ZESPOŁY

ZESPOŁY

MIELODSPLASTYCZN

MIELODSPLASTYCZN

E

E

Ewa Mendek-Czajkowska

Ewa Mendek-Czajkowska

Klinika Hematologii IHiT

Klinika Hematologii IHiT

24.11.2008r

24.11.2008r

MDS-

MDS-

heterogenna grupa klonalnych chorób

heterogenna grupa klonalnych chorób

układu krwiotwórczego

układu krwiotwórczego



Nieefektywna hemopoeza

Nieefektywna hemopoeza



Zmiany cytogenetyczne

Zmiany cytogenetyczne

k.macierzystej

k.macierzystej



Cytopenia we krwi obwodowej

Cytopenia we krwi obwodowej



Transformacja w ostrą białaczkę

Transformacja w ostrą białaczkę



Pierwotne i wtórne

Pierwotne i wtórne



Brak skutecznych metod leczenia –

Brak skutecznych metod leczenia –

krótki czas przeżycia chorych

krótki czas przeżycia chorych

MDS-

MDS-

DEFINICJA

DEFINICJA

The myelodysplastic syndromes (MDS) are a group of

relatively

unusual blood disorders with an increased risk of

transformation

to acute myelogenous leukemia (AML)

Malformed bone marrow cells result in abnormal blood
counts and/or in blood cells that function poorly

The diseases can affect erythrocytes, monocytes,
granulocytes, and/or platelets.

Lymphocytes are not affected by MDS

MDS - EPIDEMIOLOGIA

MDS - EPIDEMIOLOGIA

•Incidence:

38 600 new cases/year in UE (25)
2 870 new cases/year in Poland

•More common than AML

•Median survival 1-3 years

•Predominantly a disease of the elderly

Median age > 60
Incidence greater in Males than Females
Incidence increases with age

EPIDEMIOLOGIA MDS

EPIDEMIOLOGIA MDS



1 – 10 / 100 000 zachorowań

1 – 10 / 100 000 zachorowań

występowanie MDS wzrasta z

występowanie MDS wzrasta z

wiekiem

wiekiem



Pierwotny (powyżej 60lat,mężczyźni)

Pierwotny (powyżej 60lat,mężczyźni)



Wtórny najczęściej ludzie młodzi po

Wtórny najczęściej ludzie młodzi po

chemioterapi i Rtg-terapii

chemioterapi i Rtg-terapii



wrodzony

wrodzony

MDS - ETIOLOGIA

MDS - ETIOLOGIA

•

The cause of most MDS cases is unknown, several

factors
may increase the risk of developing MDS and AML:

 Genetic factors (5%)

 Ionizing radiation

 Treatment with alkylating chemotherapeutic agents:
melphalan, cyclophosphamide

 Exposure to certain chemicals and other
environmental factors,
such as benzene

• Primary MDS (70-80%)

• Secondary MDS (20-30%)

 arises from treatment for another disorder, or from exposure to
a variety of agents – tMDS – therapy-related MDS

Obraz

Obraz

kliniczny MDS

kliniczny MDS

(bogata symptomatologia - różny przebieg

(bogata symptomatologia - różny przebieg

kliniczny)

kliniczny)



Pogorszenie tolerancji wysiłku zależne

Pogorszenie tolerancji wysiłku zależne

od spadku

od spadku

Hb

Hb



Skaza skórno-śluzówkowa zależna od spadku PLT

Skaza skórno-śluzówkowa zależna od spadku PLT



Nawracające zakażenia zależne od spadku WBC

Nawracające zakażenia zależne od spadku WBC



Splenomegalia – 20%

Splenomegalia – 20%



Uogólniona limfadenopatia

Uogólniona limfadenopatia



Objawy ogólne - kacheksja nowotworowa

Objawy ogólne - kacheksja nowotworowa



Czas przeżycia 4 – 160 miesięcy

Czas przeżycia 4 – 160 miesięcy

MDS – DIAGNOSTYKA

MDS – DIAGNOSTYKA

• Half of the population with MDS may be asymptomatic at
the time of diagnosis

• In about half of the cases, patients have symptoms
caused by abnormal blood counts:

 weakness,

 weight loss,

 fever,

 loss of appetite,

 increased infections

• Anemia is the most common symptom.

These symptoms are also indicative of many other diseases and
cannot be used alone to diagnose MDS.

Evaluation of the amounts and types of cells in the blood
and bone marrow is necessary to confirm MDS.

MDS – DIAGNSTYKA cd.

MDS – DIAGNSTYKA cd.

• complete blood count - 1st step

 below normal counts of one or more cell types may indicate MDS

 examination under a microscope - any undeveloped cells circulating
in the blood.

• bone marrow aspirate and/or bone marrow biopsy -
abnormal cells

 quantity and quality of cells are examined.

 bone marrow will be hypercellular in most cases.

 over time, the abnormal cells will proliferate and

crowd out the normal hemopoietic stem cells

• samples of the bone marrow aspirate are examined by
cytogenetics
for abnormalities of the chromosomes of the marrow
cells

Diagnostyka MDS

Diagnostyka MDS



Badanie cytomorfologiczne krwi

Badanie cytomorfologiczne krwi

obwodowej

obwodowej



Badanie cytomorfologiczne szpiku

Badanie cytomorfologiczne szpiku



Badanie trepanobiopsyjne (ALIP)

Badanie trepanobiopsyjne (ALIP)



Badania cytogenetyczne

Badania cytogenetyczne



Badania molekularne komórek szpiku lub/i

Badania molekularne komórek szpiku lub/i

krwi obwodowej

krwi obwodowej



Badania obrazowe

Badania obrazowe

MORFOLOGIA KRWI - MDS

MORFOLOGIA KRWI - MDS



Wieloukładowa cytopenia

Wieloukładowa cytopenia



Dysplazja komórek

Dysplazja komórek



RBC – makrocytoza, mikrocytoza,

RBC – makrocytoza, mikrocytoza,

anizocytoza, erytroroblasty w leukogramie

anizocytoza, erytroroblasty w leukogramie



WBC– hiposegmentacja jąder kom.

WBC– hiposegmentacja jąder kom.

granulocytów

granulocytów



PLT – płytki olbrzymie, zaburzenie funkcji

PLT – płytki olbrzymie, zaburzenie funkcji

MDS

MDS

-

-

szpik

szpik



Mutacje –

Mutacje –

klonalny rozrost komórek

klonalny rozrost komórek

macierzystych

macierzystych



Proliferacja z zahamowaniem dojrzewania

Proliferacja z zahamowaniem dojrzewania



Apoptoza zależna od zwiększonej ekspresji

Apoptoza zależna od zwiększonej ekspresji

protoonkogenów RAS, aktywacja genu

protoonkogenów RAS, aktywacja genu

FLT3 receptora kinazy tyrozynowej, IL1,

FLT3 receptora kinazy tyrozynowej, IL1,

TNF, TGF, mutacje genów supresorowych

TNF, TGF, mutacje genów supresorowych

p53 i p15, TNF, IL6, interferonu

p53 i p15, TNF, IL6, interferonu



VEGF

VEGF

Mikrośrodowisko szpiku i angiogeneza

Mikrośrodowisko szpiku i angiogeneza

w MDS

w MDS

1.

1.

SZPIK w MDS

SZPIK w MDS

-

-

niehomogenne dystrybucja komórek

niehomogenne dystrybucja komórek

(wyspy erytroidalne,

(wyspy erytroidalne,

granulocytarne,megakariocytowe lub skupiska

granulocytarne,megakariocytowe lub skupiska

mieloblastów w przestrzeniach międzybeleczkowych

mieloblastów w przestrzeniach międzybeleczkowych

(ALIP)

(ALIP)

2.

2.

Zaburzenia w zakresie podścieliska szpiku

Zaburzenia w zakresie podścieliska szpiku

3.

3.

NASILONA ANGIOGENEZA

NASILONA ANGIOGENEZA

– wzrost gęstości naczyń

– wzrost gęstości naczyń

krwionośnych koreluje z progresją w AML – wyższa

krwionośnych koreluje z progresją w AML – wyższa

ekspresja VEGF (Vascular endothelial growth factor)

ekspresja VEGF (Vascular endothelial growth factor)

4.

4.

Stosowanie inhibitorów angiogenezy może korygować

Stosowanie inhibitorów angiogenezy może korygować

zaburzenia w MDS i opóźniać progresję choroby

zaburzenia w MDS i opóźniać progresję choroby

BADANIE CYTOLOGICZNE SZPIKU MDS

BADANIE CYTOLOGICZNE SZPIKU MDS



Obraz bogatokomórkowy o

Obraz bogatokomórkowy o

normoblastycznym, megaloblastycznym

normoblastycznym, megaloblastycznym

torze dojrzewania RARS

torze dojrzewania RARS

erytroblasty pierścieniowate powyżej 15%

erytroblasty pierścieniowate powyżej 15%



Hiposegmentacja jąder granulocytów

Hiposegmentacja jąder granulocytów

pseudoanomalie Pelger-Hueta

pseudoanomalie Pelger-Hueta



Dysmegakariopoeza

Dysmegakariopoeza



Wzrost odsetka limfocytów i plazmocytów

Wzrost odsetka limfocytów i plazmocytów

BADANIE HISTO-PATOLOGICZNE - MDS

BADANIE HISTO-PATOLOGICZNE - MDS



Precyzyjne określenie komórkowości

Precyzyjne określenie komórkowości



Potwierdzenie cech dysplazji

Potwierdzenie cech dysplazji



ALIP ( abnormal localization of immature

ALIP ( abnormal localization of immature

precursors)

precursors)



Diagnostyka różnicowa (CMML, wstępny

Diagnostyka różnicowa (CMML, wstępny

okres MF, NNH, AA)

okres MF, NNH, AA)

ZABURZENIA CYTOGENETYCZNE MDS

ZABURZENIA CYTOGENETYCZNE MDS



Delecja 5q-pierwotny MDS około 20%

Delecja 5q-pierwotny MDS około 20%



Monosomia 7 (7-) abberacje u dzieci

Monosomia 7 (7-) abberacje u dzieci



Monosomia5 (5-)pierwotny - MDS

Monosomia5 (5-)pierwotny - MDS

progresja

progresja



Trisomia 8(8+), delecja 8q(-),17p(-),20q(-)

Trisomia 8(8+), delecja 8q(-),17p(-),20q(-)



Translokacja 11q;23, 15;17, 8;21

Translokacja 11q;23, 15;17, 8;21



Brak Y

Brak Y



Delecja dł ramienia 7(7q) – 5%

Delecja dł ramienia 7(7q) – 5%

RÓŻNICOWANIE MDS

RÓŻNICOWANIE MDS



Wrodzona hipoplazja szpiku – dzieci

Wrodzona hipoplazja szpiku – dzieci



Anemia aplastyczna, NNH

Anemia aplastyczna, NNH



Niedokrwistość megaloblastyczna

Niedokrwistość megaloblastyczna



Choroby limfo i mieloproliferacyjne (HCL, MF)

Choroby limfo i mieloproliferacyjne (HCL, MF)



Przewlekły alkoholizm

Przewlekły alkoholizm



Wrodzone niedokrwistości dyserytropoetyczne

Wrodzone niedokrwistości dyserytropoetyczne

KLASYFIKACJA FAB -MDS

KLASYFIKACJA FAB -MDS



RA < 5% <15% <1%

RA < 5% <15% <1%



RARS < 5% >15% <1%

RARS < 5% >15% <1%



CMML <20% - <5%

CMML <20% - <5%



RAEB 5-20% - <5%

RAEB 5-20% - <5%



RAEBt 20-30% - >5%

RAEBt 20-30% - >5%

KLASYFIKACJA WHO - MDS

KLASYFIKACJA WHO - MDS



RA (RA refractory anemia+ RARS refractory

RA (RA refractory anemia+ RARS refractory

anemia with ringed sideroblasts)

anemia with ringed sideroblasts)



RCMD (refractory cytopenia with multilineage

RCMD (refractory cytopenia with multilineage

dysplasia cytopenia oporna na leczenie z

dysplasia cytopenia oporna na leczenie z

wieloliniowa dysplazją)

wieloliniowa dysplazją)



RAEB (refractory anemia with excess of blasts)

RAEB (refractory anemia with excess of blasts)



Zespół 5q minus

Zespół 5q minus



MDS trudny do sklasyfikowania

MDS trudny do sklasyfikowania

CHOROBY KLONALNE SZPIKU

CHOROBY KLONALNE SZPIKU

BIAŁACZKI

CLL

ALL

RA

CML

AM
L

RARS

CMML

P.V.

E.T.

RAEBt

NNH

ZESPOŁY
MIELODYSPLASTYCZNE

MF

ZESPOŁY MILOPROLIFERACYJNE

INTERNATIONAL PROGNOSTIC SCORING SYSTEM

INTERNATIONAL PROGNOSTIC SCORING SYSTEM

Punkty

Punkty

Parametry

Parametry

0

0

0,5

0,5

1

1

1,5

1,5

2

2

GRUPY

GRUPY

RYZYKA

RYZYKA

SCORE

SCORE

BLASTY

BLASTY

<5

<5

5 -10

5 -10

11-

11-

20

20

21-

21-

30

30

N

N

iski

iski

e

e

0

0

KARIOTYP

KARIOTYP

dobry

dobry

pośred

pośred

ni

ni

zły

zły

Pośr. I

Pośr. I

Pośr.II

Pośr.II

0,5

0,5

1

1

1,5

1,5

2

2

CYTOPENIA

CYTOPENIA

0-1

0-1

2 -3

2 -3

Wysoki

Wysoki

e

e

do3,

do3,

5

5

Dobry del (5q), del (20q), -Y
Pośredni trisomia 8
Zły: >2, nieprawidłowosci chr.7
Cytopenia: 0-3, Hb.<10g%, PLT <100,0G/l, granulocyty<1500

ŚREDNI CZAS PRZEŻYCIA (lata) – MDS

ŚREDNI CZAS PRZEŻYCIA (lata) – MDS



Niskie ryzyko - 5,7 transformacja w obs

Niskie ryzyko - 5,7 transformacja w obs

9,4

9,4



Pośrednie I - 3,5 transformacja w obs 3,3

Pośrednie I - 3,5 transformacja w obs 3,3



Pośrednie II - 1,2 transformacja w obs 1,1

Pośrednie II - 1,2 transformacja w obs 1,1



Wysokie - 0,4 transformacja w obs 0,2

Wysokie - 0,4 transformacja w obs 0,2

NIEKORZYSTNE CZYNNIKI

NIEKORZYSTNE CZYNNIKI

ROKOWNICZE - MDS

ROKOWNICZE - MDS



>60lat, zły stan ogólny, limfadenopatia,

>60lat, zły stan ogólny, limfadenopatia,

splenomegalia

splenomegalia



Zaburzenia >niż jednej linii komórkowej

Zaburzenia >niż jednej linii komórkowej



Złożony kariotyp

Złożony kariotyp



Symptomatyczna pancytopenia

Symptomatyczna pancytopenia



ALIP (+)

ALIP (+)



Hypoplastyczny szpik

Hypoplastyczny szpik

STRATEGIA TERAPEUTYCZNA w MDS

STRATEGIA TERAPEUTYCZNA w MDS

- trudności

- trudności



Niewyjaśniona patogeneza nieefektywnej

Niewyjaśniona patogeneza nieefektywnej

hematopoezy

hematopoezy



Heterogenność populacji chorych

Heterogenność populacji chorych



Zaawansowany wiek większości chorych

Zaawansowany wiek większości chorych

CEL LECZENIA MDS:

CEL LECZENIA MDS:



Indukcja różnicowania patologicznego

Indukcja różnicowania patologicznego

klonu

klonu



a) czynniki różnicujące

a) czynniki różnicujące



b) cytokiny

b) cytokiny



Supresja patologicznego klonu

Supresja patologicznego klonu

(niskodozowana lub standardowa chemioterapia)

(niskodozowana lub standardowa chemioterapia)



Eradykacja patologicznego klonu

Eradykacja patologicznego klonu

(intensywna

(intensywna

chemioterapia + allo-BMT)

chemioterapia + allo-BMT)

WYBÓR SPOSOBU LECZENIA w MDS

WYBÓR SPOSOBU LECZENIA w MDS



GŁĘBOKOŚĆ CYTOPENII

GŁĘBOKOŚĆ CYTOPENII



WIEK CHOREGO

WIEK CHOREGO



STOPIEŃ TRANSFORMACJI BLASTYCZNEJ

STOPIEŃ TRANSFORMACJI BLASTYCZNEJ

NIEKORZYSTNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE

NIEKORZYSTNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE

MDS

MDS



Wiek powyżej 60-70 lat,

Wiek powyżej 60-70 lat,



Zły stan ogólny,

Zły stan ogólny,



Limfadenopatia,

Limfadenopatia,



Zaburzenia większe niż jednej linii komórkowej,

Zaburzenia większe niż jednej linii komórkowej,



Symptomatyczna pancytopenia,

Symptomatyczna pancytopenia,



Pałeczki Auera w blastach,

Pałeczki Auera w blastach,



Hipoplazja układu czerwonokrwinkowego,

Hipoplazja układu czerwonokrwinkowego,

hipodiploidia,

hipodiploidia,



Złożone zaburzenia kariotypu,

Złożone zaburzenia kariotypu,



ALIP+,

ALIP+,

ZWIĘKSZONE RYZYKKO TRANSFORMACJI w

ZWIĘKSZONE RYZYKKO TRANSFORMACJI w

OSTRĄ BIAŁACZKĘ

OSTRĄ BIAŁACZKĘ



Głęboka cytopenia,

Głęboka cytopenia,



Wysoki procent blastów w szpiku i we krwi,

Wysoki procent blastów w szpiku i we krwi,



ALIP+ w trepanobioptacie szpiku,

ALIP+ w trepanobioptacie szpiku,



Złożone zaburzenia kariotypu,

Złożone zaburzenia kariotypu,



Nieprawidłowy wzrost kolonii w hodowli

Nieprawidłowy wzrost kolonii w hodowli

szpiku

szpiku

LECZENIE CHORYCH z MDS

LECZENIE CHORYCH z MDS



Leczenie wspomagające: przetacznie erytrocytów, płytek,

Leczenie wspomagające: przetacznie erytrocytów, płytek,

chelatacja Fe (desferoksamina)

chelatacja Fe (desferoksamina)



Leczenie hormonalne: kortykosterydy,androgeny

Leczenie hormonalne: kortykosterydy,androgeny



Leczenie indukujące różnicowanie i dojrzewanie:

Leczenie indukujące różnicowanie i dojrzewanie:

retinoidy(kw.13cis retinowy- Roaccutane, kw.all-trans

retinoidy(kw.13cis retinowy- Roaccutane, kw.all-trans

retinoinowy-ATRA-Vesanoid)

retinoinowy-ATRA-Vesanoid)



Inhibitory metylotransferazy DNA: (5-azacytyzyna-5AZA,

Inhibitory metylotransferazy DNA: (5-azacytyzyna-5AZA,

5-aza-2-deoksycytydyna)

5-aza-2-deoksycytydyna)



Interferony: alfa i gamma

Interferony: alfa i gamma



Chemioterapia: niskodozowana, standardowa(AML-type),

Chemioterapia: niskodozowana, standardowa(AML-type),

intesywna

intesywna



Przeszczep szpiku kostnego (auto,allo)

Przeszczep szpiku kostnego (auto,allo)



Czynniki wzrostu( G-CSF, GM-CSF, Il-3, IL-6, EPO.

Czynniki wzrostu( G-CSF, GM-CSF, Il-3, IL-6, EPO.

Immunosupresja (ATG, CSA) u chorych z

Immunosupresja (ATG, CSA) u chorych z

MDS

MDS



Młodszy wiek

Młodszy wiek



Krótszy czas zależności od przetoczeń erytrocytów

Krótszy czas zależności od przetoczeń erytrocytów



Obecnośc HLA DR 15 (10 razy większa szansa

Obecnośc HLA DR 15 (10 razy większa szansa

odpowiedzi)

odpowiedzi)



41 z 61 chorych z IPSS=1 (chorzy odpowiadający na

41 z 61 chorych z IPSS=1 (chorzy odpowiadający na

leczenie ATG mieli 100% przeżycia bez progresji,

leczenie ATG mieli 100% przeżycia bez progresji,

bez odpowiedzi na ATG 45% przeżyc – 51% progresja)

bez odpowiedzi na ATG 45% przeżyc – 51% progresja)

Odpowiedź na immuosupresje (ATG) uchorych z

Odpowiedź na immuosupresje (ATG) uchorych z

MDS

MDS



Zmniejszenie komórkowości szpiku

Zmniejszenie komórkowości szpiku



Większa liczba linii z cytopenią

Większa liczba linii z cytopenią



<5% blastów w szpiku

<5% blastów w szpiku



Obecnośc PNH w cytometrii,prawidłowa

Obecnośc PNH w cytometrii,prawidłowa

cytogenetyka

cytogenetyka



Niski współczynnik IPSS

Niski współczynnik IPSS

SKUTECZNOŚĆ CHEMIOTERAPII MDS-

SKUTECZNOŚĆ CHEMIOTERAPII MDS-

AML

AML



Wysoka ekspresja CD 34+

Wysoka ekspresja CD 34+



Wysoka ekspresja P-glikoproteiny –

Wysoka ekspresja P-glikoproteiny –

gen MDR

gen MDR



Starszy wiek chorych

Starszy wiek chorych



Dłuższy okres aplazji szpiku

Dłuższy okres aplazji szpiku



A priori stwierdzany defekt fagocytozy

A priori stwierdzany defekt fagocytozy

Auto-BMT u chorych z MDS

Auto-BMT u chorych z MDS



Allo-BMT możliwy tylko u małej grupy chorych:brak

Allo-BMT możliwy tylko u małej grupy chorych:brak

HLA zgodnego dawcy, zaawansowany wiek chorych

HLA zgodnego dawcy, zaawansowany wiek chorych



Wysoka śmiertelnośc okołoprzeszczepowa związana z

Wysoka śmiertelnośc okołoprzeszczepowa związana z

wiekiem:niskan tolerancja toksyczności

wiekiem:niskan tolerancja toksyczności

wysokodawkowanej chemioterapii, ciężki przebieg

wysokodawkowanej chemioterapii, ciężki przebieg

GVHD

GVHD



Mobilizacja PBPC – G-CSF

Mobilizacja PBPC – G-CSF



Pobranie szpiku – remisja – 1000ml

Pobranie szpiku – remisja – 1000ml



Mieloablacyjna terapia kondycjonująca Bu/Cy

Mieloablacyjna terapia kondycjonująca Bu/Cy



Infuzja PBSC i terapia wspomagajaca

Infuzja PBSC i terapia wspomagajaca

PBSCT u chorych z MDS a BMT

PBSCT u chorych z MDS a BMT



Progenitory

Progenitory

hemo

hemo

poetyczne po mobilizacji z krwi

poetyczne po mobilizacji z krwi

obwodowej

obwodowej



Szybsze wzsczepienie – engraftment

Szybsze wzsczepienie – engraftment



Szybsza restytucja hemopoezy

Szybsza restytucja hemopoezy



Mniejsze zapotrzebowanie na terapie wspomagającą

Mniejsze zapotrzebowanie na terapie wspomagającą



Mniejsza całkowita toksycznośc i śmiertelnośc

Mniejsza całkowita toksycznośc i śmiertelnośc

procedury PBSCT

procedury PBSCT



Opóźniona odbudowa hemopoetyczna po

Opóźniona odbudowa hemopoetyczna po

konwencjonalnej chemioterapii przeciwbiałaczkowej

konwencjonalnej chemioterapii przeciwbiałaczkowej

– trudna kolekcja komórek CD34+ z

– trudna kolekcja komórek CD34+ z

e

e

szpiku.

szpiku.

Auto-PB

Auto-PB

S

S

CT – terapia wspomagająca

CT – terapia wspomagająca



Sterylne pokoje

Sterylne pokoje



Profilaktyka przeciwinfekcyjna

Profilaktyka przeciwinfekcyjna



Sterylne pożywienie

Sterylne pożywienie



Gorączka >38,5-antybiotyki o szerokim spektrum

Gorączka >38,5-antybiotyki o szerokim spektrum



Profilaktyka przeciwpasożytnicza (kotrimoksazol lub

Profilaktyka przeciwpasożytnicza (kotrimoksazol lub

pentamidyna w inhalacji)

pentamidyna w inhalacji)



Płytki < 15x10

Płytki < 15x10

9

9

/l – napromieniane KKPt

/l – napromieniane KKPt



Hb < 8,0g/dl napromieniane KKCz

Hb < 8,0g/dl napromieniane KKCz



U chorych CMV seronegatywnych – seronegatywne

U chorych CMV seronegatywnych – seronegatywne

preparaty krwiopochodne

preparaty krwiopochodne

ZESPOŁY

ZESPOŁY

MIELODYSPLASTYCZN

MIELODYSPLASTYCZN

E

E

Ewa Mendek-Czajkowska

Ewa Mendek-Czajkowska

Klinika Hematologii IHiT

Klinika Hematologii IHiT

24

24

.

.

11.

11.

2008r

2008r