Fizjologia tarczycy w
trakcie ciąży

Biologicznie aktywne hormony
tarczycy ..



L-tyroksyna (T4) I trójodotyronina (T3),

MIT, DIT, rT3



Przy prawidłowym stężeniu

śródkomórkowym T3 i T4

głównym

aktywnym hormonem

w zakresie tkanek

docelowych jest

T3.



Receptor jądrowy T3 należy do grupy

receptorów sterydowych.

Powstawanie T3, T4..



Hormony tarczycy są

magazynowane w postaci

tyreoglobuliny

w pęcherzykach tarczycy jako

białko koloidowe.



Poprzez proteolizę tyreoglobulina może ulec

rozpadowi, wydzielając T3 i T4.



W trakcie tego procesu pewna ilość T4 może ulec

dejodyzacji

do T3, jednak większość jodowanej

tyrozyny jest uwalniana z tyreoglobuliny w

postaci T3 i T4, a proces

dejodyzacji

przebiega w

tyreocytach, jod natomiast jest odzyskiwany do

dalszego procesu jodowania

Dejodyzacja hormonów
tarczycy..



Proces dejodyzacji T4 do T3 jest hamowany przez

niektóre leki, np. glukokortykoidy.



Ma on także miejsce w okresie okołooperacyjnym.



Ta zredukowana ilość T3 bywa nazywana

"zespołem niskiego T3".



T4 jest również poddawany procesowi dejodyzacji

do

biologicznie nieczynnego izomeru zwanego

"rewers T3".



Obie formy: T3 i "rewers T3" podlegają procesowi

dejodyzacji do dwu- i monojodotyroniny.

Źródła T4, T3…



Jedynym

źródłem T4

(

80-90%

) jest

tarczyca.



Istnieją dwa potencjalne źródła

śródkomórkowego T3 :

a)

T3 zawarte w surowicy - pochodzi z

samej

tkanki tarczycowej

b)

T3 produkowane miejscowo w niektórych

narządach, takich jak

serce, mięśnie

szkieletowe, wątroba, nerka, przysadka

mózgowa

drogą dejodyzacji T4.

Hormony związane i wolne..



W surowicy T3 i T4 są związane z białkami,

głównie globuliną wiążącą tyroksynę -

TBG

oraz transtyretyną - poprzednio nazywaną

proalbuminą (

TBPA)

i albuminą

( TBA).



Mniej aniżeli 0,05% T3 w surowicy i mniej

aniżeli 0,5% T4 w surowicy pozostają

wolne, tj. nie związane z białkami i tylko te

wolne frakcje T3 i T4 wywierają swój

metaboliczny

wpływ na komórki i tkanki

docelowe

Oś regulacyjna hormonów
tarczcy (HT)..



Oś podwzgórzowo- przysadkowa podczas ciąży fizjologicznej
funkcjonuje prawidłowo.



Oś regulacyjna hormonów tarczycy odbywa się poprzez

wydzielanie

TSH z przedniego płata przysadki mózgowej -

hormony tarczycy hamują wydzielanie TSH na zasadzie

klasycznego sprzężenia zwrotnego.



Regulacja wydzielania TSH stymulowana jest przez

TRH

wydzielanego z podwzgórza.



Istnieje tez zależność od stęż jodków we krwi :

a)

niskie stęż. powoduje wzrost sekrecji TSH i wzrost

gromadzenia jodków w tarczycy z przyspieszeniem syntezy

HT

b)

wysokie stęż. – zmniejszają jodochwytność , obniżenie

tempa syntezy HT

Sprzężenie zwrotne..

czynnik aktywujący

+

TRH

+TRH

+ estrogeny
+ NorAdr

Czynnik hamujący

- dopamina - dopamina
- SS

- hipoGlc
- wysiłek fiz

.

Hormon

TSH

PRL

Efektor

tarczyca

gruczoł piersiowy

Zmiany hormonalne w ciąży mają
wpływ na czynność tarczycy

..



Wzrost estrogenów

indukuje

zwiększenie

produkcji

TBG,

poprzez

przyspieszenie ich syntezy w

wątrobie i zwolnienie klirensu

nerkowego



W organizmie matki

powiększa

ogólna pula T4, T3 związanych z

TBG

Na zmianę stęż. Hormonów
tarczycowych w osoczu pływ mają też :



Przechodzenie niewielkich ilości T4 przez

łożysko



Częściowa degradacja T4 przez dejodazy

łożyskowe



Podwyższony klirens nerkowy



Zwiększona produkcja T3, T4

w tarczycy

W ciąży..



Stęż. Całkowitych hormonów

tarczycowych wraz ze TBG =>

osiągają wartości przekraczające

normę dla zdrowych nieciężarnych .



Wolne frakcje fT4, fT3

pozostają w

granicach normy :

a)

w końcu I trymestru przejściowo

wzrastają

b)

w II i III trymestrze przejawiają

tendencje

spadkowe

TSH..



Działa on przez receptor
powierzchniowy, który jest

homologiczny

do receptora

hormonu

luteinizującego (LH) i ludzkiej
choriogonadotropiny (hCG

) przy

udziale cyklazy adenylowej

hCG a TSH..



hCG działa jak czynnik tyreotropowy

wskutek podobieństwa

strukturalnego do TSH : obydwa hormony zbudowane są z podjednostki

Alfa



Strukturalne podobieństwo hCG do TSH powoduje, że

hCG może wiązać

się z receptorem dla TSH

i zyskiwać wówczas własną

aktywność

tyreotropową



Dlatego

szczytowi wydzielania hCG

w 10 tyg. Ciąży odpowiada

spadek

wydzielania TSH



TSH w ciąży

a)

W I trym. stęż. TSH u 9-20% zdrowych kobiet

obniża się

< 0,2 mU/l ,

1%-

niewykrywalne

. Min. Stęż TSH-10 tyg. ciąży ( wynik wzrostu HT pod

wpływem HCG),

( TSH norma : 0,49 – 4, 67 mU/l)

b)

w II i III trym. u wszystkich zdrowych ciężarnych mieści się w

zakresie

normy

sprzed ciąży

Wynika to ze:



zwiększonej ekspresji genu bhCG



zwiększonej glukozylacji hCG i wydłużonego T ½



zwiększonej masy trofoblastu i produkcji hCG

HT i TBG

Podczas ciąży dwukrotnie

wzrasta

poziom krążącego

TBG

-

głównego białka wiążącego hormony tarczycy .



Wzrost ten obserwuje się w pierwszych 20 tygodniach ciąży.

Jest on spowodowany znacznym

wzrostem poziomu

estrogenów

, które wydłużają półokres rozpadu białek.



Następstwem wzrostu TBG jest całkowity

wzrost poziomu T3

i T4

w surowicy krwi, średnio o 30% w pierwszym

trymestrze i aż 50-60% w drugim i trzecim trymestrze ciąży.



Spada

zatem poziom

wolnych hormonów tarczycy

, co

powoduje wzrost poziomu TSH.



Ten

podwyższony poziom TSH

powoduje z kolei wzrost

wydzielania T3 i T4 z tarczycy aż do momentu pełnej

normalizacji stężenia wolnych T3 i T4 w surowicy krwi.

HCG a TSH



Dotychczasowe badania wskazują, że

hCG

ma zasadnicze

znaczenie w

aktywności tyreotropowej

we wczesnej ciąży, co

powoduje zwiększenie rozmiarów tarczycy u matki .



Bardzo wysoki poziom hCG w

chorobie trofoblastu

może

powodować

nadczynność tarczycy

.



Nie ma dowodów na istnienie innych łożyskowych czynników

tyreotropowych poza hCG.



Ludzkie łożysko ma immunoreaktywność podobną do TRH, nie

jest jednak jasne, czy ten proces posiada znaczenie

fizjologiczne.



Łożysko stanowi barierę pomiędzy matczyną osią

podwzgórzowo-przysadkowo-tarczycową i tą samą osią u płodu

hCG a TSH ..



Stężenie TSH w pierwszym trymestrze ciąży jest niższe od

0,2 mU/l.



Jeśli w tym okresie jest niewykrywalne - świadczy to o

przejściowej tyreotoksykozie

(1% ciąż). Ciąża

charakteryzuje się wówczas uporczywymi wymiotami.



Stwierdza się

wysokie stężenie hCG

, wynika to ze

zwiększonej masy trofoblastu

- zwiększonej produkcji hCG.

Nie stwierdza się jednak wpływu na przebieg i czas

trwania ciąży, rozwój płodu i wagę urodzeniową.



Istotną zatem przyczyną wzrostu nasilenia samoistnych

poronień w przypadkach, gdy ciąża jest powikłana

nadczynnością lub niedoczynnością tarczycy może być

dysfunkcja łożyska wywołana nadmiarem lub niedoborem

hormonów tarczycy.

Estrogeny a TSH..



W czasie ciążowego

hiperestrogenizmu dochodzi do

zwiększonej w wątrobie syntezy TBG



Zjawisko prowadzi do spadku

wolnych HT , z następowa stymulacja

przysadki do sekrecji TSH

Estrogeny ..



Estrogeny poprzez wpływ na produkcję białek wiążących

[TBG],

powodują

zwiększenie ich syntezy

, co doprowadza

do

obniżenia poziomu wolnych hormonów

, szczególnie

T4.



Następstwem tego jest

podwyższenie poziomu TSH

, co

prowadzi do rozrostu tarczycy.



Zwiększenie diurezy przez nerki jest także przyczyną

zwiększonej utraty jodu

.



Fizjologicznie powiększenie tarczycy o około 10% w ciąży

jest wywołane licznymi czynnikami wzrostowymi.



Jednak w przypadku braku odpowiedniej substytucji

jodowej, tarczyca może powiększyć się nawet o 30%.



Gdy ciężarna otrzymuje 100 mg jodu, to tarczyca

powiększa się o ok. 10%.

HT..



Oś podwzgórzowo- przysadkowa podczas ciąży

fizjologicznej funkcjonuje prawidłowo.



W

pierwszym trymestrze

obserwuje się łagodny

przejściowy spadek stężenia TSH

w surowicy .

Jest to wynikiem kompensacji łagodnego

działania tyreotropowego hCG, występującego

w tym okresie w wysokim stężeniu w surowicy

krwi.



Odpowiedź TSH na stymulację egzogennym

TRH pozostaje w granicach normy, może jednak

wywoływać niewielkie zwyżki TSH

Regulacja ..



Regulacja czynności tarczycy w
ciąży jest spowodowana kilkoma
czynnikami.



Bezpośrednie stymulujące działanie
wywiera gonadotropina
kosmówkowa - hCG, która powoduje
rozrost tkanki tarczycowej

Regulacja – łożysko ..



Enzym łożyska,

dejodynaza jodotyroniny typu III

,

inaktywuje T4 poprzez konwersję do rewers T3, a

także inaktywuje T3 przez konwersję do

dwujodotyroniny .

Obecność tego enzymu wskazuje, że

łożysko

samo

jest

narządem docelowym dla hormonów tarczycy



Enzym ten stanowi prawdopodobnie główną barierę

w przejściu T3 i T4 przez łożysko.

HT ..



To zjawisko pewnego "oddzielenia" matczynej i

płodowej gospodarki hormonami tarczycy ma

istotne implikacje.



Po pierwsze - nadmiar lub niedobór hormonów

tarczycy u matki ma niewielki wpływ na stan

tarczycy płodu.



Po drugie - niedobór hormonów tarczycy u

płodu nie może być wyrównany przez podanie

hormonów tarczycy matce, bez wywołania u

niej tyreotoksykozy.

Zapotrzebowanie na jod w ciąży 1 ..



Jod używany do syntezy HT-

dostarczany jest droga pokarmowa , w

mniejszym stopniu drogą oddechową



Zawartość jodu w organizmie to 10-15

mg , przy czym 80% jest w tarczycy( 8-

12 mg), w przeważającej części

zgromadzonej jako tyreoglobulina –Tg

( gł. składnik koloidu)

Zapotrzebowanie na jod w ciąży 2 ..

Wynika z :

Zwiększona

produkcja

hormonów

tarczycy

Podwyższony

klirens

Nerkowy

Przechodzenie

Jodu przez

Łożysko do

Płodu

Zapotrzebowanie na jod w ciąży 3..



Pomimo jodowania soli w Polsce , każdej
ciężarnej, nie chorującej na nadczynność
tarczycy indukowanej jodem, powinno
się dodatkowo podawać 200 mikrog/d
jodu



Niedostateczne spożycie jodu przez
matkę wywołuje jego niedobór u płodu i
w konsekwencji wole i hypotyreozę

Profilaktyka..



Profilaktyka jodowa nie zawsze jest możliwa

,

szczególnie wówczas, gdy ciężarna ma

autonomiczny guz tarczycy

, który w sytuacji

normalnej podaży jodu nie wykazuje cech

aktywności, jednak w warunkach podania jodu

może dojść do uaktywnienia czynności tarczycy

i podaż 200 mikrog jodu może spowodować

hipertyreozę

Profilaktyka jest także niemożliwa w sytuacji

choroby autoimmunologicznej tarczycy

,

wówczas podanie jodu może uczynnić proces

autoimmunologiczny.

Niedobory ..



Na obszarach niedoboru jodu w okresie wczesnej ciąży

obserwuje się wzrost wydzielniczej aktywności

tarczycy .



Wiele

kobiet z niedoczynnością tarczycy

, które

pobierają T4 wymagają podawania zwiększonej dawki

tego hormonu podczas ciąży.



Średnie wartości wolnych T3 i T4 podczas ciąży mogą

pozostać nie zmienione, nieznacznie podwyższone lub

nieznacznie obniżone .



Bywają też przypadki kobiet ciężarnych, u których

wartości hormonów tarczycy przekraczają poziomy

prawidłowe w obu kierunkach, bez cech chorób

tarczycy.

Regulacja czynności tarczycy u
kobiety ciężarnej:



TSH-

podobieństwa strukturalnego do hCG



Estrogeny -> TBG (Thyroxine Binding Globulin) -

wzrost 2,5 krotny ok. 12 – 14 tyg ciąży



hCG (human chorionic Gonadotropin) – pojawia

się po zapłodnieniu, szczyt wydzielania ok. 10

tyg; niskie plateau ok. 18 miesiąca ciąży



zmieniony metabolizm jodu

a) wzrost klirensu nerkowego jodu
b) przechodzenie jodu i hormonów tarczycy do

jednostki płodowo – łożyskowej

Przechodzenie przez łożysko..



Jod

– przechodzi



T4, T3

- przechodzą w nieznacznym stopniu



Matczyne

TSH

nie przechodzi przez łożysko



Tyreoliberyna (

TRH) , TSI

( Ig stymulująca

czynność gruczołu tarczowego ) , w przypadku

choroby Gravesa- Basedowa , z łatwością przez

nie przenikają i mogą spowodować

nadczynność tarczycy u płodu

Przechodzenie przez łozysko



leki przeciwtarczycowe, przeciwciała stymulujące i

hamujące rozrost tarczycy- przechodzą



Leki przeciwtarczycowe

przechodząc przez łożysko

blokują syntezę hormonów tarczycy u matki i u dziecka,

mogą zatem spowodować zahamowanie rozwoju

tarczycy, co wyraża się nierzadko kompensacyjnym

wolem tarczycy.



Przeciwciała

przechodzące od matki do płodu przez

łożysko, mogą spowodować wewnątrzłonową

nadczynność tarczycy u płodu. Wówczas konieczna jest

ingerencja tyreostatyków.

Łożysko ..



Prawdopodobny wpływ łożyska na hormony tarczycy

odbywa się poprzez

laktogen łożyskowy HPL

, gdyż w

modelach doświadczalnych gen ludzkiego laktogenu

łożyskowego jest wrażliwy na hormony tarczycy .



Kobiety obarczone autoimmunologicznymi chorobami

tarczycy czasami posiadają krążące

autoprzeciwciała

przeciwko receptorowi TSH

, które mogą zarówno

pobudzać tarczycę, jak np. w chorobie Graves-Basedova,

lub też hamować jej funkcję, jak ma to miejsce w

chorobie Hashimoto.



Opisane są rzadkie przypadki, w których wysoki poziom

matczynych przeciwciał przeciwko receptorowi TSH matki

przechodzi przez łożysko i pobudza lub też hamuje

wydzielanie hormonów przez tarczycę płodu.

U płodu ..



U zdrowego płodu oś podwzgórzowo –
przysadkowo- tarczycowa zaczyna
działać w 10 tyg. Ciąży



TSH, T4, TBG wzrastają wraz z rozwojem
ciąży



T3 na początku ciąży jest bardzo niski,
wzrasta dopiero od 30 tyg. Ciąży

U płodu ..



Zawiązek tarczycy

– 16d zycia zarodkowego,

zdolność gromadzenia i przemian jodu – ok. 10
tyg. ciąży , we krwi płodu wykrywane są w
śladowych ilościach T4, TSH , ale ich stęż
wzrastają istotnie w II trymestrze



Autonomiczna dla płodu os przysadka-
podwzgórze

rozwija się ok. 10- 20tyg. zycia

płodowego , a wpływ na jej rozwój ma matczyna
TRH przechodząca swobodnie przez łożyska

U płodu ..



Prawidłowa czynność tarczycy matki w czasie

I trymestru

jest wystarczającym zabezpieczeniem dla rozwoju płodu



W

II, III trymestrze

płód otrzymuje HT z własnego

gruczołu oraz tarczycy matki



Fizjologicznie u płodu

całkowita i wolna T4 jest wyższe

niż

we krwi matki , stęż

T3 –znacznie niższe

,

rT3-znacznie

wyższy

niż stęż matki



Wartości te zbliżają się do prawidłowych w okresie

poprodowym i normalizują się ok. 3 tyg. Po urodzeniu



Masa tarczycy

noworodka -1,5g, dorosłego 20-30 g

Na co wpływają HT .. ?



HT warunkują

prawidłowy rozwój i

funkcjonowanie organizmu we wszystkich

okresach życia, szczególnie w życiu płodowym



Od odpowiedniego stęż zależy :

1.

prawidłowy rozwój i czynność mózgu , OUN

2.

przemiany energetyczne, produkcja ciepła,

3.

dojrzewanie ukł. kostnego , regulują gosp. ca-

fosforanowa ,

4.

anabolicznie na białka, katabolicznie na

tłuszcze, stymulują syntezę glikogenu,

przyśpieszają wchłanianie cukrów w jelicie

Diagnostyka chorób tarczycy w ciąży ..



Związek funkcji tarczycy i prawidłowego przebiegu ciąży jest

udokumentowany – konieczność wprowadzenia

screeningu

czynności tarczycy ciężarnych



Najbardziej zasadne byłoby skontrolowanie funkcji tarczycy

przed zapłodnieniem , ale jest to małe realne



W

pakiecie badań przesiewowych

zalecanych w trakcie

fizjologicznej ciąży , rekomendowanym przez Ministerstwo

Zdrowia oraz Polskie Towarzystwo Ginekologiczne

nie

przewidziane kontroli hormonów tarczycy



Wydaje się ze wprowadzenie screeningu czynności tarczycy

we wczesnej ciąży , polegającej na kontroli fT4 i TSH

mogłoby uchronić część kobiet przed komplikacjami i dało

możliwość na posiadanie zdrowego dziecka

Ocena czynności tarczycy w ciąży..

Ocena czynności

tarczycy

TSH

Całkowity

T3, T4

Ft4, fT4

Diagnostyka..



Schorzenia tarczycy są częste u

młodych kobiet

.



Zarówno

nadczynność, jak i niedoczynność tarczycy

mają wpływ na przebieg ciąży

, zatem istotne jest

przeprowadzenie skutecznych i dokładnych testów

oceny funkcji tarczycy.



Należy do nich: ocena poziomu

TSH

, ocena

całkowitej ilości T3 i T4

w surowicy oraz ocena

poziomu

wolnych T3 i T4

w surowicy, która jest

bardziej przydatna z punktu widzenia klinicznego ze

względu na wspomniany wcześniej, znaczny wzrost

TBG pod wpływem estrogenów w okresie ciąży .