Fizjologia cyklu płciowego kobiety.

Zaburzenia cyklu miesiączkowego

lek. med. Marta Szulik

Cykl miesiączkowy



prawidłowy cykl miesiączkowy jest
wynikiem procesów
rozpoczynających się w płodzie płci
żeńskiej, trwających przez okres
dzieciństwa, pokwitania,
dojrzewania i pełnej dojrzałości
płciowej



średni czas trwania cyklu
miesiączkowego wynosi 28 dni,
prawidłowo 24-32 dni

Cykl miesiączkowy



cykliczne zmiany występujące w
jajniku, endometrium i układzie
hormonalnym mają na celu

›

uzyskanie zdolnej do zapłodnienia
komórki jajowej

›

przygotowanie błony śluzowej macicy
do implantacji blastocysty

›

prawidłowy rozwój jaja płodowego

Układ podwzgórze-
przysadka-jajnik



układ ten połączony jest ze sobą
złożonym mechanizmem
współregulacyjnym



ośrodkiem nadrzędnym jest
podwzgórze, które przekazuje do
przysadki bodźce wydzielnicze –
gonadoliberyny (GnRH)



na powyższe bodźce reaguje
przysadka wydzielając
gonadotropiny (LH, FSH)

Układ podwzgórze-
przysadka-jajnik



pod wpływem FSH i LH dojrzewa pęcherzyk
jajnikowy i syntetyzowane są hormony
jajnikowe



początkowo wskutek zwiększającego się
stężenia estradiolu (hormon jajnika)
następuje hamowanie wysiewu
gonadotropin (głównie FSH) z przysadki
(ujemne sprzężenie zwrotne), jednak gdy
stan ten utrzymuje się długotrwale zostaje
przerwane działanie hamujące i następuje
nagły wysiew gonadotropin z przysadki
(dodatnie sprzężenie zwrotne)

Układ podwzgórze-
przysadka-jajnik



znaczny wzrost stężenia
gonadotropin w surowicy krwi
powoduje owulację i powstanie
ciałka żółtego



duże stężenia hormonów
płciowych w fazie ciałka żółtego
ponownie hamują przysadkę i
podwzgórze zmniejszając
wydzielanie gonadotropin

Układ podwzgórze-
przysadka-jajnik



zaburzenie w czynności jednej z
części układu będą powodowały
zaburzenia w czynności
pozostałych składowych



na czynność omawianego układu
wpływ mają również zaburzenia
czynności gruczołu tarczowego
oraz nadnerczy

Hormony podwzgórza



podstawowym regulatorem
wytwarzania gonadotropin (LH,
FSH) jest gonadoliberyna (GnRH)



GnRH uwalniana jest w sposób
pulsacyjny

›

faza folikularna co 60-90 minut

›

faza lutealna co 120-360 minut

Hormony przysadki



przedni płat przysadki wytwarza
gonadotropiny: LH – lutropina, FSH
– folitropina



PRL – prolaktyna

›

nadmiar PRL hamuje uwalnianie
gonadotropin poprzez działanie na
podwzgórze

Hormony przysadki



FSH i LH wydzielane są w sposób

›

toniczny (podstawowy)



zależny od pobudzającego działania
podwzgórza i hamującego działania
steroidów płciowych

›

pulsacyjny

›

cykliczny – skutek dodatniego
sprzężenia zwrotnego z estrogenami

Hormony przysadki



regulacja wydzielania hormonów

›

pętla ultrakrótka



hamowanie syntezy hormonu przez
zwiększenie jego wewnątrzkomórkowego
stężenia

›

pętla krótka



uwalnianie gonadotropin jest sprzężone
ze stężeniem gonadoliberyny

›

pętla długa



sprzężenie zwrotne pomiędzy steroidami
płciowymi a podwzgórzem i przysadką

Hormony przysadki



regulacja wydzielania hormonów

›

pętla długa



sprzężenie zwrotne pomiędzy
steroidami płciowymi a podwzgórzem i
przysadką



estrogeny



pobudzają lub hamują wydzielanie LH i FSH



w małych dawkach pobudzają syntezę
gonadoliberyn



ich narastanie pobudza przedowulacyjny
szczyt wydzielania LH

Hormony przysadki



regulacja wydzielania hormonów

›

pętla długa



sprzężenie zwrotne pomiędzy
steroidami płciowymi a podwzgórzem i
przysadką



progesteron



w małych dawkach pobudza uwalnianie LH



w dużych dawkach ma działanie hamujące na
podwzgórze

Hormony przysadki



FSH

›

oddziałuje na komórki ziarniste
pęcherzyka jajnikowego



zwiększona proliferacja



formowanie się płynu pęcherzykowego



wzrost pęcherzyków



LH

›

wpływa na komórki osłonki
pęcherzyka



synteza androgenów, gestagenów

Hormony steroidowe
jajnika



w jajniku są syntetyzowane czynne
biologicznie hormony lub prekursory
do dalszej steroidogenezy



synteza estrogenów, androgenów i
gestagenów



estrogeny są syntetyzowane z
androgenów w komórkach
ziarnistych dzięki enzymom
aromatyzującym

Hormony steroidowe
jajnika



estrogeny

›

3 podstawowe



E 1 – estron



E 2 – 17β estradiol



E 3 - estriol

Hormony steroidowe
jajnika



estrogeny

›

działanie biologiczne



warunkują ukształtowanie II i III
rzędowych kobiecych cech płciowych



wywołanie zmian wzrostowych w
endometrium



zwiększenie pobudliwości skurczowej
mięśnia macicy



zwiększenie kurczliwości i perystaltyki
jajowodów

Hormony steroidowe
jajnika



estrogeny

›

działanie biologiczne



umożliwianie penetracji plemników
dzięki pobudzającemu działaniu śluzu



wywołanie wzrostu, dojrzewania i
złuszczania komórek nabłonka pochwy



pobudzanie w gruczołach sutkowych



wzrostu nabłonka kanalików i pęcherzyków
gruczołowych



rozwoju podścieliska łącznotkankowego i
tkanki tłuszczowej

Hormony steroidowe
jajnika



estrogeny

›

działanie metaboliczne



wpływ na biosyntezę tłuszczów, białek i
zasad purynowych i pirymidynowych



zwiększenie biosyntezy białek
wiążących hormony tarczycy i
nadnerczy



wpływanie na procesy krzepnięcia krwi



hamowanie osteolitycznego wpływu
PTH i pobudzanie działanie
osteoblastycznego

Hormony steroidowe
jajnika



estrogeny

›

działanie metaboliczne



poprawa krążenia krwi, elastyczności i
stanu błon śluzowych przez zatrzymanie
sodu i wody w organizmie



wpływanie na kształtowanie sylwetki
kobiecej, rozmieszczenie tkanki tłuszczowej



rozszerzenie naczyń krwionośnych,
poprawa ukrwienia tkanek



wpływ na psychikę i emocjonalny typ
zachowania kobiecego oraz reakcje
seksualne

Hormony steroidowe
jajnika



gestageny

›

podstawowy naturalny gestagen to
progesteron

›

poza ciążą prawie wyłącznym źródłem
progesteronu jest jajnik

›

progesteron syntetyzowany jest pod
wpływem LH przez komórki ziarniste
pęcherzyka jajnikowego

Hormony steroidowe
jajnika



miejscowe działanie progesteronu

›

wywołanie przemian wydzielniczych, a
następnie doczesnowych w błonie śluzowej
macicy uprzednio przygotowanej
estrogenami

›

umożliwienie implantacji zapłodnionego
jaja



wzrost podścieliska



pobudza wydzielanie gruczołów



blokuje dalszy wzrost endometrium pod
wpływem estrogenów = zapobieganie
rozrostom endometrium

Hormony steroidowe
jajnika



miejscowe działanie progesteronu

›

przekrwienie i rozpulchnienie mięśnia
macicy

›

relaksacja mięśnia macicy ze zniesieniem
samoistnej i stymulowanej reaktywności
skurczowej

›

zniesienie działania hormonów
estrogenowych na gruczoły szyjki macicy



śluz szyjkowy staje się gęsty,
nierozciągliwy i nieprzenikliwy dla
plemników

Hormony steroidowe
jajnika



miejscowe działanie progesteronu

›

zmiany w nabłonku pochwy



zwiększenie liczby pośrednich komórek
zasadochłonnych w rozmazie



zwiększenie wartości wskaźników zwijania i
grupowania

›

zwiększenie czynności wydzielniczej nabłonka
jajowodów i zapobieganie ich niepożądanej
czynności skurczowej

›

w gruczołach sutkowych



synergistycznie z estrogenami pobudza wzrost
pęcherzyków gruczołowych



jednoczesne ograniczenie nadmiernego wzrostu
nabłonka przewodów

Hormony steroidowe
jajnika



ogólnoustrojowe działanie progesteronu

›

zmniejszenie wartości stężeń aminokwasów w
surowicy

›

obniżenie działania hipoglikemicznego insuliny

›

zwiększenie stężenia glikogenu w tkankch

›

zmniejszenie napięcia mięśni gładkich układu
moczowego

›

działanie diuretyczne

›

zwiększeniw wydalania wapnia i fosforu

›

podwyższenie podstawowej temperatury ciała

›

antyandrogenne działanie w skórze

Hormony steroidowe
jajnika



androgeny występujące w surowicy
kobiety są wytwarzane w

›

jajniku

›

nadnerczach

›

w wyniku obwodowej konwersji
proandrogenów



w jajniku androgeny są wytwarzane

›

pod wpływem LH

›

w komórkach osłonki pęcherzyka, zrębu
oraz wnękowych

Hormony steroidowe
jajnika



androgeny

›

wydzielane



w małych ilościach powodują
dojrzewanie i wzrost pęcherzyka



w dużych stężeniach powodują atrezję
pęcherzyka

›

podstawowe ogniwo w syntezie
estrogenów

›

głównie działanie anaboliczne

Hormony steroidowe
jajnika



mechanizm działania

›

krążące hormony steroidowe
pozostają w stanie wolnym jedynie w
5% - tylko te mają działanie
biologiczne

›

pozostałe 95% związanych jest z
białkami nośnikowymi surowicy krwi

Hormony peptydowe
jajnika



inhibitor dojrzewania oocytów



czynnik hamujący i czynnik
pobudzający luteinizację

Działanie hormonów steroidowych
na nabłonek pochwy

Działanie hormonów steroidowych
na nabłonek pochwy



estrogeny

›

działanie silnie proliferacyjne

›

przyczyniają się one do wzrostu
nabłonka pochwy do warstwy
powierzchniowej (gestageny jedynie do
warstwy pośredniej)

›

komórki powierzchniowe mają
pyknotyczne jądro komórkowe (małe
wskutek pomniejszania i zagęszczenia) i
są zwykle kwasochłonne (czerwone
zabarwienie cytoplazmy)

Działanie hormonów steroidowych
na nabłonek pochwy - estrogeny

Działanie hormonów steroidowych
na nabłonek pochwy



estrogeny

›

komórki leżące poniżej posiadają jądro
pęcherzykowate

›

badając stan hormonalny pacjentki
można określić



wskaźnik kariopyknozy (stosunek
komórek z pyknotycznym jądrem do
komórek z jądrem pęcherzykowatym)



wskaźnik eozynofilii (stosunek liczby
komórek kwasochłonnych do
niekwasochłonnych)

Działanie hormonów steroidowych na
nabłonek pochwy-wskaźnik
kariopyknozy

Działanie hormonów steroidowych
na nabłonek pochwy



estrogeny

›

określanie wskaźnika kariopyknozy (w
mniejszym stopniu eozynofilii) jest
metodą oceny działania estrogenów
na nabłonek pochwy

›

wysoki wskaźnik kariopyknozy



fizjologia – późna faza folikularna, na
krótko przed owulacją (na 3-4 dni)

Działanie hormonów steroidowych
na nabłonek pochwy



estrogeny

›

po szczycie wydzielania estrogenów
dochodzi do utraty jędrności komórek
– brzegi zwijają się nieco (wskaźnik
sfałdowania) a komórki nakładają się
na siebie (wskaźnik grupowania)

›

zmiany powyższe obserwuje się w II
fazie cyklu



początkowo są wynikiem ustąpienia
pobudzającego działania estrogenów

Działanie hormonów steroidowych
na nabłonek pochwy

Działanie hormonów steroidowych
na nabłonek pochwy



gestageny

›

odbudowują nabłonek pochwy jedynie
do warstwy pośredniej

›

wynikiem ich działania jest masywne
złuszczanie się komórek
powierzchownych w II fazie cyklu

Działanie hormonów
steroidowych na szyjkę macicy



estrogeny

›

największe działanie estrogenów zaznacza
się w fazie przedowulacyjnej (na 3-4 dni
przed owulacją) kiedy to następuje ich szczyt
wydzielania

›

zmiany śluzu szyjkowego dotyczą jego



ilości



przejrzystości



lepkości



ciągliwości



krystalizacji



oraz stopnia rozwarcia ujścia szyjki

Działanie hormonów
steroidowych na szyjkę macicy



estrogeny a śluz szyjkowy

›

zwiększenie ilości

›

zwiększenie przejrzystości

›

zmniejszenie lepkości = zwiększenie
elastyczności

›

zwiększenie ciągliwości (8-12 cm)

›

test krystalizacji – liście paproci



rozwarcie ujścia szyjki macicy na
około 5 mm

Działanie hormonów steroidowych
na szyjkę macicy – liście paproci

Działanie hormonów
steroidowych na szyjkę macicy



estrogeny

›

indeks szyjkowy Inslera



jest on miarą stopnia estrogenizacji
jako przejawu dojrzałości pęcherzyka
jajnikowego, największą wartość osiąga
bezpośrednio przed jajeczkowaniem



ocenia się w punktach od 0 do 3 ilość,
ciągliwość i krystalizację śluzu
szyjkowego

Działanie hormonów
steroidowych na szyjkę macicy



gestageny

›

kanał i ujście zewnętrzne szyjki
ponownie zwężają się

›

nabłonek szyjki wydziela mniej śluzu,
który staje się bardzo lepki i mętny,
traci ciągliwość

›

tworzy on szczelny czop zamykający
szyjkę macicy i nieprzepuszczalny dla
plemników

Działanie hormonów
steroidowych na endometrium



estrogeny

›

odbudowują endometrium po
miesiączce oraz warunkują jego dalszy
rozrost



gestageny

›

powodują przemianę wydzielniczą
odbudowanej warstwy czynnościowej
endometrium

Cykl jajnikowy



około 7 miesiąca życia płodowego w
obu jajnikach znajduje się około 6
milionów pęcherzyków



do chwili narodzin noworodka
przetrwa 2 miliony komórek jajowych



w okresie pokwitania w jajnikach
znajduje się 400 000 pęcherzyków



w okresie od 15 do 50 roku życia
mniej niż 500 pęcherzyków dojrzewa
do owulacji

Cykl jajnikowy



w cyklu jajnikowym wyróżniamy
dwie fazy

›

faza I – dojrzewania pęcherzyka

›

faza II – faza ciałka żółtego (lutealna)

Cykl jajnikowy



faza dojrzewania pęcherzyka

›

od 1-12 (14 ) d.c.



wzrost i dojrzewania pęcherzyka
jajnikowego



wydzielanie do surowicy krwi
estrogenów



między 12-14 d.c. dochodzi do
pęknięcia dojrzałego pęcherzyka
jajnikowego i wyrzucenia komórki
jajowej (owulacja)

Cykl jajnikowy



faza lutealna

›

od 13 (14) do 28 d.c.

›

pęknięty pęcherzyk jajnikowy
przekształca się w ciałko żółte
wytwarzające estrogeny i progesteron

›

jeśli nie dochodzi do zapłodnienia – w
ciałku żółtym następują gwałtowne
zmiany wsteczne (spadek
wydzielanych hormonów wywołuje
krwawienie miesiączkowe)

Cykl jajnikowy



około 24 dnia życia płodowego w
worku żółtkowym pojawiają się
komórki germinalne



około 5 tygodnia życia płodowego
formują one gonadę



dochodzi do powstania
pęcherzyków pierwotnych

Cykl jajnikowy



najwcześniejsze etapy rozwoju
pęcherzyka pierwszorzędowego
następują niezależnie od wpływu
gonadotropin



oocyt powiększa się, pojawia się
otoczka przeźroczysta



oocyt otoczony jest komórkami
ziarnistymi tworzącymi warstwy



pęcherzyki nie mają jamki i są
uważane za pęcherzyki I-rzędowe

Cykl jajnikowy



pęcherzyk pierwszorzędowy zaczyna
dojrzewać



wśród komórek ziarnistych zaczynają
pojawiać się niewielkie jamki wypełnione
płynem, jamki te łączą się tworząc jamę
pęcherzykową



dochodzi do powstania warstwy tekalnej
pęcherzyka, oddzielonej od komórek
ziarnistych błoną podstawną



powyższe zmiany rozpoczynają rozwój
pęcherzyka wtórnego i zaczynają okres
wrażliwości pęcherzyka na gonadotropiny

Cykl jajnikowy



pod koniec cyklu w czasie którego nie
doszło do zapłodnienia stężenia
estradiolu i progesteronu obniżają się
znosząc hamujące działanie na układ
podwzgórze-przysadka-jajnik



następuje proces rekrutacji pewnej
grupy pęcherzyków do dalszego rozwoju
– wszystkie pęcherzyki wchodzące w
skład wyodrębnionej grupy posiadają
potencjalną zdolność do uzyskania
pełnej dojrzałości i owulacji

Cykl jajnikowy



proces rekrutacji pęcherzyków
rozpoczyna się w końcu fazy lutealnej
poprzedniego cyklu i trwa do 5-7 dnia
kolejnego cyklu, kiedy to jeden
pęcherzyk zostaje wyselekcjonowany do
owulacji i wytworzenia ciałka żółtego –
proces ten nazywa się selekcją lub
wyborem pęcherzyka dominującego



od tego momentu tylko jeden pęcherzyk
może właściwie dojrzewać i osiągnąć
etap jajeczkowania

Cykl jajnikowy



okres rozwoju pęcherzyka następujący po
selekcji a poprzedzający owulację
określany jest dominacją



pęcherzyk dominujący rośnie, powiększa
się jego jamka, proliferacji ulegają
komórki ziarniste i warstwy tekalnej



pojawiają się receptory dla LH i FSH
(wpływ działania estradiolu i FSH)
przygotowując w ten sposób pęcherzyk
do reakcji na piki stężenia FSH i LH oraz
do ewentualnego jajeczkowania

Cykl jajnikowy



komórki ziarniste pęcherzyka
produkują wzrastające stężenia
estradiolu i estronu przygotowując w
ten sposób narządy płciowe do
przyjęcia zapłodnionej komórki jajowej



aby doszło do owulacji istnieje
konieczność syntezy odpowiedniej
ilości LH co zależne jest od stymulacji
estradiolem na około 36 godzin przed
szczytem wydzielanie LH

Cykl jajnikowy



w fazie przedowulacyjnej cyklu
najważniejszym momentem jest
szczyt wydzielania LH, który
odpowiedzialny jest za

›

dokończenie podziału mejotycznego
jądra komórkowego (podział ten
zatrzymany został na etapie
pęcherzyka pierwotnego)

›

pęknięcie pęcherzyka

›

luteinizację

Cykl jajnikowy



mechanizm jajeczkowania

›

około 34-36 godzin po szczycie
wydzielania LH



proteolityczne trawienie ściany pęcherzyka
przyczyniające się do pękania jego ściany w
czasie jajeczkowania



mucyfikacja kompleksu oocyt-wzgórek
jajonośny – oddzielenie kompleksu oocyt-
wzgórek jajonośny od pozostałych warstw
komórek ziarnistych z wytworzeniem wieńca
promienistego i swobodnym unoszeniem się
kompleksu w płynie pęcherzykowym

Cykl jajnikowy



mechanizm jajeczkowania

›

około 34-36 godzin po szczycie
wydzielania LH



kurczliwość ściany pęcherzyka –
zewnętrzna warstwa ściany pęcherzyka
zawiera włókna mięśni gładkich

Cykl jajnikowy

Cykl jajnikowy

Potwierdzenie
jajeczkowania



pewne potwierdzenie

›

ciąża

›

uwidocznienie wolnej komórki jajowej
w czasie laparoskopii

Potwierdzenie
jajeczkowania



pośrednie potwierdzenie

›

pomiar podstawowej temperatury
ciała



hipertermiczne działanie progesteronu



okres jajeczkowania – podwyższenie
podstawowej temperatury ciała o 0,5
st. , które utrzymuje się około 9-10 dni
(czas utrzymywania się gestagennej
czynności ciałka żółtego)

Potwierdzenie
jajeczkowania



pośrednie potwierdzenie

›

ocena śluzu szyjkowego



faza folikularna – na kilka dni przed
owulacją zwiększenie ilości
wydzielanego przejrzystego śluzu



2-3 dni po owulacji – śluz staje się
mętny, lepki, opalizujący

Potwierdzenie
jajeczkowania



pośrednie potwierdzenie

›

rozmaz cytohormonalny



ocena wpływu hormonów steroidowych
na nabłonek wielowarstwowy płaski
błony śluzowej pochwy



w okresie rozrodczym nabłonek pochwy
składa się z 4 warstw komórek



podstawnych (bazalnych)



przypodstawnych (parabazalnych)



pośrednich (intermedialnych)



powierzchniowych (superficjalnych)

Potwierdzenie
jajeczkowania



pośrednie potwierdzenie

›

rozmaz cytohormonalny



I faza cyklu (duże stężenie estrogenów)
– zwiększenie liczby komórek warstwy
powierzchniowej



II faza cyklu (zwiększone wydzielanie
progesteronu) – przewaga komórek
warstwy pośredniej

Potwierdzenie
jajeczkowania



pośrednie potwierdzenie

›

ból owulacyjny



u około 20-30% kobiet



na kilka godzin, czasem na 2 dni przed
owulacją

›

krwawienie owulacyjne



na około 2 tygodnie przed miesiączką



kilka godzin – 1 dzień



ciemna krew z domieszką wydzieliny
pochwowej

Potwierdzenie
jajeczkowania



pośrednie potwierdzenie

›

oznaczenia hormonalne



stężenia 17β-estradiolu i progesteronu



ocena szczytu wydzielania

›

badanie USG



ocena wzrostu pęcherzyka jajnikowego
oraz owulacji

Potwierdzenie

Fazy cyklu w
endometrium



budowa endometrium

›

warstwa podstawna (głęboka)

›

warstwa czynnościowa



warstwa czynnościowa gąbczasta (pośrednia)



warstwa czynnościowa zbita



elementy struktury endometrium

›

nabłonek jednowarstwowy

›

gruczoły cewkowe

›

podścielisko (tkanka łączna)

›

naczynia krwionośne

Fazy cyklu w
endometrium



budowa endometrium

›

warstwa czynnościowa zbita



rzęskowy nabłonek walcowaty

›

warstwa czynnościowa gąbczasta



przewaga gruczołów nad podścieliskiem

›

warstwa podstawna



zawiera zarówno komórki podścieliska
jak i gruczoły

Fazy cyklu w
endometrium



w okresie miesiączki

›

oddzielenie błony śluzowej na granicy
pomiędzy warstwą gąbczastą a
podstawową (ta ostatnia stanowi
tkankę, z której następuje
regeneracja)

Fazy cyklu w
endometrium



faza miesiączkowa



faza folikularna (wzrostowa)



faza owulacyjna



faza lutealna (wydzielnicza)

Fazy cyklu w
endometrium



faza miesiączkowa

›

warstwa czynnościowa zostaje
złuszczona

›

z warstwy podstawnej zaczyna się
odnowa nabłonka, który pokryje ranę
miesiączkową

Fazy cyklu w
endometrium



terminy odnoszące się do krwawienia
miesiączkowego

›

menarche – pierwsza miesiączka (12-15 r.ż.,
średnio w 13 r.ż.)

›

menopauza – ostatnia miesiączka (51-52 r.ż.)

›

przedwczesne miesiączkowanie (menstruatio
praecox) – 9-11 r.ż. lub jeszcze wcześniej

›

opóźnione miesiączkowanie (m. tarda) – po
15-16 r.ż.

›

wiek graniczny 18 r.ż.

Fazy cyklu w
endometrium



terminy odnoszące się do
krwawienia miesiączkowego

›

brak miesiączki między 16-18 r.ż. –
pierwotny brak miesiączki
(amenorrhoea primaria)

›

po regularnym miesiączkowaniu
następuje brak miesiączki trwający
dłużej niż 6 miesięcy, z wykluczeniem
ciąży (a. secundaria)

Fazy cyklu w
endometrium



faza miesiączkowa

›

miesiączkę charakteryzuje



czas trwania (3-5 dni), ponad 7 dni –
nieprawidłowe



nasilenie krwawienia (20-100 ml,
średnio 50 ml)



skąpe miesiączki (hypomenorrhoea)



obfite miesiączki (hypermenorrhoea)

Fazy cyklu w
endometrium



faza miesiączkowa

›

miesiączkę charakteryzuje



częstość występowania – najczęściej co
28 dni, (od 24-31 dni)



21-23 dni – częste miesiączkowanie
(polymenorrhoea)



dłużej niż 31 dni – rzadkie miesiączkowanie
(oligomenorrhoea)

Fazy cyklu w
endometrium



faza folikularna

›

pod wpływem estrogenów

›

błona śluzowa rozrasta się

›

gruczoły zwiększają swoją wielkość
oraz liczbę

›

zwiększa się unaczynienie



owulacyjna

›

dalsze grubienie endometrium

Fazy cyklu w
endometrium



faza lutealna

›

pod wpływem ciałka żółtego

›

dalszy wzrost błony śluzowej

›

gruczoły stają się szersze o przebiegu
falistym, wężykowatym

›

nabłonek gruczołowy grubieje

›

podścielisko zawiera komórki o większych
rozmiarach, jest rozpulchnione i
obrzęknięte

›

komórki gromadzą glikogen, lipidy i
białka – składniki odżywcze

Fazy cyklu w
endometrium



faza lutealna

›

zanik ciałka żółtego – nagłe
zmniejszenie wydzielania progesteronu i
estrogenów

›

na 1-2 dni przed miesiączką – zmiany
wsteczne błony śluzowej

›

jamy gruczołowe zapadają się

›

podścielisko staje się coraz bardziej
obrzęknięte, pojawiają się nacieki
limfocytów, granulocytów oraz wylewy
krwawe (okres niedokrwienia)

Faza krwawienia
miesiączkowego (1-5
d.c.)



jajnik

›

formowanie się ciałka białego z ciałka
żółtego poprzedniego cyklu

›

wybór pęcherzyków dla zaczynającego
się cyklu



endometrium

›

złuszczanie się endometrium

Faza krwawienia
miesiączkowego (1-5
d.c.)



estrogeny – niskie stężenia



progesteron – niskie stężenia



FSH – niskie wartości



LH – niskie wartości

Faza folikularna (6-13
d.c.)



jajnik

›

dojrzewanie pęcherzyków

›

rozwój pęcherzyka dominującego



endometrium

›

wczesna faza folikularna (6-8 d.c.)



proliferacja nabłonka gruczołowego

›

późna faza folikularna (9-13 d.c.)



wczesne zmiany podścieliska

Faza folikularna (6-13
d.c.)



estrogeny

›

zwiększające się stężenie 17β-
estradiolu aż do szczytu wydzielania



progesteron

›

wartości stężeń pozostają małe



FSH

›

wartości małe



LH

›

wartości małe

Faza owulacyjna (14
d.c.)



jajnik

›

jajeczkowanie

›

luteinizacja komórek ziarnistych
pękniętego pęcherzyka jajnikowego



endometrium

›

pojawienie się bogatych w glikogen
wodniczek w gruczołach

Faza owulacyjna (14
d.c.)



estrogeny

›

gwałtowne zmniejszenie stężenia 17β-estradiolu



progesteron

›

stałe zwiększanie wydzielania



FSH

›

zwiększenie wydzielania (ale mniejsze niż LH)



LH

›

krótko po gwałtownym zwiększeniu wydzielania
17β-estradiolu pojawia się ostry szczyt
wydzielania LH (początek procesu owulacji)

Faza lutealna (15-28
d.c.)



jajnik

›

wczesna faza lutealna (15-19 d.c.)



pełne unaczynienie luteinizowanych komórek
ziarnistych



formowanie się ciałka żółtego



początek zanikania pozostałych pęcherzyków

›

późna faza lutealna (20-25 d.c.)



dojrzałe ciałko żółte



dalszy zanik pęcherzyków

›

faza przedmiesiączkowa (26-28 d.c.)



inwolucja ciałka żółtego



wybór pęcherzyków dla następnego cyklu

Faza lutealna (15-28
d.c.)



endometrium

›

wczesna faza lutealna



gruczoły endometrialne stają się bardzo
poskręcane

›

późna faza lutealna



przemiana doczesnowa



obrzęk podścieliska i powiększenie jego
komórek

›

faza przedmiesiączkowa



rozdzielenie i dezintegracja komórek
podścieliska



nacieki leukocytowe

Faza lutealna (15-28
d.c.)



estrogeny

›

stopniowe zwiększanie wydzielania
17β-estradiolu przez ciałko żółte z
maksimum w późnej fazie lutealnej
(wartości mniejsze niż w okresie
przedowulacyjnym)

›

faza przedmiesiączkowa – wydzielanie
17β-estradiolu zmniejsza się; jako
główny estrogen pozostaje estron
syntetyzowany pozagonadalnie

Faza lutealna (15-28
d.c.)



progesteron

›

wysokie wydzielanie aż do końca późnej fazy
lutealnej

›

faza przedmiesiączkowa – zmniejszenie wydzielania



FSH

›

we wczesnej i późnej fazie lutealnej wartości stężeń
zmniejszają się do poziomu z fazy folikularnej

›

faza przedmiesiączkowa – nieznaczne zwiększenie
wydzielania (zmniejszenie wydzielania hormonów
steroidowych)



LH

›

małe wartości

PODZIAŁ ZABURZEŃ
MIESIĄCZKOWANIA WG
WHO



grupa I – niewydolność
podwzgórzowo-przysadkowa



grupa II – zaburzenia czynności osi
podwzgórze-przysadka



grupa III – pierwotna niewydolność
jajników



grupa IV – wady lub nabyte
uszkodzenia macicy

PODZIAŁ ZABURZEŃ
MIESIĄCZKOWANIA WG
WHO



grupa V – guzy okolicy
podwzgórzowo-przysadkowej
wytwarzające prolaktynę



grupa VI – zaburzenia czynności
podwzgórzowo-przysadkowej
połączone z hiperprolaktynemią



grupa VII – guzy pourazowe lub
pozapalne, uszkodzenie okolicy
podwzgórzowo-przysadkowej

Niewydolność
podwzgórzowo-przysadkowa



objawy

›

brak miesiączki (zazwyczaj wtórny)

›

pobudliwość nerwowa

›

ogólne osłabienie

›

bóle głowy

›

płaczliwość

›

senność z okresami bezsenności

›

wypadanie włosów

›

zaburzenia popędu płciowego

Niewydolność
podwzgórzowo-przysadkowa



objawy

›

zmienność masy ciała

›

objawy nerwicowe

›

suchość skóry i błon śluzowych

›

zaburzenia termoregulacji

›

okresowe drżenie rąk

›

potliwość rąk i stóp

Niewydolność
podwzgórzowo-przysadkowa



przyczyny

›

czynniki psychogenne

›

stany po przebytej ciąży i porodzie

›

stany po intensywnym odchudzaniu
się

›

guzy okolicy podwzgórzowo-
przysadkowej

›

czasem przyczyna nieznana

Niewydolność
podwzgórzowo-przysadkowa



badania hormonalne

›

stężenie FSH i LH oraz estradiolu
zazwyczaj małe lub nieoznaczalne

›

rozstrzygające badania



próba progesteronowa



test z cytrynianem klomifenu (preparat o
działaniu antyestrogenowym, zniesienie
ujemnego sprzężenia zwrotnego
pomiędzy estrogenami a podwzgórzem)



test z gonadoliberyną (pobudzanie
przysadki do wydzielania LH i FSH)

Niewydolność
podwzgórzowo-przysadkowa



należy pamiętać o możliwości
towarzyszącej niewydolności
pozostałych gruczołów
dokrewnych wywołanych
niedoborem hormonów tropowych
przysadki

Niewydolność
podwzgórzowo-przysadkowa



postać psychogenna

›

wynik przebytego wstrząsu
psychicznego

›

objawy



rzadkie miesiączki, wtórny brak
miesiączki

›

przyczyny – wpływ stresu na
zaburzenie pulsacyjnego wydzielania
GnRH

Niewydolność
podwzgórzowo-przysadkowa



jadłowstręt psychiczny (anorexia
nervosa)

›

głównie młode kobiety

›

znaczny ubytek masy ciała

›

wtórny brak miesiączki

Niewydolność
podwzgórzowo-przysadkowa



zespół podwzgórzowy po
odchudzaniu

›

dziewczęta i młode kobiety, spadek
masy ciała niekiedy o 20-30 kg

›

brak zaburzeń psychoemocjonalnych

›

krytyczna masa ciała wynosi 48 kg –
tyle potrzeba tkanki tłuszczowej aby
wystąpiła miesiączka (konwersja
androgenów do estrogenów)

Niewydolność
podwzgórzowo-przysadkowa



poporodowa niewydolność
przysadki (zespół Sheehana)

›

najczęstsza przyczyna – poporodowa
pokrwotoczna martwica przysadki w
wyniku wstrząsu oligowolemicznego w
III okresie porodu

Niewydolność
podwzgórzowo-przysadkowa



poporodowa niewydolność
przysadki (zespół Sheehana)

›

objawy



brak lub szybki zanik laktacji



zanik owłosienia łonowego i pachowego



wtórny brak miesiączki po porodzie



zanik wtórnych cech płciowych i libido



bladość i suchość skóry



ogólne osłabienie



niedoczynność nadnerczy i tarczycy

Niewydolność
podwzgórzowo-przysadkowa



poporodowa niewydolność
przysadki (zespół Sheehana)

›

leczenie



substytucja hormonalna szczególnie w
zakresie GKS, hormonów tarczycy oraz
steroidów jajnikowych

Zaburzenia czynności osi
podwzgórze-przysadka



objawy

›

brak miesiączki lub zaburzenia rytmu
miesiączkowania, w tym cykle bezowulacyjne
lub niewydolność ciałka żółtego



podział

›

z hipo- lub normoestrogenizmem
hipogonadotropowym



zespół podwzgórzycy młodzieńczej

›

z normo- lub hiperestrogenizmem z
zaburzeniami cyklicznego wydzielania
gonadotropin



zespół PCO

Zaburzenia czynności osi
podwzgórze-przysadka



badania hormonalne

›

LH i FSH w normie lub poniżej normy

Zaburzenia czynności osi
podwzgórze-przysadka



zespół podwzgórzycy młodzieńczej

›

brak jajeczkowania z zaburzeniami
miesiączkowania pod postacią
pierwotnego lub wtórnego braku
miesiączki, rzadkiego
miesiączkowania lub krwawień
okołomiesiączkowych

Zaburzenia czynności osi
podwzgórze-przysadka



zespół policystycznych jajników
(PCO, zespół Steina-Leventhala,
zespół pęcherzykowatego
zwyrodnienia jajników)

›

około 5% kobiet w wieku rozrodczym

›

kryteria diagnostyczne



zaburzenia hormonalne



przewlekły brak jajeczkowania



charakterystyczny obraz jajników w
USG

Zaburzenia czynności osi
podwzgórze-przysadka



zespół PCO

›

objawy



hirsutyzm



zaburzenia miesiączkowania



niepłodność



otyłość

Zaburzenia czynności osi
podwzgórze-przysadka



zespół PCO

›

USG jajników



powiększone



pogrubiała otoczka



pod otoczką liczne małe pęcherzyki
(przeważa w nich produkcja androgenów w
komórkach tekalnych, upośledzenie
aromatyzacji do estrogenów)



8 lub więcej małych pęcherzyków o średnicy około
10 mm ułożonych obwodowo



w kolejnych badaniach brak pęcherzyka
wzrastającego i przedowulacyjnego

Zaburzenia czynności osi
podwzgórze-przysadka



zespół PCO

›

wzrost częstości pulsów LH i następowa
hipersekrecja LH prowadzi do nadczynności
komórek tekalno-interstycjalnych

›

wzmożone wytwarzanie i zwiększone
stężenie androgenów blokują selekcję
pęcherzyka dominującego i powodują
atrezję pęcherzyków

›

ponadto występuje insulinooporność, która
poprzez hiperinsulinemię powoduje
zwiększone wytwarzanie androgenów na
drodze stymulacji steroidogenezy jajnika

Zaburzenia czynności osi
podwzgórze-przysadka



zespół PCO

›

badania hormonalne



podwyższenie stosunku LH/FSH we
wczesnej fazie folikularnej



podwyższenie stężenia estrogenów
całkowitych, testosteronu,
androstendionu, niekiedy DHEA-S



obniżone wartości SHBG – zwiększone
stężenie wolnego testosteronu



podwyższone wartości insuliny



hiperprolaktynemia

Zaburzenia czynności osi
podwzgórze-przysadka



zespół PCO

›

leczenie



zależy od faktu chęci zajścia w ciążę



antykoncepcja hormonalna – tabletki
zawierające octan cyproteronu
(syntetyczny progestagen o działaniu
antygonadotropowym i antyandrogennym)



stymulacja jajeczkowania



laparoskopowe zniszczenie nadmiaru
małych pęcherzyków jajnikowych
produkujących androgeny
(elektrokoagulacja)

Pierwotna niewydolność
jajników



pierwotny brak miesiączki i
zaburzenia rozwoju płciowego



dysgenezje



wtórny brak miesiączki



przedwczesne wygasanie
czynności jajników



brak wrażliwości jajnika na
gonadotropiny

Pierwotna niewydolność
jajników



badania hormonalne

›

podwyższone stężenia FSH i LH

›

niskie stężenia estradiolu

Pierwotna niewydolność
jajników



podział

›

dysgenezje gonad

›

hipoplazje jajników

›

przedwczesne wygasanie czynności
jajników

Pierwotna niewydolność
jajników



dysgenezje gonad

›

obraz kliniczny



żeński fenotyp



pierwotny brak miesiączki



brak rozwoju wtórnych cech płciowych



szczątkowe gonady pozbawione gonocytów

›

podział



genetyczne zaburzenia determinacji płci związane
z abberacją chromosomalną (z. Turnera)



zaburzenia różnicowania się płci w następstwie
uszkodzenia gonad lub zaniku gonocytów we
wczesnym okresie zarodkowym (czysta
dysgenezja gonad)

Pierwotna niewydolność
jajników



dysgenezje gonad

›

zespół Turnera



kariotyp 45X lub mozaicyzm 45X/46XX
lub inne anomalie chromosomów
płciowych



badania hormonalne – bardzo niskie
stężenia estrogenów, duże stężenia
gonadotropin (szczególnie FSH)

Pierwotna niewydolność
jajników



dysgenezje gonad

›

zespół Turnera



obraz kliniczny



pierwotny brak miesiączki



niski wzrost



płetwiasta szyja



beczkowata klatka piersiowa



koślawość łokci i kolan



szeroko rozstawione brodawki sutkowe



owłosienie pachowe i łonowe – brak lub skąpe

Pierwotna niewydolność
jajników



dysgenezje gonad

›

zespół Turnera



obraz kliniczny



wady rozwojowe układu kostnego, moczowego i
krążenia (koarktacja aorty)



szczątkowe gonady stanowią pasma
łącznotkankowe



leczenie



pobudzanie wzrostu ciała



witaminy



hormony tarczycy



odtwarzanie cykli miesiączkowych za pomocą
estrogenów i gestagenów

Pierwotna niewydolność
jajników



dysgenezje gonad

›

czysta dysgenezja gonad



obraz kliniczny



brak miesiączki



brak rozwoju wtórnych cech płciowych



wzrost prawidłowy lub typ budowy ciała
eunuchoidalny



niedorozwinięte zewnętrzne narządy płciowe



gonady szczątkowe

Pierwotna niewydolność
jajników



dysgenezje gonad

›

czysta dysgenezja gonad



rozpoznanie – laparoskopia lub
laparotomia z pobraniem wycinków do
badania histopatologicznego – brak
gonocytów w szczątkowych jajnikach



leczenie



odtwarzanie cykli miesiączkowych celem
rozwoju wtórnych cech płciowych



kariotyp 46 XY – usunąć szczątkowe gonady –
ryzyko nowotworzenia

Pierwotna niewydolność
jajników



niedorozwój jajników

›

obraz kliniczny



pierwotny lub wtórny (rzadziej) brak miesiączki



słaby rozwój wtórnych cech płciowych



małe, walcowate lub taśmowate jajniki
zawierające niewielką ilość pierwotnych
pęcherzyków z gonocytami

›

etiologia niejasna – uszkodzenie gonocytów
w życiu płodowym lub wczesnym
dzieciństwie na tle procesów zapalnych lub
autoimmunologicznych

›

leczenie – odtwarzanie cyklu miesiączkowego

Pierwotna niewydolność
jajników



przedwczesne wygasanie czynności
jajników

›

wtórny brak miesiączki oraz objawy
wypadowe charakterystyczne dla
klimakterium przed okresem
fizjologicznej menopauzy

›

etiologia



podłoże genetyczno-rodzinne



tło immunologiczne



choroby układowe



działanie czynników jatrogennych

Pierwotna niewydolność
jajników



przedwczesne wygasanie
czynności jajników

›

brak wrażliwości jajników na
stymulację jajeczkowania

›

duże stężenia gonadotropin, małe
estrogenów

›

leczenie



substytucja hormonalna estrogenami i
gestagenami

Wady lub nabyte
uszkodzenia macicy



pierwotny lub wtórny brak
miesiączki



prawidłowe stężenie gonadotropin
i estradiolu

Wady lub nabyte
uszkodzenia macicy



zespół Mayera-Rokitansky’ego-Küstnera
– wrodzony brak pochwy i macicy

›

zaburzony rozwój przewodów
okołośródnerczowych w życiu płodowym
(przewody Müllera) – nieprawidłowości w
udrażnianiu

›

obraz kliniczny



prawidłowa budowa ciała i rozwój wtórnych
cech płciowych



niekiedy współistniejące wady rozwojowe
układu moczowego

Wady lub nabyte
uszkodzenia macicy



zespół Mayera-Rokitansky’ego-
Küstnera

›

w zależności od poziomu zarośnięcia



zarośnięcie błony dziewiczej



częściowe lub całkowite zarośnięcie
pochwy



zarośnięcie szyjki macicy



macica szczątkowa

›

leczenie



wytworzenie sztucznej pochwy



przecięcie błony dziewiczej

Wady lub nabyte
uszkodzenia macicy



zespół Ashermana

›

wtórne zarośnięcie światła jamy macicy
spowodowane stanami zapalnymi lub
abrazji po porodzie lub poronieniu

›

objawy



wtórny brak miesiączki lub bardzo skąpe
krwawienia miesiączkowe

›

leczenie



operacyjne odtworzenie jamy macicy
(histeroskopia)

Hiperprolaktynemia
czynnościowa



prolaktyna

›

hormon przedniego płata przysadki

›

receptory dla PRL obecne są w wielu
tkankach

›

wydzielanie charakteryzuje rytm dobowy z
maksimum w godzinach nocnych

›

nie stwoerdzono zmian stężenia w
poszczególnych fazach cyklu miesiączkowego

›

fizjologiczny wzrost wydzielania – ciąża,
laktacja

›

ponadto wzrost wydzielania w odpowiedzi na
stres

Hiperprolaktynemia
czynnościowa



przyczyny hiperprolaktynemii

›

zmiany organiczne w podwzgórzu i przysadki
wydzielające prolaktynę

›

zaburzenia innych gruczołów wydzielania
wewnętrznego



pierwotna niedoczynność tarczycy



PCO



choroba Cushinga



choroba Addisona

›

znaczne upośledzenie czynności nerek

›

niektóre leki – hormonalne, p/histaminowe,
p/depresyjne

Hiperprolaktynemia
czynnościowa



objawy

›

zaburzenia miesiączkowania



cykle bezowulacyjne



skrócenie fazy lutealnej



nieregularne krwawienia miesiączkowe lub
wtórny ich brak



bardzo skąpe lub bardzo obfite krwawienia

›

mlekotok

›

objawy napięcia przedmiesiączkowego

›

niekiedy hirsutyzm – szczególna
diagnostyka

Hiperprolaktynemia
czynnościowa



zaburzenia miesiączkowania

›

zmniejszenie częstości i amplitudy
pulsacyjnego wydzielania LH

›

nieprawidłowy stosunek LH/FSH



nieprawidłowe różnicowanie się komórek
ziarnistych pęcherzyka niezbędnych do
produkcji estradiolu



hipoestrogenizm powoduje brak wyrzutu LH w
środku cyklu (to on rozpoczyna owulację)



leczenie – leki aktywujące receptory dla
dopaminy w podwzgórzu (np.
Bromergon)

Guzy okolicy podwzgórzowo-
przysadkowej



10% stanowią gruczolaki przysadki



kliniczny wykładnik guzów –
zaburzenia wzroku wynikające z
ucisku na nerw wzrokowy



leczenie operacyjne

Guzy okolicy podwzgórzowo-
przysadkowej



kliniczny podział guzów

›

wydzielające somatotropinę
(akromegalia)

›

pobudzające ACTH i MSH (choroba
Cushinga)

›

wydzielające PRL

›

zwiększające syntezę FSH, LH

›

wydzielające TSH