Pielęgnacja i ocena

stanu chorych

leczonych w oddziale

intensywnej terapii

Zadania pielęgniarki w

opiece nad chorym

• Ocena stanu ogólnego
• Toaleta ciała, jamy ustnej, gardła, nosa,

uszu i oczu

• Profilaktyka przeciwodleżynowa
• Opieka na sztuczną drogą oddechową
• Opieka nad dojściem do żył obwodowych,

centralnych i linią tętniczą

• Opieka nad drenami wyprowadzonymi z

jam ciała

Zadania pielęgniarki c.

d.

• Udział w prowadzeniu sztucznej

wentylacji płuc

• Udział w prowadzeniu żywienia

dojelitowego i pozajelitowego

• Udział w specjalistycznych zabiegach

diagnostyczno – terapeutycznych

• Udział w usprawnianiu fizycznym i

psychicznym chorego

• Rejestracja uzyskanych wyników

Ocena stanu ogólnego

• Ocena stanu przytomności
• Ocena skóry i błon śluzowych
• Ocena odżywienia
• Ocena sprawności ruchowej
• Ocena układu oddechowego
• Ocena układu krążenia
• Zapoznanie się z dokumentacją

chorego

Ocena stanu

przytomności

• Przytomność, to zdolność do prawidłowej

percepcji, czyli odbierania bodźców

zewnętrznych i reagowania na nie. Zaburzenia

przytomności podzielić można na ilościowe i

jakościowe.

• W zaburzeniach ilościowych, stopień łączności z

otoczeniem zmniejsza się progresywnie aż do

całkowitej utraty kontaktu

• Ilościowe zaburzenia świadomości występują

pod postacią senności patologicznej, półśpiączki

i śpiączki ( somnolentia, sopor, coma ).

Poziomy przytomności

• Przytomność - chory przebudzony i świadomy
• Senność - chory łatwy do obudzenia i
świadomy
• Stupor - chory trudny do obudzenia, z
upośledzoną świadomością
• Śpiączka - chory niemożliwy do obudzenia,
nieświadomy
• Stan wegetatywny - chory przebudzony, nie
świadomy

Ocena przytomności -

kryteria

• Do oceny stanu przytomności chorego, najbardziej

przydatna jest skala Glasgow, pierwotnie

opracowana z myślą o chorych z urazem głowy.

• Z uwagi na jej znaczna obiektywność, znalazła

ona również zastosowanie u chorych ze śpiączką

nie urazową

• Suma punktów według tej skali wynosi 15, a chory

otrzymujący tę ilość punktów jest osobą

przytomną

• Chory otrzymujący według tej skali najniższą ilość

punktów, która wynosi 3 – 4, jest osobą w

głębokiej śpiączce

Przyczyny zaburzeń

przytomności

• Długotrwałe zaburzenia przytomności
1. Zatrucia – CO, barbiturany, opioidy,
benzodiazepiny, leki psychotropowe
2. Szkodliwe działanie czynników
fizycznych – hipertermia, hipotermia,
rażenie prądem elektrycznym
3. Zaburzenia metaboliczne i

endokrynologiczne :

śpiączka hipoglikemiczna, hiperglikemiczna
mocznicowa, tarczycowa, nadnerczowa

Zaburzenia

przytomności c.d.

• Niedobory pokarmowe, witamiowe,

choroby wyniszczające, zaburzenia
wodno – elektrolitowe i kwasowo –
zasadowe

• Choroby O.U.N. – udar mózgu, krwotok

podpajęczynówkowy, zapalenie mózgu i
zapalenie opon mózgowo –
rdzeniowych , uraz czaszkowo –
mózgowy, guz mózgu, stan padaczkowy

Zaburzenia

przytomności c.d.

•

Krótkotrwałe zaburzenia przytomności

1. Padaczka, napady snu ( narkolepsja )
2. Zaburzenia układu krążenia ( omdlenie,
zespół zatoki szyjnej, zespół MAS,
hipoglikemia, tężyczka, przedawkowanie
leków anestetycznych, upojenie

alkoholowe,

napady psychogenne

Ocena skóry i błon

śluzowych

• Stan ogólny chorych jest źródłem informacji

o stanie zdrowia całego ustroju

• Obserwacja powłok skórnych jest głównie

ukierunkowana na zabarwienie i ucieplenie

skóry, jej uszkodzenia, owrzodzenia i

wykwity oraz rany pooperacyjne

• Bladość skóry i błon śluzowych
• Zaczerwienienie skóry ( ogólne, miejscowe )
• Sinica, żółtaczka, wykwity skórne
• Odleżyna, obrzęki

Ocena stanu odżywienia

• Orientacyjnej oceny stanu odżywienia

dokonuje się w oparciu o wygląd chorego

• O znacznym upośledzeniu odżywienia

świadczą silnie zaznaczone dołki nad, i

podobojczykowe, zapadnięte przestrzenie

międzyżebrowe oraz zaniki mięśniowe

• Prawidłową masę ciała można orientacyjnie

określić stosując regułę Broca

Prawidłowa masa ciała( kg ) = wzrost

( cm )- 100

Ocena odżywienia c. d.

• Najbardziej miarodajnym wskaźnikiem

odżywienia jest wskaźnik BMI ( body mass

index ) w oparciu o który przyjęto następujące

normy:

- prawidłowa masa ciała - BMI= 20 – 25
- Nadwaga - BMI = 25 – 30
- Otyłość - BMI = 30 – 40
- Niedowaga - BMI = < 20
- Wyniszczenie - BMI
BMI = masa ciała ( kg ) / wzrost ( m )2

Przyczyny

niedożywienia

• Zmniejszony pobór składników odżywczych (

brak łaknienia, przyczyny mechaniczne )

• Wzrost zapotrzebowania na składniki

odżywcze ( hiperkatabolizm, rozległe
operacje, chemio, - i radoterapia )

• Utrata składników odżywczych

( upośledzone wchłanianie, uporczywe
biegunki i wymioty, przetoki jelitowe,
odleżyny, oparzenia, krwawienie z przewodu
pokarmowego

Następstwa

niedożywienia

• Zmniejszenie masy ciała
• Utrata siły mięśniowej ( upośledzenie

czynności mięśni oddechowych,
skłonności do powikłań płucnych )

• Zmniejszona odporność ze skłonnością do

infekcji

• Utrudnione gojenie się ran oraz

zwiększone ryzyko powstawania odleżyn

• Upośledzony zrost kostny

Ocena narządu ruchu

• Ocena narządu ruchu ma na celu stwierdzenie

odchyleń w jego budowie i czynności i obejmuje

stan statyczny i dynamiczny narządu ruchu.

• W stanie statycznym bada się budowę ciała,

proporcje, symetrię i postawę

• W stanie dynamicznym określa się czynności

narządu ruchu jako całości – sposób poruszania

się, cechy chodu oraz zakres ruchów

wykonywanych przez chorego.

• Ocena napięcia i siły mięśniowej ( test Lovetta )

Ocena i monitorowanie

układu oddechowego

• Monitorowania układu oddechowego

dokonuje się przy pomocy metod
bezprzyrządowych i przyrządowych

• Metody bezprzyrządowe
- częstość oddechów ( 12 – 16/ min )
- jakość oddechów
- rytm oddychania

Cechy oddechu

prawidłowego

• Regularny rytm oddechowy ( 12 – 16 / min )
• Równomierna głębokość ( Vt = 7 – 8 ml / kg

m.c )

• Wykonywany bez wysiłku i przez nos
• Towarzyszące mu równomierne unoszenie

się klatki piersiowej w fazie wdechu z
obecnością szmeru pęcherzykowego nad
płucami oraz opadanie klatki piersiowej
podczas wydechu

Oddech patologiczny

• Oddech wysiłkowy – z uruchomieniem dodatkowych

mięśni oddechowych

• Oddech Biota – po kilku głębokich oddechach

następuje krótkotrwały bezdech

• Oddech Cheyne’a – Stokesa - po coraz głębszych

oddechach następują oddechy coraz płytsze

zakończone krótkotrwałym bezdechem

• Oddech Kussmaula – bardzo głębokie, regularne

oddechy z krótkotrwałymi bezdechami ( „{oddech

gonionego psa” – kwasica metaboliczna )

• Oddech paradoksalny – unoszenie klatki piersiowej

podczas wydechu i zapadanie się podczas wdechu

( mnogie złamanie żeber )

Duszność

• Duszność ( dyspnoe ) jest objawem

subiektywnym, polegającym na uczuciu „braku

powietrza, któremu towarzyszy uczucie lęku, a

nawet zbliżającej się śmierci”.

• Chory zaczyna odczuwać duszność wówczas, gdy

rezerwa oddechowa spada poniżej 60 %

wentylacji minutowej ( MV = Vt x f )

• Dalsze obniżenie rezerwy oddechowej potęguje

uczucie duszności, która objawia się

przyspieszeniem rytmu oddechowego, i

pogłębieniem oddechów z uruchomieniem

mięśni dodatkowych.

Przyczyny duszności

• Przyczynami duszności mogą być zmiany w

układzie oddechowym oraz zmiany w układzie

krążenia

• W zależności od przyczyny dzielimy ją na :
- duszność wysiłkową ( oddechowa i krążeniowa )
- duszność spoczynkową
- duszność wdechowo – wydechową ( pochodzenia

oddechowego )

- duszność napadową wdechową ( pochodzenia

lewokomorowego )

- duszność napadową wydechową – w przebiegu

napadu astmy oskrzelowej

Przyrządowe metody

oceny układu

oddechowegoi układu

krążenia

• Pulsoksymetria – pomiar saturacji O2 z opuszki
• Ekg
• Kapnometria – PetC02
• Badanie gazometryczne krwi tętniczej
• Ciśnienie tętnicze krwi metodą bezpośrednią
• OCŻ
• Badanie gazometryczne mieszanej krwi żylnej

pobranej z tętnicy płucnej przy pomocy cewnika

Swan – Ganza

• Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej, rzut

minutowy serca

Prawidłowe parametry

gazometryczne we krwi

tętniczej

• PaO2 - > 80 mmHg
• PaCO2 - 35 – 45 mmHg
• SaO2 - > 95 %
• pH - 7,35 – 7,45
• HCO3 - 21,0 – 27,0 mEq/ l
• BE - - 2,1 do + 2,1

mEq/l

Opieka na sztuczną

drogą oddechową

• Opieka nad sztuczną drogą oddechową ma na celu

utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz

profilaktykę zakażenia

• Do podstawowych zasad profilaktyki zakażenia

sztucznej drogi oddechowej należy:

- higieniczne mycie rąk przed i po kontakcie z

chorym

- stosowanie jałowych cewników i rękawiczek w

czasie odsysania wydzieliny z dróg oddechowych

- toaleta jamy ustnej, gardła i drzewa oskrzelowego
- nawilżanie i ogrzewanie gazów oddechowych

Czynności

pielęgnacyjne

• Zapobieganie powstawaniu i rozwojowi odleżyn
• Pielęgnacja obwodowego i centralnego dostępu

naczyniowego

• Pielęgnacja drenów wyprowadzonych z jam

ciała

• Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo

-zatorowej

• Zapobieganie hipo, i hipertermii
• Udział w żywieniu
• Udział w leczeniu usprawniającym

Pielęgnacja

obwodowego dostępu

naczyniowego

• Wybór nakłucia żyły obwodowej
- żyła widoczna, głównie grzbietu ręki,

przedramienia i zgięcia łokciowego, a u

niemowląt żyły głowy

- unikanie nakłucia żył stopy z uwagi na duże

ryzyko występowania zakrzepicy żylnej

- zakaz nakłuwania okolic bolesnych, z

widocznymi stwardnieniami i naciekiem oraz

wypryskami, znamionami,przebarwieniami i

zmianami zapalnymi i ropnymi

Pielęgnacja

obwodowego dostępu

naczyniowego c.d.

• Mocowanie kaniuli przy pomocy jałowego

gazika i przylepca

• Kontrola kaniuli i miejsca nakłucia
• Stosowanie jałowych połączeń, przedłużeń i

kraników

• Codzienna zmiana opatrunku wokół kaniuli
• Unikanie zbędnych połączeń z kaniulą
• Unikanie pozostawiania pustych zestawów

do przetaczań

• Przestrzeganie prawidłowej temp. płynów

Pielęgnacja dostępu

obwodowego c.d.

• Delikatne obchodzenie się z kaniulą chroniące

ja przed zagięciem, pęknięciem oraz

wysunięciem ze światła naczynia

• Regularne przepłukiwanie kaniuli roztworem

heparyny

• Pobieranie materiału do badań

bakteriologicznych w przypadku widocznego

miejscowego zakażenia

• Usunięcie kaniuli ze światła naczynia w razie

infekcji miejscowej

• Zmiana kaniuli w żyle obwodowej co 48 -72 god

Wskazania do

kaniulacji żyły

centralnej

• Brak możliwości uzyskania dostępu do

żyły obwodowej

• Konieczność prowadzenia

długoterminowej farmakoterapii dożylnej

• Konieczność prowadzenia inwazyjnego

monitorowania hemodynamiki

• Prowadzenie żywienia pozajelitowego
• Stosowanie czasowej stymulacji serca
• Stosowanie hemofiltracji i hemodializy

Pielęgnacja centralnego

dostępu naczyniowego

• Zapewnienie stałego, całodobowego przepływu

przez cewnik

• Stosowanie kraników trójdrożnych

zabezpieczających przed dostaniem się

powietrza do naczynia

• Unikanie pustych zestawów do przetaczań
• Każdorazowe zamykanie wejścia do cewnika
• Wymiana zestawu do przetaczań co 72 godziny
• Pobieranie posiewu z cewnika w razie gorączki

Zasady pielęgnacji linii

tętniczej

• Oznakowanie opatrunku napisem

ARTERIA lub TĘTNICA

• Zaopatrzenie kaniuli w trójdrożny kranik

ułatwiający pobieranie krwi do badań

laboratoryjnych

• Przepłukiwanie kaniuli roztworem

heparyny ( 1 jedn. heparyny / 1ml 0,9%

NaCl )

• Zapobieganie odłączeniu się linii tętniczej

Pielęgnacja drenów

wyprowadzonych z jam

ciała

• W celu prawidłowo prowadzonej pielęgnacji

drenów, pielęgniarka musi otrzymać od lekarza

jasne zlecenia ( drenaż bierny, czynny,

przedłużenie drenu, jego przepłukiwanie)

• Zalecana jest rzadka zmiana opatrunku wokół

drenu, lecz zawsze gdy jest on przesiąknięty

krwią, żółcią, ropą czy moczem

• W czasie zmiany opatrunku skórę należy przemyć

roztworem antyseptycznym

• Przy drażnieniu skóry wydobywająca się

wydzieliną , skórę należy ochraniać przy pomocy

wazeliny, maści cynkowej lub parafiny

Pielęgnacja drenów

c.d.

• Stosowanie ochronnych maści i past w

przypadku gastro, i jejunostomii

• Dwa razy dziennie sprawdzanie

mocowania zgłębnika oraz wypełnienia

mankietu uszczelniającego

• Przepłukiwanie zgłębnika żołądkowego i

dojelitowego po każdej zmianie pojemnika

• Zmiana zestawu do żywienia 1 x / dobę
• Opieka nad cewnikiem z.o. według

standardu

Powikłania kaniulacji

żyły centralnej

• Powikłania wczesne :
- niemożność nakłucia żyły
- przypadkowe nakłucie tętnicy
- niewłaściwe umieszczenie cewnika w naczyniu
- Zator powietrzny
- Odma opłucnowa i krwiak jamy opłucnowej
- Uszkodzenie tchawicy
- Uszkodzenie przewodu piersiowego
- Uszkodzenie nerwu przeponowego, błędnego,

krtaniowego wstecznego i splotu ramiennego

Powikłania kaniulacji

c.d.

• Powikłania późne
1. Zapalenie żyły
2. Zakrzepica żylna
3. Zakażenie odcewnikowe
4. Przemieszczenie się cewnika

naczyniowego z następowym
przebiciem naczynia żylnego oraz
zaburzeniami rytmu serca

Powikłania

towarzyszące kaniulacji

żyły obwodowej

• Przekłucie oraz pęknięcie żyły
• Przetoczenie płynu poza żyłę
• Przypadkowe nakłucie tętnicy
• Zapalenie tkanek w miejscu wkłucia
• Niedrożność kaniuli
• Zakrzepowe zapalenie nakłutej żyły
• Odczyn zapalny na tworzywo oraz

przylepiec

Zapobieganie żylnej

chorobie zakrzepowo -

zatorowej

• aktywność fizyczna
• stosowanie pończoch elastycznych
• Przeciwzakrzepowa profilaktyka

farmakologiczna

1. heparyna niefrakcjonowana ( Heparin S)
2. heparyny drobnoczastkowe ( Fraxiparin,

Clexane ) podawane podskórnie

3. dextran
4. pochodne kwasy acetylosalicylowego

Niekorzystne

następstwa

długotrwałego

unieruchomienia

*Ze strony układu oddechowego

-

zmniejszenie czynnościowej pojemności

zalegającej ( FRC )

-

Pogorszenie podatności płuc

-

Upośledzenie odruchu kaszlowego

-

Zaleganie wydzieliny w drzewie

oskrzelowym

-

Upośledzenie wentylacji dolnych partii płuc

ze skłonnością do niedodmy i zapalenia płuc

Długotrwałe

unieruchomienie c.d.

• Ze strony układu krążenia
1. Upośledzenie nawrotu krwi żylnej do

serca z następową hipotensją i zapaścią
ortostatyczną

2. Skłonności do zastoju żylnego w

kończynach dolnych – obrzęki dolnej
połowy ciała

3. Skłonności do zatorowości płuc, oraz

krezki

Ze strony układu

kostno – stawowego i

inne

• Ograniczenie ruchomości stawów
• Zaniki i przykurcze mięśniowe
• Powstawanie odleżyn
• Spadek zagęszczenia kości ze

skłonnościami do przez nerki azotu,

wapnia magnezu i fosforanów

• Skłonności do osteoporezy
• Skłonność do kamicy nerkowej

Udział pielęgniarki w

usprawnianiu ruchowym

• Ułożenie pod kątem 30st.podczas karmienia

dojelitowego przez zgłębnik żołądkowy

• Pozycja półsiedząca w obrzęku płuc i

napadzie astmy oskrzelowej

• Obniżenie kończyn dolnych w obrzęku płuc i

zmianach niedokrwiennych kończyn dolnych

• Ułożenie w pozycji bocznej oraz ułożenie na

brzuchu podczas wentylacji chorych z ARDS