Podstawy teoretyczne i

Podstawy teoretyczne i

anatomiczne wykonania

anatomiczne wykonania

tracheostomii i

tracheostomii i

konikotomii

konikotomii

Katedra i Klinika Otolaryngologii

Katedra i Klinika Otolaryngologii

Akademia Medyczna w Warszawie

Akademia Medyczna w Warszawie

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz

Niemczyk

Niemczyk

Anatomia krtani

Anatomia krtani

Kość gnykowa

Błona tarczowo-gnykowa

Chrząstka tarczowata

Więzadło pierścienno-tarczowe

Chrząstka pierścieniowata

Chrząstki tchawicy

Anatomia krtani

Anatomia krtani

Chirurgiczne metody uzyskania
dostępu do dróg oddechowych:

– nakłucie więzadła pierścienno-tarczowego

(konikopunkcja) np. igłą, Quick-trachem;

– nacięcie więzadła pierścienno-tarczowego

(konikotomia) i wprowadzenie rurki do
tchawicy;

– nacięcie przedniej ściany tchawicy

(tracheotomia).

Metody te stosuje się wtedy, jeżeli
intubacja dotchawicza jest
niemożliwa z powodu niedrożności w
obrębie górnych dróg oddechowych
(ciało obce, guz krtani, stan zapalny)
lub urazu twarzoczaszki i gardła, a
choremu grozi uduszenie.

Położenie więzadła pierścienno-

Położenie więzadła pierścienno-

tarczowego

tarczowego

Konikopunkcja

Konikopunkcja

Konikopunkcja poprzez nakłucie jest

Konikopunkcja poprzez nakłucie jest

postępowaniem przejściowym

postępowaniem przejściowym

umożliwiającym tylko prowadzenie

umożliwiającym tylko prowadzenie

tlenoterapii, gdzie tlen pod ciśnieniem

tlenoterapii, gdzie tlen pod ciśnieniem

podawany jest pacjentowi poprzez igłę

podawany jest pacjentowi poprzez igłę

przebijającą więzadło pierścienno–

przebijającą więzadło pierścienno–

tarczowe.

tarczowe.

Po natlenieniu pacjenta, dalszym etapem

Po natlenieniu pacjenta, dalszym etapem

jest wykonanie pełnego dostępu do dróg

jest wykonanie pełnego dostępu do dróg

oddechowych, którym jest tracheotomia.

oddechowych, którym jest tracheotomia.

Konikopunkcja

Konikopunkcja

Wykonanie konikopunkcji:

Wykonanie konikopunkcji:

–

ułożyć pacjenta w pozycji leżącej z zachowaniem zasad

ułożyć pacjenta w pozycji leżącej z zachowaniem zasad

postępowania chirurgicznego (postępowanie jałowe);

postępowania chirurgicznego (postępowanie jałowe);

–

zidentyfikować błonę pierścienno-tarczową;

zidentyfikować błonę pierścienno-tarczową;

–

punktować w linii środkowej przy użyciu wenflonu

punktować w linii środkowej przy użyciu wenflonu

(najlepiej o średnicy 2 mm oznaczonego kolorem

(najlepiej o średnicy 2 mm oznaczonego kolorem

brązowym) pod kątem 45°. Igłę należy wprowadzić na

brązowym) pod kątem 45°. Igłę należy wprowadzić na

głębokość 1,5 – 2 cm, jednocześnie cały czas aspirując

głębokość 1,5 – 2 cm, jednocześnie cały czas aspirując

(poprzez przyłączoną do wenflonu strzykawkę) aż do

(poprzez przyłączoną do wenflonu strzykawkę) aż do

uzyskania łatwego wypływu powietrza;

uzyskania łatwego wypływu powietrza;

–

następnie należy wprowadzić plastikowy cewnik i

następnie należy wprowadzić plastikowy cewnik i

wycofywać igłę oraz ponownie sprawdzić właściwe

wycofywać igłę oraz ponownie sprawdzić właściwe

położenie cewnika przez ponowną aspirację powietrza;

położenie cewnika przez ponowną aspirację powietrza;

Konikopunkcja

Konikopunkcja

Do dystalnego końca kaniuli podłącza się łącznik typu Y z

Do dystalnego końca kaniuli podłącza się łącznik typu Y z

przepływem tlenu 12 – 15 l/min.

przepływem tlenu 12 – 15 l/min.

Jeśli zamknie się wolne ramię łącznika typu Y, to tlen pod

Jeśli zamknie się wolne ramię łącznika typu Y, to tlen pod

ciśnieniem podawany jest pacjentowi poprzez kaniulę.

ciśnieniem podawany jest pacjentowi poprzez kaniulę.

Natlenianie powinno trwać 1 sekundę, do momentu

Natlenianie powinno trwać 1 sekundę, do momentu

uniesienia się klatki piersiowej.

uniesienia się klatki piersiowej.

Następnie otwiera się, odejmując palec, wolne ramię

Następnie otwiera się, odejmując palec, wolne ramię

łącznika na 4 sekundy. Wydech może nastąpić tylko wtedy,

łącznika na 4 sekundy. Wydech może nastąpić tylko wtedy,

jeśli nie ma całkowitej niedrożności w obrębie górnych dróg

jeśli nie ma całkowitej niedrożności w obrębie górnych dróg

oddechowych i powietrze wydostaje się przez krtań. Jeśli

oddechowych i powietrze wydostaje się przez krtań. Jeśli

krtań jest całkowicie niedrożna, czas wydechu musi być

krtań jest całkowicie niedrożna, czas wydechu musi być

dłuższy, aby nie doszło do nadmiernego wypełnienia płuc i

dłuższy, aby nie doszło do nadmiernego wypełnienia płuc i

wzrostu ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, co może

wzrostu ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, co może

spowodować zmniejszenie powrotu żylnego i rzutu serca.

spowodować zmniejszenie powrotu żylnego i rzutu serca.

Jeśli nie dysponuje się łącznikiem w kształcie litery Y, to w

Jeśli nie dysponuje się łącznikiem w kształcie litery Y, to w

przewodzie doprowadzającym tlen można zrobić otwór,

przewodzie doprowadzającym tlen można zrobić otwór,

który teraz będzie pełnił rolę wolnego ramienia łącznika.

który teraz będzie pełnił rolę wolnego ramienia łącznika.

Konikopunkcja

Konikopunkcja

prowadzenie wentylacji (a właściwie
natleniania), poprzez wykonanie
konikopunkcji, nie zapewnia należytej
eliminacji dwutlenku węgla i z tego
względu maksymalny, bezpieczny
czas utrzymania tej drogi to 30
minut.

Quick-trach - zestaw

Konikotomia

Konikotomia

Konikotomia polega na przecięciu więzadła
pierścienno-tarczowego przedniego,
znajdującego się pomiędzy chrząstką
tarczowatą a pierścieniowatą, i
zapewnieniu drożności powstałego
połączenia
Jest wykonywana wyłącznie w trybie
pilnym, zwłaszcza w przypadku braku
możliwości udzielenia kwalifikowanej
pomocy lekarskiej.

Konikotomia

Konikotomia

po ułożeniu pacjenta w pozycji leżącej na plecach,

jeżeli czas na to pozwala, należy obłożyć pole

operacyjne i wykonać znieczulenie miejscowe;
następnie należy zidentyfikować chrząstkę

tarczowatą i pierścieniowatą; błona pierścienno-

tarczowa rozprzestrzenia się pomiędzy nimi;
skalpelem naciąć pionowo skórę nad błoną;
naciąć tkankę podskórną i mięsień szeroki szyi, aby

uwidocznić błonę pierścienno-tarczową;
po jej uwidocznieniu należy naciąć ją poprzecznie i od

razu wprowadzić w tą szparę rękojeść skalpela,

obracając ją o 90°, ażeby utrzymać szerokość

nacięcia;
dobrze byłoby wprowadzić rurkę np. tracheostomijną.

Rurka intubacyjna

Rurka intubacyjna

Rurka tracheostomijna

Rurka tracheostomijna

Tracheotomia

Tracheotomia

Pozycja chorego: na

Pozycja chorego: na

plecach z

plecach z

uniesieniem barków

uniesieniem barków

przez podłożenie

przez podłożenie

wałka i odchylenie

wałka i odchylenie

głowy ku tyłowi;

głowy ku tyłowi;

Przygotowanie pola

Przygotowanie pola

operacyjnego

operacyjnego

(umycie przedniej i

(umycie przedniej i

bocznej ściany szyi

bocznej ściany szyi

od żuchwy do

od żuchwy do

obojczyków

obojczyków

preparatem

preparatem

dezynfekującym)

dezynfekującym)

Tracheotomia

Tracheotomia

Jeżeli zabieg nie jest wykonywany w

Jeżeli zabieg nie jest wykonywany w

znieczuleniu ogólnym – znieczulenie

znieczuleniu ogólnym – znieczulenie

miejscowe skóry i głębszych tkanek

miejscowe skóry i głębszych tkanek

0,5% lidokainą (ok. 30 – 40 ml)

0,5% lidokainą (ok. 30 – 40 ml)

Cięcie skóry pionowe w linii

Cięcie skóry pionowe w linii

pośrodkowej od dolnego brzegu

pośrodkowej od dolnego brzegu

chrząstki pierścieniowatej w dół

chrząstki pierścieniowatej w dół

długości około 5-6 cm

długości około 5-6 cm

Tracheotomia

Tracheotomia

Rozcięcie w linii pionowej i

Rozcięcie w linii pionowej i

rozwarstwienie tkanki podskórnej i

rozwarstwienie tkanki podskórnej i

blaszki powierzchownej powięzi szyi

blaszki powierzchownej powięzi szyi

Rozchylenie mięśni mostkowo-

Rozchylenie mięśni mostkowo-

gnykowych

gnykowych

Uwidocznienie węziny tarczycy

Uwidocznienie węziny tarczycy

Tracheotomia

Tracheotomia

Tracheotomia

Tracheotomia

Odpreparowanie węziny tarczycy od

Odpreparowanie węziny tarczycy od

tchawicy

tchawicy

Założenie na węzinę tarczycy 2

Założenie na węzinę tarczycy 2

dużych kleszczyków Peana po obu

dużych kleszczyków Peana po obu

stronach i jej przecięcie

stronach i jej przecięcie

Tracheotomia

Tracheotomia

Przecięcie węziny
tarczycy

Tracheotomia

Tracheotomia

Tracheotomia

Tracheotomia

Podwiązanie przeciętej węziny

Podwiązanie przeciętej węziny

tarczycy w miejscach uchwyconych

tarczycy w miejscach uchwyconych

kleszczykami;

kleszczykami;

Wbicie jednozębnego haczyka pod

Wbicie jednozębnego haczyka pod

dolny brzeg chrząstki

dolny brzeg chrząstki

pierścieniowatej w linii pośrodkowej i

pierścieniowatej w linii pośrodkowej i

delikatne podciąganie tchawicy do

delikatne podciąganie tchawicy do

góry i w kierunku głowy pacjenta;

góry i w kierunku głowy pacjenta;

Tracheotomia

Tracheotomia

Tracheotomia

Tracheotomia

Tracheotomia

Tracheotomia

Wykonanie otworu tracheotomijnego

Wykonanie otworu tracheotomijnego

na wysokości II i III lub III i IV

na wysokości II i III lub III i IV

chrząstki tchawicy;

chrząstki tchawicy;

Wprowadzenie rurki tracheostomijnej

Wprowadzenie rurki tracheostomijnej

do tchawicy, napełnienie mankietu

do tchawicy, napełnienie mankietu

uszczelniającego powietrzem;

uszczelniającego powietrzem;

Kontrola hemostazy, założenie szwów

Kontrola hemostazy, założenie szwów

na skórę.

na skórę.

Tracheotomia

Tracheotomia

Tracheotomia

Tracheotomia

Tracheotomia przezskórna

Tracheotomia przezskórna

U pacjenta

U pacjenta

leżącego na

leżącego na

plecach, przy

plecach, przy

pomocy

pomocy

odpowiedniej

odpowiedniej

podpórki

podpórki

doprowadzić do

doprowadzić do

przeprostu szyi.

przeprostu szyi.

Tracheotomia przezskórna

Tracheotomia przezskórna

Zlokalizować i zaznaczyć

charakterystyczne szczegóły

anatomiczne.
Przygotować pacjenta do

zabiegu.
Odessać gardło i jeśli

pacjent jest zaintubowany

przesunąć rurkę tak, by

uszczelnienie znalazło się

powyżej strun głosowych

(aby uniknąć ryzyka

uszkodzenia rurki podczas

zabiegu).
Jeśli jest taka potrzeba

nastrzyknąć miejsce zabiegu

środkiem znieczulającym.

Tracheotomia przezskórna

Tracheotomia przezskórna

Wykonać

Wykonać

poprzeczne

poprzeczne

nacięcie (1.5–2

nacięcie (1.5–2

cm) w wybranym

cm) w wybranym

miejscu

miejscu

wprowadzenia.

wprowadzenia.

Tracheotomia przezskórna

Tracheotomia przezskórna

Wprowadzać igłę i

Wprowadzać igłę i

kaniulę

kaniulę

(połączone ze

(połączone ze

strzykawką) do

strzykawką) do

momentu gdy

momentu gdy

zaaspirowane

zaaspirowane

powietrze

powietrze

potwierdzi wejście

potwierdzi wejście

do tchawicy.

do tchawicy.

Tracheotomia przezskórna

Tracheotomia przezskórna

Wysunąć prowadnicę

Wysunąć prowadnicę

z osłony i

z osłony i

wyprostować jej

wyprostować jej

końcówkę „J”, na

końcówkę „J”, na

długość (2–3 cm)

długość (2–3 cm)

pozwalającą na

pozwalającą na

dalsze jej wysuwanie

dalsze jej wysuwanie

przy pomocy palca

przy pomocy palca

wskazującego i

wskazującego i

kciuka

kciuka

Tracheotomia przezskórna

Tracheotomia przezskórna

Przy pomocy
prowadnika
wsunąć
elastyczną
prowadnicę do
tchawicy.

Tracheotomia przezskórna

Tracheotomia przezskórna

Wsunąć

Wsunąć

rozszerzadło na

rozszerzadło na

prowadnicę,

prowadnicę,

przesunąć w

przesunąć w

kierunku tchawicy

kierunku tchawicy

i wprowadzić

i wprowadzić

przez tkanki

przez tkanki

rozszerzając

rozszerzając

ścianę tchawicy.

ścianę tchawicy.

Tracheotomia przezskórna

Tracheotomia przezskórna

Do tchawicy wsunąć po

prowadnicy długi cewnik

prowadzący w kierunku

oznaczonym na cewniku

strzałką do momentu aż

blokada bezpieczeństwa

znajdzie się przy skórze.
Zrównać proksymalny

koniec cewnika

prowadzącego ze

znacznikiem

proksymalnym na

prowadnicy aby określić

głębokość wprowadzenia.

Tracheotomia przezskórna

Tracheotomia przezskórna

Bezpośrednio przed

Bezpośrednio przed

wprowadzeniem, zanurzyć

wprowadzeniem, zanurzyć

koniec rozszerzadła

koniec rozszerzadła

jednostopniowego w

jednostopniowego w

sterylnej wodzie lub

sterylnej wodzie lub

roztworze soli

roztworze soli

fizjologicznej, aby

fizjologicznej, aby

uaktywnić na nim powłokę

uaktywnić na nim powłokę

ze środkiem poślizgowym.

ze środkiem poślizgowym.

Wsunąć rozszerzadło po

Wsunąć rozszerzadło po

cewniku prowadzącym aż

cewniku prowadzącym aż

do „blokady

do „blokady

bezpieczeństwa”. W tej

bezpieczeństwa”. W tej

pozycji znacznik

pozycji znacznik

proksymalny na cewniku

proksymalny na cewniku

prowadzącym znajdzie się

prowadzącym znajdzie się

tuż powyżej krawędzi

tuż powyżej krawędzi

uchwytu rozszerzadła.

uchwytu rozszerzadła.

Tracheotomia przezskórna

Tracheotomia przezskórna

Stabilizując prowadnicę i

Stabilizując prowadnicę i

cewnik prowadzący aby

cewnik prowadzący aby

zapewnić że pozostają

zapewnić że pozostają

nieruchome w tchawicy,

nieruchome w tchawicy,

wprowadzić i częściowo

wprowadzić i częściowo

wysunąć rozszerzadło

wysunąć rozszerzadło

kilka razy aby poszerzyć

kilka razy aby poszerzyć

otwór w tchawicy do

otwór w tchawicy do

rozmiaru umożliwiającego

rozmiaru umożliwiającego

wprowadzenie rurki

wprowadzenie rurki

tracheostomijnej.

tracheostomijnej.

Rozszerzadło ma

Rozszerzadło ma

oznakowane miejsce o

oznakowane miejsce o

średnicy 38 FR i

średnicy 38 FR i

maksymalną głębokość

maksymalną głębokość

wprowadzenia.

wprowadzenia.

Tracheotomia przezskórna

Tracheotomia przezskórna

Wprowadzić do

Wprowadzić do

stomii lekkim

stomii lekkim

ruchem obrotowym

ruchem obrotowym

posmarowaną

posmarowaną

substancją

substancją

poślizgową rurkę

poślizgową rurkę

tracheostomijną na

tracheostomijną na

prowadniku po

prowadniku po

cewniku

cewniku

prowadzącym

prowadzącym