawkowania siły terapeutycznej
podczas zabiegów oraz oceny efektów i
postępów terapii.

Ze względu na topografię bólu
wyróżnia się trzy zasadnicze

jego

odmiany



miejscowy



promieniujący (korzeniowy)



rzutowany (segmentarny)

Ze względu na czas trwania

ostre ( 48 – do 7 dni )
podostre ( 6 – 8 tygodni )
przewlekłe ( 8 tygodni i więcej )

Ból miejscowy



dotyczy ściśle ograniczonej okolicy
ciała, jest łatwym do zlokalizowania
punktem lub niewielkim obszarem, a
źródłem dolegliwości jest lokalne
uszkodzenie lub stan zapalny tkanek.

Ból promieniujący



jego dystrybucja oraz odczuwanie
przez pacjenta jest zgodna z
przebiegiem podrażnionego nerwu
(np. nerw kulszowy, udowy itp.) lub
podrażnionych korzeni
rdzeniowych, stąd inne określenie

- ból korzeniowy

Ból rzutowany



to ból odczuwany w miejscu odległym
(innym) od rzeczywistego miejsca
uszkodzenia tkanek. Jest wynikiem
reakcji odruchowej w tzw. mechanizmie
konwergencji (łączenia) informacji
bólowych
z uszkodzonych tkanek w rogach
tylnych rdzenia kręgowego.

Badanie ruchomości czynnej

stawu

to ocena swobodnego ruchu, czynnie

wykonywanego przez pacjenta przeciwko sile
ciężkości.



trzy główne

trzy główne

przyczyny ograniczenia ruchu:



osłabienie siły mięśniowej

osłabienie siły mięśniowej

np. jako

deficyt neurologiczny (np. po udarze

mózgu);



zmiany strukturalne tkanek

zmiany strukturalne tkanek

: przykurcze

mięśniowe, obkurczenie, zbliznowacenie

mięśni, więzadeł, torebki stawowej itp.;



niewłaściwa biomechanika stawu;



ból;



kombinacje powyższych;

Badanie manualne ruchu

Badanie manualne ruchu

Ilość ruchu:

Ilość ruchu:

1.

1.

Badanie goniometryczne z pozycji zerowej

Badanie goniometryczne z pozycji zerowej

2.

2.

Manualny test ruchomości :

Manualny test ruchomości :

0=brak ruchomości

0=brak ruchomości

Hypomobilność 1=ruchomość bardzo ograniczona

Hypomobilność 1=ruchomość bardzo ograniczona

2=ruchomość mało ograniczona

2=ruchomość mało ograniczona

Stan prawidłowy 3=ruchomość prawidłowa

Stan prawidłowy 3=ruchomość prawidłowa

4=ruchomość nadmierna, bez

4=ruchomość nadmierna, bez

bólu

bólu

Hipermobilność 5=ruchomość nadmierna

Hipermobilność 5=ruchomość nadmierna

z

z

bólem

bólem

6=pełna niestabilność

6=pełna niestabilność

Badanie hipermobilności konstytucjonalnej

Badanie hipermobilności konstytucjonalnej

narządu ruchu

narządu ruchu

(za Beighton 1989, Cherpel, Marks 1999 z

(za Beighton 1989, Cherpel, Marks 1999 z

modyfikacjami

modyfikacjami

)

)



1. bierne prostowanie piątych palców ręki

powyżej kąta 90st.



2. bierne przyłożenie kciuka do przednich

powierzchni przedramion



3. bierny przeprost łokcia powyżej 10st.



4. bierny przeprost kolana powyżej 10st.



5. skłon tułowia w przód przy całkowicie

wyprostowanych kolanach i dłoniach
opartych na podłodze.

Jakościowe badanie ruchu



Miękki-elastyczny, typowy dla stawów w których

ruch ograniczony jest przez bezpośredni ucisk

tkanki mięśniowej (np. zginanie w stawie

łokciowym lub kolanowym) lub w wyniku jej

rozciągania (np. zginanie grzbietowe w stawie

skokowym)



Mocny-elastyczny, ruch ograniczony jest przez

napiętą torebkę stawową i/lub więzadła (np.

wyprost w stawie kolanowym, rotacje w stawie

ramiennym

i biodrowym)



Twardy, opór końcowy ruchu stawiany przez ucisk

elementów chrzęstno-kostnych (np. prostowanie w

stawie łokciowym)

Pojęcie bariery
czynnościowej



Stawy – bariera ruchomości biernej
(zablokowania czynnościowe)



Mięśnie – ograniczenie rozciągliwości
przykurczonych włókien mięśniowych



Więzadła, powięzi i tkanka podskórna –
napięte przykurczone struktury
łącznotkankowe



Nerwy – ograniczenie przesuwalności struktur
nerwowych względem otaczających tkanek



Punkty maksymalnej bolesności, punkty
spustowe – ograniczenia, bariery przepływu
płynów tkankowych

22

Definicja zablokowania
czynnościowego stawu



ZABLOKOWANIE CZYNNOŚCIOWE
STAWU jest to w pełni odwracalne
ograniczenie - dysfunkcja stawowa -
objawiające się zmniejszoną
ruchomością
w obrębie zakresu ruchu z ograniczoną,
lub nieprawidłową grą stawową

Objawy prawdziwego
zablokowania czynnościowego
stawu:



Ograniczona ruchomość z lokalnym bólem w

trakcie ruchu lub bez bólu (jedyny stały

objaw zablokowania);



Lokalna tkliwość podczas palpacji miejsca

zablokowania (bardzo częsty objaw

zablokowania);



Możliwe objawy wegetatywne (zawroty

głowy, nudności, zmęczenie, potliwość i

inne);



Możliwy ból rzutowany (odczuwany w miejscu

odległym od miejsca dysfunkcji stawu) lub

ból promieniujący (wzdłuż nerwu);

Możliwe przyczyny
zablokowania czynnościowego
stawu:



- wolne ciało wewnątrz stawu (wolny element
chrzęstny - tzw. myszka stawowa, grudka tłuszczu,
strzępek struktury kolagenowej, cząstki gazu jako
produkt przemiany materii (azot) i inne;



- zakleszczenie błony maziowej torebki stawowej;



- zaklinowane się przylegających elementów
powierzchni

stawowych



- niewłaściwie ustawiony staw (często w wyniku
dystonii mięśniowej niewłaściwe napięcie
antagonistycznych mięśni stawu) – niefizjologiczna
biomechanika stawu

Zakres ruchu kontowego
tworzą:



Fizjologiczny zakres czynny. Jego możliwości są
wyznaczone przez fizjologiczny zakres ruchu w
stawie wykonywanego z udziałem własnych mięśni.
Jest on charakterystyczny dla danego stawu, a jego
granice wyznacza

bariera fizjologiczna



Fizjologiczny ruch bierny, wykonywany za pomocą
sił zewnętrznych. Przekracza on zakres ruchu
fizjologicznego ale nie sięga granicy uszkodzenia
stawu. Jest zakres anatomiczny,

bariera

anatomiczna

26

Zakres ruchu w stawie
prawidłowym

Bariera

fizjologicz

na BF

Bariera

anatomicz

na BA

Uszkodze

nie stawu

Anatomiczny zakres ruchu w

Anatomiczny zakres ruchu w

stawie

stawie

27



W przypadku zmian morfologicznych

(np. zwyrodnieniowych) zatrzymanie

ruchu następuje przed osiągnięciem
bariery fizjologicznej stawu

Jest to bariera patologiczna stawu

28

Bariera

patologiczn

a BP

Bariera

fizjologiczn

a BF

Bariera

anatomiczna

BA

29

Zakres ruchu w stawie zmienionym

patologicznie ( przykurcz,

zwyrodnienie )



W przypadku zmian czynnościowych

(zablokowania) zakres ruchu

czynnego (bariera fizjologiczna) może

być prawidłowy. Ograniczony zostaje

zakres ruchu biernego co wyznacza

bariera czynnościowa

Zakres ruchu w stawie z zablokowaniem
czynnościowym

Bariera

czynnościow

a BC

Bariera

fizjologiczn

a BF

Bariera

anatomiczna

BA

Fizjologiczn

y zakres

ruchu

Ruch

bierny

ograniczon

y

Brak

ruchu

31



Istota zaburzeń czynnościowych polega
na nieprawidłowościach mieszczących
się pomiędzy barierą fizjologiczną a
anatomiczną, uniemożliwiających
uzyskanie biernego pogłębienia zakresu
ruchu z granicy fizjologicznej do
anatomicznej.

32



Ocena zakresu ruchu biernego i jakości
oporu końcowego w badanym stawie jest
jednym z najważniejszych elementów
badania manualnego



W warunkach prawidłowych bariera
końcowa narasta miękko, jest
sprężynująca i elastyczna



W warunkach nieprawidłowych
zatrzymanie zakresu następuje znacznie
wcześniej i kończy się nagłym twardym
oporem

33

Rodzaje oporu końcowego
Opór fizjologiczny (prawidłowy)



Miękki - elastyczny = opór mięśni, ścięgien



Silny / Mocny - elastyczny = opór więzadeł,

torebki
stawowej



Twardy - elastyczny = opór chrząstki



Twardy - nieelastyczny = opór kości

Opór końcowy nieprawidłowy
(patologiczny)

…to opór końcowy różniący się od stanu

fizjologicznego - gdy zmienia się jego jakość,

ale także gdy pojawia się w innym miejscu
np. zbyt wcześnie / późno

Np. Blizny - opór mocniejszy, ale mniej elastyczny
Skrócona tkanka łączna - opór bardziej

elastyczny,

ale mniej miękki

Zmieniony opór końcowy jest podstawowym

wskazaniem do mobilizacji manualnych stawów!

Ustalenie kierunku ograniczenia
ślizgu



Badanie ślizgu w stawie to zabieg
manualny polegający na
przeprowadzeniu ruchów
translatorycznych - ślizgu, we
wszystkich możliwych kierunkach
badanego stawu

Przyczyny powstawania
zablokowań czynnościowych
stawów



Teoria maniskoidów Emmingera, Kosa i
Wolfa – zakleszczenie się pomiędzy
powierzchniami stawowymi fragmentów
torebki stawowej lub mikrozafałdowań
błony maziowej czy tez innych ciał
wewnątrz stawowych

37

Czynniki prowadzące do zablokowań
w stawach kręgosłupa i stawach
obwodowych



Asymetria napięć mięśniowych i
spowodowane nią wadliwe obciążenie
stawów między wyrostkowych kręgosłupa



Przebyte urazowe przeciążenia stawów
kręgosłupa



Powtarzające się mikrourazy



Przeciążenia związane z praca zawodową



Przeciążenia sportowe

38



Asymetria długości kończyn



Reflektoryczne oddziaływanie schorzeń
narządów wewnętrznych (serce,
żołądek, pęcherzyk żółciowy)



Hipermobilność konstytucjonalna



Długotrwałe unieruchomienia



Przebyte choroby szczególnie zapalenia
stawowe

39

W badaniu o potwierdzeniu
zablokowania decyduje



Potwierdzenie w badaniu manualnym z techniką

badania, odpowiednią dla danego stawu

ograniczenia gry stawowej



Powiedzenie zaburzeń odruchowych w tkankach

miękkich danego segmentu ruchowego lub

segmentów sąsiednich (bolesne punkty

uciskowe, punkty spustowe mięśni ścięgien i

powięzi , bolesne napięcie więzadeł, bolesne

zgrubienia tkanki podskórnej, wzmożony

dermografizm, zmiana potliwości, gry

naczyniowej (zblednięcie lub zaczerwienienie

skory)

40



Bolesne przykurcze mięśni obwodowych
związanych funkcjonalnie z danym
segmentem (tzw. Mięśnie wskaźnikowe)



Zaburzenia pochodzące z narządów
wewnętrznych lub narządów zmysłu
(zaburzenia słuchowe, wzrokowe,
zmysłu równowagi)

41

Skutki długotrwałych zablokowań



Przeciążenia i zmiany zwyrodnieniowe
krążka międzykręgowego w danym
segmencie



Zaburzeń odżywczych i w ich następstwie
zmian zwyrodnieniowych w zablokowanym
stawie



Wyrównawczej nadmiernej ruchomości
sąsiednich segmentów i tym samym
przeciążenie stawów sąsiadujących z
zablokowanym

42



Zaburzenie ruchomości całego odcinka
kręgosłupa z przykurczami i bolesnym
napięciem mięśni przykręgosłupowych



Wywołanie odruchowych dolegliwości w
innych narządach



Wytwarzanie się nieprawidłowych
stereotypów ruchowych wtórnie
przeciążających aparat więzadłowo-
stawowy i mięśnie

43

Punkty maksymalnej
bolesności



Miejsce zwiększonego odczuwania bólu

samoistnego i prowokowanego w obrębie

tkanek. Podrażnienie punktu powoduje

niewspółmierne do bodźca (ucisk lub

ukłucie) odczucie bólu ale ból nie na

charakteru promieniującego.

Umiejscowione są zazwyczaj w tych

okolicach gdzie chory podaje ból.



Po wyleczeniu zaburzenia czynnościowego

lub morfologicznego dolegliwości ustępują

samoczynnie

44

Skórna strefa nadmiernej
bolesności



Dotyk prowokuje ból lub przeczulicę.

Fałd skórny podczas rolowania jest

wyraźnie bolesny i grubszy



Zmniejszona jest przesuwalności tkanek
i nadmierna potliwość

45

Test fałdu skóry Kiblera



Wykonanie:

Pacjent leży na brzuchu z

rozluźnionymi ułożonymi wzdłuż tułowia
kończynami górnymi.



Badający unosi między kciukiem i palcem
wskazującym fałd skórny w przebiegu
prostownika grzbietu i „zwija go w rolkę„.

46



Interpretacja:

Test pozwala ocenić miejscowe

zróżnicowanie możliwości uniesienia i
konsystencję fałdu skóry oraz
ograniczenie przesuwania skóry.
Badanie palpacyjne umożliwia także
wyczucie regionalnego
powierzchownego i głębokiego
wzmożonego napięcia mięśni oraz
zaburzeń autonomicznych (nadmierne
ocieplenie lub potliwość).

47



W strefie skóry charakteryzującej się
nadmierną wrażliwością na ból jej fałd
jest twardszy, słabo pozwala się unieść
oraz stawia opór przy przemieszczaniu.



U chorych z bólami w miejscu
przeczulicy, wzmożone napięcie
mięśniowe i zmiany autonomiczne
świadczą o zaburzeniach pochodzących z
okolicy stawów międzykręgowych lub

międzykręgowych lub

żeber

żeber

Zaburzenia stereotypów
ruchowych



Prawidłowy wzorzec ruchowy to sposób
wykonania określonego ruchu lub
czynności z największą potrzebną w danej
chwili i sytuacji precyzją, szybkością i
bezpieczeństwem przy jak najmniejszym
wydatku energetycznym. Pozwala to na
wykonanie skutecznego ruchu z użyciem
jak najmniejszej liczbie potrzebnych
mięśni, najmniejszej niezbędnej sile i
maksymalnym bezpieczeństwie tkanek

49



Stereotypy ruchowe I rzędowe – czynności
ruchowe właściwe gatunkowi ludzkiemu do
których został on przystosowany przez ewolucję
(pionowa postawa, chód, bieg, sposób chwytu
itd.)



Stereotypy ruchowe II rzędowe – ruchy i
czynności nabywane indywidualnie i
doskonalone przez człowieka w trakcie jego
rozwoju ruchowego, kształtuje je i odpowiednio
dostosowuje pod wpływem obserwacji otoczenia,
wymogów środowiska i uwarunkowań życiowych

50

Leczenie manualne zaburzeń
czynnościowych



Wskazania do stosowania zabiegów
manualnych – zaburzenia czynnościowe
występujące w strukturach związanych
z narządem ruchu od zablokowań
stawowych poprzez zaburzenia w
tkankach miękkich aż do zaburzeń
funkcjonalnych

51

Zasady techniczne wykonania
zabiegu



Ułożenie pacjenta w pozycji zabiegowej

najbardziej właściwej do leczenia dana techniką

określonej części ciała



Przyjęcie odpowiedniej pozycji zabiegowej

terapeuty



Wyboru odpowiedniego punktu kontaktowego

dłoni (opuszki palców, kłąb kciuka, nasada reki)

odpowiedniego do przeprowadzenia i

wykonania wybranej techniki



Wybór odpowiedniej techniki stabilizacji

leczonej części ciała lub ryglowanie segmentów

kręgosłupa

52

Techniki leczenia przykurczy
mięśniowych



PIR

1.

Umiejscowić mięsień i przyjąć odpowiednią

pozycję wyjściową

2.

Delikatnie rozciągnąć do wyczuwalnego

ograniczenia (bez przekraczania granicy bólu)

3.

7-15 sekund trwające napięcie mięśni przeciw

oporowi terapeuty

4.

Czynne rozluźnienie

5.

Delikatne bierne rozciąganie do nowej granicy

(bez bólu)

6.

3-5 razy dla jednego zespołu

7.

1-2 razy dziennie 5-7 razy w tygodniu

53

Reguła Kaltenborna



Przy ograniczeniu ruchu w określonym
kierunku ruch terapeutyczny w przypadku
kości o powierzchni stawowej wypukłej
powinien być wykonywany w kierunku
przeciwnym do kierunku ograniczenia, a
kości o powierzchni stawowej wklęsłej w
kierunku zgodnym z kierunkiem
ograniczenia

54

Element
ustabilizowa
ny

Element
poruszający się

Element

poruszający się

Element
ustabilizowan
y

Ruch ślizgowy
przemieszczenia

Ruch ślizgowy
przemieszczenia

Reguła powierzchni wklęsło wypukłych i wypukło wklęsłych w

mobilizacji stawów wg Kaltenborna

55

Przeciwwskazania bezwzględne do
terapii manualnej:



Brak wskazań do zabiegów manualnych.



Nowotwory – pierwotne i wtórne



Ostre stany zapalne



Choroby reumatoidalne w okresie zaostrzeń



Kliniczne objawy uszkodzenia CUN – kompresja rdzenia

kręgowego, ogona końskiego



Znaczne osłabienie struktury kostnej – zaawansowana

osteoporoza



Złamania, zwichnięcia, uszkodzenie tkanek miękkich (faza

ostra)



Niestabilność stawowa (przeciwwskazanie do mobilizacji stawu)



Anomalie naczyniowe – szczególnie w odcinku szyjnym

kręgosłupa



Zaawansowana cukrzyca



Narastające objawy neurologiczne



Infekcje i zmiany skórne w miejscu lub bliskiej okolicy leczenia.

Przeciwwskazania względne do
terapii manualnej:



Średniozaawansowana osteoporoza



Schorzenia reumatoidalne w okresie remisji



Hipermobilność uogólniona (konstytucjonalna)



Ciąża na samym początku oraz w ostatnich dwóch
trymestrach (dotyczy głownie kręgosłupa)



Niedawno przebyty zabieg chirurgiczny



Pacjenci przewlekle leczeni środkami
przeciwkrzepliwymi, sterydami oraz
przeciwbólowymi



Bardzo silny ból



Zaburzenia krzepnięcia krwi.