Adam Spring

 
Katedra i Klinika Kardiologii A.M. we
Wrocławiu
 

 

Nieinwazyjna diagnostyka

przewlekłej choroby
niedokrwiennej serca
 

Kaskada niedokrwienia

 
  Kolejność występowania zmian w mięśniu serca po zmniejszeniu
jego perfuzji
 
 
5. Ból dławicowy
4. Zmiany położenia odcinka ST w EKG
3. Zaburzenia kurczliwości odcinkowej LV
2. Upośledzenie funkcji rozkurczowej lewej komory
1. Zaburzenia metabolizmu komórek mięśnia sercowego

Badanie podmiotowe

•  

Bóle dławicowe mają następujące cechy:

1. są prowokowane przez wysiłki fizyczne lub emocje ( zwłaszcza
podczas
wietrznej, mroźnej pogody oraz po posiłkach )
2.  trwają 5-15 ( 20 minut )
3.  lokalizacja zamostkowa
4.  charakter bólu: dławiący, piekący, rozpierający
5.  promieniowanie do lewej kończyny górnej, żuchwy i szczęki
6.  czynniki prowadzące do ustąpienia bólu: do 10 minut po
zaprzestaniu
wysiłku fizycznego ( do 10 minut ), podanie NTG ( 2-5
minut ) 

Podział dławicy wg

Diamonda

I typowa dławica piersiowa:

 1.  ból zamostkowy, piekący, trwający kilka minut

2.  prowokowany przez wysiłek lub stres
3.  ból ustępuje po NTG w czasie kilku minut

II dławica piersiowa nietypowa spełnione są 2 z 3

kryteriów

 
III ból pozasercowy- spełnione jest co najwyżej 1

kryterium

Elektrokardiografia

 
 

Elektrokardiogram spoczynkowy
 
Posiada mała wartość w rozpoznawaniu ChNS u pacjentów którzy
nie przebyli
zawału mięśnia serca, bowiem u 70 % chorych ze zwężeniami 3
tętnic wieńcowych
jest on prawidłowy. Duże znaczenie posiada natomiast
wykazanie cech
niedokrwienia mięśnia serca podczas bólu dławicowego

Spoczynkowe,niedokrwien

ne

zmiany odcinka

ST

Protokoły badań elektrokardiograficznego testu wysiłku
submaksymalnego
 
1.

 

na bieżni:

a.

 

Bruce’a ( zaczynamy od pochylenia 10% i prędkości 2.7

km/h )
 
b.

lub zmodyfikowany Bruce’a = Sheffield ( przez pierwsze 6

minut stałe obciążenie, tylko zmiana pochylenie po 3
minutach )-stosowany wtedy gdy są względne p-wskazania,
wcześnie po zawale, u mniej sprawnych )
 
2.

 

na cykloergometrze:

typ I ( zaczynamy od 50 W, które zwiększamy co 3 minuty o 50
W )
typ II ( zaczynamy od 25 W i zwiększamy je o 25 W co 3 minuty
)

 
Zasadnicze wskazania do testu wysiłkowego:
 
1.

 

podejrzenie ChNS u mężczyzn z nietypowymi

objawami
2.

 

ocena: wskazań do koronarografii, rokowania,

wydolności fizycznej wcześnie po zawale mięśnia serca
3.

 

ocena perfuzji mięśnia serca u chorych po CABG lub

PTCA
4.

 

występowanie zaburzeń rytmu serca podczas

wysiłków fizycznych
 

 

 
Mniejsze znaczenie ma próba wysiłkowa :
 
1.

 

u kobiet z nietypowymi lub typowymi

dolegliwościami
2.

 

u bezobjawowych mężczyzn ( np. pilotów,

pacjentów po 40 r.ż
z co najmniej 2 czynnikami ryzyka )
3.

 

w ocenie skuteczności leczenia farmakologicznego

ChNS i osób
z zaburzeniami rytmu serca prowokowanymi przez
wysiłek fizyczny
 
 

Elektrokardiograficzny test wysiłkowy ( ETW )

 
Ilość wyników fałszywie dodatnich jest szczególnie duża
( oznacza to niższą
swoistość ):
- u kobiet ( podobieństwo estrogenów do naparstnicy, niższe
stężenie Hb,
mniejsza masa mięśniowa, większa skłonność do
hiperwentylacji, mniejsza
częstość występowania ChNS przed menopauzą, większa
częstość występowania
MVP )
- u osób z MVP - u chorych z LVH - w zespole
hiperwentylacji
- podczas przyjmowania niektórych leków ( np. naparstnicy )
- po spożyciu obfitego posiłku przed próbą

    

u chorych na nadciśnienie tętnicze - u osób z hipokaliemią

- chorych
na kardiomiopatie -u pacjentów ze stenozą aortalną - w
niedokrwistości
-

    

w hipoksemii - u chorych z niskim prawdopodobieństwem

ChNS
- w wypadku wystąpienia objawów niedokrwiennych tylko w
odprowadzeniach
znad ściany dolnej ( u kobiet nie powinny być analizowane ).

Ilość wyników fałszywie ujemnych jest szczególnie

wysoka :
 
a.

  

podczas terapii lekami p-dławicowymi

b.

 

u pacjentów z chorobą 1 naczynia

c.

  

w chorobie wielonaczyniowej, gdy jedne obszary cechuje

niedokrwienie
pełnościenne, a inne podwsierdziowe ( sumacja zmian
położenia
odcinka ST )
d. u chorych z dobrze rozwiniętym krążeniem obocznym
 
Trudności w interpretacji testu stwarzają :
 
a.

  

blok lewej odnogi pęczka Hisa

b.

 

zespół WPW

c.

  

stała stymulacja serca

 

\ Bezwzględne przeciwwskazania do ETW
 
1.

świeży zawał serca ( pierwsze 2 dni ). U chorego od co

najmniej 48 godz.
nie występują bóle dławicowe, nie stwierdza się
zastoju nad płucami.

2.

niestabilna dławica piersiowa ( do 48 godz. od

stabilizacji stanu
chorego )
3.

występowanie obniżeń lub uniesień ST będących

objawem ostrego
niedokrwienia, które przedtem nie występowało
4.

zaburzenia rytmu istotne hemodynamicznie

5. zastoinowa niewydolność serca
6. świeże procesy zakrzepowe
7. ostry zator płucny lub zawał płuca
8. zapalenie mięśnia serca, osierdzia lub wsierdzia
9. ostre rozwarstwienie aorty
10. ciasne zwężenie lewego ujścia tętniczego z objawami
klinicznymi
 

Względne przeciwwskazania do ETW
 
1. zwężenie głównego pnia lewej tętnicy wieńcowej
2. umiarkowane zwężenie zastawek
3. zaburzenia elektrolitowe
1.

RR > 200/110 mm Hg

2.

tachyarytmie lub bradyarytmie

3.

KMP przerostowa

4.

upośledzenie psychiczne

5.

blok a-v II lub III stopnia

6.

poważne choroby pozasercowe

10. ciąża i menstruacja
 
W pracowniach usytuowanych poza szpitalem posiadającym
OITK,
wskazania względne stają się bezwzględnymi.
 

 

Maksymalna częstotliwość rytmu serca= 220-wiek
Submaksymalna częstotliwość rytmu serca= 85 % tętna
maksymalnego
 
Zachowanie się ciśnienia tętniczego w czasie próby
wysiłkowej:
1.

zwiększa się wartość ciśnienia skurczowego

2.zmniejsza się wartość ciśnienia rozkurczowego
 
Nieprawidłową odpowiedzią hemodynamiczną na wysiłek
fizyczny jest:
1. obniżenie RR skurczowego ( > 10 mm Hg ) lub/i
2. wzrost RR rozkurczowego ( > 20 mm Hg )
3. brak wzrostu RR skurczowego na szczycie próby > 130
mm Hg;

Wskazania do zakończenia ETW:

 
1.  ból w klatce piersiowej, który nasila się podczas wysiłku
2.  uczucie wyczerpania, duszność
3.  zaburzenia równowagi, bóle kk. dolnych
4.  obniżenia ST o co najmniej 3 mm ( w wypadku pracowni poza
szpitalem
co najmniej 2 mm )
5.  uniesienia ST o co najmniej 1 mm w odprowadzeniach bez
załamka Q
6.  narastające uniesienia ST o co najmniej 1 mm w ST w miejscu
blizny pozawałowej
7. znaczne nasilenie występujących w spoczynku zaburzeń rytmu
serca
8.  wystąpienie groźnych arytmii ( VT, SVT, AF, AFl, bigeminia
komorowa,
pary PVB )
9.  wystąpienie bloku odnogi lub bloku a-v II lub III stopnia
10. obniżenie RRs > 10 mm Hg, wzrost rozkurczowego > 20 mm
Hg
11. wzrost RR > 250/130 mm Hg
12. zmniejszenie HR mimo kontynuowania wysiłku
13. problemy techniczne z monitorowaniem EKG lub RR
14. prośba badanego lub brak współpracy z chorym

Kryteria elektrokardiograficzne dodatniego
ETW
 
 
1.

 

Najważniejszym ( klasycznym ) są zmiany położenia odcinków

ST
w porównaniu do odstępu PQ ( pomiar w punkcie odległym o
60-80 ms od
punktu J ) w 3 kolejnych ewolucjach:
a.

  

przy przebiegu horyzontalnym lub skośnym w dół

( nachylenie zerowe lub ujemne ) o co najmniej 0.1 mV ( 1 mm )
b.

 

przy przebiegu skośnym w górę ( nachylenie dodatnie ) o co

najmniej 0.15 mV (1.5 mm )- często fizjologiczna reakcja na
wysiłek
 
Gdy w spoczynku odcinek ST jest obniżony, to zmiany ST
należy mierzyć
w stosunku do deniwelacji ST występujących w spoczynku
( obniżenie
względne ). Gdy w spoczynku ST jest uniesiony, to
nieprawidłowe obniżenie należy mierzyć od poziomu odcinka
PQ.
 

Uniesienie odcinka ST świadczy o niedokrwieniu, wtedy gdy

wynosi co najmniej
1 mm z wyjątkiem V1, avR oraz odprowadzeń w którym
występuje patologiczny załamek Q. Uniesienie odcinka ST w
przeciwieństwie do jego obniżenia, lokalizuje zwężone naczynie ( z
wyjątkiem odprowadzeń z załamkiem Q ). Uniesienie odcinka ST w
miejscu blizny pozawałowej nie ma znaczenia.
 
U chorych po zawale mięśnia serca normalizacja załamków T w
odprowadzeniach odpowiadających strefie zawału świadczy o
żywotności mięśnia serca wtedy gdy pojawi się przy małym
obciążeniu ( co najwyżej 50 W na cykloergometrze ).
 
  Swoistość ETW w zależności od przebiegu obniżeń ST:
 
a. skośnie w dół 99.2 %
b. horyzontalne ( poziome ) 85 %
c. skośne w górę 77 %

Czułość ETW wynosi 68 % a swoistość osiąga 77 %.
 
W chorobie 1 naczynia czułość wynosi 40 %, w chorobie 2
naczyń 66 %
a w zwężeniu 3 naczyń osiąga 78 %
 
U mężczyzn typowe dolegliwości dławicowe mają czułość i
swoistość taka samą jak ETW.
 

Elektrokardiograficzny

test wysiłku

submaksymalnego

EKG test wysiłku

submaksymalnego

Za obecnością zawansowanych zmian w tętnicach
wieńcowych
( zwężenie głównego pnia, zmiany wielonaczyniowe )
przemawia:
1.

 

czas trwania wysiłku < 6 minut, małe obciążenie ( < 6.5

MET, < 75 W )
2.

 

brak zdolności do uzyskania częstotliwości rytmu serca

> 120/min
( przy braku leczenia lekami o ujemnym działaniu
chronotropowym )
3.

 

brak wzrostu RR skurczowego > 120 mm Hg

4.

 

zmniejszenie RR skurczowego o co najmniej 10 mm Hg

5.

 

obniżenie RR skurczowego poniżej stwierdzanego przed

wysiłkiem
6.

 

ból dławicowy przy małym obciążeniu ( przed 6 minutą,

< 6.5
MET, < 75 W ).
7.

 

deniwelacje odcinków ST o przebiegu skośnym w dół o

co najmniej 2 mm
przy obciążeniu < 6.5 MET lub < 75 W
8.

 

obniżenia odcinków ST o przebiegu skośnym w dół co

najmniej 2 mm
występujące w co najmniej 5 odprowadzeniach
9.

 

obniżenia ST o co najmniej 2 mm i przebiegu skośnym

w dół
utrzymujące się co najmniej przez 5 minut od
zakończenia wysiłku
10.

 

uniesienia odcinka ST (wyjątek: avR, odprowadzenia z

załamkiem Q)
przetrwały ( > 30 sek. ) lub objawowy VT

Niekorzystne rokowniczo są:
 
1.

 

niewydolność chronotropowa- brak możliwości uzyskania 80-

85%
częstotliwości rytmu serca
2.

 

nieprawidłowy powrót częstotliwości rytmu serca po ETW

definiowany jako zmiana nie przekraczająca 12 uderzeń/min.
pomiędzy częstotliwością rytmu serca na szczycie wysiłku a
mierzoną 2 minuty później.
3.

 

opóźniona reakcja ciśnienia skurczowego ( gdy wartość ilorazu

RR skurczowego
w 3 minucie odpoczynku/1 min. odpoczynku > 1 )
4. brak możliwości uzyskania RR skurczowego > 130 mm Hg
 

Inne testy elektrokardiograficzne stosowane w
diagnostyce ChNS:
 
 
1.

 

test szybkiej stymulacji przezprzełykowej

2.

 

testy farmakologiczne: dipirydamolowy, dobutaminowy

i izoprenalinowy ( czułość zbliżona do ETW, zalety:
możliwość przeprowadzenia u chorych niezdolnych do
wysiłku
fizycznego )
3.

 

monitorowanie holterowskie- zwłaszcza pomocne w

wykrywaniu
stanów spastycznych tętnic wieńcowych i niedokrwienia
bezbólowego
Aby zmiany położenia odcinka ST w badaniu holterowskim
uznać można za przejaw niedokrwienia muszą one trwać co
najmniej 1 minutę. Dodatkowo można uzyskać informacje o
znaczeniu prognostycznym takie jak: zmienność rytmu
zatokowego ( HRV ), dyspersja QT.
 

Echokardiografia w rozpoznawaniu przewlekłej choroby
niedokrwiennej
serca:
 
 
1. Echokardiogram spoczynkowy ( M, 2D, PW Doppler, CFM ,
TDE, strain rate)
a.

  

może być prawidłowy

b.

 

może wykazywać takie niespecyficzne zmiany jak:

-powiększenie lewej komory lub lewego przedsionka
-zaburzenia globalnej lub odcinkowej funkcji skurczowej
( zwłaszcza u chorych po przebytym zawale mięśnia serca)
-zaburzenia funkcji rozkurczowej lewej komory globalnej
i odcinkowej ( TDE, strain rate )
c.

  

u chorych po zawale mięśnia serca może wykazać takie jego

powikłania jak: skrzepliny wewnątrzsercowe, tętniaki
prawdziwe i rzekome, płyn w worku osierdziowym, VSR,
niedomykalność zastawki mitralnej, zerwanie mm.
brodawkowatych i nici ścięgnistych, pęknięcie wolnej
ściany
lewej komory

d.

u niektórych pacjentów można uwidocznić proksymalne

odcinki tt.
wieńcowych ( główny pień lewej LCA u 58%-90% )-
metoda trudna
technicznie, pracochłonna, rzadko stosowana

Echokardiografia pozwala na wykrycie innych niż ChNS

przyczyn bółów
w klatce piersiowej takich jak: zwężenie lewego ujścia
tętniczego,
wysiękowe zapalenie osierdzia, KMP przerostowa, MVP,
nadciśnienie
płucne.

 

 

 

Echokardiografia przezprzełykowa ( TEE )

 
ChNS nie jest wprawdzie wskazaniem do TEE ale metoda
ta pozwala na uwidocznienie proksymalnych odcinków:
LMCA u 99.5 % chorych, LAD u 97 % chorych , Cx u 99% i
RCA u 95% chorych TEE umożliwia ocenę rezerwy wieńcowej
w LAD po podaniu wazdoylatatora ( adenozyny lub
dipirydamolu ). Stosunek przepływu po dylatacji do
przepływu przed podaniem wazodylatatora < 2.0 ) wskazuje
na ograniczona rezerwę wieńcową

 

Echokardiografia obciążeniowa ( stress echo ):
 
a. próby farmakologiczne:
-dobutaminowa ( DSE ) czułość 80 %, swoistość 90 % )
-dipirydamolowa
-adenozynowa
-arbutaminowa
b. test wysiłkowy
c. próba z hiperwentylacją i wlewem trometamolu
( dławica Prinzmetala )
 

Echokardiograficzna

próba dobutaminowa

Metody radioizotopowe
 
1. Scyntygrafia perfuzyjna: tal-201, rubid-82, technet
( związki z izonitrylem
MIBI lub tetrofozminą ). Metoda SPECT pozwala na
trójwymiarową
rejestrację obrazu, GSPECT ( gated SPECT )-
synchronizacja
obrazów serca z zespołem QRS umożliwia jednoczasową
ocenę
ukrwienia oraz funkcji mięśnia serca. Czułość 67-97 %,
swoistość 64-96%.

2.

 

Angiografia ( wentrykulografia ) radioizotopowa- stosuje

się erytrocyty lub
albuminy znakowane technetem, niedokrwienie
prowokowane jest wysiłkiem
fizycznym lub podaniem środków farmakologicznych, a
manifestuje się ono
zaburzeniami globalnej i odcinkowej funkcji skurczowej i
rozkurczowej lewej
komory. Czułość 78%-93 %.
 
3.

 

Emisyjna tomografia pozytonowa ( PET )-ocenia

najwcześniejsze przejawy
niedokrwienia mięśnia serca jakimi są zaburzenia
metabolizmu miocytów.
Niedokrwienie prowokowane jest wysiłkiem fizycznym lub
środkami
farmakologicznymi. Jest metodą referencyjną oceniającą
żywotność mięśnia
serca.

Tomografia komputerowa

W Polsce rzadko stosowna

w

diagnostyce

kardiologicznej

 
 

1.   Tomografy starszych generacji nie pozwalały na ocenę tt wieńcowych
z powodu małej rozdzielczości czasowej i przestrzennej-> trudności
obrazowania w wypadku tachykardii ( znaczna ruchomość naczynia )
i masywnych zwapnień ( arterfakty ). Główne zastosowanie w kardiologii

-  > wykrywanie zwapnień ( osierdzie, tt. wieńcowe ), rzadziej ocena
powikłań zawału ( skrzepliny, tętniaki LV ).

• 2.   Nowe wielorzędowe ( 16 rzędowe ) tomografy-> metoda MTSC
( wielorzędowa, spiralna tomografia komputerowa ) wysoka rozdzielczość

czasowa i przestrzenna-> po podaniu kontrastu iv-> możliwość oceny
tętnic

wieńcowych ( szczególnie przydatna do oceny przęseł aortalno-

wieńcowych )

= nieinwazyjna koronarografia. Po obróbce komputerowej-> obraz 3 D.

MTSC

Wielorzędowa spiralna

tomografia komputerowa

(MSCT)

MSTC

MSCT

Tomografia komputerowa

strumienia elektronów ( EBT=

EBTC )

i angiografia strumienia

elektronów ( EBA )

Tomografia komputerowa strumienia elektronów i angiografia
strumienia

elektronów ( gdy podano dożylnie kontrast ).

Różni się od klasycznej TK sposobem powstawania promieniowania
rentgenowskiego.

 

EBT ocenia ilościowo zwapnienia w blaszkach ( tzw. wskaźnik
uwapnienia ) [ Agatston calcium store=ACS lub ( lepiej ) volumetric
calcium scoring ( VCS )
 
EBA- ocenia proksymalne 2/3 dużych tętnic wieńcowych ( mniej
dokładnie
niż MTSC ).

EBTC

Rezonans magnetyczny ( NMR, MRI )

 

Metoda uznana w diagnostyce kardiomiopatii ( zwłaszcza ARVD-

ocenia zawartość tkanki tłuszczowej ), chorób aorty, guzów serca. Jest

najlepszą metodą oceniającą EF.

 Zastosowanie w chorobie niedokrwiennej serca:
 1.  badanie perfuzji regionalnej ( po podaniu kontrastu )

2.  ocena kurczliwości regionalnej po podaniu dobutaminy
( czułość 91 % a swoistość 80 % )-zalecana gdy brak możliwości
wykonania DSE z powodu złych warunków technicznych

3.  skuteczna w ocenie zespoleń po CABG
4.  ocena wielkości i składu blaszki miażdżycowej
5.  obrazowanie tętnic wieńcowych- po dożylnym podaniu

( angiografia
nieinwazyjna )- w trakcie prób ( jak dotąd skutecznie ocenia

jedynie
proksymalne odcinki tt wieńcowych )

NMR

 

Wskazania do wykonania badań scyntygraficznych lub
echokardiografii
obciążeniowej:
 
1.

 

brak możliwości wykonania ETW ( np. chromanie

przestankowe,
niewydolność oddechowa, choroby narządu ruchu )
2.

 

trudna lub niemożliwa do przeprowadzenia ocena ukrwienia

mięśnia
serca w oparciu o EKG ( zespół WPW, LBBB, rytm ze
stymulatora )
wg niektórych: obniżenia ST w spoczynku > 1 mm. W RBBB
wiarygodne są
zmiany w odprowadzeniach znad ściany bocznej i dolnej
3.

 

ujemny wynik ETW przy typowym wywiadzie

4.

 

dodatni wyniki ETW u chorych nie zgłaszających

dolegliwości bólowych( np.
test rutynowo wykonywany u bezobjawowych pilotów )
5.

 

poszukiwanie objawów niedokrwienia w obszarach poza

blizna u chorych po
zawale
6.

 

ocena skuteczności CABG i PTCA

7. ocena znaczenia zwężeń tt. wieńcowych wykrytych
koronarograficznie
( w przypadkach wątpliwych )
8. wykrywanie zjawiska ogłuszenia i hibernacji mięśnia serca

 
 

 
Wykrywanie dławicy Prinzmetala:
 
1.

 

test ergonowinowy

2.

 

próba oziębieniowa ( zanurzenie rąk pacjenta w

lodowatej wodzie )
3.

 

monitorowanie holterowskie

4.

 

test hiperwentylacyjny z wlewem trometamolu