Zapalenie mięśnia

sercowego

myocarditis, cardiac

inflammation

inflammatory cardiomyopathy

Definicja

Jednostka chorobowa o różnorodnej etiologii
chrakteryzująca się występowaniem nacieków
zapalnych w mięśniu sercowym czego następstwem
jest uszkadzanie tkanek serca mogące doprowadzić
do jego rozstrzeni. Schorzenie to jest najczęściej
wynikiem procesu zakaźnego, ale może wynikać
także z nadwrażliwości na leki, środki chemiczne,
promieniowanie. Trudności w jego diagnostyce i
leczeniu wynikają z faktu, iż na całość procesu
składają się 3 odrębne przechodzące w siebie
procesy różniące się patogenezą postępowaniem
diagnostyczny i terapeutycznym

Zapalenie mięśnia sercowego

Myocarditis (WHO /ISFC)
Inflammatory disease of the myocardium diagnosed
by established histological (Dallas criteria),
immunological and immuno-histochemical (≥14
leucocytes including up to 4 monocytes/mm

2

with

the presence of CD 3 positive T-lymphocytes ≥7
cells/mm

2

) .

Inflammatory Cardiomyopathy (WHO /ISFC):
Myocarditis in association with cardiac dysfunction.
Inflammatory cardiomyopathy, involved in the
pathogenesis of DCM, includes idiopathic,
autoimmune and infectious subtypes.

Dilated Cardiomyopathy (ESC; WHO /ISFC):
DCM is a clinical diagnosis characterized by dilation
and impaired contraction of the left or both
ventricles that is not explained by abnormal loading
conditions or coronary artery disease. ( DCM
includes idiopathic, familial/genetic, viral and/or
immune, alcoholic/toxic subtypes).

Progression from myocarditis to DCM seems
to occur predominantly in patients with
histologically confirmed persistant (chronic)
inflammation that cannot eliminate the
infective microbial agents or have developed
pathogenic cardiac autoantibodies directed
against myocardial structural, sarcoplasmic,
or sarcolemmal proteins.

Epidemiologia

Częstość występowania ustalona na podstawie

oceny wycinków z badań

waha się od 1,5

-3,5 % populacji dorosłych oraz 17-21% u dzieci

Zachorowalność DCM

29/1 000 000

roczna MCI131/1 000 000

ZMS przechodzi w DCM średnio u 21% w

przeciągu 33 miesięcy (dane wg ESC)

Epidemiologia

Wykrywalność zapalenie w badaniach autopsyjnych

15% osób z infekcją wirusową ma kliniczne objawy

pozwalające rozpoznać zms

70% populacji ma kontakt z wirusami kardiotropowymi

ostre zms czasami nieme klinicznie może wystąpić do
50% tych osób (O’Connell, Mason)

W czasie mononukleozy, odry, poliomyelitis zmiany w

ekg występowały do 40% pacjentów

Infectious myocarditis 

• Bacterial Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Meningococcus, Gonococcus,

Salmonella, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium
(tuberculosis), Mycoplasma pneumoniae, Brucella SpirochaetalBorrelia (Lyme
disease), Leptospira (Weil disease)  

• Fungal Aspergillus, Actinomyces, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococcus,

Histoplasma, Mucormycoses, Nocardia, Sporothrix Protozoal Trypanosoma cruzi,
Toxoplasma gondii, Entamoeba, Leishmania 

• ParasiticTrichinella spiralis, Echinococcus granulosus, Taenia solium Rickettsial

Coxiella burnetii (Q fever), R. rickettsii (Rocky Mountain spotted fever), R.
tsutsugamuschi 

• Viral RNA viruses: Coxsackieviruses A and B, echoviruses, polioviruses, influenza A and

B viruses, respiratory syncytial virus, mumps virus, measles virus, rubella virus,
hepatitis C virus, dengue virus, yellow fever virus, Chikungunya virus, Junin virus,
Lassa fever virus, rabies virus, human immunodeficiency virus-1 DNA viruses:
adenoviruses, parvovirus B19, cytomegalovirus, human herpes virus-6, Epstein-Barr
virus, varicella-zoster virus, herpes simplex virus, variola virus,

Immune-mediated myocarditis

• Allergens- Tetanus toxoid, vaccines, serum sickness
• Drugs: penicillin, cefaclor, colchicine, furosemide, isoniazid,

lidocaine, tetracycline, sulfonamides, phenytoin, phenylbutazone,
methyldopa, thiazide diuretics, amitriptyline  

• Alloantigens Heart transplant rejection 
• Autoantigens infection-negative lymphocytic, infection-negative

giant cell

• Associated with autoimmune or immune-oriented disorders:

rheumatic heart disease (rheumatic fever) systemic lupus
erythematosus, rheumatoid arthritis, Churg-Strauss syndrome,
Kawasaki's disease, inflammatory bowel disease, scleroderma,
polymyositis, myasthenia gravis, insulin-dependent diabetes
mellitus, thyrotoxicosis, sarcoidosis,

.

Toxic myocarditis 

• Drugs :Amphetamines, anthracyclines, cocaine,

cyclophosphamide, ethanol, fluorouracil, lithium,
catecholamines, hemetine, interleukin-2, trastuzumab,
clozapine  

• Heavy metals: Copper, iron, lead (rare, more commonly cause

intramyocyte accumulation)

• MiscellaneousScorpion sting, snake, and spider bites, bee and

wasp stings, carbon monoxide, inhalants, phosphorus, arsenic,
sodium azide

• Hormones: Phaeochromocytoma, vitamins: beri–beri 
• Physical agents: Radiation, electric shock

Etiologia

.

Wirusowe

• Enterovirus

(Coxsackievirus B)

• Adenovirus

• Erythrovirus (Parvovirus B

19)

• Human herpes virus 6

• Cytomegalovirus

• Hepatitis virus (C, B)

• Human immunodeficiency

virus (HIV)

• Influenza virus

• Mumps, Rubella, Varicella
Poliomyelitis virus

• Respiratory syncytial virus

Bakteryjne

• Enteroccocus
• Staphyloccocus

aureus

• Diphterie
• Borrelia reccurentis

Pierwotniakowe

• Trypanosoma cruzi

(ch. Chagasa)

Zapalenie mięśnia sercowego

Etiologia

Zaburzenia

immunologiczne:
choroby tkanki łącznej
Sarkoidoza
Choroba Kawasaki
Eozynofilowe z m s
Olbrzymiokomórkowe z

m s
Zapalenie w odrzucaniu

przeszczepionego serca

Czynniki chemiczne : leki

(r.alergiczne:

penicyllina, methyldopa,

sulfonamidy r.toksyczne

lithium, doxorubicin,

cocaine,

amfetamina,katecholami

ny, acetaminophen)

ołów, rtęć, arsen, tlenek

węgla, kobalt, alkohol.

Czynniki fizyczne

(promieniowanie)

Kuhl et al. Circulation 2005

Znaczenie prognostyczne wirusów

wykrywanych w biopsji

Genetyka

Predyspozycje genetyczne mogą zwiększać

podatność na zakażenie wirusami
kardiotropowymi i utrzymywanie się stanu
zapalnego w odpowiedzi na zakażenie

Większa częstość występowania u osób z

haplotypem HLA DR4 i mniejsza z HLA
DR w6 (jak w schorzeniach
autoimmunologicznych)

The picture shows the pathogenetic mechanisms involved in myocarditis and

progression to dilated cardiomyopathy.

Patogeneza

zakażenie wirusowe
odpowiedź auto-

immunologiczna

kardiomiopatia rozstrzeniowa

Zapalenie mięśnia sercowego

Zapalenie mięśnia sercowego

Patogeneza. Zakażenie

wirusowe

Zwiększona ekspresja receptora CAR (coxsackie-
adenoviral receptor) wpółwystępującego z
koreceptorami DAF (CD55) lub integrynami
(v)(3) i α(v)(5) na sarkolemmie kardiomiocytów

odpowiada za wrażliwość serca na zakażenie
entero- lub adenowirusami. Internalizacja wirusów
do cytoplazmy kardiomiocytów, replikacja,
uszkadzanie mięśnia sercowego poprzez reakcje
cytolityczne. Mniej lityczne wirusy powodują
destrukcję tkanki poprzez indukowanie odpowiedzi
immu-nologicznej gospodarza mającej na celu
zahamowanie replikacji i eliminację wirusa.

Zapalenie mięśnia sercowego

Zapalenie mięśnia sercowego

Collaboration of receptors. CAR and DAF

receptors cooperate to permit uncoating of viral

genome and internalization.

Zapalenie mięśnia sercowego

Patogeneza. Zakażenie

wirusowe cd.

Aktywacja układu immunologicznego przez :

 Antygeny wirusowe prezentowane na

ścianach komórek w obecności antygenów

układu HLA, włączone do sarkolemmy

neoantygeny

 Możliwość bezpośredniej aktywacji przez

szlak kinazy tyrozynowej p 56 lck związany z

receptorem DAF ( decay accelerating factor)

 Podobieństwo antygenowe
Istotnym może być przedłużona obecność

antygenów wirusowych

Zapalenie mięśnia sercowego

Protection by knockout. Pathological changes are shown

in p56

lck+/-

heterozygous knockout animals with a single

copy of tyrosine kinase and p56

lck-/-

homozygous knockout.

Dramatically, null mutations of T-cell membrane-

associated tyrosine kinase p56

lck

, responsible for

intracellular activation signal amplification, completely

protected mice from myocarditis despite viral inoculation

.

Patogeneza. Autommunizacja

• Odporność wrodzona: najwcześniejsza związana jest z

obecnością na kardiomiocytach dużej liczby receptorów

TLR-3 and TLR-4 przekazujących sygnał np. do NF-κB, i

prowadzi do produkcji cytokin

• Odporność nabyta: Naciek komórkowy 4-14 dniu

zakażenia, z fagocytujących makrofagów i aktywowanych

IL-2 komórek NK, z następczą ekspresją i syntezą

• Prozapalnych cytokin IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5,IL-6,IL-10 IFN-

γ, TNF-α stymulujących odpowiedź komórkową ,

produkcję immunoglobulin i MHC (HLA) up regulation

Aktywność immunologiczna nie zmniejsza się pomimo

zatrzymania replikacji i eliminacji wirusa, Aktywacja

cytotoksycznych limfocytów T powoduje lizę

niezakażonych miocytów doprowadzając do rozległego

martwiczego uszkodzenia . Aktywacja cytokin oraz

powstawanie przeciwciał reagujących krzyżowo mogą

nasilają ten proces.

Zapalenie mięśnia sercowego

Patogeneza. Faza miopatii

Uwolnione cytokiny są aktywatorami

metaloproteinaz, które mogą rozkładać

kolagen i elastynę śródmiąższowego

szkieletu co skutkuje rozstrzenią i

zapaleniem.

Aktywacja cytokin takich jak TGF może

aktywować kaskadę sygnału SMAD co

prowadzi do produkcji czynników

profibrotycznych

Zapalenie mięśnia sercowego

Patogeneza . Kardiomiopatia

rozstrzeniowa

uszkadzanie włókien mięśnia sercowego przez
 przedłużoną obecność wirusów
 przewlekłą aktywację limfocytów T
 reakcje przeciwciał z antygenami

kardiomiocytu na zasadzie reakcji
krzyżowych i podobieństwa antygenowego
(np. Miozyna)

 cytokiny i in. ( TNF-alfa, NO) lub przez

aktywację metaloproteinaz

Zapalenie mięśnia sercowego

Zapalenie mięśnia sercowego

Podziały MCI

•

LANCET 2011

Podział kliniczny i objawy

OSTRE :
Kilka dni lub tygodni po

infekcji wirusowej

• Brak lub niewielkie objawy

np. kołatanie serca

• Ból w klatce piersiowej
• Upośledzenie tolerancji

wysiłku

• Nudności po posiłku
• Obrzęki
NADOSTRE:
• Ostra niewydolność

krążenia

• Omdlenia, nagły zgon

sercowy

( do 40% zgonów u młodych przy

wysiłku)

PRZEWLEKŁE

AKTYWNE lub
PRZETRWAŁE

• Asymptomatyczne

początek niezauważalny
czasami infekcja
wirusowa w wywiadzie

• Narastająca

niewydolności krążenia

• Stenokardialne
• Arytmogenne

Zapalenie mięśnia sercowego

Naśladujący OZW

 a) ostry ból w klatce piersiowej
  - często rozpoczynający się 1–4 tygodnie po

infekcji układu oddechowego lub pokarmowego
  - powtarzający się
  - brak angiograficznych cech CAD
 (b) ST/T zmiany
   - ST- uniesienie lub obniżenie odcinka
   - T- odwrócenie załamka
 (c) z prawidłową lub regionalną dysfunkcją LV i

RV w TTE lub CMR
 (d) z lub / bez wzrostem TnT/TnI o przebiegu

podobnym do NSTEMI lub utrwalonym przez kilka
tygodni -miesięcy

Nowa lub pogorszenie niewydolności

serca bez CAD i innych znanych
przyczyn

 (a) Nowa lub pogorszenie niewydolności serca od 2
tygodni do 3 miesięcy
  - Duszność
  - Obrzęki podudzi
  - Dyskomfort w klatce piersiowej
  - Zmęczenie
 (b) Upośledzona funkcja skurczowa LV i / lub RV, z

lub bez zwiększenia grubości ścian, z lub bez
rozstrzeni LV i / lub RV W TTE lub CMR
 (c) Objawy rozpoczynają się po infekcji dróg

oddechowych lub przewodu pokarmowego, lub w
okresie okołoporodowym
 (d) Arytmie ,niespecyficzne objawy EKG, blok
odnogi pęczka Hisa, bloki AV i / lub komorowe

Przewlekła niewydolności serca bez
CAD i innych znanych przyczyn

 (a) Objawy niewydolności serca trwające
powyżej >3 miesięcy
 (b) Zmęczenie, duszność, arytmia,
 (c) Upośledzona funkcja skurczowa LV i / lub RV,

sugerująca nieniedokrwienną DCM w TTE lub CMR
 (d) Arytmie komorowe,niespecyficzne objawy

EKG, blok odnogi pęczka Hisa, bloki AV ,

Stan zagrażający życiu w nieobecności
CAD oraz znanych przyczyn
niewydolności krążenia

,

 (a) zagrażające życiu arytmie i NZK
 (b) wstrząs kardiogenny
 (c) ciężkie uszkodzenie funkcji skurczowej LV

Objawy i dane pomocnicze dla

rozpoznania MCI

• Gorączka ≥ 38,0 ° C do poprzednich 30 dni z lub bez

dowodów infekcji układu oddechowego (dreszcze,

bóle głowy, bóle mięśni, ogólne złe samopoczucie)

lub przewodu pokarmowego (zmniejszenie apetytu,

nudności, wymioty, biegunka)

• Okres okołoporodowym
• Klinicznie podejrzenie zapalenia mięśnia sercowego

w wywiadzie

• Osobiste lub rodzinne obciążenie alergią,

pozasercowe choroby autoimmunologiczne,

narażenie na substancje toksycznych

• Wywiad rodzinny DCM, zapalenia mięśnia sercowego

(według obecnych kryteriów).

Zapalenie mięśnia sercowego

Lancet 2011

Rozpowszechnienie oznaczeń markerów uszkodzenia miokardium oraz MR serca
stało się przyczyną nowego podziału klinicznego, w który biopsja daje możliwość
ostatecznego rozpoznania

Kryteria diagnostyczne rozpoznawania MCI

Wywiad

• Określenie wydolności wysiłkowej

• Przebyta infekcja 2-6 tygodni

ostre zapalenia wcześniej proces

przewlekły ?

• Przyjmowane leki, narażenie na

substancje toksyczne ( używki,

wywiad zawodowy)

• Możliwość kontaktu ze niektórymi

patogenami

( borelioza, HCV, HIV, podróże-

ch.Chagasa)

Zapalenie mięśnia sercowego

Badanie fizykalne

• Zaburzenia rytmu ( tachykardia , FA)

• Obecność dodatkowych tonów lub szmerów

(3-go i 4-go tonu , szmer niedomykalności

mitralnej lub trójdzielnej)?

• Obecność trzeszczeń nad polami płucnymi

lub cech obecność płynu w opłucnej?

• Podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych?

• Obrzęki kończyn dolnych, płyn w jamie

brzusznej

• Inne objawy związane z etiologią z m s

( gorączka , wysypka, obrzęki stawów,

szpilkowate źrenice itd)

Zapalenie mięśnia sercowego

Diagnostyka. Badania

laboratoryjne.

OSTRE:
• OB, leukocytoza ( 25% )
• Stężenie CRP (60%)
• CPK, Troponina I, T
• P/ciała antysercowe
Badania te nie są jednak
specyficzne dla zapalnej
choroby mięśnia

sercowego.

PRZEWLEKŁE (DCM):

• CRP wynosił 12% w
grupie z dobrym
rokowaniem, a 48% w
grupie pacjentów, którzy
zmarli w ciągu 5-letniej
obserwacji

Zapalenie mięśnia sercowego

Diagnostyka. Badania

laboratoryjne.

Zapalenie mięśnia sercowego

Troponiny, OB, poziom białka C reaktywne należy

ocenić u wszystkich pacjentów.

Rutynowych serologicznych badań wirusowych nie
zaleca z wyjątkiem gdy podejrzewa zapalenie
wątroby typu C, obecność riketsji, chorobę z Lyme
w obszarach endemicznych i HIV

Próbki surowicy należy ocenić, ile to możliwe, co do
p/ciał anty sercowych (AABS ) jeżeli są dostępne (w
zależności od konkretnego wiedzy ośrodka.

Diagnostyka . Badanie

eletrokardiograficzne

:

Standardowy elektrokardiogram 12
-odprowadzeniowy należy wykonać u
wszystkich chorych z podejrzeniem
klinicznym zapalenia mięśnia sercowego.

Najczęstsze zmiany:

•

poszerzenie QRS najczęściej blok lewej odnogi pęczka Hisa,

•

migotanie przedsionków,

•

wieloogniskowa ekstrasystolia komorowa,

•

rozsiane zmiany ST-T ( uniesienie wklęsłe)

•

zaburzenia przewodzenia

Zapalenie mięśnia sercowego

Diagnostyka . Badanie

eletrokardiograficzne:

Blok AV w obecności łagodnej dylatacji lewej
komory, może być spowodowane różnymi
przyczynami (w tym laminopatiami), należy
również rozważyć chorobę z Lyme, sarkoidozę,
zapalenie mięśnia sercowego olbrzymiokomórkowe

W ostatnich badaniach, poszerzenie QRS było
niezależnym ujemnym czynnikiem prognostycznym
przeżycia (co może być spowodowane wyłącznie
asynchronią w LBBB)

Monitorowanie elektrokardiograficzne, mimo braku
specyficzności, może pozwalać na ocenę stopnia
zaawansowania procesu chorobowego.

Diagnostyka . Badania obrazowe:

• Badanie echokardiograficzne

transtorakalne (LV EDD, EDV, EF,

relatywne niedomykalności, funkcja RV,

obrzęk mięśnia, płyn w osierdziu)

• Badanie radiologiczne (sylwetka serca,

cechy nadciśnienia w krążeniu płucnym)

• Scyntygrafia serca
• Koronarografia (wykluczenie zmian

organicznych, często gotowość do skurczu

tętnic), wentrikulografia

Zapalenie mięśnia sercowego

Diagnostyka . Badania obrazowe:

Diagnostyka . Badanie

echokardiograficzne:

U wszystkich chorych z podejrzeniem
zapalenia mięśnia sercowego klinicznie
powinny przejść standardowe TTE

TEE powinno być powtarzane w trakcie
hospitalizacji, zwłaszcza jeśli wystąpi
pogorszenia hemodynamiczne.

Potwierdzone histologicznie zapalenie mięśnia
sercowego może wyglądać jak kardiomiopatia
rozstrzeniowa, przerostowa, restrykcyjna lub może
naśladować chorobę niedokrwienną serca
Piorunujące zapalenie mięśnia sercowego często
przedstawia się jako nie powiększona, pogrubiała i
hipokinetyczna lewa komory co odzwierciedla
intensywne zapalenie z obrzękiem śródmiąższowym i
utratą kurczliwości komór .

Diagnostyka . Badanie

Scyntygraficzne i PET

• scyntygrafia izotopy Gal-67, czułość>

50% pozytywnych rozpoznań
• scyntygrafia serca przy użyciu

przeciwciał mono- i poliklonalnych

znakowanych indem 111 przeciw miozynie

czułość>90% - mała specyfizność,
• pozytronowa tomografia emisyjna 18

fluorodeoksyglukozy prawdopodobnie jest

bardziej wrażliwa i użyteczna w ostrej

fazie sarkoidozy i monitorowania postępu

choroby
Obrazowania jądrowego nie zaleca się

rutynowo w diagnostyce mięśnia

sercowego, wyjątkiem jest podejrzenie

sarkoidozy.

Diagnostyka . Rezonans

magnetyczny serca (CMR)

Wykonanie CMR w podejrzeniu zapalenia mięśnia
sercowego będzie zależeć od lokalnej dostępności i
wiedzy ,
Przeprowadzenie najpierw CMR jest zalecane u
stabilnych klinicznie pacjentów przed EMB .
Nie powinno być wykonywane w zagrażających
życiu przypadkach
"Międzynarodowy Konsensus grupy na CMR
diagnostyki zapalenia mięśnia sercowego "
opublikował szczegółowe zalecenia (kryteria Lake
Louise ) .Łączne stosowanie trzech różnych technik
sugeruje CMR
(korelacja jest gorsza u pacjentów z dłuższą historią
objawów i histologicznie potwierdzonym
przewlekłym zapalenime mięśnia sercowego , a
ponadto CMR nie można wykluczyć wirusowej formy
MCI)

Rezonans magnetyczny serca

(CMR)

Rozpoznanie zapalenia mięśnia sercowego , gdy co
najmniej dwa z następujących kryteriów są obecne:
1.Regionalny lub globalny wzrost intensywności
sygnału w obrazach T2- obrzęk
2. Wzrost stosunku wychwytu wczesnego gadolinium
między tkankami mięśnia sercowego i mięśni
szkieletowych obrazach T1
3. Co najmniej jedna zmiana ogniskowa
nieniedokrwienna o dystrybucji regionalnej w
obrazach T1- inwersji ( późne wzmocnienie gadolinu
)
 

Badanie CMR jest zgodne z uszkodzeniem miocytów i / lub blizny
spowodowane przez zapalenie mięśnia sercowego , jeśli obecna jest
kryterium 3
Zaleca się badanie powtarzać od 1 do 2 tygodni po wstępnym badaniu
CMR , jeśli żadne z kryteriów nie jest obecne , ale początek objawów
jest niedawny i istnieją silne dowody kliniczne zapalenia mięśnia
sercowego lub jeżeli spełnione jest tylko 1 kryterium
Obecność dysfunkcji lewej komory lub wysięk osierdziowy zapewnia
dodatkową , wspierającą dowodów na zapalenie mięśnia sercowego

Diagnostyka. Badania obrazowe:

• Rezonans magnetyczny Pacjent z prawidłową EF i

ZMS obszary zmniejszonego wychwytu kontrastu

Zapalenie mięśnia sercowego

• ZMS w bioptatach pobranych z miejsc z ostabionym wzmocnieniem

kontrastowym.

SAX –oś krótka LAX-oś długa

1-3 aktywne MCI (makrofagi + zniszczenie kardiomiocytów) 4-bez MCI diagnoza HCM

• acute vs follow-up
areas of contrast enhancement decreased at follow-up (right) as average EF and average EDV

returned toward normal

Przykłady pacjentów

Ubytki perfuzji

Skrzeplina

Zapalenie osierdzia

Myocarditis

Viral Myocarditis

Diagnostyka . Biopsja

endomiokardialna- złoty stardard

•

Metoda wprowadzona w latach 60-tych przez

Sakakibara i Konno

Histologiczna ocena wycinków klasyfikacja

Dallas [1984 rok]: aktywne ZMS graniczne

ZMS
brak ZMS

niska

czułość

metody,

poniżej

40%

pozytywnych rozpoznań aktywnego MCI,

przy

pobraniu

5

wycinków

endomiokardialnych- ogniskowy charakter

zmian zapalnych.

Zapalenie mięśnia sercowego

Diagnostyka . Biopsja

endomiokardialna- złoty

stardard

• 1. nowo powstała niewydolność serca,

trwająca poniżej 2 tygodni, z LV prawidłowej
wielkości lub poszerzoną i niestabilnością
hemodynamiczną I B

• 2. nowo powstała niewydolność serca, 2

tygodnie do 3 mies. od wystąpienia, z
poszerzeniem

LV i nowymi komorowymi zaburzeniami

rytmu, blokiem p-k II lub III° lub brak reakcji
na typowe leczenie w ciągu 1–2 tygodni I B

• 3. niewydolność serca trwająca ponad 3 mies., z poszerzeniem LV i nowymi

komorowymi

zaburzeniami rytmu, blokiem p-k II lub III° lub brak reakcji na typowe leczenie

w ciągu 1–2 tygodni IIaC

• 4. niewydolność serca w przebiegu kardiomiopatii rozstrzeniowej niezależnie od

czasu trwania w razie podejrzenia reakcji alergicznej i/lub z eozynofilią IIaC

• 5. niewydolność serca w razie podejrzenia kardiomiopatii po antracyklinie IIa C
• 6. niewydolność serca na podłożu kardiomiopatii restrykcyjnej o nieznanej

etiologii IIa C

• 7. podejrzenie guza serca IIa C
• 8. kardiomiopatia o nieznanej etiologii u dzieci IIa C

• 9. nowo powstała niewydolność serca, 2 tygodnie do 3 mies. od wystąpienia, z

poszerzeniem LV, ale bez nowych komorowych zaburzeń rytmu, bloku p-k II lub
III° i z dobrą reakcją na typowe leczenie w ciągu 1–2 tygodni IIbC

• 10. niewydolność serca trwająca ponad 3 mies., z poszerzeniem LV i bez nowych

komorowych

zaburzeń rytmu, bloku p-k II lub III° i z dobrą reakcją na typowe leczenie w

ciągu 1–2 tygodni IIb C

• 11. niewydolność serca na podłożu kardiomiopatii przerostowej IIb C
• 12. podejrzenie arytmogennej dysplazji/kardiomiopatii prawej komory IIb C
• 13. komorowe zaburzenia rytmu o nieznanej etiologii IIb C
• 14. migotanie przedsionków o nieznanej etiologii III

Czułość EMB w wykrywaniu zapalenia limfocytarnego

jest zmienna i zależy od czasu trwania choroby. W
grupie chorych z objawami trwającymi krócej niż 4
tygodnie nawet 89% może cierpieć na zapalenie
limfocytarne, tymczasem wyniki biopsji są dodatnie
w 10–35%, zależnie od tego, jakiego„złotego
standardu” diagnostycznego użyto

Choć w większości przypadków ostra DCM przebiega
stosunkowo łagodnie i szybko ustępuje, dając niewiele
powikłań, pewne objawy wskazują na możliwość

wystąpienia

GCM, a więc choroby, w której średni czas przeżycia
bez przeszczepu serca wynosi tylko 5,5 mies.

Zapalenie

olbrzymiokomórkowe mięśnia sercowego towarzyszy

różnym schorzeniom autoimmunologicznym,
grasiczakowi i nadwrażliwości na leki

Diagnostyka . Biopsja

endomiokardialna- złoty

stardard

Wprowadzenie do analizy w latach 90-

tych metod immunohistochemicznych
z wykorzystaniem przeciwciał mono-
klonalnych

umożliwiło

swoistą

charakterystykę

komórkowego

nacieku zapalnego, ocenę stopnia
ekspresji cząstek adhezyjnych ICAM-1,
ELAM-1 oraz antygenów zgodności
tkankowej (HLA).

Zapalenie mięśnia sercowego

U wszystkich chorych z podejrzeniem zapalenia
mięśnia sercowego należy rozważyć selektywnej
koronarografii i EMB.

Uzyskane z biopsji tkanki powinny być ocenianie
histologicznie, immunohistochemicznie i wirusowo
(PCR łącznie z próbkami krwi).

Co najmniej trzy próbki mięśnia sercowego, każdy
1-2 mm wielkości z prawej albo z lewej komory i
natychmiast utrwalone w 10% buforowanej
formalinie, w temp. pokojowej dodatkowe
zamrożone w ciekłym azocie i przechowywane w
temp. -80 ° C lub w próbówkach RNA dla
wykrywania wirusów (PCR)

Biopsja może być powtarzana w razie potrzeby dla
monitorowania odpowiedzi na leczenie
ukierunkowane na etiologię, lub jeśli istnieje
podejrzenie błędu losowego u chorego z
niewyjaśnioną progresją niewydolności serca

Diagnostyka . Biopsja

endomiokardialna- złoty

stardard

Klasyfikacja histologiczna:
• Eozynofilowe
• Olbrzymiokomórkowe
• Granulocytowe
• Limfocytowe

Zapalenie mięśnia sercowego

Diagnostyka. Biopsja

endomiokardialna- złoty

stardard

WHO, komitet ekspertów do histologii zapalnej DCM
Ostre (aktywne) ZMS ≥ 14/mm

2

leukocytów

(głównie limfocytów T) z towarzyszącą

degeneracją

lub martwicą włókien.

Przewlekłe ZMS ( kardiomiopatia zapalna) ≥

14/mm

2

bez martwicy lub uszkodzenia włókien. W

obecne przerośnięte włókna mięśniowe, ogniskowe

lub rozlane włóknienie, ewentualnie w przypadku

występowania skupisk limfocytów T ≥ 3/mm

2

poza

światłem naczyń, nawet w przypadku ogólnej liczby

leukocytów <14/ mm

2

Brak zapalenia rozpoznaje się jeżeli liczba

leukocytów wynosi <14/ mm

2

Zapalenie mięśnia sercowego

Diagnostyka ZMS. Biopsja

endomiokardialna- złoty

stardard

W kilku pracach zwraca się uwagę na znaczenie

ekspresji układu HLA W stanie prawidłowym

antygeny HLA klasy I i II nie występują na

kardiomiocytach. Natomiast w zapaleniu

mięśnia sercowego dochodzi do indukcji tych

antygenów na komórkach mięśniowych. Ze

względu na uogólniony charakter ekspresji

HLA niezależnie od ogniskowego położenia

nacieku

komórkowego

czułość

biopsji

endomiokardialnej w tych przypadkach jest

wysoka.

Zapalenie mięśnia sercowego

Diagnostyka ZMS. Biopsja

endomiokardialna- złoty

stardard

Klasyfikacja „Zabrze”

 - limfocytarne MCI z obecnością nacieku

limfocytów ≥ 2/HPF,

 - przewlekłe przetrwałe (odczynowe) MCI

cechujące się śródmiąższowym wzrostem

ekspresji jednej lub obu klas antygenów HLA,

 - przewlekłe aktywne MCI z obecnością

wieloogniskowej indukcji antygenów HLA klasy

I na powierzchni kardiomiocytów z obecnością

komórek jednojądrzastych sąsiadujących z

uszkodzonymi włóknami mięśniowymi

Zapalenie mięśnia
sercowego

HLA klasy I ABC 1+

HLA klasy I ABC 3+

Diagnostyka ZMS. Biopsja

endomiokardialna- złoty

stardard

• Badania wirusologiczne
PCR, hybrydyzacja in situ

Występowanie genomu wirusa do 40%

najczęściej adeno i enterowirus a
ostatnio podkreśla się rolę parvowirusa
B-19 (oznaczanie micro RNA jako
potencjalnego markera infekcji )

Leczenie. Główne cele

• Leczenie przyczynowe usuwające każdą

znaną przyczynę

• Minimalizacja obciążenia serca
• Leczenie zgodne co do stadium

patofizjologicznego i zatrzymanie
niekorzystnych reakcji

• Leczenie komplikacji np. arytmii,

zatorowości, niewydolności serca, wstrząsu

Zapalenie mięśnia sercowego

Leczenie- opinie ekspertów

Spoczynkowy tryb życia

Aktywność fizyczna powinna być ograniczona w czasie ostrej

fazie zapalenia mięśnia sercowego i przez co najmniej 6

miesięcy w sportowców i nie-sportowców. To zalecenie opiera

się na opinii ekspertów !!!

O

graniczenie podaży płynów i sodu, suplementacja witamin

Nie stosować NLPZ
Leki przeciw wirusowe , INF alpha we wczesnym zakażeniu,

obecność wirusa w mięśniu sercowym

Immunosupresja po wykluczeniu obecności genomu wirusa,

obecne pobudzenie autoimmunologiczne

Przy objawach niewydolności krążenia leki konwecjonalne wg

wytycznych ESC ACE-inhibitory,ARB, beta –blokery,

spironolakton, diuretyki,

Leczenie- opinie ekspertów

Leczenie immunomodulujące :Terapie przeciwwirusowe

Nadal nie są zaakceptowane terapie przeciwwirusowe w infekcji

enterowirusowej. Szczepionki mogą być opcją leczenia w

przyszłości

Acyklowir, gancyklowir i valacyclovir można rozważyć u pacjentów z

zakażeniem wirusem opryszczki choć ich skuteczność jest

niesprawdzona w zapaleniu mięśnia sercowego.

Interferonem-beta eliminuje genomy enterowirusów i adenowirusów u

pacjentów z dysfunkcją lewej komory, co wiązało się z poprawą kl.

Czynn. wg NYHA, a w enterowirusowej infekcji, z 10-letnim lepszą

prognozą

Generalnie zalecamy zaangażowanie specjalistów chorób zakaźnych

przy podejmowaniu decyzji o wykorzystaniu konkretnych terapii

przeciwwirusowych.

Leczenie- opinie ekspertów

Wysokie dawki dożylnych immunoglobulin

Wysokie dawki dożylnej immunoglobuliny modulują odpowiedzi

immunologiczną i zapalną i jest stosowany w wielu układowych

autoimmunologicznych chorobach Stosowanie jest związane z lepszą

frakcją wyrzutową lewej komory

Ale iv IG były nieskuteczne w kontrolowanym procesie IMAC niedawno

zapoczątkowaną DCM, w której tylko 15% pacjentów miało biopsję

mięśnia sercowego z nieokreśloną przyczyną.

Niemniej iv IG nie mają poważnych skutków ubocznych i mogą być

stosowane w zapaleniu mięśnia sercowego opornego na konwencjonalne

leczenie niewydolności serca w formach wirusowych a szczególnie

autoimmunologicznych z autoprzeciwciałami

W przypadku braku wieloośrodkowych randomizowanych badań w ustalenia

etiologii DCM w EMB nie ma zaleceń dotyczących stosowania ivIG.

Leczenie- opinie ekspertów

Immunoadsorpcja (IA)

Różne AABS wykrywano w mięśniu sercowym u pacjentów z DCM i

niektórym zaproponowano patogenne rolę

Zatem strategie terapeutyczne stosowane w innych zaburzeniach

autoimmunologicznych takie jak neutralizacja lub immunoadsorpcję

AABS chorobotwórczych daje możliwości leczenia

autoimmunologicznych zapaleń mięśnia sercowego / DCM.

Małe badania z randomizacją u pacjentów z DCM wykazały, że IA

powoduje poprawę funkcji lewej komory i zmniejsza zapalenie

Większe randomizowane kontrolowane badanie kliniczne toczy się

obecnie w Europie. Dopóki te wyniki są dostępne, nie dajemy

zaleceń dla stosowania immunoadsorpcję.

Leczenie- opinie ekspertów

Immunosupresja należy rozpocząć dopiero po wykluczeniu aktywnego zakażenia w

EMB metodą PCR.

W oparciu o doświadczenia z chorób autoimmunologicznych zaleca się

rozważenie immunosupresji w sprawdzonych autoimmunologicznych formach

zms, bez przeciwwskazań do immunosupresji (np. zakażenie-ujemne) , w tym

GCM , sarkoidozie serca i zms związanego ze znaną chorobą

autoimmunologiczną.

Terapia steroidowa jest wskazany w sarkoidozie w przypadku zaburzeń rytmu i /

lub zaburzeń rytmu serca. W niektórych postaciach eozynofilowych zms lub

toksycznych

Immunosupresja może stosowana na zasadzie indywidualnej w zms

limfocytarnym opornym na standardowe leczenie

EMB ponowne mogą być konieczne do określenia intensywność i długość

immunosupresji

Leczenie

immunosupresyjne

Eozynofilowe - kortykosterydy
Olbrzymiokomórkowe – potrójna immunosupresja :

kortykosterydy+ azatiopryna+ cyklosporyna lub

cyclosporine + korytykosterydów i muromonab-CD3 (91% 1-

year survival)

Limfocytowe- leczenie immunosupresyjne (?)

kortykosterydy+ azatiopryna

Skojarzone leczenie immunosupresyjne poprawia

rokowanie u chorych z GCM i martwiczym eozynofilowym
zapaleniem mięśnia sercowego (Standardy ESC EBM)

Follow up of viral induced myocarditis -

therapeutical options on the basis of histological,

immunohistological and virological (PCR) data

DR U. Kühl

Berlin, Germany

Vice-Chairman of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.

H.Schultheiss. ESC Monachium 2012

Pacjenci z stanem zagrożenia życia powinni być
przesyłani do wyspecjalizowanych jednostek o
zdolności do monitorowania hemodynamicznego,
cewnikowania serca i wiedzy o EMB.

U chorych z niestabilnością hemodynamiczną,
mechaniczne wspomaganie sercowo-płucne np.
ECMO lub VAD mogą być potrzebne jako pomost
do odzysku lub do transplantacji serca.

Przeszczep serca należy odroczyć w ostrej fazie,
ponieważ może nastąpić wznowa, ale u
niestabilnych hemodynamicznie pacjentów z
zapaleniem mięśnia sercowego , w tym GCM, jeśli
farmakologicznie nie może ustabilizować pacjenta
wskazane jest wspomaganie mechaniczne .

Leczenie zms o przebiegu

piorunującym

Ustalenie przyczyny – biopsja

endomiokardialna

Immunosupresja wg wskazań jw.
Mechniczne wspomaganie krążenia

( IABP, VAD)

Transplantacja

Zapalenie mięśnia sercowego

Leczenie arytmii

Wszczepienie ICD powinno zostać
odroczone do czasu ustąpienia
ostrego epizodu.

Leczenie arytmii z wyjatkiem ostrej
fazie powinno być zgodne z
aktualnymi wytycznymi ESC leczenia
arytmii i wszczepienia urzadzeń.

Kontrola w zms

• Pacjenci z zms mogą mieć częściowy lub pełny powrót do zdrowia,

niektórzy mogą mieć nawrót po pierwszym epizodzie . U niektórych
pacjentów choroba może nadal toczyć się subklinicznie i prowadzić do
DCM .

• Pacjenci z zms z prezentacją jak OZW prawidłowymi tętnicami

wieńcowymi i zachowaną funkcją LV powinni być wypisani gdy enzymy
sercowe wrócą do normy. Zaleca się długoterminową ocenę
nieinwazyjną (EKG, UKG). W przypadku długotrwałego ( kilka
tygodni lub nawet miesięcy) udokumentowanego wzrostu enzymów
sercowych , i / lub stopniowego obniżenia funkcji lewej i / lub prawej
komory serca, pacjent powinien zostać ponownie przyjęta do szpitala w
celu wykonania EMB .

• Stale podwyższone wartości troponiny T mogą wynikać z heterofilnych

przeciwciał zakłócających testy . Wykonanie troponiny I może wyjaśnić,
czy jest to trwałe zwiększenie aktywności enzymów z powodu błędu
analitycznego lub patologii serca . Podobnie , przewlekłe choroby mięśni
szkieletowych mogą być związane ze stale podwyższonym poziomem
troponin .

• Don't miss!
• Myocarditis should be suspected if a

patient's symptoms have appeared

within six weeks of having an

infection

• Myocarditis should be suspected if

an otherwise healthy, young patient

presents with the onset of heart

failure, arrhythmia, or ECG changes