Ocena stanu fizycznego
osoby poszkodowanej:

mgr Jolanta Treczyńska

Etapy oceny stanu fizycznego
osoby poszkodowanej:

Ocena miejsca zdarzenia
Wstępna ocena poszkodowanego

i triage

Badanie fizykalne
Wywiad
Powtórna ocena stanu
poszkodowanego

Ocena miejsca zdarzenia:

Szybka obserwacja pacjenta i jego
najbliższego otoczenia w celu:

- określenia stopnia

bezpieczeństwa ratownika i osoby
ratowanej.

- rozpoznania mechanizmu urazu,

schorzenia oraz liczby
poszkodowanych.

Bezpieczeństwo ratującego:

Środki bezpieczeństwa osobistego:

- używanie środków

zapobiegawczych tj. okulary,
fartuchy, rękawice, maski ochronne.

- używanie w/w środków zapobiegają

ratującego przed kontaktem z
materiałem biologicznym ( krew,
tkanki, płyny fizjologiczne, wydaliny
ofiary).

Bezpieczeństwo na miejscu
zdarzenia:

ocena pozwala na określeniu czy

ratujący, pacjenci i świadkowie nie są

narażeni na niebezpieczeństwo.
Dokonując oceny bezpieczeństwa należy

mieć na uwadze zarówno samo miejsce,

jak i poszczególne elementy (na teren

niebezpieczny nie wolno wejść dopóki

nie zostanie uznany za bezpieczny!).
Ocena bezpieczeństwa miejsca

zdarzenia jest procesem ciągłym, który

należy monitorować w czasie działań

ratowniczych.

Ocena mechanizmów urazu i
wywiad chorobowy:

Mechanizm urazu ( okoliczności
zdarzenia)
Wywiad z poszkodowanym,
poszkodowanymi, członkami rodziny
lub świadkami zdarzenia,
Rozpoznanie urazów wewnętrznych
(na podstawie zaistniałych
czynników),
Liczba osób wymagająca pomocy.

Wstępna ocena
poszkodowanego triage:

Triage – segregacja, sortowanie. Stosowany w celu

zapewnienia przeżycia i leczenia jak największej liczbie

ofiar dostępnym nakładem sił i środków.
Grupy segregacji:

- I – Czerwona – grupa o najwyższym priorytecie - ofiary

wymagające natychmiastowej pomocy (udrożnienie

dróg oddechowych, zahamowanie krwotoku tętniczego,

odbarczenie odmy opłucnowej).

- II – Żółta – grupa o wysokim priorytecie – wszyscy

pacjenci wymagający interwencji lekarskiej w ciągu 6

godz. lub mogący chwilę poczekać na interwencję.

- III – Zielona – grupa o średnim priorytecie – wszystkie

ofiary mogące poruszać się o własnych siłach ( jeśli

nastąpi zmiana tego stanu, wymaga ponownej oceny i

kwalifikacji).

- IV –Czarna – grupa o niskim priorytecie – pacjenci,

którym nie można już pomóc.

Wstępna ocena
poszkodowanego:

Ogólny wygląd
Stan świadomości
Czynności życiowe:

- drożność dróg oddechowych
- oddychanie
- krążenie

Uwaga!

Stwierdzenie braku oddychania

i krążenia wymaga niezwłocznego

rozpoczęcia resuscytacji.
Stany zagrażające życiu to przede
wszystkim niedrożność dróg
oddechowych i krążenia oraz
krwotoki. Należy niezwłocznie
rozpocząć działania ratunkowe.

Wygląd ogólny:

Uraz i zachowanie zawsze wpływają na ogólny

wygląd poszkodowanego,
Kolor skóry, zachowanie ulegają zmianie w

wyniku zaburzeń fizjologicznych (występują w

różnych przedziałach czasowych w zależności od

ciężkości urazu i okoliczności ich wystąpienia),
Stabilizacja kręgosłupa szyjnego musi odbywać

się po ocenie stanu ogólnego, ale przed dalszym

badaniem, jeśli mechanizm urazu może

wskazywać na jego uszkodzenie. Nie należy

zmieniać pozycji ułożenia poszkodowanego

przed stabilizacją w/w odcinka kręgosłupa.

Wywiad

a) Okoliczności zdarzenia
b) Choroby przebyte i obecne
c) Stosowane leki
d) Alergie
e) Ostatni posiłek

Badanie fizykalne

Cechy urazu

a) Deformacja części ciała
b) Otwarte rany
c) Obrzęki
d) Tkliwość

Przeprowadzenie badania

a) Czoło i twarz
b) Klatka piersiowa
c) Jama brzuszna
d) Miednica
e) Kończyny

Powtórna ocena stanu
poszkodowanego

Powtórne badanie służy ocenie zmiany
stanu pacjenta, które mogły nastąpić w
czasie oczekiwania na transport do szpitala.
Kierunek i szybkość zmian to dodatkowe
czynniki informujące o powadze sytuacji.

Przekazanie zebranych
informacji

Maksymalnie zwięzła forma

Imię, nazwisko i wiek chorego
Stan świadomości
Stan czynności życiowych (oddychanie i

krążenie)
Główne dolegliwości
Wyniki badania fizykalnego
Informacje z wywiadu
Inne dane, które mogą być przydatne w leczeniu
(np. informacja od rodziny, że pacjent od wielu

lat ma jedną źrenicę szerszą)

Zaburzenia świadomości

Istotą zaburzenia świadomości jest zmiana zachowania
chorego, która może przejawiać się niewielkimi
zaburzeniami, aż do pełnej utraty świadomości włącznie.

Nawet nieznaczne zaburzenia świadomości mogą
sygnalizować rozwijanie się poważnego zagrożenia dla
zdrowia i życia chorego (nie wolno ich lekceważyć!)

Najczęstsze przyczyny zaburzeń
świadomości

ostre i przewlekłe zatrucia (alkohol, substancje
psychoaktywne, leki)
zaburzenia metaboliczne (np. cukrzyca, mocznica)
patologiczna reakcja na insulinę
niedotlenienie (np. zawał mięśnia sercowego, zator
tętnicy płucnej)
zakażenia
urazy czaszkowo – mózgowe
hipotermia i gorączka
reakcje związane z chorobą psychiczną

Urazy czaszkowo - mózgowe

Mogą być otwarte i zamknięte.
Najpoważniejsze zagrożenie niosą uszkodzenia

wewnątrz czaszki, związane zazwyczaj ze złamaniem

jaj kości – krwawienia wewnątrzczaszkowe (ucisk na

mózg).

Objawy:

zaburzenia świadomości
zwolnienie akcji serca i oddechu
nierówność źrenic
utrata świadomości

Przy braku specjalistycznej pomocy lekarskiej

krwawienie wewnątrzczaszkowe często prowadzi do

zgonu.

Objawy poważnego urazu
głowy

zaburzenia świadomości
wymioty lub nudności
nierówność źrenic
krew lub płyn wyciekający z nosa lub ucha
zaburzenia wzroku
silny lub narastający ból głowy
drętwienie, cierpnięcie i zaburzenia czucia (zwykle
jednostronne)
trudności w wykonywaniu ruchów lub zachowaniu
równowagi
zaburzenia pamięci

Zadania ratownika

ocena miejsca zdarzenia
zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych (ABC)
tlenoterapia
ocena wstępna chorego
badanie fizykalne – ocena stanu świadomości (skala

Glasgow)

a)

ewentualne urazy głowy

b)

ocena gałek ocznych

c)

ocena reakcji źrenic na światło i ich wielkość

d)

ocena przewodów słuchowych wewnętrznych

e)

ocena nosa

Zebrać wywiad od rodziny i ewent. świadków zdarzenia.

Zadania ratownika

Każda osoba nieprzytomna z drożnymi drogami
oddechowymi i zachowanym wydolnym
oddechem powinna zostać ułożona w pozycji
bezpiecznej.
Zwracać uwagę na występowanie chrapania lub charczenia
(A!).
Obowiązuje zasada ciągłej oceny drożności dróg
oddechowych.

Ważnym elementem badania jest ocena stanu układu krążenia:

wykluczenie nagłego zatrzymania krążenia
ocena tętna na dużych tętnicach
ocena oddechu

Napady drgawkowe

Napady drgawkowe są szczególnym rodzajem zaburzeń

neurologicznych.

Rodzaje napadów:

drgawki uogólnione
drgawki częściowe
drgawki toniczne
drgawki kloniczne

Początek napadu jest zwykle nagły.

Chory nieprzytomny, często pojawiają

się przerwy w oddychaniu, zdarzają się wymioty

(czas ok. 5 min.). Uwaga

- rzadko zagrażają życiu.

Ryzyko stwarza niedrożność dróg oddechowych (A).

Stan świadomości –
rozpoczynamy od nawiązania
kontaktu słownego:

Należy się przedstawić
Zapytać o dolegliwości
Ocenić wg skal AVPU, Glasgow
Zapamiętać sposób reakcji
pacjenta w trakcie badania.

SKALA AVPU – oceny stanu
świadomości:

A – alert - pacjent pozostaje

w pełnym kontakcie – przytomny.

V – voice - jest splątany, ale reaguje

na głos,

P – pain - nie reaguje na bodźce

słowne, ale reaguje na ból.

U – unresponive - nie wykazuje żadnej
reakcji (nieprzytomny).

Scala Glasgow – ocena stopnia
świadomości:

Reakcja, odpowiedź:

- Otwieranie oczu :
spontaniczne - 4pkt.
na polecenie - 3pkt.
na ból - 2pkt.
nie otwiera - 1pkt.

Scala Glasgow – ocena stopnia
świadomości cd. :

Odpowiedź słowna

- swobodna, logiczna - 5pkt.
- mowa chaotyczna - 4pkt.
- wypowiedzi niewłaściwe,
bez związku lub krzyk - 3pkt.
-niezrozumiałe dźwięki - 2pkt.
- brak - 1pkt.

Scala Glasgow – ocena stopnia
świadomości cd. :

Odpowiedź ruchowa

- swobodna, odpowiednia do polecenia
i sytuacji - 6pkt.
- celowa, lokalizująca bodziec bólowy - 5pkt.

- odsunięcie (zgięcie) kończyny od źródła bólu

-4pkt.

- odruchowe zgięcie kończyn w reakcji na

bodziec bólowy lub spontaniczne - 3pkt.

- odruchowe prostowanie kończyn na bodziec

bólowy - 2pkt.

- brak - 1pkt.

Ocena skali Glasgow:

Suma punktów: min.3; maks.15.

1. Przytomny 15pkt.
2. Reaguje na polecenia 9-14pkt.
3. Reaguje na ból 4-8pkt.
4. Brak reakcji 3pkt.

Skala Glasgow (CSG):

Kategoria Odpowiedź Punktacja

Otwieranie oczu:
Samoistne 4pkt.
Na polecenie słowne 3pkt.
Na bodźce bólowe 2pkt.
brak 1pkt.

Najlepsza odpowiedź słowna :
Pacjent zorientowany i rozmawia 5pkt.
Pacjent zdezorientowany, lecz rozmawia 4pkt.
Nieodpowiednie słowa 3pkt.
Niezrozumiałe dźwięki 2pkt.
Brak reakcji 1pkt.

Skala Glasgow (CSG) cd. :

Najlepsza odpowiedź ruchowa :
- Wykonuje polecenia 6pkt.
- Umiejscawia bodziec bólowy 5pkt.
- Wycofuje w odpowiedzi na bodziec bólowy 4pkt.
- Sztywność z odkorowania 3pkt.

- Ułożenie odmóżdżeniowe 2pkt.
- Brak reakcji ruchowej 1pkt.

Razem 3-15 

Nowa skala Glasgow (NCS):

Kategoria Odpowiedź Punktacja

Otwieranie oczu :
Samoistnie wodzi wzrokiem 3pkt.
Samoistnie 2pkt.
Na ból 1pkt.
Nie otwiera 0pkt.

Szerokość źrenic

Normalne 2-3mm 2pkt.
Wąskie 1-2mm 1pkt.

Szerokie 4mm

0pkt.

Nowa skala Glasgow cd.:

Reakcja ruchowa kończyn górnych:

Umiejscawia bodziec 3pkt.
Zgięciowa 2pkt.
Wyprostna 1pkt.
Brak 0pkt.

Odruchy z pnia mózgu

Obecna mimika twarzy 4pkt.
Reakcja na światło 3pkt.
Odruch rogówkowy 2pkt.
Odruch kaszlowy lub samoistny 1pkt.

brak 0pkt.
Razem: 0- 12pkt.

Skala Glasgow w modyfikacji Ritza
(ocena głębokości i kontrola
przebiegu śpiączki u dzieci):

I. Kontakt werbalno – słowny:

1. 0-23miesiąc życia:
- śmieje się, robi kosi – kosi 5pkt.
- płacze ( daje się uspokoić) 4pkt.
- ciągły płacz, krzyk 3pkt.
- chrząka pobudzony lub osłabiony 2pkt.
- brak odpowiedzi 1pkt.
2. 2-5rok życia:
- odpowiada, słowa i zwroty 5pkt.
- słowa nie adekwatne do pytań
nieskładna konwersacja 4pkt.
- płacze lub krzyczy ciągle 3pkt.
- „chrząka” 2pkt.
- brak odpowiedzi 1pkt.

Skala Glasgow w modyfikacji Ritza
(ocena głębokości i kontrola
przebiegu śpiączki u dzieci) cd.:

3. powyżej 5 roku życia:
- zorientowany, odpowiada logicznie 5pkt.
- rozmawia, jest niezorientowany 4pkt.
- niewłaściwe słowa 3pkt.
- niezrozumiałe dźwięki 2pkt.
- brak odpowiedzi 1pkt.

II. Odpowiedź motoryczna:

1. od roku:
- spontaniczna 6pkt.
- lokalizuje ból 5pkt.
- cofa kończyny po bodźcu bólowym 4pkt.
- reaguje wzmożonym napięciem zginaczy 3pkt.
- reaguje prężeniami wyprostnymi 2pkt.
- brak odpowiedzi 1pkt.

Skala Glasgow w modyfikacji Ritza
(ocena głębokości i kontrola
przebiegu śpiączki u dzieci) cd.:

2. powyżej roku:
- spełnia polecenia 6pkt.
- lokalizuje ból 5pkt.
- cofa kończyny po bodźcu bólowym 4pkt.
- reaguje wzmożonym napięciem zginaczy 3pkt.
- reaguje prężeniami wyprostnymi 2pkt.
- brak odpowiedzi 1pkt

III. Otwieranie oczu:

1. do roku:
- spontanicznie 4pkt.
- reakcja na hałas 3pkt.
- reakcja na ból 2pkt.
- bez reakcji 1pkt.

Skala Glasgow w modyfikacji Ritza
(ocena głębokości i kontrola
przebiegu śpiączki u dzieci) cd.:

2. powyżej roku:
- spontanicznie 4pkt.
- reakcja na polecenia 3pkt.
- reakcja na ból 2pkt.
- bez reakcji 1pkt.

Testy powinny być przeprowadzone wielokrotnie w celu ustalenia

dynamiki zaburzeń.

Punktacja może wynosić od 15- 3pkt.
Prawidłowa świadomość 9pkt. i więcej
Płytkie zaburzenia świadomości 8pkt.
Stan śpiączki 7pkt. i mniej.

Chory nieprzytomny:

Traci kontakt z otoczeniem, przestaje
reagować na bodźce ze świata
zewnętrznego, a nawet na niektóre
bodźce wewnątrzustrojowe.

Wskazania do postępowania
ratowniczego wynikają z uświadomienia
sobie niebezpieczeństw grożących
choremu.

Niebezpieczeństwa grożące
pacjentowi:

niemożnością utrzymania drożności dróg
oddechowych
brakiem odruchu kaszlowego
brakiem odruchu połykania
zniesieniem czucia bólu
niemożnością poruszania się
zaburzeniem funkcji oddawania moczu
zaburzeniem funkcji oddawania stolca
niemożnością przyjmowania płynów
niemożnością przyjmowania posiłków

Niebezpieczeństwa cd:

niemożnością utrzymywania stałej

temperatury ciała
niemożnością utrzymywania higieny

osobistej
wystąpieniem powikłań ze strony:

   - centralnego układu nerwowego

   - układu krążenia

   - układu oddechowego

   - układu kostno - mięśniowego 

   - skóry

Dziękuję za uwagę