Andropauza i
menopauza

Pracownia Seksuologii i
Psychoterapii II Kl. Psychiatrycznej
WUM
Lek . Agnieszka Kwiatkowska

Dane demograficzne



Średnia długość życia M w 1950r. wynosiła
45 lat, około 2000r. – 63 lata, a
przewidywana w 2050r. – 74 lata.



W 1900r. w Stanach Zjednoczonych
obywatele > 65r.ż. wynosili mniej niż 4%
społeczeństwa, w 1999r. wspomniana
grupa wynosiła już 12,6% społeczeństwa,
a w 2030r. wyniesie 22% populacji.



W 2050r. grupa osób > 80r.ż. Wyniesie na
świecie prawie 380 ml.

Dane demograficzne
społeczeństwa polskiego



Proces starzenia się społeczeństwa
(wydłużanie się życia, wzrost odsetka
osób powyżej 65r.ż., spadek liczby
urodzeń)



Wydłużenie średniej długości życia (od
1999r długość życia M wydłużyła się o 4
lata, K o 3,4)



Mężczyźni aktualnie żyją średnio ok.71 lat



Kobiety aktualna średnia długość życia 79,4 lat



Feminizacja starzejącej się populacji



Wydłużenie się życia powoduje, że
dolegliwości andropauzalne i
menopauzalne dotykają coraz większą
liczbę M i K .



wg WHO



wiek średni M to 45-59 lat



Starzenie się to 60-73 lata



Starość 74- 90 lat



Późna starość powyżej 90 r.ż.

Testosteron – mechanizmy
wydzielania



W mózgu, w obrębie podwzgórza
produkowany jest hormon uwalniający
gonadotropiny, zwany gonadoliberyną
(GnRH)



GnRH kontroluje wydzielanie przez przedni
płat przysadki hormonu luteinizującego LH



LH wpływa na komórki Leydiga w jądrach
indukując wydzielanie testosteronu do krwi



Ts w mechanizmie sprzężenia zwrotnego
hamuje wydzielanie GnRH i LH

Testosteron w krwioobiegu



Testosteron biodostępny;



Postać wolna – ok. 2% zsyntetyzowanego Ts



Postać związana z albuminami osocza –
40%



Postać związana z globuliną wiążącą
hormony płciowe (SHBG)



Wraz z wiekiem wzrasta stężenie SHBG,
powodując spadek stężenia wolnego Ts
mającego wpływ na tkanki docelowe.

Testosteron



Stężenie testosteronu (Ts) ma podstawowe
znaczenie w czasie różnicowania się płci –

na poziomie płodowym decyduje o

różnicowaniu płci, budowie i czynności
mózgu.

Czynniki genetyczne modyfikują stężenie Ts i

w ten sposób wpływają na wykształcenie
się cech płciowych i zachowań
seksualnych.

Testosteron – rola w okresie
dojrzałości płciowej



Nasila nieswoiście ogólny metabolizm



Wpływa na masę i siłę mięśniową



Wpływa na dystrybucje tkanki tłuszczowej



Wpływa na masę tkanki kostnej



Wpływa na erytropoezę



Podstawowy czynnik wpływający na libido,
specyficzne zachowania i czynności seksualne



Rozwój funkcji poznawczych, wpływ na nastrój i
samopoczucie (odczuwanie dobrostanu)



Wynikiem naturalnego procesu
starzenia się organizmu męskiego jest
zmniejszająca się wraz z wiekiem
produkcja androgenów.



Ocenia się, że u mężczyzn po 50r.ż.
spadek stężenia całkowitego
testosteronu wynosi około 0,8 – 1%
rocznie.

Andropauza - definicja



Termin nie mający fizjologicznego
uzasadnienia, ponieważ mężczyźni
nawet w starszym wieku zachowują
płodność i czynność hormonalną gonad.



PADAM (Partial Androgen Deficiency in
Aging Male Syndrom) – zespół
częściowego niedoboru androgenów w
starszym wieku,



Pojawia się u M około 55-60r.ż.

Zespół niedoboru
testosteronu TDS



Zespół kliniczny i biochemiczny
związany ze starzeniem się,
charakteryzujący się typowymi
objawami oraz obniżonym stężeniem
testosteronu we krwi.



Może on powodować znaczne
pogorszenie jakości życia i negatywnie
wpływać na czynność wielu narządów i
układów.

TDS – inna definicja



Zespół niedoboru testosteronu objawiający
się



Zmniejszeniem libido i potencji



Stałym zmęczeniem



Pogorszeniem samopoczucia



Pogorszeniem jakości snu



Nerwowością



Uderzeniami gorąca



Obniżeniem poziomu testosteronu



Wzrostem stężenia gonadotropin we krwi

TDS – etiologia zjawiska



Hipogonadyzm pochodzenia mieszanego,
spowodowany zmianami zachodzącymi



W gonadach (hipogonadyzm pierwotny)



Na poziomie regulacji ośrodkowej (hipogonadyzm
wtórny)



W jądrach podwzgórza



W przysadce



Rolę odgrywają też zmiany wsteczne
zachodzące w gonadach, oraz wzrost
stężenia SHBG, co obniża poziom wolnego Ts

Zmiany hormonalne



U mężczyzn wkraczających w okres
andropauzy obserwuje się:



Niedobór testosteronu (Ts)



Niedobór dehydroepiandrosteronu



Niedobór hormonu wzrostu



Niedobory innych czynników



Wzrost stężenia gonadotropin



Wzrost stężenia białka wiążącego Ts (SHBG)



Hiperestrogenizm



W procesie starzenia się u mężczyzn
zmiany inwolucyjne obejmują zarówno
gruczoły wydzielania wewnętrznego
(jądra), jak i ośrodki neuroendokrynne
w OUN, sterujące pracą narządów
obwodowych i synchronizujące ją.



Podczas andropauzy pojawiają się
wielonarządowe cechy starzenia się
męskiego organizmu z pogorszeniem
funkcjonowania osi podwzgórze –
przysadka – jądra. Jednak funkcje
wydzielnicze jąder (wydzielania Ts oraz
produkcji nasienia) są zachowane do
późnej starości.

Czynność podwzgórza i
przysadki a proces
andropauzy



U M po 50r.ż obserwuje się redukcję
wydzielania Ts przez komórki Leydiga, oraz
inhibiny przez komórki Sertolego



Wtórnie do tego dochodzi do zwiększenia
wydzielania gonadotropin LH i FSH przez
przysadkę, ponieważ jej czynność nie jest
dostatecznie zwrotnie hamowana przez
zbyt niskie stężenie Ts



Stężenia LH wzrasta o 1,9% na rok, FHS o
1,3%



Podczas andropauzy dochodzi do
dysfunkcji podwzgórza i przysadki, które
wtórnie wpływają na, już pierwotnie
zaburzoną, czynność wydzielniczą jąder.



Tak więc względny hipogonadyzm męski
w procesie starzenia ma dwojakie
pochodzenie



Ośrodkowe (podwzgórzowo – przysadkowe)



Obwodowe (gonadalne)

Andropauza a testosteron



Obniżenie stężenia Ts w okresie
andropauzy uwarunkowane jest:



Genetycznie



Czynnikami psychospołecznymi (stres, stany
depresyjne)



Czynnikami socjoekonomicznymi
(wykształcenie, stan majątkowy)



Masy ciała, rozmieszczenia tkanki
tłuszczowej



Używek (alkohol, tytoń)

Jeśli uznamy wartość 12 nmol/l za dolną

granicę normy stężenia Ts, to
hipogonadyzm stwierdza się u:



7% M w wieku 40 -60 lat



21% M w wieku 60 -80 lat



35% M w wieku powyżej 80 r.ż



Zaburzenia hormonalne stwierdzane w
przebiegu andropauzy prowadzą do:



Redukcji masy i siły mięśniowej o 25%



Zmniejszenia gęstości tkanki kostnej, osteoporoza



Sprzyjają otyłości (zwłaszcza brzusznej)



Zaburzają funkcjonowaniu śródbłonka naczyń,
przyśpieszając rozwój miażdżycy



Sprzyjają powstawaniu cukrzycy typu II i
zaburzeniom lipidowym



Ubytek owłosienia



Mężczyźni uskarżają się na:



Ogólne zmęczenie



Apatię, zmniejszona aktywność życiową



Nerwowość, labilność, częstą zmianę nastrojów



Zaburzenia snu, skłonność do depresji



Pogorszenie pamięci, zdolności kojarzenia



Zawroty i bóle głowy



Zmniejszona możliwość wysiłku fizycznego



inne objawy: zlewne poty, uderzenia krwi

Andropauza - objawy

Andropauza – objawy c.d.



Spadek libido



Zaburzenia jakości i częstości wzwodów



Pogorszenie wzwodów nocnych



Zmiany nastroju z towarzyszącym
spadkiem aktywności intelektualnej,
stanami depresyjnymi



Obniżenie funkcji poznawczych,
zaburzenia orientacji przestrzennej

Andropauza – objawy



Na plan pierwszy objawów
andropauzy wysuwają się
spadek energii życiowej i
obniżenie libido.



Często objawy te są powodem
zgłoszenia się do lekarza.

Andropauza – zmiany w
narządach płciowych



Przerzedzenie owłosienia łonowego



Zmniejszenie turgoru prącia



Moszna – cienka, słabo reagująca na
bodźce termiczne



Jądra – normalnej wielkości, miękkie



Prostata – wielkość bez zmian,
niebolesna

Zaburzenia seksualne w
okresie andropauzy



Popęd płciowy – osłabiony lub bez
zmian



Zaburzenia erekcji – brak lub niepełne
wzwodu, zanik wzwodu po immisji bez
wytrysku nasienia



Zmniejszenie wytrysku co prowadzi do
zredukowania orgazmu lub jego braku

Andropauza a zaburzenia
erekcji



Zjawisko pojawiania się ED (zaburzeń
erekcji) narasta wraz z wiekiem – średnio
o 10% na każdą kolejna dekadę po 40r.ż.



Mechanizm „błędnego koła” – pojawienie
się pierwszych objawów ED wywołuje
zaskoczenie, pojawia się lęk przed
niesprawnością seksualną, narasta lęk,
obniżenie nastroju co wtórnie potęguje
nasilenie zaburzeń erekcji.

Objawy ED w okresie
andropauzy



Początkowo dochodzi do wyraźnego
wydłużenia czasu uzyskiwania wzwodu w
wyniku podniecenia seksualnego.



Wzwód jest często niepełny, dopiero w
fazie plateau stan prawie pełny.



Jądra nie powiększają się, nie unoszą się,
przekrwienie moszny jest nieznaczne.



Wydłuża się faza plateau, oddalając
moment ejakulacji.

Objawy dysfunkcji
seksualnych



Sam orgazm trwa krócej, często jest
jednofazowy (nie ma etapu odczucia
nieuchronności wytrysku).



Ilość skurczów cewki moczowej powodującej
wytrysk spada do 1-2.



Zmniejsza się ilość ejakulatu, oraz siła jego
wyrzutu (często jest to wyciekanie spermy
kroplami pod małym ciśnieniem).



Szybki zanik wzwodu tzw. „wypadanie członka
z pochwy”, wydłużenie okresu niewrażliwości.

Dysfunkcje seksualne -
leczenie



Zmiany dotyczące przebiegu reakcji
seksualnych u M w andropauzie nie
powodują redukcji subiektywnie
odczuwanych pozytywnych doznań
związanych z odbywaniem stosunku
seksualnego i przeżywaniem orgazmu.



Leczenie – psychoterapia, farmakoterapia
(leki przeciwdepresyjne, przeciwlękowe,
hormonalne, poprawiające wzwód (viagra),
inne.

Spadek stężenia Ts powoduje obniżenie

libido i potencji.

U mężczyzn po kastracji chirurgicznej

zostaje zachowane pobudzenie

seksualne, spada zainteresowanie

seksem i zmniejsza się częstotliwość

doznawanych orgazmów.

U tych mężczyzn zastosowanie substytucji

Ts prowadzi do powrotu do dobrej

kondycji seksualnej i psychospołecznej.

TDS – efekty leczenia



Wykazano w badaniach, że podawanie
egzogennego testosteronu mężczyznom z
TDS poprawia u nich:



Popęd płciowy i zwiększa aktywność seksualną



Nastrój i samopoczucie



Zwiększa beztłuszczową masę ciała i obniża masę
tłuszczu



Zwiększa gęstość mineralną kości



Stymuluje powstawanie czerwonych krwinek



Zwiększa procesy anaboliczne, obniża kataboliczne

TDS – efekty leczenia c.d.



Celem terapii zastępczej testosteronem
jest odtworzenie i utrzymanie
fizjologicznego i stabilnego stężenia tego
hormonu we krwi



W trakcie podawania preparatów Ts może
dochodzić do zahamowania uwalniania
testosteronu własnego (endogennego)



Stosowanie Ts egzogennego może również
prowadzić do zahamowania
spermatogenezy.

Efekty leczenia a sfera
seksualna

Po wdrożeniu terapii hormonalnej u

mężczyzn z hipogonadyzmem,



występują regularne nocne erekcje



wzrasta liczba spontanicznych erekcji



wzrasta aktywność seksualna
(podejmowanie stosunków seksualnych,
częstość masturbacji)



wzrasta częstość osiąganych orgazmów

Przed rozpoczęciem terapii substytucyjnej Ts

mężczyźni z hipogonadyzmem wykazywali



obniżony nastrój



znaczne nasilenie depresji



napady gniewu



ogólne zmęczenie



poczucie bezradności, zakłopotania

Podczas terapii hormonalnej objawy te

zmniejszyły się, utrzymały się tylko objawy
depresyjne.

Menopauza

(Przekwitanie, Climacterium)

Czynniki wpływające na
seksualność kobiet



Na seksualność kobiet wpływa wiele
czynników



hormony – estrogeny, Ts, DHEA
(dehydroepiandrosteron), progesteron,
prolaktyna, oksytocyna, glikokortykosterydy.



Substytucja Ts wpływa korzystnie na
kondycję seksualną kobiet i jest
stosowana jako uzupełnienie w leczeniu
zaburzeń seksualnych u kobiet po
menopauzie.

Estrogeny – rola w
organizmie



Rozwój II –rzędowych cech płciowych



Prawidłowy przebieg cyklu jajnikowego i
miesiączkowego – indukują wzrost
endometrium oraz dojrzewanie pęcherzyków
Graffa.



W ciąży pobudzają wzrost mięśnia macicy



Powstawanie popędu płciowego u K (łącznie
z androgenami)



Korzystny wpływ na profil lipidowy,
pobudzanie ukł. kostnego

Menopauza – definicja
zjawiska



Według WHO z 1996r. Menopauzę można
stwierdzić jeśli nie nastąpiło krwawienie
miesiączkowe po 12 miesiącach i nie było to
spowodowane jakąkolwiek patologią, czyli
menopauza jest to ostatnia miesiączka.



Proces wygasania czynności jajników ma
charakter ciągły ale ostatniej miesiączce
towarzyszy drastyczne obniżenie poziomu
estrogenów i jednocześnie wzrost stężenia
FSH i LH oraz spadek stęż. androgenów.

Klimakterium - fazy



Klimakterium to okres obejmujący kilka lat
przed menopauzą i po niej.



Klimakterium podzielić można na:



Okres premenopauzalny – około 6 lat
poprzedzających menopauzę



Okres postmenopauzalny – około 6 lat po
menopauzie



Po klimakterium zaczyna się okres starzenia.



Aktualnie wiek menopauzalny w Polsce – 49
+/- 3,9 lat

Klimakterium



Okres premenopauzalny –



niepłodność, zaburzenia cyklu miesiączkowego



Okres postmenopauzalny –



Zaburzenia wegetatywne (wypadowe) i
psychiczne

(wegetatywne – trwają około 1-2 lata występuje u

90% kobiet : uderzenia krwi do głowy tzw.
wary, bóle i zawroty głowy, nadmierne pocenie
się, kołatania serca, zaburzenia snu,
parestezje, dreszcze)

Klimakterium - objawy
psychiczne



Wzmożona pobudliwość nerwowa



Skłonność do stanów depresyjnych -
dotyczą około 1/3 kobiet, obraz typowy
„depresja z dużym lękiem i
pobudzeniem psychoruchowym”, lub
„depresje maskowane”



Stany lękowe



„nerwice narządowe”

Zaburzenia depresyjne w
klimakterium



Ryzyko ujawnienia zaburzeń depresyjnych
wzrasta w ciągu 5 lat poprzedzających
menopauzę



Różnorodny obraz - zaburzeń afektywnych,
depresyjno-lękowych, adaptacyjnych,
organicznych zaburzeń nastroju.



czynniki mogące wpływać na ujawnienie
obj. depresyjnych – geny, cechy
osobowości, wcześniejsze leczenie
psychiatryczne, sytuacja życiowa

Menopauza - objawy



Obniżenie stężenia estrogenów
produkowanych przez jajnik prowadzi do
pojawienia się objawów ze strony narządu
rodnego oraz ogólnoustrojowych.



Niedobór estrogenów miejscowo objawia się:



Brakiem pobudzania podziałów nabłonka pochwy i sromu



Zmniejszeniem przepływu krwi przez ściany pochwy



Zmniejszeniem produkcji przez gruczoły pochwy



Przez to mniejsze odczuwanie podniecenia
seks. i zdolność odczuwania orgazmu

Menopauza – objawy c.d.



Zmiany atroficzne (zanikowe) w układzie
moczopłciowym: ściany pochwy suche i
cienkie, zmniejszenie warg sromowych
mniejszych, zmiany elastyczności pochwy,
obniżenie reaktywności łechtaczki na
bodźce.



Zmniejszenie piersi i warg sromowych
większych, mniejsza elastyczność skóry,
zmniejszenie owłosienia na wzgórku
łonowym.

Menopauza objawy c.d.



Zmiany atroficzne w układzie
moczopłciowym powodują suchość pochwy,
częstsze występowanie dyspareunii,
wywołanej zarówno suchością i atrofia
pochwy, jak również większą skłonnością do
występowania stanów zapalnych i infekcji
pochwy (zmiana pH) oraz ukł. moczowego.



U K po 50r.ż. lubrykacja występuje po 2-
3min od stymulacji (u K młodych po 10-30
sek.)

Objawy ogólnoustrojowe
menopauzy



Z okresem przekwitania wiąże się
możliwość występowania różnorodnych
chorób ginekologicznych – mięśniaki
macicy, polipy szyjki i macicy, rak szyjki
macicy, wypadanie narządu rodnego



Choroby ogólne – otyłość, miażdżyca
naczyń, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca,
osteoporoza.

Menopauza a zachowania
seksualne



Zachowania seksualne kobiet w okresie
okołomenopauzalnym ulegają istotnym
modyfikacjom. Dotyczy to zmian libido,
sposobów realizacji potrzeb seksualnych.



Jeszcze do połowy XX w. menopauza
wiązała się ze stereotypowym pojęciem
wygasania potrzeb seksualnych i
zainteresowania seksualnością u kobiet
będących w tym okresie życia.

Czynniki wpływające na
jakość życia seksualnego w
menopauzie



Zmiany hormonalne



Czynniki psychologiczne



Poczucie spadku atrakcyjności fizycznej



Wzrost drażliwości z częstymi zmianami nastroju



Pogorszenie zdolności koncentracji, obniżenie
wydolności psychofizycznej



Utrata pewności siebie co skutkuje zmniejszeniem
odporności na stres, skłonnością do depresji



Czynniki socjalne



Czynniki związane z relacjami partnerskimi w
tym zaburzenia seksualne u partnera.

Seksualność w menopauzie



Zmiany dotyczą również reaktywności
seksualnej w poszczególnych fazach
reakcji seksualnej:



Wolniej dochodzi do zwilżenia ścian pochwy



Mniejsze jest powiększenie piersi w fazie
podniecenia



Orgazm może być opóźniony lub nieobecny,
mogą mu towarzyszyć bolesne skurcze macicy.



Rzadsza kurczliwość platformy orgazmicznej



Podniecenie szybko opada po orgazmie

Orgazm a menopauza



Zaburzenia orgazmu są częstą dysfunkcją w
tym okresie.



Polegają na wydłużeniu się czasu do jego
osiągnięcia, zmniejszenie intensywności
doznań, szybszego ustępowania przeżyć.



Wpływ na to mają: wiek, poziom edukacji,
obecność lub brak partnera seksualnego,
stopień satysfakcji z relacji partnerskiej,
odpowiedni stopień lubrykacji, wcześniejsze
funkcjonowanie seksualne

Badania nad seksualnością w
okresie menopauzy



47% Polek w wieku menopauzalnym
określa swoje kontakty seksualne jako
„rzadkie” (Lew- Starowicz, 2002)



11% K w wieku 20-29 lat ma obniżone
potrzeby seksualne , a w wieku 60-70
lat - 53% (Hayes, 2007)



W Polsce zgłaszane są: 38% spadek
libido, 16% zaburzenia lubrykacji, 18%
brak orgazmu, 5% pochwica

Androgeny – rola w
seksualności kobiet



Wpływają na pobudzenie seksualne i
poziom libido



Wpływają na pożądanie i podniecenie
seksualne



Biorą udział w procesie lubrykacji pochwy



Zwiększają wrażliwość receptorów
pochwy na stymulację



Powodują rozluźnienie mięśni okalających
pochwę

U kobiet terapia androgenowa wyraźnie

przywraca reakcje seksualne, wzmaga
pożądanie wywoływane przez czynniki
zewnętrzne.

Podczas terapii należy jednak kontrolować

przetłuszczanie się skóry twarzy, trądzik,
hirsutyzm i łysienie.

Nawet w grupie kobiet 60-70 letnich wykazano,

że wzrost stęż. Ts powoduje wzmożenie u nich
pożądania seksualnego. (Bachmann,1991)

U kobiet stwierdzono doświadczalnie

dodatnią korelację między uczuciem

pragnienia uprawiania seksu a stężeniem

wolnego Ts i DTH.

U kobiet przed menopauzą jajniki produkują

około połowę Ts krążącego we krwi.

Po operacyjnym usunięciu jajników kobiety

skarżyły się na zaburzenia w życiu

płciowym pomimo stosowanej substytucji

estrogenowej.



Podanie tym kobietom Ts w formie
przezskórnej prowadzi do poprawy
czynności seksualnych oraz stanu
ogólnego.



U kobiet po menopauzie lub kastracji
chirurgicznej suplementacja
androgenami (Ts) poprawia pożądanie
seksualne i zwiększa satysfakcję z
przeżywanego aktu.

Terapia



Kobiety współczesne dążą do zapewnienia
sobie satysfakcjonującego pożycia
seksualnego.



Terapia powinna obejmować psychoterapię
przywracającą wiarę w siebie oraz
hormonoterapię zastępczą (HTZ).



HTZ jest skuteczny w zakresie redukcji
objawów atroficznych.



Bada się możliwość suplementacji
testosteronem .

Hormonalna terapia
zastępcza -
przeciwwskazania



Choroby wątroby



Rak gruczołu sutkowego



Nowotwory narządów płciowych



Przewlekłe zakrzepowe zapalenie żył



Nadciśnienie tętnicze



Mastopatia



Mięśniaki macicy

Próby leczenia testosteronem



Podejmuje się próby leczenia z
zastosowaniem „wstawki testosteronowej”.



W efekcie tego stwierdzano zmniejszenie
się o ponad 90% odsetka kobiet skarżących
się na spadek libido, jednocześnie wzrosła
częstość fantazji seksualnych, epizodów
masturbacji, liczba odbywanych stosunków
seksualnych.



Ważne – nadal nie ma preparatów
androgennych dla kobiet.

Na zakończenie



Badania Uniwersytetu Duke pokazały, że
prawie połowa zamężnych 60-70 letnich
kobiet jest ciągle aktywna seksualnie,
oraz około połowa żonatych mężczyzn
jest ciągle aktywna seksualnie do 75r.ż.



Dla wielu kobiet po menopauzie życie
seksualne staje się intensywne ponieważ
nie są ograniczane antykoncepcją,
lękiem przed ciążą czy menstruacją.

Oraz…



Uważa się, że prawidłowe
funkcjonowanie seksualne kobiet w
okresie klimakterium jest
uwarunkowane w większym stopniu ich
wcześniejszym funkcjonowaniem w tej
sferze i relacjami z partnerem, niż ze
zmianami hormonalnymi.

Dziękuję za uwagę….