Nagłe

Nagłe

zagrożenia

zagrożenia

sercowo –

sercowo –

naczyniowe

naczyniowe

Skubis Dominik

Skubis Dominik

Skubis Radosław

Skubis Radosław

Kołatanie serca

Kołatanie serca



Pojęcie kołatanie serca lub jak niektórzy

Pojęcie kołatanie serca lub jak niektórzy

określają - nadmierne bicie serca nie jest

określają - nadmierne bicie serca nie jest

pojęciem jednoznacznym. Według jednych jest

pojęciem jednoznacznym. Według jednych jest

to nadmierne bicie albo nadmierne zwiększenie

to nadmierne bicie albo nadmierne zwiększenie

(przyspieszenie) jego częstotliwości - z czym

(przyspieszenie) jego częstotliwości - z czym

mamy do czynienia w częstoskurczu

mamy do czynienia w częstoskurczu

napadowym, stanach wzmożonej pobudliwości

napadowym, stanach wzmożonej pobudliwości

nerwowej i emocjach, lub też kiedy częstość

nerwowej i emocjach, lub też kiedy częstość

bicia serca jest nieznacznie tylko zmieniona, ale

bicia serca jest nieznacznie tylko zmieniona, ale

dana osoba odczuwa pracę serca jako

dana osoba odczuwa pracę serca jako

szczególnie intensywne skurcze.

szczególnie intensywne skurcze.

Przyczyny

Przyczyny

Związane z zaburzeniami

Związane z zaburzeniami

układu sercowo-naczyniowego

układu sercowo-naczyniowego



zaburzenia rytmu

zaburzenia rytmu

idiopatyczne lub w przebiegu

idiopatyczne lub w przebiegu

różnych chorób układu

różnych chorób układu

sercowo-naczyniowego –

sercowo-naczyniowego –

najczęściej ta-kich, jak:

najczęściej ta-kich, jak:



choroba niedokrwienna,

choroba niedokrwienna,



nadciśnienie tętnicze,

nadciśnienie tętnicze,



kardiomiopatie,

kardiomiopatie,



wypadanie płatka zastawki

wypadanie płatka zastawki

dwudzielnej,

dwudzielnej,



wady zastawkowe,

wady zastawkowe,



wady wrodzone,

wady wrodzone,

Przyczyny cd.

Przyczyny cd.

Najczęstsze przyczyny

Najczęstsze przyczyny

pozakardiologiczne:

pozakardiologiczne:



choroby tarczycy,

choroby tarczycy,



zaburzenia elektrolitowe,

zaburzenia elektrolitowe,



hipoglikemia,

hipoglikemia,



używki – papierosy, alkohol,

używki – papierosy, alkohol,

kofeina oraz narkotyki np.

kofeina oraz narkotyki np.

kokaina, amfetamina,

kokaina, amfetamina,



niedokrwistość,

niedokrwistość,



gorączka,

gorączka,



ciąża,

ciąża,



zaburzenia psychosomatyczne

zaburzenia psychosomatyczne

– zespoły lękowe, depresja,

– zespoły lękowe, depresja,

zespół hiperwentylacji,

zespół hiperwentylacji,

hipochondria,

hipochondria,



okres okołomenopauzalny.

okres okołomenopauzalny.

Najczęstsze przyczyny

Najczęstsze przyczyny

pozakardiologiczne cd.

pozakardiologiczne cd.

Diagnostyka arytmii:

Diagnostyka arytmii:

A.

A.

Diagnostyka choroby

Diagnostyka choroby

podstawowej:

podstawowej:



wywiad,

wywiad,



badanie przedmiotowe,

badanie przedmiotowe,



spoczynkowy zapis EKG,

spoczynkowy zapis EKG,



RTG klatki piersiowej

RTG klatki piersiowej



Echo serca,

Echo serca,



próba wysiłkowa,

próba wysiłkowa,



diagnostyka obrazowa

diagnostyka obrazowa

scyntygraficzna i inna (CT, MRI),

scyntygraficzna i inna (CT, MRI),



badania inwazyjne

badania inwazyjne

(koronarografia,

(koronarografia,

elektrofizjologia).

elektrofizjologia).

Diagnostyka arytmii cd.:

Diagnostyka arytmii cd.:

B.

B.

Diagnostyka arytmii:

Diagnostyka arytmii:



wywiad,

wywiad,



badanie przedmiotowe,

badanie przedmiotowe,



EKG spoczynkowe,

EKG spoczynkowe,



próba wysiłkowa,

próba wysiłkowa,



24h monitorowanie EKG,

24h monitorowanie EKG,



rejestracja zdarzeń,

rejestracja zdarzeń,



próba pionizacji,

próba pionizacji,



badanie elektrofizjologiczne.

badanie elektrofizjologiczne.

Propozycja algorytmu

Propozycja algorytmu

diagnostycznego arytmii.

diagnostycznego arytmii.

Fragment rejestracji EKG u

Fragment rejestracji EKG u

pacjentki z wywiadem kołatań.

pacjentki z wywiadem kołatań.

Zapis wykonano podczas objawów.

Zapis wykonano podczas objawów.

Klasyfikacja leków

Klasyfikacja leków

antyarytmicznych wg V. Williamsa

antyarytmicznych wg V. Williamsa

Mechanizm

Mechanizm

działania

działania

Leki

Leki

Klasa I

Klasa I

Blokery kanału

Blokery kanału

sodowego

sodowego

I a

I a

Zwolnienie fazy 0

Zwolnienie fazy 0

,wydłużenie

,wydłużenie

repolaryzacji

repolaryzacji

chinidyna

chinidyna

prokainamid

prokainamid

dysopyramid

dysopyramid

I b

I b

Zwolnienie fazy 0,

Zwolnienie fazy 0,

skrócenie

skrócenie

repolaryzacji

repolaryzacji

Lidokaina

Lidokaina

,meksyletyna

,meksyletyna

fenytoina

fenytoina

I c

I c

Wybitne zwolnienie

Wybitne zwolnienie

fazy 0, zwolnienie

fazy 0, zwolnienie

przewodzenia

przewodzenia

Flekainid ,

Flekainid ,

propafenon

propafenon

II

II

Blokery receptorów

Blokery receptorów

beta

beta

Propranolol

Propranolol

,metoprolol

,metoprolol

Atenolol ,bisoprolol i

Atenolol ,bisoprolol i

inne

inne

III

III

Wydłużenie

Wydłużenie

repolaryzacji

repolaryzacji

Amiodarone ,sotalol

Amiodarone ,sotalol

IV

IV

Blokery kanału

Blokery kanału

wapniowego

wapniowego

Werapamil,diltiazem

Werapamil,diltiazem

Bradykardia

Bradykardia



Stan, kiedy częstość akcji serca

Stan, kiedy częstość akcji serca

wynosi poniżej 50 razy na

wynosi poniżej 50 razy na

minutę. Leczenia wymaga tylko

minutę. Leczenia wymaga tylko

bradykardia objawowa, tzn.

bradykardia objawowa, tzn.

powodująca np. omdlenia, utraty

powodująca np. omdlenia, utraty

przytomności itp. Bradykardia

przytomności itp. Bradykardia

może prowadzić do asystolii.

może prowadzić do asystolii.

Bradykardia

Bradykardia

fizjologiczna:

fizjologiczna:



u sportowców

u sportowców



u osób z wagotonią (nadmierna

u osób z wagotonią (nadmierna

aktywność nerwu błędnego).

aktywność nerwu błędnego).

Bradykardia

Bradykardia

patologiczna:

patologiczna:



bradykardia zatokowa

bradykardia zatokowa

–

–

zaburzenia powstawania bodźca w

zaburzenia powstawania bodźca w

układzie bodźcotwórczym

układzie bodźcotwórczym



bloki przewodzenia – zaburzenia

bloki przewodzenia – zaburzenia

przewodnictwa

przewodnictwa



działanie leków.

działanie leków.

Przyczyny :

Przyczyny :



zmiany zwyrodnieniowe w układzie

zmiany zwyrodnieniowe w układzie

bodźcoprzewodzącym

bodźcoprzewodzącym



choroba niedokrwienna serca

choroba niedokrwienna serca



niedoczynność tarczycy

niedoczynność tarczycy



przedawkowanie

przedawkowanie

beta-

beta-

adrenolityków

adrenolityków

, glikozydów

, glikozydów



hiperkaliemia – nadmierne stężenie

hiperkaliemia – nadmierne stężenie

potasu we krwi.

potasu we krwi.

Akcja serca 37/minutę

Akcja serca 37/minutę

Leczenie

Leczenie



0,5 mg atropiny dożylnie (dawkę

0,5 mg atropiny dożylnie (dawkę

można powtarzać do dawki

można powtarzać do dawki

całkowitej 3 mg).

całkowitej 3 mg).

Zawał mięśnia sercowego

Zawał mięśnia sercowego



(łac.

(łac.

infarctus myocardii

infarctus myocardii

) – martwica

) – martwica

mięśnia sercowego spowodowana

mięśnia sercowego spowodowana

jego niedokrwieniem. Zawał mięśnia

jego niedokrwieniem. Zawał mięśnia

sercowego jest postacią choroby

sercowego jest postacią choroby

niedokrwiennej mięśnia sercowego

niedokrwiennej mięśnia sercowego

(obok: nagłej śmierci sercowej,

(obok: nagłej śmierci sercowej,

dławicy sercowej, przewlekłej

dławicy sercowej, przewlekłej

choroby niedokrwiennej serca i tzw.

choroby niedokrwiennej serca i tzw.

"kardiomiopatii" niedokrwiennej).

"kardiomiopatii" niedokrwiennej).



Do zawału mięśnia sercowego

Do zawału mięśnia sercowego

najczęściej dochodzi na tle

najczęściej dochodzi na tle

miażdżycy tętnic wieńcowych w

miażdżycy tętnic wieńcowych w

przebiegu choroby wieńcowej

przebiegu choroby wieńcowej

(często utożsamianej z chorobą

(często utożsamianej z chorobą

niedokrwienną serca ).

niedokrwienną serca ).

Zawał mięśnia sercowego cd.

Zawał mięśnia sercowego cd.

Przyczyny

Przyczyny



Krytyczne zwężenie światła (powyżej

Krytyczne zwężenie światła (powyżej

2/3 średnicy)

2/3 średnicy)

prawej tętnicy

prawej tętnicy

wieńcowej

wieńcowej

powoduje:

powoduje:



zawał ściany dolnej

zawał ściany dolnej



zawał tylnej lewej komory serca

zawał tylnej lewej komory serca



zawał tylnej części przegrody

zawał tylnej części przegrody

międzykomorowej.

międzykomorowej.



Krytyczne zwężenie światła

Krytyczne zwężenie światła

gałęzi okalającej lewej

gałęzi okalającej lewej

tętnicy wieńcowej

tętnicy wieńcowej

powoduje:

powoduje:



zawał ściany przedniej

zawał ściany przedniej



zawał ściany bocznej

zawał ściany bocznej

Przyczyny cd.

Przyczyny cd.



zwężenie

zwężenie

gałęzi

gałęzi

międzykomorowej

międzykomorowej

przedniej

przedniej

powoduje:

powoduje:



zawał w przedniej części

zawał w przedniej części

przegrody

przegrody



zawał ściany przedniej lewej

zawał ściany przedniej lewej

komory serca.

komory serca.

Przyczyny cd.

Przyczyny cd.

Objawy:

Objawy:



Podmiotowe (subiektywne)

Podmiotowe (subiektywne)



bardzo silny ból w klatce piersiowej (może

bardzo silny ból w klatce piersiowej (może

być znacznie osłabiony lub nawet nieobecny

być znacznie osłabiony lub nawet nieobecny

u osób chorych na cukrzycę), trwający ponad

u osób chorych na cukrzycę), trwający ponad

20 minut, nieustępujący po odpoczynku i po

20 minut, nieustępujący po odpoczynku i po

nitratach (nitrogliceryna), piekący, dławiący,

nitratach (nitrogliceryna), piekący, dławiący,

rozpierający, promieniujący do żuchwy, lewej

rozpierający, promieniujący do żuchwy, lewej

kończyny górnej (lub obu)

kończyny górnej (lub obu)



panika, lęk przed śmiercią (łac.

panika, lęk przed śmiercią (łac.

angor animi

angor animi

)

)



duszność

duszność

Przedmiotowe

Przedmiotowe

(obiektywne)

(obiektywne)



bladość

bladość



lepki pot

lepki pot



spadek ciśnienia tętniczego

spadek ciśnienia tętniczego



tachykardia - wzrost częstości akcji

tachykardia - wzrost częstości akcji

serca, lub inne zaburzenia tętna

serca, lub inne zaburzenia tętna



pobudzenie ruchowe

pobudzenie ruchowe

W badaniach

W badaniach

dodatkowych

dodatkowych



obecność markerów zawału we krwi

obecność markerów zawału we krwi

(badanie decyzyjne przy

(badanie decyzyjne przy

rozpoznawaniu zawału)

rozpoznawaniu zawału)



zmiany elektrokardiograficzne

zmiany elektrokardiograficzne



podwyższony poziom glukozy we krwi

podwyższony poziom glukozy we krwi



przyspieszone opadanie krwinek (OB)

przyspieszone opadanie krwinek (OB)



wzrost liczby leukocytów we krwi

wzrost liczby leukocytów we krwi

obwodowej (zwiększona leukocytoza)

obwodowej (zwiększona leukocytoza)

Zmiany w EKG :

Zmiany w EKG :

- Uniesienie odcinka ST o typie

- Uniesienie odcinka ST o typie

fali Pardee

fali Pardee

- Załamek T wysoki, symetryczny,

- Załamek T wysoki, symetryczny,

kończysty lub płaski odwrócony

kończysty lub płaski odwrócony

-

Obecność

patologicznych

-

Obecność

patologicznych

załamków Q

załamków Q

- Świeży blok lewej odnogi pęczka

- Świeży blok lewej odnogi pęczka

Hisa

Hisa

- Poziome lub skośne ku dołowi

- Poziome lub skośne ku dołowi

obniżenie odcinka ST, o co

obniżenie odcinka ST, o co

najmniej

1

mm

trwające

najmniej

1

mm

trwające

minimum 0,08s

minimum 0,08s

- Obniżenie odcinka ST skośnie

- Obniżenie odcinka ST skośnie

ku górze o minimum 2mm

ku górze o minimum 2mm

- Głębokie i szerokie załamki Q

- Głębokie i szerokie załamki Q

(większe niż 0,03s

(większe niż 0,03s

Zmiany w EKG cd.:

Zmiany w EKG cd.:

Postacie kliniczne zawału

Postacie kliniczne zawału



bólowa

bólowa



obrzękowa (występują objawy obrzęku płuca)

obrzękowa (występują objawy obrzęku płuca)



wstrząsowa (objawy wstrząsu kardiogennego)

wstrząsowa (objawy wstrząsu kardiogennego)



arytmiczna (zaburzenia rytmu lub

arytmiczna (zaburzenia rytmu lub

przewodnictwa)

przewodnictwa)



brzuszna (gastryczna, gdy dotyczy ściany tylnej)

brzuszna (gastryczna, gdy dotyczy ściany tylnej)



neurologiczna (objawy niedowładu,

neurologiczna (objawy niedowładu,

dezorientacja i zaburzenia świadomości)

dezorientacja i zaburzenia świadomości)



bezbólowa

bezbólowa



bezobjawowa

bezobjawowa

Leczenie przedszpitalne

Leczenie przedszpitalne



M (morfina) – w zależności od

M (morfina) – w zależności od

nasilenia bólu zwykle 5 mg i.v.

nasilenia bólu zwykle 5 mg i.v.



O (oxygen – tlen) – 3 l/ min

O (oxygen – tlen) – 3 l/ min



N (nitrogliceryna) - 0,8 mg s.l.

N (nitrogliceryna) - 0,8 mg s.l.



A ( aspiryna ) – 250-500 mg i.v. lub p.o

A ( aspiryna ) – 250-500 mg i.v. lub p.o

Dożylne wlewy z nitrogliceryny są

Dożylne wlewy z nitrogliceryny są

przeciwwskazane przy ciśnieniu

przeciwwskazane przy ciśnieniu

skurczowym poniżej 100 mm Hg

skurczowym poniżej 100 mm Hg

Obrzęk Płuc

Obrzęk Płuc



(Oedema pulmonalis) to stan

(Oedema pulmonalis) to stan

kliniczny będący wynikiem

kliniczny będący wynikiem

masywnego przemieszczenia

masywnego przemieszczenia

płynów z włośniczek

płynów z włośniczek

płucnych (drobne

płucnych (drobne

naczynia

naczynia

do tkanki śródmiąższowej) i

do tkanki śródmiąższowej) i

pęcherzyków płucnych.

pęcherzyków płucnych.

Przyczyny :

Przyczyny :



Sercowo-naczyniowe

Sercowo-naczyniowe

:

:



nagłe pogorszenie funkcji mięśnia sercowego

nagłe pogorszenie funkcji mięśnia sercowego

u pacjentów z niewydolnością serca;

u pacjentów z niewydolnością serca;



zawał serca, ostry stan niedokrwienny

zawał serca, ostry stan niedokrwienny

mięśniówki serca;

mięśniówki serca;



nadciśnienie tętnicze

nadciśnienie tętnicze



zaburzenia rytmu;wady zastawek serca np.

zaburzenia rytmu;wady zastawek serca np.

zwężenie zastawki mitralnej powodujące

zwężenie zastawki mitralnej powodujące

zastój krwi w płucach

zastój krwi w płucach



udar mózgu

udar mózgu

Płucne :

Płucne :



zapalenie płuc;

zapalenie płuc;



zachłyśnięcie płynami;

zachłyśnięcie płynami;



reakcje alergiczne, choroba

reakcje alergiczne, choroba

wysokościowa, drenaż opłucnej.

wysokościowa, drenaż opłucnej.

Inne:

Inne:



przewodnienie pacjenta;

przewodnienie pacjenta;



zbyt niska podaż białka

zbyt niska podaż białka

powodująca spadek ciśnienia

powodująca spadek ciśnienia

osmotycznego a co za tym idzie

osmotycznego a co za tym idzie

ucieczkę płynów z naczyń;

ucieczkę płynów z naczyń;



retencja płynów w przebiegu

retencja płynów w przebiegu

niewydolności nerek.

niewydolności nerek.

Objawy :

Objawy :



duszność (subiektywne uczucie braku tchu),

duszność (subiektywne uczucie braku tchu),

często występuje sinica (zasinienie powłok ciała,

często występuje sinica (zasinienie powłok ciała,

warg, języka, śluzówek);

warg, języka, śluzówek);



częstym objawem jest kaszel, nadmierna

częstym objawem jest kaszel, nadmierna

potliwość, obserwuje się przepełnienie żył

potliwość, obserwuje się przepełnienie żył

szyjnych;

szyjnych;



przymusowa pozycja siedząca osłuchowo

przymusowa pozycja siedząca osłuchowo

stwierdza się trzeszczenia nad całymi polami

stwierdza się trzeszczenia nad całymi polami

płucnymi;

płucnymi;



pobudzenie psychoruchowe;

pobudzenie psychoruchowe;



przyspieszona czynność serca.

przyspieszona czynność serca.

Leczenie przedszpitalne :

Leczenie przedszpitalne :



Furosemid dożylnie 40 – 80 mg

Furosemid dożylnie 40 – 80 mg



Nitrogliceryna 0,5 mg ( podjęzykowo)

Nitrogliceryna 0,5 mg ( podjęzykowo)



Morfina 2 – 5 mg ( dożylnie)

Morfina 2 – 5 mg ( dożylnie)



Opaski uciskowe na kończyny

Opaski uciskowe na kończyny



Upust krwi 250 – 500 ml (

Upust krwi 250 – 500 ml (

w przypadkach

w przypadkach

opornych

opornych

)

)



Digoksynę 0,25 – 0,50 mg (

Digoksynę 0,25 – 0,50 mg (

migotanie

migotanie

przedsionków z tachyarytmią

przedsionków z tachyarytmią

)

)

Zator Płuc :

Zator Płuc :



jest stanem klinicznym, w którym

jest stanem klinicznym, w którym

dochodzi do zamknięcia światła jednej z

dochodzi do zamknięcia światła jednej z

tętnic płucnych materiałem zatorowym.

tętnic płucnych materiałem zatorowym.

W ponad 90% przypadków materiał

W ponad 90% przypadków materiał

zatorowy pochodzi z dorzecza żyły

zatorowy pochodzi z dorzecza żyły

głównej dolnej ( 60% z żył uda, 30% żyły

głównej dolnej ( 60% z żył uda, 30% żyły

miednicy). Źródłem zatorów może być

miednicy). Źródłem zatorów może być

również prawa połowa serca (przewody

również prawa połowa serca (przewody

rozrusznika, migotanie przedsionków,

rozrusznika, migotanie przedsionków,

cewnik)

cewnik)

Objawy :

Objawy :



duszność

duszność



ból w klatce piersiowej ból

ból w klatce piersiowej ból

zamostkowy,

zamostkowy,



krwioplucie,

krwioplucie,



kaszel,

kaszel,



gorączka,

gorączka,



sinica,

sinica,



zasłabnięcie,

zasłabnięcie,

Leczenie przedszpitalne :

Leczenie przedszpitalne :



- transport w pozycji półsiedzącej

- transport w pozycji półsiedzącej



- leczenie przeciwbólowe

- leczenie przeciwbólowe



- leczenie uspokajające w razie

- leczenie uspokajające w razie

potrzeby

potrzeby



- tlenoterapia 6l/min

- tlenoterapia 6l/min



- heparyna 5-10 tys j. i.v.

- heparyna 5-10 tys j. i.v.



- w razie potrzeby leczenie objawów

- w razie potrzeby leczenie objawów

wstrząsu

wstrząsu

Tętniak rozwarstwiający

Tętniak rozwarstwiający

aorty

aorty



to stan bezpośredniego zagrożenia życia.

to stan bezpośredniego zagrożenia życia.

Wskutek pęknięcia błony wewnętrznej

Wskutek pęknięcia błony wewnętrznej

ściany aorty, krew dostaje się pomiędzy

ściany aorty, krew dostaje się pomiędzy

warstwę wewnętrzną a środkową i

warstwę wewnętrzną a środkową i

płynąc, rozdziela te warstwy od siebie.

płynąc, rozdziela te warstwy od siebie.

Powstają dwa światła w naczyniu –

Powstają dwa światła w naczyniu –

prawdziwe i fałszywe, średnica naczynia

prawdziwe i fałszywe, średnica naczynia

zwiększa się a ściana naczynia ulega

zwiększa się a ściana naczynia ulega

znacznemu ścieńczeniu i może pęknąć.

znacznemu ścieńczeniu i może pęknąć.

Objawy :

Objawy :



bardzo silny ból w klatce

bardzo silny ból w klatce

piersiowej, czasami opisywany

piersiowej, czasami opisywany

jako „rozrywający”,

jako „rozrywający”,

promieniujący do pleców

promieniujący do pleców

(najczęściej okolica

(najczęściej okolica

międzyłopatkowa),

międzyłopatkowa),

nieustępujący po podaniu

nieustępujący po podaniu

nitrogliceryny,

nitrogliceryny,



objawy związane z niedokrwieniem

objawy związane z niedokrwieniem

narządów: niedokrwienie mózgu,

narządów: niedokrwienie mózgu,

porażenie połowicze związane z

porażenie połowicze związane z

niedokrwieniem rdzenia kręgowego,

niedokrwieniem rdzenia kręgowego,

niedokrwienie kończyn, objawy

niedokrwienie kończyn, objawy

ostrego zespołu wieńcowego,

ostrego zespołu wieńcowego,

niewydolności serca wskutek dużej

niewydolności serca wskutek dużej

niedomykalności zastawki aortalnej.

niedomykalności zastawki aortalnej.

Rozpoznanie :

Rozpoznanie :



RTG klatki piersiowej,

RTG klatki piersiowej,



UKG,

UKG,



TK.

TK.

Leczenie przedszpitalne :

Leczenie przedszpitalne :



W okresie przedszpitalnym leczenie

W okresie przedszpitalnym leczenie

obejmuje leczenie przeciwbólowe i

obejmuje leczenie przeciwbólowe i

obniżanie skurczowego ciśnienia

obniżanie skurczowego ciśnienia

tętniczego do poziomu 100-110 mm

tętniczego do poziomu 100-110 mm

Hg.

Hg.



Leczeniem docelowym tętniaków

Leczeniem docelowym tętniaków

rozwarstwiających jest założenie

rozwarstwiających jest założenie

stentu lub zabieg chirurgiczny.

stentu lub zabieg chirurgiczny.

Częstoskurcz z wąskimi

Częstoskurcz z wąskimi

zespołami QRS

zespołami QRS

Częstoskurcz z szerokimi

Częstoskurcz z szerokimi

zespołami QRS

zespołami QRS

Trzepotanie

Trzepotanie

przedsionków

przedsionków

Migotanie przedsionków

Migotanie przedsionków

Biblografia

Biblografia



Med.ratunkowa i katastrof Andrzej

Med.ratunkowa i katastrof Andrzej

Zawadzki

Zawadzki



www.idn.org.pl

www.idn.org.pl



www.interna .com.pl

www.interna .com.pl



www.cardioserwis.pl

www.cardioserwis.pl



www.emedica.pl

www.emedica.pl