Diagnostyka laboratoryjna

Diagnostyka laboratoryjna

chorób

chorób

wątroby i dróg żółciowych.

wątroby i dróg żółciowych.

dr n. med. Marek Łobos

dr n. med. Marek Łobos

Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Biochemii Klinicznej

Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Biochemii Klinicznej

Międzywydziałowa Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej i

Międzywydziałowa Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej i

Molekularnej

Molekularnej

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Wirusowe zapalenia wątroby (WZW) - choroba wątroby

Wirusowe zapalenia wątroby (WZW) - choroba wątroby

wywołana przez szereg wirusów:

wywołana przez szereg wirusów:

•

pierwotnie hepatotropowe: A, B, C, D, E, G

pierwotnie hepatotropowe: A, B, C, D, E, G

oraz

oraz

•

wtórnie hepatotropowe:

wtórnie hepatotropowe:

wirus cytomegalii (CMV),

wirus cytomegalii (CMV),

Epsteina-Barr (EBV),

Epsteina-Barr (EBV),

wirusy opryszczki zwykłej HSU-1, HSU-2.

wirusy opryszczki zwykłej HSU-1, HSU-2.

W praktyce najczęściej spotyka się WZW

W praktyce najczęściej spotyka się WZW

wywołane przez wirusy typu A, B i C.

wywołane przez wirusy typu A, B i C.

DIAGNOSTYKA WIRUSOWYCH ZAPALEŃ

DIAGNOSTYKA WIRUSOWYCH ZAPALEŃ

WĄTROBY

WĄTROBY

BUDOWA WIRUSA:

BUDOWA WIRUSA:

Wirion HBV ma okrągły kształt, składa się z rdzenia, który

Wirion HBV ma okrągły kształt, składa się z rdzenia, który

zawiera:

zawiera:

-

DNA wirusa (HBV-DNA),

DNA wirusa (HBV-DNA),

-

polimerazę

DNA

spełniającą

rolę

odwrotnej

polimerazę

DNA

spełniającą

rolę

odwrotnej

transkryptazy,

transkryptazy,

-

białko rdzenia oznaczane jako

białko rdzenia oznaczane jako

HBcAg,

HBcAg,

-

białko oznaczane jako

białko oznaczane jako

HBeAg,

HBeAg,

którego obecność w

którego obecność w

surowicy świadczy o aktywnej replikacji wirusa,

surowicy świadczy o aktywnej replikacji wirusa,

Wirion opłaszczony jest

Wirion opłaszczony jest

białkiem powierzchniowym

białkiem powierzchniowym

–

–

HBsAg

HBsAg

Okres wylęgania trwa 15-180 dni.

Okres wylęgania trwa 15-180 dni.

•





aktywności ALT

aktywności ALT

i w mniejszym stopniu

i w mniejszym stopniu

AST

AST

w surowicy krwi

w surowicy krwi

– jest wskaźnikiem uszkodzenia miąższu wątroby. Wzrost

– jest wskaźnikiem uszkodzenia miąższu wątroby. Wzrost

aktywności aminotransferaz pojawia się w okresie

aktywności aminotransferaz pojawia się w okresie

przedżółtaczkowym i zmniejsza się do wartości prawidłowych

przedżółtaczkowym i zmniejsza się do wartości prawidłowych

po upływie kilku tygodni wraz ze zdrowieniem chorego.

po upływie kilku tygodni wraz ze zdrowieniem chorego.

Aktywność aminotransferaz przekracza zwykle wielokrotnie

Aktywność aminotransferaz przekracza zwykle wielokrotnie

wartość normy,

wartość normy,

bardziej zwiększa się aktywność ALT niż AST,

bardziej zwiększa się aktywność ALT niż AST,

co powoduje

co powoduje





wartości wskaźnika de Ritisa (AST/ALT) poniżej

wartości wskaźnika de Ritisa (AST/ALT) poniżej

1.

1.

Pacjent jest uznawany za wyleczonego gdy badania wykażą:

Pacjent jest uznawany za wyleczonego gdy badania wykażą:


zanik HBsAg i wytworzenie anty-HBs,

zanik HBsAg i wytworzenie anty-HBs,



zjawisko to poprzedzone jest serokonwersją w układzie

zjawisko to poprzedzone jest serokonwersją w układzie

HbeAg/anty-Hbe - pojawieniem się przeciwciał anty–Hbe i

HbeAg/anty-Hbe - pojawieniem się przeciwciał anty–Hbe i

eliminacją HBeAg z surowicy. Fakt ten interpretuje się jako

eliminacją HBeAg z surowicy. Fakt ten interpretuje się jako

zahamowanie replikacji HBV.

zahamowanie replikacji HBV.

LABORATORYJNE WSKAŹNIKI OWZW B

LABORATORYJNE WSKAŹNIKI OWZW B

BUDOWA WIRUSA:

BUDOWA WIRUSA:


Materiał genetyczny to RNA, który zawiera informację o

Materiał genetyczny to RNA, który zawiera informację o

3 białkach strukturalnych niezbędnych do utworzenia

3 białkach strukturalnych niezbędnych do utworzenia

cząsteczki wirusa i 4 białkach niestrukturalnych

cząsteczki wirusa i 4 białkach niestrukturalnych

niezbędnych w procesie replikacji.

niezbędnych w procesie replikacji.

HCV zaliczany do rodziny

HCV zaliczany do rodziny

flaviviridae

flaviviridae

, wykazuje duże

, wykazuje duże

zróżnicowanie genetyczne. Poznanych jest 6 głównych

zróżnicowanie genetyczne. Poznanych jest 6 głównych

genotypów.

genotypów.

W Polsce najczęstszym genotypem jest genotyp 1b, który

W Polsce najczęstszym genotypem jest genotyp 1b, który

stwierdzono u ponad 80% zakażonych.

stwierdzono u ponad 80% zakażonych.

Wstępne testy - badania serologiczne do

Wstępne testy - badania serologiczne do

ustalenia czynnika etiologicznego w

ustalenia czynnika etiologicznego w

podejrzeniu owzw.

podejrzeniu owzw.



anty HAV IgM

anty HAV IgM

- wykrywa ostre WZW typu A

- wykrywa ostre WZW typu A



HBsAg

HBsAg

- wykrywa ostre lub przewlekłe WZW typu

- wykrywa ostre lub przewlekłe WZW typu

B

B



anty-HBc IgM

anty-HBc IgM

- wykrywa ostre WZW typu B

- wykrywa ostre WZW typu B



anty-HCV

anty-HCV

- wykrywa ostre lub przewlekłe WZW typu

- wykrywa ostre lub przewlekłe WZW typu

C

C

w przypadku gdy jest diagnostycznie

w przypadku gdy jest diagnostycznie

niewystarczające musi być uzupełnione

niewystarczające musi być uzupełnione

oznaczeniem obecności HCV RNA w

oznaczeniem obecności HCV RNA w

surowicy

surowicy

Laboratoryjne wskaźniki chorób wątroby

Laboratoryjne wskaźniki chorób wątroby

i dróg żółciowych.

i dróg żółciowych.

.

.

•





aktywności ALT i AST w surowicy świadczy za

aktywności ALT i AST w surowicy świadczy za

uszkodzeniem komórek wątrobowych.

uszkodzeniem komórek wątrobowych.

•

Oznaczanie ALT i AST - testy skriningowe do wykrywania

Oznaczanie ALT i AST - testy skriningowe do wykrywania

uszkodzeń i zapaleń wątroby niezależnie od etiologii.

uszkodzeń i zapaleń wątroby niezależnie od etiologii.

•

Wartości ALT i AST nie przekraczające 2-3 krotności normy

Wartości ALT i AST nie przekraczające 2-3 krotności normy

spotyka się w:

spotyka się w:

- przewlekłych zapaleniach wirusowych wątroby,

- przewlekłych zapaleniach wirusowych wątroby,

- autoimmunologicznych zapaleniach wątroby,

- autoimmunologicznych zapaleniach wątroby,

- po alkoholu, hemochromatozie,

- po alkoholu, hemochromatozie,

- rzadziej po terapii lekami (statyny, fibraty, sulfonamidy),

- rzadziej po terapii lekami (statyny, fibraty, sulfonamidy),

•

Wartości ALT i AST 3-10 x przekraczający normę występują:

Wartości ALT i AST 3-10 x przekraczający normę występują:

- zapalenie wątroby, cholestaza,

- zapalenie wątroby, cholestaza,

•





aktywności ok. 10x (lub >15x)

aktywności ok. 10x (lub >15x)

przekraczający

normę

może

być

przekraczający

normę

może

być

wywołany przez :

wywołany przez :

- ostre WZW,

- ostre WZW,

- toksyczne uszkodzenie wątroby (zatrucie lekami,

- toksyczne uszkodzenie wątroby (zatrucie lekami,

czterochlorkiem węgla, chloroformem, pestycydami,

czterochlorkiem węgla, chloroformem, pestycydami,

muchomorem sromotnikowym i innymi toksynami),

muchomorem sromotnikowym i innymi toksynami),

- autoimmunologiczne zapalenie wątroby o ostrym

- autoimmunologiczne zapalenie wątroby o ostrym

przebiegu,

przebiegu,

- chorobę Wilsona,

- chorobę Wilsona,

- nowotwory wątroby,

- nowotwory wątroby,

- zapalenie dróg żółciowych, niedrożność kanalików

- zapalenie dróg żółciowych, niedrożność kanalików

żółciowych, kamicę żółciową, zwłóknienie

żółciowych, kamicę żółciową, zwłóknienie

przewodów żółciowych,

przewodów żółciowych,

Przydatność diagnostyczna wyliczania

Przydatność diagnostyczna wyliczania

wskaźnika de Ritisa (AST/ALT)

wskaźnika de Ritisa (AST/ALT)

•

Wyliczenie

Wyliczenie

wskaźnika de Ritisa (AST/ALT)

wskaźnika de Ritisa (AST/ALT)

ma na celu ocenę

ma na celu ocenę

stopnia uszkodzenia wątroby spowodowanego np. spożyciem

stopnia uszkodzenia wątroby spowodowanego np. spożyciem

toksycznych

dawek

alkoholu,

zatruciem

środkami

toksycznych

dawek

alkoholu,

zatruciem

środkami

hepatotoksycznymi, toksozami polekowymi.

hepatotoksycznymi, toksozami polekowymi.

•

Największa przydatność

Największa przydatność

przy umiarkowanym (mniej niż 5-

przy umiarkowanym (mniej niż 5-

krotnym) przekroczeniu norm aminotransferaz.

krotnym) przekroczeniu norm aminotransferaz.

•

Nie powinien być wyliczany

Nie powinien być wyliczany

przy dużym (więcej niż 15-krotnym)

przy dużym (więcej niż 15-krotnym)

ani przy prawidłowej aktywności aminotransferaz.

ani przy prawidłowej aktywności aminotransferaz.

•

Wskaźnik <1 sugeruje:

Wskaźnik <1 sugeruje:

- WZW (ostre i przewlekłe),

- WZW (ostre i przewlekłe),

- hemochromatozę,

- hemochromatozę,

- uszkodzenie polekowe i toksyczne,

- uszkodzenie polekowe i toksyczne,

- autoimmunologiczne zapalenie wątroby.

- autoimmunologiczne zapalenie wątroby.

•

Wskaźnik >1 może świadczyć o:

Wskaźnik >1 może świadczyć o:

- alkoholowej chorobie wątroby,

- alkoholowej chorobie wątroby,

- marskości wątroby,

- marskości wątroby,

- pozawątrobowej przyczynie (np. hemoliza surowicy, choroby

- pozawątrobowej przyczynie (np. hemoliza surowicy, choroby

mięśni i tarczycy).

mięśni i tarczycy).



aktywności ALP w patologii obserwuje

aktywności ALP w patologii obserwuje

się:

się:

-

cholestaza wewnątrz- i zewnątrzwątrobowa,

cholestaza wewnątrz- i zewnątrzwątrobowa,

-

choroby wątroby: zapalenia, marskość

choroby wątroby: zapalenia, marskość

-

nowotwory wątroby

nowotwory wątroby

Aktywność ALP oznacza się :

Aktywność ALP oznacza się :

•

W celu rozpoznania cholestazy

W celu rozpoznania cholestazy

zewnątrzwątrobowej.

zewnątrzwątrobowej.

•

W celu rozpoznania uszkodzenia hepatocytów

W celu rozpoznania uszkodzenia hepatocytów

spowodowanego cholestazą

spowodowanego cholestazą

wewnątrzwątrobową.

wewnątrzwątrobową.

•

Proteaza obecna we wszystkich tkankach, szczególnie w

Proteaza obecna we wszystkich tkankach, szczególnie w

nabłonku dróg żółciowych.

nabłonku dróg żółciowych.

•

Czuły wskaźnik kamicy przewodu żółciowego

Czuły wskaźnik kamicy przewodu żółciowego

wspólnego – cholestazy

wspólnego – cholestazy

oraz

oraz

przerzutów

nowotworów

do

wątroby

u

przerzutów

nowotworów

do

wątroby

u

pacjentów

pacjentów

Aminopeptydaza leucynowa LAP

Aminopeptydaza leucynowa LAP



aktywności GTP obserwuje się:

aktywności GTP obserwuje się:

-

w ostrych i przewlekłych chorobach wątroby, dróg

w ostrych i przewlekłych chorobach wątroby, dróg

żółciowych, zwłaszcza związanych z zastojem żółci w

żółciowych, zwłaszcza związanych z zastojem żółci w

drogach odprowadzających - cholestazą,

drogach odprowadzających - cholestazą,

-

w alkoholowej chorobie wątroby – aktywność wzrasta

w alkoholowej chorobie wątroby – aktywność wzrasta

bardziej niż aktywność aminotransferaz

bardziej niż aktywność aminotransferaz

-

w nowotworach

w nowotworach

-

przy zażywaniu leków – barbiturany, fenytoina,

przy zażywaniu leków – barbiturany, fenytoina,

estrogeny

estrogeny

5’-NUKLEOTYDAZA

5’-NUKLEOTYDAZA



specyficzny

specyficzny





aktywności w przypadku

aktywności w przypadku

cholestazy,

cholestazy,



Wada: wzrost aktywności obserwuje się

Wada: wzrost aktywności obserwuje się

dopiero wtedy gdy, dochodzi już do wyraźnego

dopiero wtedy gdy, dochodzi już do wyraźnego

wzrostu aktywności ALP oraz GTP, co zmniejsza

wzrostu aktywności ALP oraz GTP, co zmniejsza

częściowo znaczenie tego badania.

częściowo znaczenie tego badania.



Oznaczanie bardziej przydatne do

Oznaczanie bardziej przydatne do

potwierdzenia cholestazy niż jej wykrycia.

potwierdzenia cholestazy niż jej wykrycia.

Marker wydolności wątroby w zakresie

Marker wydolności wątroby w zakresie

syntezy białek.

syntezy białek.



aktywności ChE obserwuje się:

aktywności ChE obserwuje się:

- we wszystkich przewlekłych chorobach i

- we wszystkich przewlekłych chorobach i

zapaleniach wątroby,

zapaleniach wątroby,

- w marskości wątroby,

- w marskości wątroby,

- w przerzutach nowotworowych

- w przerzutach nowotworowych

CHOLINOESTERAZA (ChE)

CHOLINOESTERAZA (ChE)

Przydatność kliniczna oznaczania LDH

Przydatność kliniczna oznaczania LDH



Diagnostyka uszkodzenia hepatocytów

Diagnostyka uszkodzenia hepatocytów



Różnicowanie żółtaczki hemolitycznej i

Różnicowanie żółtaczki hemolitycznej i

miąższowej:

miąższowej:

Diagnostyka laboratoryjna ALD

Diagnostyka laboratoryjna ALD

•

Laboratoryjne wskaźniki ALD:

Laboratoryjne wskaźniki ALD:

-

Transferyna,

Transferyna,

-

AST (przewaga), ALT – umiarkowany wzrost do 10-

AST (przewaga), ALT – umiarkowany wzrost do 10-

krotnego,

krotnego,

-

GTP - w czynnym alkoholizmie znaczne podwyższenie

GTP - w czynnym alkoholizmie znaczne podwyższenie

aktywności,

aktywności,

-

MCV (średnia objętość erytrocytu) znacznie zwiększona w

MCV (średnia objętość erytrocytu) znacznie zwiększona w

wyniku niedoborów kwasu foliowego oraz uszkodzenia

wyniku niedoborów kwasu foliowego oraz uszkodzenia

przez etanol błony komórkowej erytrocytów

przez etanol błony komórkowej erytrocytów

-

Ocena progresji włóknienia wątroby

Ocena progresji włóknienia wątroby

Diagnostyka wrodzonej

Diagnostyka wrodzonej

hemochromatozy

hemochromatozy



Wskaźnik wysycenia transferyny

Wskaźnik wysycenia transferyny



Obniżona utajona zdolność wiązania żelaza < 28 µmol/l

Obniżona utajona zdolność wiązania żelaza < 28 µmol/l



Obniżona całkowita zdolność wiązania żelaza < 45

Obniżona całkowita zdolność wiązania żelaza < 45

µmol/l

µmol/l



Oznaczenie stężenia ferrytyny

Oznaczenie stężenia ferrytyny



Oznaczanie w surowicy hepcydyny-25 – obniżone

Oznaczanie w surowicy hepcydyny-25 – obniżone



AST i ALT umiarkowanie podwyższone – trzykrotność

AST i ALT umiarkowanie podwyższone – trzykrotność

wartości prawidłowej

wartości prawidłowej



W typie 1 hemohromatozy oznaczanie dwóch rodzajów

W typie 1 hemohromatozy oznaczanie dwóch rodzajów

mutacji C282Y i H63D genu HFE

mutacji C282Y i H63D genu HFE



Biopsja wątroby – stwierdza się znacznie zwiększoną

Biopsja wątroby – stwierdza się znacznie zwiększoną

zawartość żelaza ze złogami w komórkach wątroby,

zawartość żelaza ze złogami w komórkach wątroby,

stłuszczenie hepatocytów i włóknienie miąższu

stłuszczenie hepatocytów i włóknienie miąższu

Badania rekomendowane w

Badania rekomendowane w

autoimmunologicznych chorobach wątroby

autoimmunologicznych chorobach wątroby

•

Podstawowy profil wątrobowy (liver

Podstawowy profil wątrobowy (liver

basic profile) – autoprzeciwciała

basic profile) – autoprzeciwciała

najczęściej występujące:

najczęściej występujące:

ASMA, ANA, AMA, LKM-1 w mianie >

ASMA, ANA, AMA, LKM-1 w mianie >

1:40 - 80.

1:40 - 80.

Ocena wskaźnikaów niedokrwistości heolitycznej
Analiza genetyczna genu ATP7B w kierunku mutacji
H1069Q

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA ONW:

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA ONW:

•

Monitorowanie poziomu glikemii (wskazane co

Monitorowanie poziomu glikemii (wskazane co

godzinę z uwagi na hipoglikemię)

godzinę z uwagi na hipoglikemię)

•

Oznaczanie i monitorowanie czasu PT (wydłużenie

Oznaczanie i monitorowanie czasu PT (wydłużenie

czasu PT >4-6 s, wzrost INR >1,5)

czasu PT >4-6 s, wzrost INR >1,5)

•

Monitorowanie stężenia czynnika V

Monitorowanie stężenia czynnika V

•

Monitorowanie morfologii krwi (małopłytkowość)

Monitorowanie morfologii krwi (małopłytkowość)

•

Oznaczanie BIL

Oznaczanie BIL

•

Monitorowanie gazometrii krwi – rkz i elektrolitów

Monitorowanie gazometrii krwi – rkz i elektrolitów

•

Ocena klirensu CREAT

Ocena klirensu CREAT

•





aktywności aminotransferaz, nieraz do dużych

aktywności aminotransferaz, nieraz do dużych

wartości

wartości

•





stężenia amoniaku

stężenia amoniaku

•

Zwiększone stężenie mleczanów

Zwiększone stężenie mleczanów

•

Jeśli dołączy się niewydolność nerek to zwiększone

Jeśli dołączy się niewydolność nerek to zwiększone

stężenie kreatyniny

stężenie kreatyniny

Diagnostyka laboratoryjna HCC

Diagnostyka laboratoryjna HCC

(HCC – hepatocellular carcinoma – nowotwór pierwotny wątroby)

(HCC – hepatocellular carcinoma – nowotwór pierwotny wątroby)



Wzrost stężenia

Wzrost stężenia

α

α

-fetoproteiny

-fetoproteiny

od 500 do 10 tys.

od 500 do 10 tys.

ng/ml. Bardzo wysokie stężenia wskazują na

ng/ml. Bardzo wysokie stężenia wskazują na

agresywny wzrost guza.

agresywny wzrost guza.



Wzrost stężenia

Wzrost stężenia

BIL, aktywności FA i GTP

BIL, aktywności FA i GTP

jest

jest

wskaźnikiem naciekania dróg żółciowych.

wskaźnikiem naciekania dróg żółciowych.

Test ELF

Test ELF

•

Test ELF ułatwia diagnozę i ocenę nasilenia włóknienia

Test ELF ułatwia diagnozę i ocenę nasilenia włóknienia

wątrobowego u pacjentów z objawami przewlekłej

wątrobowego u pacjentów z objawami przewlekłej

choroby wątroby.

choroby wątroby.

•

Wynik ELF łączy oznaczanie trzech biomarkerów w

Wynik ELF łączy oznaczanie trzech biomarkerów w

surowicy krwi:

surowicy krwi:

-

Kwas hialuronowy (HA),

Kwas hialuronowy (HA),

-

N-końcowy propeptyd prokolagenu typu III

N-końcowy propeptyd prokolagenu typu III

(PIIINP),

(PIIINP),

-

Tkankowy inhibitor metaloproteinazy 1 (TIMP-1)

Tkankowy inhibitor metaloproteinazy 1 (TIMP-1)

Wyniki oznaczeń powyższych biomarkerów przeliczone

Wyniki oznaczeń powyższych biomarkerów przeliczone

według algorytmu dają wynik ELF, który koreluje z

według algorytmu dają wynik ELF, który koreluje z

poziomem zwłóknienia wątroby stwierdzonym podczas

poziomem zwłóknienia wątroby stwierdzonym podczas

biopsji wątroby.

biopsji wątroby.

Europejskie Stowarzyszenie ds. Badań nad Wątrobą (European Association for the

Europejskie Stowarzyszenie ds. Badań nad Wątrobą (European Association for the

Study of the Liver – EASL) zatwierdziło test ELF jako metodę alternatywną dla

Study of the Liver – EASL) zatwierdziło test ELF jako metodę alternatywną dla

biopsji wątroby.

biopsji wątroby.

PIERWOTNE STWARDNIAJĄCE ZAPALENIE DRÓG

PIERWOTNE STWARDNIAJĄCE ZAPALENIE DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

ŻÓŁCIOWYCH

Badania laboratoryjne:

Badania laboratoryjne:

•





aktywności ALP i GTP w surowicy (najczęściej 2-10 krotnie)

aktywności ALP i GTP w surowicy (najczęściej 2-10 krotnie)

oraz AST i ALT (najczęściej 2-4 krotnie)

oraz AST i ALT (najczęściej 2-4 krotnie)

•





stężenie BIL cał. w surowicy

stężenie BIL cał. w surowicy

•

Hipergammaglobulinemia – zwiększenie stężenia

Hipergammaglobulinemia – zwiększenie stężenia

IgG i IgM (45%-80% chorych)

IgG i IgM (45%-80% chorych)

•

Obecne autoprzeciwciała:

Obecne autoprzeciwciała:

p/jądrowe (ANA) – u 80% chorych,

p/jądrowe (ANA) – u 80% chorych,

przeciwko m. gładkim (ASMA) – u 20-50% chorych,

przeciwko m. gładkim (ASMA) – u 20-50% chorych,

p/c okołojądrowe przeciwko cytoplazmie neutrofilów (pANCA) –

p/c okołojądrowe przeciwko cytoplazmie neutrofilów (pANCA) –

u 30-80% chorych

u 30-80% chorych