CYKL MIESIĄCZKOWY

CYKL MIESIĄCZKOWY

cykliczne zmiany

zachodzące w ustroju

kobiety

pod wpływem

zmieniających się stężeń

hormonów osi

podwzgórze-przysadka-

jajnik

Oś

Oś

podwzgórze

podwzgórze

- przysadka

- przysadka

- jajnik

- jajnik

Cykl miesiączkowy – profil

Cykl miesiączkowy – profil

hormonalny

hormonalny

Cykl miesiączkowy – profil

Cykl miesiączkowy – profil

hormonalny

hormonalny

Cykl miesiączkowy

Cykl miesiączkowy

Cykl miesiączkowy

Cykl miesiączkowy

CYKL PODWZGÓRZOWO - PRZYSADKOWY

CYKL JAJNIKOWY

CYKL MACICZNY

MIESIĄCZKA

-12

-8 -4 0 +4 +8

+12

FAZA LUTEALNA

FAZA FOLIKULARNA

FAZA OWULACJI

Cykl miesiączkowy -

funkcja

• Powstanie zdolnej do zapłodnienia

komórki jajowej (cykl jajnikowy)

• Przygotowanie endometrium do

przyjęcia blastocysty (cykl
endometrialny)

• Prawidłowy rozwój jaja płodowego

Cykl miesiączkowy –

regulacja hormonalna

(Mózg)

Podwzgórze

Przysadka

Jajnik

GnRH

FSH

LH

Inhibina

(- FSH)

Aktywina

(+FSH)

Estradiol

(-FSH i LH)

(+LH)

Podwzgórze

• Nadrzędna kontrola cyklu płciowego

(generator pulsów GnRH)

• Integracja cyklu płciowego z:

– Innymi funkcjami neurohormonalnymi
– Układem neurowegetatywnym
– Uwarunkowaniami popędowo-

emocjonalnymi ustroju

Podwzgórze - GnRH

• Ośrodek kontroli osi podwzgórze-przysadka-

jajnik = podwzgórzowy generator pulsów

• Jądra: łukowate, nadwzrokowe, przykomorowe

• Uwalnianie GnRH – dekapeptyd:

– Pulsy GnRH:

• Co 60-90 min, mała amplituda - faza folikularna

• Co 120-360 min, duża amplituda - faza lutealna

• Układ wrotny: podwzgórze-przysadka

Przysadka

• Przednia część – gruczołowa (adenophysis)

• Komórki gonadotropowe – 5-10%

• Produkcja gonadotropin (Gn):

– Lutropiny (LH)
– Folitropiny (FSH)

(Podjednostka α – wspólna i  - swoista)

Inne hormony tropowe przysadki

– Somatotropina – Hormon wzrostu GH
– Tyreotrpina TSH
– Prolaktyna
– Adenokortykotropina ACTH

Gonadotropiny -

wydzielanie

• Toniczne – stałe

, charakterystyczne dla

mężczyzn

• Pulsacyjne –

u obu płci

• Cykliczne –

charakterystyczne dla

kobiet w okresie rozrodczym (dodatnie
sprzężenie zwrotne z estrogenami)

Gonadotropiny -

wydzielanie

• > 70% pulsów FSH pokrywa się z LH

• I faza cyklu:

po pulsach LH – pulsy

E

2

• II faza cyklu:

pulsy LH o wysokiej

amplitudzie – stymulacja produkcji

progesteronu

przez ciałko żółte

Gonadotropiny -

regulacja

• GnRH → wydzielanie pulsacyjne Gn
• Dodatnie i ujemne sprzężenie zwrotne z:

– Estrogenami ( - i + )
– Progesteronem ( - )
– Testosteronem ( - )

• Inhibiny, aktywiny, miejscowe czynniki

wzrostu

• Prolaktyna

Jajnik - funkcja

• Gruczoł wydzielania wewnętrznego

• Gonada żeńska – udział w rozrodzie

Jajnik – czynność

hormonalna

• FSH - stymulacja komórek ziarnistych:

– proliferacja,
– formowanie płynu pęcherzykowego,
– wzrost pęcherzyków,
– uaktywnienie aromatazy i dehydrogenazy

hydroksysteroidowej → ↑ estrogenów

– Stymulacja syntezy receptorów LH (+ 17-

estradiol)

Jajnik – czynność

hormonalna

• LH – stymulacja komórek tekalnych

– Indukcja syntezy progesteronu i

17α-hydroksyprogesteronu z cholesterolu

– Synteza androgenów z gestagenów

• Indukcja owulacji
• Podtrzymanie czynności komórek

ciałka żółtego

– wpływ na małe komórki

lutealne (pochodzące z komórek osłonki
wewnętrznej)

„Teoria dwóch komórek”

Cholesterol

17α-hydroksyprogesteron

Progesteron

Androgeny (androstendion)

Estrogeny

Komórka

tekaluteino

wa

Komórka

ziarnista

Aromataza

LH

FSH

Błona podstawna

Jajnik - estrogeny

• Estron (E

1

) –

gł. w wyniku obwodowej

aromatyzacji androstendionu

• 17 – estradiol (E

2

) –

główny estrogen o

największej aktywności

• Estriol (E

3

) –

najsłabszy, gł. produkt

metabolizmu E

2

i E

1

w wątrobie

Estrogeny - funkcja

• Kształtowanie drugo- i trzeciorzędowych cech

płciowych

• Pobudzenie zmian wzrostowych (rozrostowych)

endometrium

• Zwiększenie pobudliwości skurczowej macicy,

perystaltyki jajowodów

• Synteza ciągliwego, „sprzyjającego” śluzu
• Wzrost, dojrzewanie i złuszczanie komórek

nabłonka pochwy

• Wzrost nabłonka kanalików i pęcherzyków

gruczołowych, rozwój podścieliska gruczołów

sutkowych

Estrogeny - funkcja

• Biosynteza białek, tłuszczów
• ↓ CHOL

c

, LDL, ↑HDL, TG

• Synteza białek SHBG, TBG i CBG
• Synteza czynników krzepnięcia II, VII, IX, X
• Powoduje zmniejszenie stężenia fibrynogenu i

antytrąbiny

• Hamowanie działania PTH, stymulacja osteoblastów
• Retencja Na

+

(i H

2

O) – uwodnienie tkanek

• Rozszerzenie naczyń krwionośnych - ukrwienie

tkanek

• Kobiecy typ zachowania i reakcje seksualne

Gestageny - funkcja

• Przemiany wydzielnicze i doczesnowe

endometrium - umożliwienie implantacji

blastocysty

– Wzrost podścieliska

– Wydzielanie gruczołów

– Hamuje rozrost estrogenowy endometrium

• Przekrwienie i rozpulchnienie mięśnia

macicy, zmniejszenie kurczliwości i

reaktywności

Gestageny - funkcja

• Gęsty nieprzenikliwy śluz szyjkowy
• Pośrednie komórki zasadochłonne w

wymazie z pochwy

• Zmniejszenie perystaltyki jajowodów
• Wzrost pęcherzyków gruczołowych (+

estrogeny), ograniczenie wzrostu nabłonka
przewodów gruczołów sutkowych

Gestageny - funkcja

• Zmniejszenie poziomu aminokwasów w

surowicy

• Antagonizm w stosunku do insuliny
• Relaksacja mięśniówki gładkiej układu

moczowego, pokarmowego i in.

• Działanie antyaldosteronowe → diureza
• Wydalanie wapnia i fosforanów
• Wzrost podstawowej temperatury ciała (o

ok. 0,5ºC)

• Działanie antyandrogenne w skórze

Androgeny - pochodzenie

• Jajnik – pod wpływem LH

– Komórki osłonki
– Komórki zrębu
– Komórki wnęki

• Nadnercza – gł. DHEA, DHEAS
• Obwodowa konwersja

proandrogenów (50%)

Androgeny - funkcja

• Działanie anaboliczne
• Odpowiedzialne za atrezję

pęcherzyków

• Fizjologicznie w okresie dojrzałości

płciowej zdominowane przez
estrogeny

Jajnik a fazy życia

Jajnik a fazy życia

Jajnik a fazy życia

Jajnik a fazy życia

• 16 – 20 tydzień ciąży

 6 - 7 000 000

oocytów

• noworodek

 2 000 000 oocytów

• początek pokwitania

 400 000

oocytów

• w okresie reprodukcji

owuluje mniej niż  500

oocytów

Rozwój i dojrzewanie pęcherzyka

Rozwój i dojrzewanie pęcherzyka

pierwotnego

pierwotnego

Rozwój i dojrzewanie pęcherzyka

Rozwój i dojrzewanie pęcherzyka

pierwotnego

pierwotnego

FAZA CYKLU

45 dni

10-15
dni

10
dni

15 dni

nieznana zależność od LH/FSH

zależna od

LH/FSH

zależna od

LH

0,15
mm

> 16
mm

2-5
mm

1 mm

0,4
mm

Klasy histologiczne

pęcherzyków

• Pęcherzyki primordialne

• Pęcherzyki pierwotne

• Pęcherzyki wtórne

• Pęcherzyki antralne

Pęcherzyki primordialne

Pęcherzyki primordialne

• Pojawiają się około 16 tyg. życia

płodowego

• Występują w całym okresie rozrodczym
• Położone są w warstwie korowej
• Komórkę jajową otacza jedna warstwa

płaskich komórek ziarnistych

Pęcherzyki pierwotne

Pęcherzyki pierwotne

• Około 180 - 150 dni przed danym

cyklem około 1000 pęcherzyków
rozpoczyna rozwój

• Komórki otaczające przybierają

kształt sześcienny

• Powiększa się średnica komórki

jajowej i pęcherzyka

Pęcherzyki wtórne

Pęcherzyki wtórne

• Komórki ziarniste namnażają się i

składają się z kilku warstw

• Komórka jajowa syntetyzuje i wydziela

glikoproteiny budując osłonkę przejrzystą

• Komórka jajowa powiększa swoje

wymiary

• Pęcherzyki wtórne przesuwają się w

kierunku rdzenia i pojawiają się komórki
tekalne

Pęcherzyki antralne

Pęcherzyki antralne

• W pęcherzykach o wymiarach 200m

między komórkami ziarnistymi pojawia

się płyn i gromadzi się w centrum

• Płyn zawiera substancje pochodzące z

surowicy i produkowane przez komórki

ziarniste

• Rozwój pęcherzyków antralnych trwa

około 65 dni do fazy gonadotropowo

zależnej

Płyn
pęcherzykowy

Wzgórek
jajonośny

Komórki
ziarniste

Komórki tekalne

Naczynia
krwionośn
e

Pęcherzyk jajnikowy dojrzewający (Graafa)

Fazy rozwoju pęcherzyków

• Faza gonadotropowo niezależna -

kontrolowana prawdopodobnie przez
czynniki wzrostu: od pęcherzyka
primordialnego do pęcherzyka antralnego
o wymiarach 2 - 5 mm

• Faza gonadotropowo zależna:

od

pęcherzyków antralnych do ciałka żółtego

Faza zależna od Gn:

REKRUTACJA

• Pod koniec cyklu miesięcznego

↓

stężenia E

2

i

progesteronu →

okres krwawienia (początek

następnego cyklu)

↑Gn

(okres ok. 5-7 dni)

• Wyodrębnienie pewnej grupy pęcherzyków do

dalszego rozwoju –

rekrutacja

– Każdy z nich ma szansę do owulacji

– Morfologicznie nierozróżnialne
– ↑ produkcji E

2

przez rosnące pęcherzyki

– ↑ receptorów dla FSH

Faza zależna od Gn:

SELEKCJA

• Ok 5-7 dnia cyklu – kulminacja

rekrutacji

• Jeden pęcherzyk podlega dalszemu

rozwojowi

– Asymetria w produkcji E

2

– Usunięcie prowadzi do rozpoczęcia rekrutacji

od nowa

• Pozostałe pęcherzyki – atrezja pod

wpływem androgenów

Faza zależna od Gn:

DOMINACJA

• Wytworzenie i kontrola środowiska

hormonalnego przed owulacją

– Oddziaływanie na oś podwzgórze-przysadka-jajnik

– Hormonalnie uwarunkowane zmiany w narządach

płciowych

• Wzrost pęcherzyka

– Proliferacja komórek ziarnistych

– Proliferacja komórek tekalnych

– Powiększanie jamki

– Synteza receptorów FSH i LH
– Wzrost syntezy E

2

i E

1

– warunkuje ostateczną

dojrzałość osi oraz przygotowanie do zapłodnienia

(↓ FSH przy ↑ LH)

Faza zależna od Gn:

OWULACJA

• Ok. 14 dnia cyklu – pik LH:

– Dokończenie I podziału mejotycznego –

oocyt przechodzi do metafazy II podziału

– Pęknięcie pęcherzyka (↑PGE2 i PGF2a) – ok.

34-36 godzin po piku LH

– Luteinizacja - powstaje ciałko żółte - komórki

pęcherzyka zaczynają produkować progesteron

(faza lutealna cyklu)

Cykl jajnikowy – faza

lutealna

• Formowanie ciałka żółtego ze

zluteinizowanych komórek ziarnistych i

tekalnych

• Zanik pozostałych pęcherzyków – atrezja →

ciałko zanikowe

• 20-25 dzień – dojrzałe ciałko żółte - ↑

progesteronu ze stopniowym ↓ LH

• 26-28 dzień – inwolucja ciałka żółtego:

↓progesteronu i E

2

• 28 dzień→: rekrutacja, krwawienie miesięczne
• Stała długość fazy (ok. 14 dni)

Cykl jajnikowy – faza

lutealna – ciałko żółte

• Luteinizacja komórek ziarnistych (→ komórki

luteinowe) i osłonki wewnętrznej (→ komórki
luteinowe osłonkowe)

• Przy braku zapłodnienia – ciałko żółte

miesiączkowe –

po 14 dniach zanik,

bliznowacenie → nieczynne hormonalnie ciałko
białawe

• Przy zapłodnieniu – ciałko żółte ciażowe

-

funkcjonuje przez całą ciążę (od 8 tyg. w mniejszym

stopniu) → nieczynne ciałko białawe

Cykl miesiączkowy –

endometrium

• Część podstawowa (pars basalis) -

głęboka

–

Dolne odcinki cewek gruczołowych

–

Tętniczki proste

–

Nie złuszcza się – podstawa comiesięcznej odnowy
endometrium

• Część czynnościowa (pars functionalis) -

powierzchowna



Warstwa gąbczasta (pośrednia) – stratum spongiosum –
liczne cewy gruczołowe wypełnione wydzieliną w fazie
wydzielniczej



Warstwa zbita (powierzchowna) – stratum compactum – mało
cew gruczołowych

Cykl miesiączkowy – faza

miesiączkowa (1 - 5 dzień)

• Początek – ok. 14 dni po owulacji
• ↓ progesteronu i estrogenów
• Zaciśnięcie tętniczek krętych – niedokrwienie

części czynnościowej endometrium

• Złuszczenie warstwy czynnościowej endometrium
• Wynaczynienie krwi z tętniczek krętych i żył

endometrium– brak zdolności krzepnięcia!

• Szybka regeneracja nabłonka na bazie części

podstawowej endometrium – początek nast. fazy

Cykl miesiączkowy – faza

folikularna - proliferacyjna

(6 - 13 dzień)

• Rekrutacja – selekcja – dominacja
• Synteza E

2

• 2-3 – krotny wzrost endometrium na grubość

– Wzrost nabłonka z resztek cew gruczołowych

części podstawowej

– Wzrost ilości prostych, wąskich cewek

gruczołowych

– Tętniczki kręte – prosty przebieg, wnikają do

części czynnościowej

Cykl miesiączkowy – faza

owulacyjna (14 dzień)

• Pik LH, owulacja
• Gruczoły zaczynają przybierać kręty przebieg
• W cytoplazmie komórek pojawia się glikogen
• Czasem – silne przekrwienie endometrium i

krwawienia tzw. międzymiesiączkowe

Cykl miesiączkowy – faza

lutealna - wydzielnicza (15 -

28 dzień)

• Powstaje ciałko żółte i ciałka zanikowe
• ↑ progesteronu (do ok. 25 dnia cyklu)

– 26-28 dzień – inwolucja ciałka żółtego i ↓progesteronu

• Przemiana doczesnowa komórek zrębu
• Obrzęk podłoża łącznotkankowego
• Rozrost i skręcenie gruczołów, rozpoczęcie

wydzielania śluzu, powstanie wodniczek z
glikogenem

• Pod koniec fazy – nacieki leukocytarne

ZABURZENIA

ZABURZENIA

MIESIĄCZKOWANIA

MIESIĄCZKOWANIA

miesiączka (menses)

•

cykliczne krwawienie z dróg rodnych

występujące u dojrzałej płciowo

kobiety (od menarche do

menopause), spowodowane

przemianami zachodzącymi w błonie

śluzowej macicy pod wpływem

hormonów traktu płciowego

menarche

(gr. men- miesiąc; arche- początek)

•

pierwsza samoistna miesiączka

w życiu kobiety



występuje prawidłowo między 9 a 16 r.ż.

•

(w Polsce 12,8  0,39 r.ż.)

•

menopausa



ostatnia

miesiączka w życiu kobiety, po

której następuje co najmniej 6-12
miesięczna przerwa w miesiączkowaniu
samoistnym



występuje między 45 a 55 r.ż.

•

(w Polsce śr. ok. 51,4 r.ż)

• prawidłowe

miesiączkowanie

• krwawienie z macicy regularne,

cykliczne,
o prawidłowym czasie trwania i nasileniu

•

 długość cykli: 25 - 35 dni

•

 długość krwawienia: 3 - 5 dni

•

 fizjologiczna utrata krwi: 30 -

70 ml

•

eumenorrhoea

KLINICZNY PODZIAŁ ZABURZEŃ

MIESIĄCZKOWANIA

Zaburzenia dotyczące:

•

A.

długości cyklu miesiączkowego

•

B.

nasilenia i czasu trwania

krwawienia miesiączkowego

•

C.

krwawień międzymiesiączkowych

•

D.

bolesności miesiączek

•

E.

wtórnego braku krwawień

miesiączkowych

A.

Podział zaburzeń

miesiączkowania dotyczący

długości trwania cyklu

miesiączkowego:

•

polymenorrhoea

•

częste miesiączkowanie

•

cykle krótsze niż 24 dni

•

oligomenorrhoea

•

rzadkie miesiączkowanie

•

długość cykli między 36 a 41 dni

•

amenorrhoea intermittens

•

cykle miesiączkowe występujące
co 42 dni - 6 miesięcy

Przyczyny zaburzeń

długości

trwania cyklu

miesiączkowego:



cykle bezowulacyjne



niewydolność ciałka żółtego
(skrócenie fazy lutelnej)



zaburzenia fazy folikularnej
dojrzewania
pęcherzyka jajnikowego

B.

Podział zaburzeń

miesiączkowania dotyczący

nasilenia krwawienia

miesiączkowego:

•

hypomenorrhoea

•

skąpe, 1-2 dniowe miesiączki

•

utrata krwi poniżej 30 ml
(zużycie 1 – 2 podpasek/dziennie)

•

hypermenorrhoea

•

nadmiernie obfite, 5-7 dniowe miesiączki

•

utrata krwi ponad 80 ml
(zużycie 5 – 6 podpasek/dziennie)

•

menorrhagiae

•

bardzo obfite (krwotoczne) krwawienie
miesiączkowe

•

czas trwania powyżej 7 dni

•

menometrorrhagiae

•

bardzo obfite krwawienie z macicy

•

występujące regularnie w terminie
miesiączki

•

czas trwania powyżej 10 dni

•

metrorrhagiae

•

nieregularne, przedłużające się
krwawienie z macicy

•

występujące poza terminem miesiączki

C.

Podział acyklicznych

krwawień miesiączkowych:

•

metrorrhagiae juvenilis

•

acykliczne krwawienie, występujące

u młodych kobiet

•

czas trwania powyżej 10 dni

•

metrorrhagiae climacterica

•

krwawienie z macicy, występujące

u kobiet 6-12 miesięcy po menopauzie

Best Pract Res Clin Obstet/Gyn

2003;17:75-92

Przyczyny nieprawidłowych

krwawień z dróg rodnych (1):



zmiany organiczne błony śluzowej

trzonu macicy:

rozrosty, polipy, nowotwory



mięśniaki podśluzówkowe i śródścienne



stany zapalne endometrium



wkładka wewnątrzmaciczna (IUD)



endometrioza



zaburzenia krzepnięcia krwi

Best Pract Res Clin Obstet/Gyn

2003;17:75-92

Przyczyny nieprawidłowych

krwawień z dróg rodnych

(2):



czynnościowe:

cykle bezowulacyjne,

niewydolność ciałka żółtego, zespół

niepękniętego pęcherzyka jajnikowego (LUF-

syndrome), PCOS



otyłość



nieprawidłowe stosowanie leków

hormonalnych



choroby tarczycy, nerek i wątroby



leki (

antykoagulanty, glikozydy naparstnicy,

psychotropowe, niesterydowe leki przeciwzaplne

)



guzy wydzielające estrogeny

D.

Podział zaburzeń

miesiączkowania ze względu na

bolesność krwawień

miesiączkowych

:

•

algomenorrhoea

•

pierwotne bolesne miesiączkowanie

(bóle w podbrzuszu o charakterze

skurczów, występujące podczas miesiączki)

•

dysmenorrhoea

•

bolesne miesiączkowanie

•

towarzyszące objawy wegetatywne

bóle głowy, nudności, wymioty,

zasłabnięcia, utraty przytomności

Curr Obstet and Gynaecol 2004;14:254-

260

Przyczyny bolesnego

miesiączkowania:



czynnościowe:



nadmierne wytwarzanie prostaglandyn

(PGE2, PGF2) w endometrium,



wzmożone napięcie układu współczulnego

mięśnia trzonu macicy,



organiczne:



stany zapalne przydatków, endometrioza,



mięśniaki śródścienne i podśluzówkowe

macicy,



wady i zmiany położenia macicy, np.

zwężenie szyjki macicy, utrwalone

tyłozgięcie macicy,

Leczenie bolesnych krwawień

miesiączkowych



przyczynowe



przeciwbólowe:



niesteroidowe inhibitory syntetazy
prostaglandyn, np. Ibuprofen, Naproxen



spazmolityczne, np. No-spa



dieta



aktywność fizyczna



psychoterapia, techniki relaksacji,

akupresura

E.

Podział zaburzeń

miesiączkowania ze względu

na brak krwawień

miesiączkowych

(amenorrhoea):

•

pierwotny (amenorrhoea primaria)

•

brak krwawienia miesiączkowego

u dziewcząt, które ukończyły 16 r.ż.

•

wtórny (amenorrhoea secundaria)

•

brak krwawienia miesiączkowego

u kobiety uprzednio miesiączkującej

•

czas trwania ponad 6 miesięcy

•

Curr Obstet and Gynaecol 2004;14:254-260

•

amenorrhoea paraprimaria

•

pierwsza miesiączka, która wystąpiła po
terapii hormonalnej

•

miesiączka, występująca po terapii
hormonalnej u kobiety, która nie
miesiączkowała przez 12 miesięcy od
menarche

Przyczyny pierwotnego

braku miesiączki

(amenorrhoea

primaria)

:



chromosomalne zaburzenia rozwojowe 30 %



wady rozwojowe narządu rodnego 19 %



zaburzenia czynności układu podwzgórzowo-
przysadkowego 17 %



zaburzenia czynności jajników 17 %



zespół braku wrażliwości na androgeny 7%



choroby innych gruczołów wydzielania
wewnętrznego 7 %



hyperprolaktynemia 3 %

Pschyrembel W. „Ginekologia praktyczna” 2003,

Przyczyny wtórnego braku

miesiączki

(amenorrhoea

secundaria)

:



zaburzenia czynności układu podwzgórzowo-

przysadkowego

(stres, wysiłek fizyczny, zaburzenia

odżywiania, zespół Sheehana, guzy OUN, leki
psychotropowe)

61 %



hyperprolaktynemia 18 %



zaburzenia czynności jajników

(hypoplazja jajników,

PCOS)

9 %



choroby innych gruczołów wydzielania

wewnętrznego 7 %



wtórne zmiany w obrębie narządu rodnego 5%

Pschyrembel W. „Ginekologia praktyczna” 2003,

Niewydolość

podwzgórzowo-

przysadkowa – grupa I

1.

Postać psychogenna – stres

–

Zaburzenia pulsacyjnego wydzielania GnRH

–

Małe stężenia Gn i estrogenów w surowicy

–

Oligomenorrhea, wtórny brak miesiączki

2.

Jadłowstręt psychiczny

–

Znaczny ubytek masy ciała

–

Wtórny brak miesiączki

3.

Zespół podwzgórzowy po odchudzaniu –

krytyczny spadek masy ciała (< 48 kg)

–

Wtórny brak miesiączki

–

Brak obwodowej aromatyzacji androgenów do

estrogenów

4.

Poporodowa niewydolność przysadki – z.

Sheehana

Zaburzenia czynności

podwzgórzowo-

przysadkowej – grupa II

• Z. policystycznych jajników (z. Steina-

Leventhala)

–

↑ LH ( LH/FSH >2 w I fazie cyklu) → nadczynność

komórek tekalnych → nadprodukcja androgenów →

atrezja pęcherzyków

–

Insulinooporność i hiperinsulinemia → stymulacja

steroidogenezy jajnikowej

–

↑ PRL – nadprodukcja androgenów, zaburzenia

czynności osi P-P-J

–

Klinika:

•

Nieregularne krwawienia miesięczne

•

Wtórny brak miesiączki

•

Cykle bezowulacyjne

•

Hirsutyzm

•

Otyłość

Pierwotna niewydolność

jajników – grupa III

1. Dysgenezja gonad

– Pierwotny brak miesiączki
– Brak rozwoju wtórnych cech płciowych

• Z. Turnera (45 X, 45X/46XX)
• Czysta dysgenezja gonad - kariotyp 46 XX

lub 46 XY (Z. Swyera)

2. Przedwczesne wygasanie czynności

jajników

Diagnostyka zaburzeń

miesiączkowania

(1)



wywiad internistyczny:

objawy chorób

tarczycy, zmiany masy ciała,cukrzyca,

leki, stres, wysiłek fizyczny



wywiad ginekologiczny :

objawy

androgenizacji, zespołu menopauzalnego,

mlekotok



wywiad położniczy



przebyte operacje, zabiegi



badanie fizykalne i ginekologiczne



badania laboratoryjne:

morfologia,

glukoza, układ krzepnięcia, lipidogram,

transaminazy, bilirubina

Diagnostyka zaburzeń

miesiączkowania

(2)



profil hormonalny:

TSH, fT4, fT3,

prolaktyna, hormony płciowe i nadnerczowe



USG narządu rodnego



USG sutków, mammografia



USG tarczycy



ocena histopatologiczna endometrium
(

biopsja endometrialna, wyłyżeczkowanie

kanału szyjki i jamy macicy

)

Diagnostyka zaburzeń

miesiączkowania

(3)



dynamiczne testy hormonalne,

np.

próba progesteronowa, estrogenowo-
progesteronowa, test LH



badanie cytogenetyczne



diagnostyka radiologiczna (

HSG,

urografia

)



diagnostyka endoskopowa
(

histeroskopia, laparoskopia

)



laparotomia

Leczenie zaburzeń cyklu

miesiączkowego (1):

• Terapia progesteronowa lub

progestagenowa w II fazie cyklu
miesiączkowego

• Terapia estrogenowo-

progesteronowa (HRT)

•

stymulacja jajeczkowania:

gonadotropiny,

analogi GnRH-

pulsacyjnie, cytrynian klomifenu

Leczenie zaburzeń cyklu

miesiączkowego (2):

•

glikokortykosteroidy

(zespoły

nadnerczowo-płciowe)

•

antyandrogeny

•

agoniści dopaminy

(bromokryptyna, chinagolid,
kabergolina)

•

endoskopowe

(histeroskopia,

laparoskopia)

•

operacyjne

•

neurochirurgiczne

Leczenie zaburzeń cyklu

miesiączkowego (3):

•

psychiatryczne

•

psychoterapia

•

dieta

•

aktywność fizyczna

Schemat

diagnostyki

zaburzeń cyklu

miesiączkowego

Amenorrhoea (brak miesiączki)

test ciążowy

• dodatni ujemny

ciąża

próba progesteronowa

• dodatnia ujemna

diagnostyka

próba estrogenowo-progesteronowa

• dodatnia ujemna

diagnostyka

diagnostyka wad / uszkodzeń

w obrębie narządu

rodnego

ZABURZENIA

MIESIĄCZKOWANIA

Podział wg WHO,

1976 r.

Grupy podziału zaburzeń

miesiączkowania

wg WHO, 1976 r.

I.

Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa

(hypogonadyzm hypogonadotropowy)

II.

Dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa

III.

Pierwotna niewydolność jajników

(hypogonadyzm hypergonadotropowy)

IV.

Wady lub nabyte uszkodzenia macicy

V.

Guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej
wytwarzające prolaktynę

VI.

Zaburzenia czynności podwzgórzowo-
przysadkowej połączone z hyperprolaktynemią

VII.

Guzy pourazowe lub pozapalne, uszkodzenie
okolicy podwzgórzowo-przysadkowej

Schemat diagnostyki zaburzeń

cyklu miesiączkowego (wg WHO)

•

Oznaczenia PRL

•

wartości zwiększone wartości niskie lub

•

(Grupa 5 lub 6) prawidłowe

•

Próba P

•

ujemna

dodatnia (Grupa 2)

•

Próba E - P

•

ujemna dodatnia
(Grupa 4)

•

Oznaczenie FSH

•

wartości zwiększone wartości niskie

•

(Grupa 3) (Grupa 1 lub 7)

GRUPA 1

Niewydolność podwzgórzowo-

przysadkowa

(

hypogonadyzm

hypogonadotropowy)

•

Obraz kliniczny:

brak miesiączki

(zwykle wtórny)

•

Oznaczenia hormonalne:

 FSH, LH

•

Testy czynnościowe:

•

z klomifenem- najczęściej ujemny

•

odpowiedź LH, FSH po GnRH-brak lub
przedpokwitaniowa zmniejszona rezerwa LH

GRUPA 1 - Leczenie

•

terapia estrogenowa

•

estrogenowo-progesteronowa ( HRT)

•

stymulacja jajeczkowania:

gonadotropiny,

analogi GnRH-pulsacyjnie,

cytrynian klomifenu

•

psychiatryczne -

jadłowstręt

psychiczny, bulimia

•

psychoterapia

•

dieta

•

ograniczenie wysiłku fizycznego

GRUPA 2

Dysfunkcja

podwzgórzowo-

przysadkowa

•

Obraz kliniczny:

brak miesiączki lub

zaburzenia rytmu miesiączkowania

(cykle bezowulacyjne, niewydolność ciałka żółtego)

•

Oznaczenia hormonalne:

 FSH, LH

•

lub w normie

•

Testy czynnościowe:

próba P dodatnia

•

z klomifenem-dodatni

•

odpowiedź LH, FSH po GnRH-prawidłowa

GRUPA 2

•

terapia progesteronowa lub
progestagenowa (

dydrogesteron, octan

medroksyprogesteronu)

w II fazie cyklu

miesiączkowego

•

stymulacja jajeczkowania:

gonadotropiny,

analogi GnRH-pulsacyjnie,

cytrynian klomifenu

GRUPA 3

Pierwotna niewydolność

jajników

(hypogonadyzm

hypergonadotropowy)

•

Obraz kliniczny:

pierwotny brak

miesiączki i zaburzenia rozwoju cielesno-
płciowego, dysgenezje, wtórny brak
miesiączki (

przedwczesne wygasanie czynności

jajników, zespół braku wrażliwości jajników na
gonadotropiny)

•

Oznaczeniahormonalne:

FSH,LH,E

2

•

Testy czynnościowe:

•

próba progesteronowa (P) ujemna

•

próba progesteronowo-estrogenowa
dodatnia

GRUPA 4

Wady lub nabyte uszkodzenia

macicy

•

Obraz kliniczny:

pierwotny lub wtórny

•

brak miesiączki (

wady macicy, zespół

Ashermana,)

Oznaczenia

hormonalne:

prawidłowe stężenia

FSH,LH i estrogenów

•

Testy czynnościowe:

•

próba progesteronowa (P) ujemna

•

próba progesteronowo-estrogenowa (E-P)
ujemna

GRUPA 5

Guzy okolicy podwzgórzowo-

przysadkowej wytwarzające

prolaktynę

•

Obraz kliniczny:

objawy guza

przysadki

•

Oznaczenia hormonalne:

PRL;

brak lub niskie stężenia estrogenów;
zaburzenia rytmu wydzielania FSH,LH();

•

Testy czynnościowe:

z tyreoliberyną

(TRH), z metoklopramidem, profil nocny
prolaktyny;

•

Badania obrazowe:

CT, NMR

GRUPA 6

Zaburzenia czynności

podwzgórzowo-przysadkowej

połączone z

hyperprolaktynemią

•

Obraz kliniczny:

wtórny brak miesiączki

lub zaburzenia jej rytmu

(cykle

bezowulacyjne, niewydolność ciałka żółtego)

•

Oznaczenia hormonalne:

PRL;prawidłowe lub niskie stężenia

estrogenów; zaburzenia rytmu
wydzielania FSH,LH();

•

Testy czynnościowe:

z tyreoliberyną

(TRH), z metoklopramidem,profil nocny
prolaktyny

GRUPA 7

Guzy pourazowe lub

pozapalne, uszkodzenie

okolicy podwzgórzowo-

przysadkowej

•

Obraz kliniczny:

objawy jak w

grupie 1 z dodatkowymi objawami guza
przysadki; część przypadków zespołu
pustego siodła

•

Oznaczenia hormonalne:

nie są

charakterystyczne;

•

niskie stężenia FSH,LH i estrogenów

•

GRUPA 4

•

leczenie operacyjne

(laparoskopowe,

histeroskopia)

•

GRUPA 5 i 7

•

neurochirurgiczne

•

GRUPA 6

•

agoniści dopaminy

(bromokryptyna, chinagolid, kabergolina)

Brak miesiączki

– postępowanie diagnostyczne

• Pierwsze badania hormonalne

Amenorrhoea Galactorrhoea

TSH

Prolaktyna

Stwierdzenie hiperprolaktynemii – dalsze badania diagnostyczne (KT, NMR) i

leczenie

Brak miesiączki – postępowanie

diagnostyczne

Prawidłowy poziom prolaktyny

Próba progesteronowa

Brak miesiączki – postępowanie

diagnostyczne

Prawidłowy poziom prolaktyny

Próba progesteronowa

dodatnia

Prawidłowa macica

Zaburzenia podwzgórzowo-
przysadkowe
PCOS

Brak miesiączki – postępowanie

diagnostyczne

Prawidłowy poziom prolaktyny

Próba progesteronowa

dodatnia

ujemna

Prawidłowa macica

Zaburzenia podwzgórzowo-
przysadkowe
PCOS

Próba estrogenowo-

progesteronowa

Brak miesiączki – postępowanie

diagnostyczne

Prawidłowy poziom prolaktyny

Próba progesteronowa

dodatnia

ujemna

Prawidłowa macica

Zaburzenia podwzgórzowo-
przysadkowe
PCOS

Próba estrogenowo-

progesteronowa

ujemna

Wady macicy

Brak miesiączki – postępowanie

diagnostyczne

Prawidłowy poziom prolaktyny

Próba progesteronowa

dodatnia

ujemna

Prawidłowa macica

Zaburzenia podwzgórzowo-
przysadkowe
PCOS

Próba estrogenowo-

progesteronowa

dodatnia

ujemna

Wady układu
rozrodczego

Oznaczenie FSH

Brak miesiączki – postępowanie

diagnostyczne

Prawidłowy poziom prolaktyny

Próba progesteronowa

dodatnia

ujemna

Prawidłowa macica

Zaburzenia podwzgórzowo-
przysadkowe
PCOS

Próba estrogenowo-

progesteronowa

dodatnia

ujemna

Wady układu
rozrodczego

Oznaczenie FSH

Wysokie

POF, dysgenezja

Brak miesiączki – postępowanie

diagnostyczne

Prawidłowy poziom prolaktyny

Próba progesteronowa

dodatnia

ujemna

Prawidłowa macica

Zaburzenia podwzgórzowo-
przysadkowe
PCOS

Próba estrogenowo-

progesteronowa

dodatnia

ujemna

Wady układu
rozrodczego

Oznaczenie FSH

Wysokie

Niskie

Niewydolność
podwzgórzowo-przysadkowa

POF, dysgenezja

Przyczyny braku miesiączki

– poziom 1

• Pierwotny brak

miesiączki

– Zarośnięcie błony

dziewiczej

– Wrodzony brak macicy

i/lub pochwy

(zespół

Mayer-Rokitansky-
Kustner-Hauser)

– Zespół braku

wrażliwości na
androgeny

• Wtórny brak

miesiączki

– Zespół Ashermana

Prawidłowo zbudowana macica i pochwa

Endometrium wrażliwe na stymulację

estrogenami i gestagenami

1

• Krwawienie w każdym cyklu miesiączkowym
• Zaburzony odpływ krwi miesiączkowej

– Zarośnięcie błony dziewiczej
– Przegroda poprzeczna pochwy z prawidłowo funkcjonującą macicą
– Izolowana agenezja pochwy z prawidłowo funkcjonującą macicą
– Izolowana agenezja szyjki

• Gromadzenie się krwi powyżej miejsca zarośnięcia.

– Okresowo pojawiający się ból podbrzusza
– Uwypuklająca się błona dziewicza o sinym zabarwieniu
– krwistek pochwy
– hematometra

• Leczenie :

– nacięcie błony dziewiczej i usunięcie zgromadzonej krwi
– wczesne rozpoznanie zmniejsza zakres uszkodzeń układu

rozrodzego

Pierwotny brak miesiączki

-zarośnięcie błony dziewiczej

Zarośnięcie błony dziewiczej

Pierwotny brak miesiączki

- Wrodzony brak macicy i/lub pochwy

(Zespół Mayer-Rokitansky-Kustner-

Hauser)

• Wrodzony brak macicy, jajowodów i

górnej części pochwy (brak
wykształcenia przewodów Mullera)

• Ślepy uchyłek dolnej części pochwy
• Prawidłowo funkcjonujące jajniki

• Leczenie:

– umożliwienie współżycia
– wytworzenie odpowiedniej długości pochwy

Pierwotny brak miesiączki

- Zespół braku wrażliwości na

androgeny

• Zespół braku wrażliwości na

androgeny (zespół
feminizujacych jąder, zespół
Morrisa)

– kariotyp męski XY, fenotyp żeński
– brak macicy, jajowodów i jajników
– brak owłosienia łonowego i

pachowego

– obecność jąder często w kanałach

pachwinowych

Kariotyp

46-XX

Zespół

Mayer-

Rokitansky-Kustner-

Hauser)

Zespół

niewrażliwości

na androgeny

Anorchizm

46-XY

Brak macicy,
jajowodów i pochwy

Prawidłowy rozwój

sutków, brak

owłosienia

Brak rozwoju
II rzędowych cech
płciowych, brak owłosienia

Amenorrhea

Brak macicy i pochwy

Wtórny brak miesiączki

- Zespół Ashermana

• Zespół Ashermana -destrukcja endometrium zaburzająca

prawidłowe miesiączkowanie

• Przyczyny:

– skrobanie jamy macicy w połogu.

– stan zapalny błony śluzowej macicy.

– na skutek działąń chirurgicznych na macicy

• usuwanie przegrody

• mięśniaków,

• operacja Strassmana

• Prawidłowo funkcjonujące jajniki, dwufazowy wykres temperatury

• Leczenie – chirurgiczne:

– usunięciu zrostów w hysteroskopii

– profilaktyka kolejnych zrostów pooperacyjnych

• stymulacja estrogenowa

• założenie cewnika Foley’a do jamy macicy na okres pooperacyjny

• IUD

Wtórny brak miesiączki -

Zespół Ashermana

Histerosalpingografia

Histeroskopia

Przyczyny braku miesiączki

– poziom 2

• Pierwotny brak

miesiączki

– Zespół Turnera
– Dysgenezja gonad

• Wtórny brak

miesiączki

– Przedwczesne

wygaśnięcie
czynności jajników

– Jatrogenne

wygaśnięcie
czynności jajników

– Zespół Turnera

(mozaicyzm)

Prawidłowe jajniki wrażliwe na stymulację

gonadotropinami

2

Pierwotny brak miesiączki

Zespół Turnera

• kariotyp : 45 X lub mozaika np. 46XX/45X

• obraz fenotypowy :

– płetwista szyja

– niski wzrost

– zaburzenie proporcji ciała

– często wady serca

– nieprawidłowości układu kostnego

• Nieprawidłowy rozwój gruczołów sutkowych.

• Jajniki - 2-3 cm pasma tkanki łącznej bez pęcherzyków

• Wysokie gonadotropiny, niskie steroidy

• Leczenie:

– stymulacja wzrostu

– terapia substytucyjna estrogenowo-gestagenna

Mozaika (46-XX / 45-XO)

(45-XO)

Zespół Turnera

Pierwotny brak miesiączki

Zespół Turnera

•

2 % ma szanse na naturalną ciążę

(Abir 2001)

• tylko mozaicyzm 45,X/46,XX lub 46,XX
i strukturalne nieprawidłowości drugiego
chromosomu X –

naturalna ciąża

• kobiety z kariotypem 45,X – ciąża tylko po
zapłodnieniu oocytu dawcy –

odsetek

ciąż 24- 47%

(Abir 2001)

Pierwotny brak miesiączki

Zespół Turnera

•

wysoki odsetek poronień – najprawdopodobniej

przyczyny maciczne i genetyczne

(Abir 2001)

• 24 % urodzonych żywo dzieci – aberacje
chromosomalne

(Birkebaek 2002)

• 8 % wady wrodzone

(Birkebaek 2002)

Pierwotny brak miesiączki

Dysgenezja gonad

• Dysgenezja gonad

– kariotyp 46XY

– zespół Sweyer’a: 70%,

46XX –

czysta dysgenezja gonad: 30%

– fenotyp żeński

– brak rozwoju II i III rzędowych cech płciowych

– gonady szczątkowe

– prawidłowy lub wysoki wzrost

– infatylizm seksualny

• Możliwość rozwoju nowotworów złośliwych

(dysgerminoma i gonadoblastoma)

przy kariotypie

46 XY

• Leczenie:

– terapia substytucyjna estrogenowo-gestagenna

– leczenie operacyjne ( usunięcie gonad)

Wtórny brak miesiączki

Przedwczesne wygaśnięcie czynności

jajników (POF)

• wtórny brak miesiączki ze wzrostem stężenia
gonadotropin powyżej 40 IU/l

– przed 40 rokiem życia (premature ovarian failure,

POF);

1- 2% kobiet

– Pomiędzy 41 a 44 rokiem życia (early menopause

EM);

5% kobiet

• rodzinne występowanie

• POF w 28,5 % przypadków
• EM w 50 % przypadków

(Vegetti 2000)

Wtórny brak miesiączki

Przedwczesne wygaśnięcie czynności

jajników (POF)

• przyczyny:

– genetyczno – rodzinne
– immunologiczne
– infekcyjne
– choroby układowe
– jatrogenne (np. pooperacyjne,

promieniowanie Rtg)

– najczęściej nieznane !!!

Wtórny brak miesiączki

Przedwczesne wygaśnięcie czynności

jajników (POF)

• stymulacja wysokimi dawkami gonadotropin
– najczęściej nieskuteczna

• substytucyjna cykliczna terapia estrogenowo-

progesteronowa

wysokie

stężenie gonadotropin powoduje zmniejszenie liczby ich

receptorów – zmniejszenie stężenia gonadotropin przy pomocy

estrogenów powoduje uwrażliwienie pozostałych pęcherzyków

(Zargar 2000)

• IVF po zapłodnieniu oocytu dawcy - najskuteczniejsze

Wtórny brak miesiączki

Przedwczesne wygaśnięcie czynności

jajników (POF)

•

17-28 % kobiet ma szanse zajść w ciążę

• 80 % uzyskanych ciąż ukończonych

urodzeniem zdrowego potomstwa

(van Kasteren 1999)

Przyczyny braku miesiączki

– poziom 3

• Pierwotny brak

miesiączki

– gruczolaki

produkujące
prolaktynę

• Wtórny brak

miesiączki

– gruczolaki

produkujace
prolaktynę

– Inne guzy przysadki
– Zespół Sheehan’a

Zdolność przysadki do wydzielania

gonadotropin w odpowiedzi na stymulację

GnRH

3

Hiperprolaktynemia

• podwyższone stężenie prolaktyny
w surowicy krwi

• występuje u

20%

kobiet z wtórnym

brakiem miesiączki i u

30%

kobiet

leczących się z powodu niepłodności

Norma:

u kobiet miesiączkujących –

5–25 ng/ml

u kobiet ciężarnych –

200-300 ng/ml

u kobiet karmiących –

50 ng/ml

Patologiczne przyczyny

podwyższonego stężenia

prolaktyny

• zmiany organiczne

(zapalne, zwyrodnieniowe,

nowotworowe)

okolicy podwzgórzowo-

przysadkowej

• gruczolaki przysadki wydzielające prolaktynę
• ektopowe wydzielanie prolaktyny
• choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego:

pierwotna niedoczynność tarczycy, ch. Cushinga,

ch. Addisona

• znaczne upośledzenie czynności nerek
• leki:

hipotensyjne, przeciwhistaminowe,

przeciwdepresyjne, neuroleptyki, doustne środki

antykoncepcyjne, estrogeny

Hyperprolaktynemia

- rozpoznawanie

• oznaczanie stężenia prolaktyny w

surowicy krwi

• testy czynnościowe

( test z tyreoliberyną,

test z metokroplamidem, test hamowania
bromokryptyną)

• przy podejrzeniu prolactinoma:

NMR, KT,

badanie pola widzenia

Hyperprolaktynemia

- leczenie

• Farmakologiczne

– bromokryptyna

(agonista rec. D2 i D1 pochodna

sporyszu) - lek pierwszego rzutu:

Bromergon,

Parlodel, Bromocorn, Ergolaktyna

– cabergolina

(agonista rec. D2, pochodna

sporyszu):

Dostinex

Efektywność terapii Carbegoliną vs. Bromokryptyną – dwa

RCT

uzyskanie cykli owulacyjnych:

72% vs. 52%

uzyskanie ciąży:

72% vs. 48%

Hyperprolaktynemia

- leczenie

• Farmakologiczne

– chinagolid

(agonista rec. D2 nie będący

pochodną sporyszu):

Norprolac

– pergolid, lizuryd, metergolina

• Operacyjne

– gruczolak oporny na leczenie farmakologiczne

Hyperprolaktynemia

- leczenie

• Wskazania do leczenia hyperprolaktynemii u

kobiet z niepłodnością

– oligo- i amenorrhoea
– mlekotok
– stężenie PRL > 50 ng/ml

• Brak efektywność leczenia hyperprolaktynemii

u kobiet z niepłodnością idiopatyczną w

zakresie uzyskania ciąży

- 3 RCT; OR 1.12, CI 0.48 – 2.57

Wtórny brak miesiączki

Zespół Sheehan’a

• Gwałtowne niedokrwienie i martwica

przysadki mózgowej

• Etiologia:

– obfity krwotoku w czasie porodu

• Objawy (rozpoczęcie podczas połogu)

– brak laktacji
– hipopituraizm

• Leczenie:

– substytucja hormonalna wszystkich układów

Przyczyny braku miesiączki

– poziom 4

• Pierwotny brak

miesiączki

– Zespół Kallmana
– Anoreksja i

intensywne
ćwiczenia fizyczne

• Wtórny brak

miesiączki

– Utrata masy ciała,

anoreksja

– Intensywne

ćwiczenia fizyczne

Prawidłowo działający generator pulsów

GnRH w podwzgórzu

4

Pierwotny brak miesiączki

hypogonadyzm hypogonadotropowy

(Zespół Kallmana)

• wrodzony zespół , dziedziczenie

autosomalnie dominujące lub recesywne,

związane z chromosomem X

• niedostateczna sekrecja GnRH
• Objawy:

– brak lub osłabienie węchu
– infantylne narządy płciowe

• Leczenie:

– pompa z GnRH
– gonadotropiny

Pierwotny lub wtórny brak miesiączki

Utrata masy ciała, anoreksja

• 25% utrata masy ciała
• Objawy:

– brak miesiączki
– lanugo
– bradykardia
– nadreaktywność
– prowokowanie wymiotów
– niskie parametry morfologii krwi
– hiperkatonemia

• Leczenie interdyscyplinarne-

psychiatra,ginekolog,internista

– substytucja hormonalna
– próby przywrócenia prawidłowej funkcji

generatora pulsów : test z GnRH, pompa z GnRH

Pierwotny lub wtórny brak miesiączki

Intensywne ćwiczenia fizyczne

• Najczęściej w dyscyplinach sportowych kojarzonych

z małą masą ciała (balet, gimanastyka)

• Prawidłowa funkcja układu endokrynnego - 22%

tłuszczu; zaburzenie równowagi poprzez:

– intensywne ćwiczenia fizyczne
– Dieta niskokaloryczna

• Stres
• Mechanizm braku miesiączki; poprzez zwiększenie

wydzielania:

– prolaktyny
– ACTH
– endorfin
– testosteronu
– melatoniny

Brak miesiączki związany

z hiperandrogenizmem

Przyczyny

hiperandrogenizmu:

• PCOS 75%
• Hirsutyzm idiopatyczny

15%

• Wrodzony przerost nadnerczy

3%

• Choroba i zespół Cushinga 1%
• Hiperprolaktynemia

1%

• Nowotwór jajnika 1%
• Nowotwór nadnerczy

0,1%

• Polekowy 1%

Zespół policystycznych

jajników (PCOS)

•

5-8 % kobiet w wieku

rozrodczym

•

Hiperandrogenizm

•

Amenorrhoea

•

Brak owulacji

•

Niepłodność

•

Otyłość

Kom.tekalne

(IGF-II, IGF-I)

 testosteron

 androstendion

+



LH



FSH

Otyłość

Defekt działania

insuliny

Zaburzenia

receptora

insuliny

 insulina

 SHBG

 IGFBP-1

 wolny

testosteron

 wolny

estradiol

atrezja

hirsutyzm



estron

Rak endometrium

Kryteria diagnostyczne PCOS

• nieregularne miesiączki lub cykle

bezowulacyjne

• hiperandrogenemia i/lub hiperandrogenizacja
• obraz policystycznych jajników w USG

– wykluczenie innych etiologii: wrodzony przerost

nadnerczy, guzy wydzielające androgeny, zespół
Cushinga

–

2 spośród 3 objawów

The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS

consensus workshop group, 2003

Badania diagnostyczne PCOS

•

oznaczanie wolnego testosteronu (equilibrium dialysis)

•

lub indeks wolnego testosteronu (androgenu) - FAI,
BioT- 100T/SHBG

•

oznaczenie całkowitego testosteronu
i DHEA-S ( AST) oraz 17-OH progesteronu

(CAH)

•

brak jednoznacznych doniesień na temat oznaczania
androstendionu wyklucza jego przydatność w rutynowej ocenie
hyperandrogenemii

-rekomendacje ESHRE

androgeny

Badania diagnostyczne PCOS

• oznaczenie poziomu LH nie ma wartości

diagnostycznej dla rozpoznania PCOS

• może być przydatny jako drugorzędny

parametr (szczególnie u szczupłych kobiet z
amenorrhea)

•

podwyższony całkowity poziom LH powyżej 95 percentyla(~60% )

•

(van Santbrink et al.,1997;Laven et al.,2002 )

•

podwyższony stosunek LH/FSH ( ~65%)

•

(Taylor et al., 1997 )

-rekomendacje ESHRE

LH

Metody rozpoznawania

insulinooporności u

kobiet z hiperandrogenizmem

Metody pośrednie

• Wskaźnik glukoza-insulina na czczo

(IR <4.5)

• Test doustnego obciążenia glukozą (75g) z

oznaczeniem insuliny

• Metody HOMA, Quicki

Metody bezpośrednie

• Metoda klamry metabolicznej
• test supresji endogennej insuliny

PCOS

Konsekwencje zespołu

policystycznych jajników (PCOS)

• Niepłodność
• Zaburzenia psychiczne
• Wzrost ryzyka zachorowalności na raka

endometrium

• Wzrost ryzyka zachorowalności na chorobę
niedokrwienną serca
• Wzrost ryzyka zachorowalności na

cukrzycę typu II

PCOS

PCOS

Kobiety planujące
ciąże

Kobiety nie
planujące ciąży
i/lub po ciąży

Insulina


Insulina:
N

Insulina


Insulina:
N

Metformi
na

Stymulacja
jajeczkowania:
clostibegyt

Metformi
na

Niskodawkowkowa
antykoncepcja
hormonalna + ew.
antyandrogeny

Leczenie
operacyjne:
kauteryzacja
lub klinowa
resekcja
jajników w
laparoskopii

Stymulacja
jajeczkowa
nia:
gonadotrop
iny

IVF

Kontrola RR

Kontrola profilu
lipidowego

Test OGTT

Badania w kierunku
choroby niedokrwiennej
serca

brak
efektu

brak
efektu

Wrodzony przerost nadnerczy

(CAH- congenital adrenal

hyperplasia)

• niedobór 21-hydroksylazy (85-90%)
• dziedziczony autosomalnie recesywnie
• blok enzymatyczny  nagromadzenie

prekursorów: 17-OH-progestronu  konwersja w

androstendion i testosteron

• zespół z utratą soli

– hyponatriemia
– hyperkaliemia
– odwodnienie

• Zespół rozpoznawany w okresie noworodkowym

Wrodzony przerost nadnerczy

(CAH- congenital adrenal

hyperplasia)

•

niedobór 11-hydroksylazy (5-16%)

•

dziedziczony autosomalnie recesywnie

•

Blok enzymatyczny  zahamowanie konwersji 11-

deoksykortykosteronu w kortykosteron i 11-

deoksykortyzolu w kortyzol

•

11-deoksykortykosteron - właściwości

mineralokortykoidów

•

Diagnostyka

–

prawidłowy kariotyp

–

podwyższenie 17OH progesteronu w surowicy

•

Leczenie:

dexametason, mineralokortykoidy