Leszek Brongel

Klinika Medycyny Ratunkowej

i Obrażeń Wielonarządowych

Rola i zasady organizacyjne SOR

Diagnostyka i leczenie ciężkich

obrażeń ciała

II Katedra Chirurgii

CM UJ

w Krakowie

przed

urazem

uraz !

pomoc

na miejscu

wypadku

okres

transportu

M

M

N

N

O

O

P - R

P - R

S

S

T

T

A

A

B

B

C

C

D

D

E

E

F

F

monitoring

airway

nursing

breathening

circulation

drugs

exposure examination

fractures

transportation

sedation

pain relief

oxygenation

!

golden
hour !

Wypadek - działania przez służby ratownicze na bieżąco

Zdarzenie masowe - którego natura zmusza do realizacji
pewnych kompromisów medycznych - segregacji
poszkodowanych (priorytet leczniczo-transportowy)

Katastrofa - skutki przekraczają możliwości
zabezpieczenia przez lokalne służby
ratownicze i medyczne

Kataklizmy
Klęski żywiołowe

przed

urazem

uraz !

pomoc

na miejscu

wypadku

okres

transportu

M

M

N

N

O

O

P - R

P - R

S

S

T

T

A

A

B

B

C

C

D

D

E

E

F

F

monitoring

airway

nursing

breathening

circulation

drugs

exposure examination

fractures

transportation

sedation

pain relief

oxygenation

!

golden
hour !

Organizacja ratownictwa medycznego

I faza – “platynowe minuty” : Walka o przeżycie
Pierwsze czynności ratownicze
-   samopomoc, uczestnicy, personel
medyczny na miejscu,

II faza – “złota godzina”
Opanowanie chaosu, organizacja sterowana, Podtrzymanie życia

– zespoły pomocy doraźnej

- segregacja
- doraźne zabiegi ratujące życie
- dekontaminacja
- ewakuacja do szpitalnych oddz. ratunkowych

III faza: leczenie szpitalne i specjalistyczne

Czy może chodzić?

Spełnia polecenia?

III kolejność

<30/min

Udrożnienie
dróg oddech.

Nie do

uratowania

Nawrót kapilarny

Zatamuj krwotok

I kolejność

II kolejność

nie

tak

Oddycha?

nie oddycha

oddycha

>30/min

>2 sek

<2 sek

nie

tak

Nie spełnia poleceń

System segregacji chorych START

Kolejność
udzielania

Ocena stanu klinicznego

pomocy

 

Kod I Stan bezpośredniego zagrożenia życia, leczenie
natychmiastowe i ewakuacja do szpitala

Czerwony

Kod II Poważne obrażenia wymagające pilnego
leczenia i ewakuacji do szpitala

Żółty

Kod III Drobne obrażenia nie zagrażające życiu,

do przebadania i zaopatrzenia,
na ogół bez konieczności hospitalizacji

Zielony

Kod IV Ofiary zmarłe

Czarny

112-CPR

C

entrum

P

owiadamiania

R

atunkowego

Zespoły

ratownictwa

medycznego

Szpitalne oddziały

ratunkowe

SOR

Specjalistyczne

szpitalne oddziały

ratunkowe

SSOR

Wypa

dek!

Nagłe

zach

orowa

nie!

Katas

trofa!

112-CPR

C

entrum

P

owiadamiania

R

atunkowego

Inne

służby

ratownicze

Zintegrowany system ratownictwa

Pogotowie

Ratunkowe

Straż

PożarnaPolicja

Służby

techniczne

I. Premier
II. Wojewoda
III. Starosta

Krajowy, wojewódzki, powiatowy system ratownictwa

Zespoły ratownictwa medycznego

Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym

Lekarz ratunkowy
Pielęgniarka ratunkowa

Ratownik medyczny

Art.30, pkt.3,4,5,6,7Rozporządzenie Ministra

w sprawie procedur

projekt

Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie

szpitalnego oddziału ratunkowego

obszar przyjęć i segregacji:

dekontaminacja,

segregacja, łączność, rejestracja

obszar resuscytacyjno-zabiegowy:

4 stanowiska dla

ALS

USG, rtg C, EKG (ECHO), minilab,

sala zabiegowa (2?):

zabiegi diagnostyczne i

odbarczające - ratujące życie

obszar intensywnej terapii
obszar obserwacyjny
obszar konsultacyjny
obszar diagnostyczny: podręczne laboratorium
pracownia radiologiczna - (tomografia
komputerowa)

obszar stacjonowania zespołów
ratownictwa medycznego
zaplecze administracyjno - gospodarcze i
dydaktyczne

Izba przyjęć: moduł ratunkowy

intensywna

terapia

Sale

resuscytacyjno-

zabiegowe

stanowiska obserwacyjne

obszar przyjęć

i segregacji

rtg, CT, USG, ECHO

laboratorium

pogotowie

CPR

dyspozytor

łączność

zaplecze

gospodarcze

dydaktyczne

organizacyjne

C

zę

ść

o

tw

a

rt

a

pacjenci

przyjmowanie wszystkich chorych w stanach zagrożenia życia
ich diagnostyka, obserwacja, stabilizacja, leczenie
zapewnienie warunków do transportu na dalsze etapy leczenia

Miałyby więc one zatrzymywać śmierć

ale i

przyjmowanie wszystkich chorych, którzy się zgłoszą
udzielenie im porady czy drobnej pomocy

Stanowić bramę, a zarazem filtr szpitala
Sposób na obejście powszechnego systemu ochrony zdrowia!

uraz

zawał

udar

zatrucie

Ostra infekcja, krwotok, astma, śpiączki......

SOR:

przed

urazem

uraz !

pomoc

na miejscu

wypadku

okres

transportu

M

M

N

N

O

O

P - R

P - R

S

S

T

T

A

A

B

B

C

C

D

D

E

E

F

F

monitoring

airway

nursing

breathening

circulation

drugs

exposure examination

fractures

transportation

sedation

pain relief

oxygenation

!

golden
hour !

POMOC DORAŹNA

AIRWAY :

zapewnić drożność dróg
oddechowych
z zabezpieczeniem kręgosłupa
szyjnego

odessanie, odpowiednie ułożenie chorego,
udrożnienie górnych dróg oddechowych a najlepiej
INTUBACJA DOTCHAWICZA

w uszkodzeniu krtani lub tchawicy -
konikotomia lub tracheopunkcja

intubacja

POMOC DORAŹNA

AIRWAY :

konikotomia

POMOC DORAŹNA

AIRWAY :

tracheopunkcja

POMOC DORAŹNA

BREATCHING :

zapewnić skuteczną
wentylację

tlenoterapia

oddech zastępczy

znieść paradoks oddechowy

zamknąć odmę otwartą

odbarczyć odmę prężną

tlen

Nakłucie odmy prężnej

POMOC DORAŹNA

CIRCULATION

:

zapewnić dostateczny przepływ obwodowy

zewnętrzny masaż serca

zatrzymanie krwotoku zewnętrznego

uzupełnić objętość krwi krążącej

odbarczyć tamponadę serca

opatrunek uciskowy
wkłucie dożylne

Nakłucie worka osierdziowego

POMOC DORAŹNA

DRUGS :

dożylnie leki

przeciwbólowe

dożylnie płyny

krwiozastępcze

DISABILITY:

Glasgow Coma Scale

EXPOSURE :

rozebrać chorego

zbadać
poszukać objawów

uszkodzeń wewn.

zaopatrzyć rany

FRACTURES:

unieruchomienie

złamań i zwichnięć

przed

urazem

Uraz,
nagłe zachorowanie

pomoc

na miejscu

wypadku

okres

transportu

M

M

N

N

O

O

P - R

P - R

S

S

T

T

monitoring

nursing

transportation

sedation

pain relief

oxygenation

!

golden
hour !

!

Ambulans R – WR

HEMS

Główne przyczyny zgonów w

Polsce :

Schorzenia układu krążenia

500/100 tys.

Nowotwory 200/100 tys.

Urazy 75/100 tys.

Ale urazy to główny zabójca w wieku do 45 r.ż. !

0,5 mln lat życia i 0,3 mln
lat pracy

Na skutek urazów

tracimy rocznie :

Tzn. więcej niż w następstwie

schorzeń układu krążenia i

nowotworów

łącznie !

Polska : 3,5 miliona poszkodowanych

350 tysięcy hospitalizowanych
30 tys. zgonów pourazowych

7,5 tys. na drogach

Urazy to 1/3 nagłych interwencji służby zdrowia

3%

4%

7%

11%

kraje

rozwinięte

Polska

kliniki

Polska

ogółem

III Świat

Śmiertelność w urazach

obrażenia ogółem

obrażenia mnogie

11%

11%

25%

25 - 30%

Kalectwo pourazowe :

25%

15%

Polska

Świat

Jerzy Lipiński

AM Gdańsk

uraz !

!

koagulopatia

kwasica

hypotermia

golden hour

wstrząs

niedotlenienie

przed

urazem

okres

transportu

sala

operacyjna

zabezpieczenie

miejsca wypadku

okres oczekiwania

na pomoc

izba przyjęć

szpitala

pomoc

na miejscu

wypadku

OIOM

rehablilitacja

?

20 min !

50% ATLS

CSN

krwotok

A

20/80%

przed

urazem

uraz !

pomoc

na miejscu

wypadku

okres

transportu

M

M

N

N

O

O

P - R

P - R

S

S

T

T

A

A

B

B

C

C

D

D

E

E

F

F

monitoring

airway

nursing

breathening

circulation

drugs

exposure examination

fractures

transportation

sedation

pain relief

oxygenation

!

golden
hour !

wzmożoną utratę krwi, zbędny ból i pogłębiający się wstrząs

postępującą niewydolność oddechową, narastające niedotlenienie

narastającą ciasnotę śródczaszkową

dodatkowe uszkodzenia tkanek miękkich i kości

dalsze uszkodzenia i powikłania ( np. zachłyśnięcie )

Czyli 50% ofiar wypadków nadal jest narażonych na:

!

golden hour

koagulopatia

kwasica

hypotermia

resuscytacja

diagnostyka

leczenie

Stabilizacja? Rozpoznanie?

DECYZJA

Szpitalna Izba Przyjęć: cele i zadania

ABC...

Płynoterapia

Farmakoterapia

Zabiegi ratownicze

Badanie fizykalne

Zabiegi diagnostyczne

Konsultacje

Obrazowanie

Badania laboratoryjne

Operacje ratujące życie

Trauma Center

Trauma Team

3xR :

R

ight patient

in

R

ight time

and in

R

ight place

?

Lista priorytetów

i standardy urazowe

SSOR

CIĘŻKIE OBRAŻENIA CIAŁA

CIĘŻKIE OBRAŻENIA CIAŁA = zagrożenie życia:

zagrożenie

życia

niewydolność

CSN

niewydolność

krążenia

niewydolność

oddechowa

ból

obrażenia

powierzchowne

złamania!

Niewydolność krążenia:

wstrząs krwotoczny

wstrząs sercowy
wstrząs rdzeniowy
wstrząs anafilaktyczny

Utrata krwi, uraz serca........

Niewydolność oddechowa:

niedrożność grn dr. oddechowych

odmy, wiotka klatka piersiowa
stłuczenie płuca, zachłyśnięcie

Utrata krwi, uraz głowy, klatki piersiowej........

Niewydolność centralnego systemu nerwowego:

pierwotna

wtórna

Uraz CSN, utrata krwi, niewydolność oddechowa.....

wzrost

wzrost

zapotrzebowania

zapotrzebowania

na tlen

na tlen

utrata

utrata

krwi

krwi

HYPOXIA

HYPOXIA

Jeśli współistnieje uraz klatki piersiowej

Niewydolność

oddechowa

i/lub krążeniowa

Uszkodzenie serca Uszkodzenie ściany kl.p. Uszkodzenie dróg oddechowych

ból ograniczanie kaszlu stłuczenie płuc, zachłyśnięcie

niedrożność

g.dr.oddech.

uszkodzenie

uszkodzenie

CSN

CSN

SHOCK

SHOCK

krwotok

czynniki jatrogenne

wstrząs komórkowy

uszkodzenie tkanek

masywne
przetoczenie

choroby
współistniejące

ubytek czynników

krzepnięcia

postępująca
koagulopatia

hypotermia

kwasica

metaboliczna

aktywacja

bezpośrednia

Spirala śmierci

narządy wewnętrzne

Szacunkowa, średnia utrata krwi
przy złamaniu poszczególnych kości:

jednego żebra

200 ml

barku i ramienia 750 ml

jednego kręgu

100 ml

przedramienia

400 ml

miednicy

4000 ml

uda

1500 ml

podudzia

750 ml

(oparzenie)

SHOCK

SHOCK

kości

uraz serca

odma prężna

jest to stan ciężkiego upośledzenia

przepływu obwodowego

ze wszystkimi tego konsekwencjami :

niedotlenienie tkanek

niedotlenienie serca

niedotlenienie mózgu

hypotermia

koagulopatia

kwasica

!

Utrata > 2500 ml krwi

utrata przytomności

Centralizacja krążenia

Utrata > 1500 ml krwi

wstrząs

Różnicowanie niewydolności oddechowej i wstrząsu hipowolemicznego

u chorego z ciężkimi obrażeniami klatki piersiowej

niewydolność oddechowa

wstrząs hipowolemiczny

przyspieszenie tętna > 100

przyspieszenie tętna

> 100
przyspieszenie oddechu > 30

przyspieszenie oddechu >

30
duszność

duszność

wzmożony wysiłek oddechowy

wzmożony wysiłek

oddechowy
skóra blado szara, pokryta zimnym potem

skóra blado szara,

pokryta zimnym potem
pobudzenie psychoruchowe

pobudzenie

psychoruchowe, potem apatia
RR normalne lub podwyższone

RR normalne lub

obniżone

żyły szyjne poszerzone

żyły szyjne

zapadnięte

brak lub wydłużenie>3 sek

nawrotu kap.

uczucie

zimna i pragnienia

UWAGA:

żyły szyjne wypełnione, spadek RR, przyspieszenie tętna
i in. objawy wstrząsu

=

tamponada serca !

Obrażenia

powłok czaszki

Obrażenia

rdzenia

Obrażenia

mózgu

wstrząśnienie

stłuczenie

zniszczenie

krwiak
obrzęk

zakażenie

Utrwalone ubytki neurologiczne, śmierć

Ciężkie zaburzenia krążeniowe i oddechowe oraz

metaboliczne, wegetatywne i in.

COMA

COMA

wtórnie

HIPOTERMIA

HIPOTERMIA

32 - 35°, 28 - 32°, <28°

32 - 35°, 28 - 32°, <28°

zmniejszenie produkcji ciepła

masywne przetoczenie

leki

znieczulenie

alkohol

Pierwotna i wtórna ekspozycja na zimno

upośledza dystrybucję tlenu na obwodzie, nasilając kwasicę
powoduje zaburzenia krzepnięcia krwi i nasilenie procesów fibrynolizy
wywołuje zaburzenia przewodnictwa mięśnia sercowego (szczególnie < 32°)
nasila spadek przepływu mózgowego (już w temperaturze poniżej 34ºC)
nasila centralizację krążenia, a więc m.in. spadek diurezy i spadek przepływu przez jelita
zmniejsza produkcję insuliny, a więc nasila hiperglikemię pourazową
prowadzi do zmniejszenia częstości oddychania.

HIPOTERMIA

HIPOTERMIA

Pomiar temperatury przy przyjęciu

Monitorowanie w okresie ostrym

ochrona przed utratą ciepła
aktywne ogrzewanie
dbałość o podgrzewanie przetaczanych płynów
w najcięższych przypadkach przepłukiwanie jam ciała
podgrzewanie powietrza oddechowego
pozaustrojowe podgrzewanie krwi krążącej.

ogranicza możliwości operacyjne, wymuszając skrócenie
procedur wykonywanych w okresie ostrym po urazie,
które zresztą same w sobie niosą zagrożenie
dalszym spadkiem temperatury ciała chorego.

ból

unieruchomienie

zatorowość

wchłanianie krwiaków

zakażenie

mózg

płuca

nerki

serce

ONNN

ARDS

MODS

ZGON

KALECTWO

Obrażenia kości

uraz !

koagulopatia

kwasica

hypotermia

wstrząs

niedotlenienie

Reperfuzja

SIRS

MODS

MOF

W przypadku
powodzenia leczenia

Zakażenie

Uraz

Rozpad drobnoustrojów Autoliza-proteoliza

Endotoksyny
Enzymy

„Toksyny”:

histamina, kininy, aminy katecholowe, cytokiny

Zaburzenia
przepuszczalnoœci
Obrzęk

Rozszerzenie naczyń
Pobudzenie
Spadek ciśnienia

Skurcz naczyń
obwodowych
Niedotlenienie

Deficyt objętości, uszkodzenie metaboliczne :

WSTRZĄS

Dopełniacz

Krzepnięcie

Neutrofile
Makrofagi

Kwas
arachidonowy

Fibrynoli
za

Kininy

itd

SIRS

MODS

MOF

Leczenie
ogólne

Leczenie
objawowe

SIRS

ARDS
(MODS)

MOF

Upośl. mech.

obronnych

Posocznica

Mózg

Nerki

Serce

Przewód

pokarmowy

Płuca

Krew

Ciężkie zaburzenia energetyczne

I

nfection

peritonitis, pneumonia, endocarditis
meningitis, candidiasis, gangraena

I

nflammation

pancreati
tis

I

njury

ciężkie obrażenia ciała, oparzenie

I

mmune reactions

autoimmunizacja, odrzucenie
przeszczepu

I

atrogenic

factors

opóźnione lub pominięte rozpoznanie
przetoczenie krwi
całkowite żywienie pozajelitowe

I

ntoxication

leki, (salicylaty !), arsen, udar
cieplny

I

diopathic

pheochromocytoma, HELLP

SIRS -

przyczyny

układ sercowo

układ oddechowy nerki

układ

CSN

-naczyniowy krwiotwórczy

tętno < 54 oddech <6 lub>48 diureza<480/d. leukocyt.<1000 GCS < 7
RR < 50 PaCO

2

>49

BUN>99 płytki<20 000

Tachycardia i/lub zależność kreatynina>3,5 Ht < 20%
migotanie komór od respiratora
pH<7,25
PaCO

2

<50 mmHg

Objawy niewydolności poszczególnych narządów :

temperatura ciała > 38



C lub < 36



C

akcja serca > 90 uderzeń na minutę
częstość oddechów > 20 na minutę lub PaCO

2

> 32 mm Hg

leukocytoza > 12 000/mm

3

lub < 4 000 mm

3

lub > 10% młodych form

SIRS:

URAZ 1

uszkodzenie
tkanek

SIRS

MOF

poprawa

WYLECZENIE

E.E. Moore

2-gi cios

MOD
S

injury

infection

immobilization

illness

ischaemia

Inappriopriate

therapeutic

decision

ciężkość samego urazu (ISS, LSO, RTS, GCS itd)
obecność wstrząsu hypowolemicznego (poziom mleczanów)
konieczność przetoczenia krwi
wiek pacjenta
wcześniej istniejące choroby

Czynniki ryzyka MOF:

Mediatory: kilkaset cytokin

Nie mogąc skutecznie działać farmakologicznie, próbuje się je usuwać z ustroju:

ciągła hemofiltracja tętniczo-żylna
płukanie jelita przez zgłębnik sięgający nieco poniżej więzadła Treitza
hemodiafiltracja
dwa zestawy antybiotyków dojelitowo

uraz

obrona

uraz

obrona

uraz

obrona

o

b

r

o

n

a

obrona ?

bezbłędną resuscytację i monitorowanie pacjenta
wczesne, definitywne leczenie operacyjne
stosowanie środków zapobiegawczych i leczniczych (inhibitorów zapalenia)
postęp w eliminacji jatrogennych powikłań intensywnej terapii
wspomaganie funkcji narządów przed ich wyraźną niedomogą
zapobieganie i wczesne leczenie zakażenia

Zapobieganie i leczenie niewydolności wielonarządowej obejmuje więc :

Skoro niema specyficznego leczenia

ATLS

1

th

day operative treatment

OIOM

Ciężkie, mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała:

bezpośrednie zagrożenie życia

trudności diagnostyczne

leczenie wielospecjalistyczne

Trauma team:

anestezjolog
chirurg ogólny
chirurg urazowy
neurochirurg
zespół pielęgniarek

chirurg naczyniowy
torakochirurg
urolog
gineklolog
chirurg szczękowy
laryngolog
okulista itd

SSOR:

sala resuscytacyjno-zabiegowa
podręczne laboratorium
ultrasonografia
elektro (ECHO) kardiografia
pracownia radiologiczna - rtg „C”
tomografia komputerowa

na miejscu

pod telefonem

(do 30 min.)

Cele diagnostyczne i lecznicze

Ośrodek Urazowy - SSOR - Trauma Team:

resuscytacja w najszerszym tego słowa
znaczeniu

diagnostyka



badanie fizykalne



badania obrazowe



laboratoryjne



konsultacje

konieczne zabiegi ratownicze i lecznicze

wstępne rozpoznanie

stabilizacja chorego lub decyzja o
natychmiastowej operacji

decyzja o dalszym leczeniu

Pierwsze

3 minuty

SSOR - Trauma Team:

USTALENIE LISTY PRIORYTETÓW

Stan układu krążenia

Stan układu oddechowego

Stan układu nerwowego

zabarwienie, ciepłota

i wilgotność skóry

nawrót kapilarny

drożność górnych dróg oddechowych

(czy oddech jest swobodny)

wydolność oddechowa

(częstość oddechu, głębokość
i wysiłek oddechowy)

ruchomość oddechowa klatki piersiowej

stan przytomności (GCS)
niedowłady, porażenia
inne objawy ogniskowe
objawy ciasnoty
objawy lateralizujące

1.Badanie fizykalne rozbieranego chorego:

Ocena charakteru i rozległości obrażeń zewnętrznych, pomiar ciepłoty w rectum

tętno (częstość i wypełnienie)
ciśnienie tętnicze

stan wypełnienia żył szyjnych

Ostra niewydolność
oddechowa

niedrożność grn.dróg

oddech.

odmy
oddech paradoksalny
stłuczenie płuca,

zachłyśnięcie

Wstrząs:

krwotoczny

sercowy
rdzeniowy

Narastanie ciasnoty
śródczaszkowej

pochodzenia

pierwotnego

pochodzenia wtórnego

SSOR - Trauma Team:

USTALENIE LISTY PRIORYTETÓW

Stany zagrożenia życia:

intubacja

intubacja do oskrzela

tracheostomia

drenaż

sztuczna wentylacja

zatrzymanie krwotoku zewnętrznego

laparotomia

(rzadziej) torakotomia

stabilizacja zewnętrzna miednicy

nakłucie worka osierdziowego

emergency thoracotomy

tomografia komputerowa

kraniotomia

Złota godzina:

Pierwsze

3 minuty

Ośrodek urazowy - SSOR - Trauma Team:

USTALENIE LISTY PRIORYTETÓW

Wkłucie dożylne, pobranie krwi do badań:

Badanie ultrasonograficzne:

grupa krwi
gazometria
inne

krew w jamie brzusznej
krew (odma) w jamie opłucnej
krew w worku osierdziowym

Cewnikowanie (nakłucie)
pęcherza moczowego:

krwiomocz
krwisty bezmocz

2.Badania dodatkowe i diagnostyka instrumentalna:

Nakłucie diagnostyczne opłucnej, osierdzia, brzucha

Rtg klatki piersiowej, miednicy, kręgosłupa szyjnego

KT

USG

USG

USG

USG

USG

USG

USG

USG

Rtg przeglądowe

klatka piersiowa
miednica
kręgosłup szyjny

Rtg przeglądowe

Tomografia

komputerowa

ostry krwiak
podtwardówkowy

wrzód

wrzód

dwunastnicy

dwunastnicy

wrzód

wrzód

żołądka

żołądka

gastritis

gastritis

haemorrhagica

haemorrhagica

Endoskopia

bronchoskopia

Okolica

Okolica

rozdwojeni

rozdwojeni

a

a

tchawicy

tchawicy

Prawe

Prawe

oskrzele

oskrzele

główne

główne

Prawidłowy obraz

Prawidłowy obraz

rozdwojenia

rozdwojenia

tchawicy

tchawicy

Laparoskopia

ocena

śledziony

Laparoskopia

Laparoskopia

Chory umierający po urazie w izbie przyjęć

to zjawisko w pewnym sensie nowe:



Szybsza i wydajniejsza interwencja pogotowia



Coraz większa szybkość pojazdów



Coraz większa energia pocisków

Emergency thoracotomy:

OKRES OSTRY

ISS > 49 pkt, LSO > 15 pkt, RTS 0 – 3 pkt

W stanach

extremalnych

, przy masywnym krwotoku

•

do klatki piersiowej:

celem zamknięcia otworu w sercu

do jamy brzusznej

•

do przestrzeni zaotrzewnowej:

celem zamknięcia aorty piersiowej

Damage control

Dwie jamy ciała + złamania w MOC
Ciężkie obrażenie wielonarządowe

Chory umierający

Damage control: staged laparotomy:

OKRES OSTRY

pacjent we wstrząsie

W stanach extremalnych, przy masywnym krwotoku

koagulopatia

kwasica

hypotermia

Temp. 34°C, pH < 7,2, krew nie krzepnie

Zmarli MOF wyzdrowieli

mleczany

4,8

5,0

3,1

antytrobina III 49

48

62

elastaza

221 217 117

IL-6

1969

703

177

IL-8

1602

1101 301

tymczasowe zatrzymanie krwotoku,
eksploracja i powstrzymanie kontaminacji,
definitywny packing jamy brzusznej,
szybkie, szczelne zamknięcie brzucha.

Emergency thoracotomy

splenectomia

Zabiegi ratujące życie

tylko

Damage
control

także:

Craniectomia
Abbreviated thoracotomy
repozycja i stabilizacja
zewnętrzna miednicy
stabilizacja złamań kości
długich

Dobrze zoperowany,

ale martwy Zbyt ciężki,

by nie operować

bo

bo

Orthopedic damage control
(równoczasowo

):

•repozycja, stabilizacja zewnętrzna
miednicy

•stabilizacja zamknięta, zewnętrzna uda,
podudzia

•stabilizacja zamknięta ramienia

•unieruchomienie przedramienia i in.

•(amputacja przy rozległych obrażeniach
tkanek
miękkich z uszkodzeniami nerwów i
naczyń)

planowa reoperacja chirurgiczna do 48 godzin
planowa operacja rewizyjna ortopedyczna po 6 tygodniach

Chory niestabilny, RTS 4 – 9 pkt Chory stabilny, RTS > 9 pkt
ISS 35 – 49 (LSO 10 – 15 pkt)

ISS < 35 pkt (LSO < 10 pkt)

jama ciała + złamania

jama ciała + złamania

Zabiegi ratujące życie:

Drenaż opłucnej Laparotomia Craniotomia
Torakotomia

Repozycja, stabilizacja zewnętrzna miednicy

OKRES OSTRY

Obrażenia głowy: pacjent nieprzytomny

ciasnota śródczaszkowa

?

• badanie neurologiczne

• Glasgow Coma Scale

• rtg czaszki

• ciśnienie śródczaszkowe

objawy lateralizujące

GCS < 8

szczelina w rtg

ICP > 20 mm H

2

O

tomografia

komputerowa

+

kraniotomia

!

trepanacja

otworkowa

zwiadowcza

+

TAK

N

IE

OKRES OSTRY

pacjent z niewydolnością oddechową

uszkodzenie mechaniczne

klatki piersiowej

zaburzenia

wymiany

zachłyśnięcie
stłuczenie
płuca

kl.piers.wiotka

szt. wentylacja

odma

otwarta

odma prężna

odma

zamknięta

badanie fizykalne

-

rtg

drenaż

torakotomia

jeśli nieskuteczny

!

gazomet
ria

OKRES OSTRY

pacjent we wstrząsie

Krwotok wewnętrzny :

klatka

piersiowa

?

nakłucie

opłucnej

rtg

+

drenaż

krwawienie trwa
nadal

torakotomia

nakłucie

osierdzia

+

!

aortografia

USG

OKRES OSTRY

pacjent we wstrząsie

Krwotok wewnętrzny

:

brzuch

?

DPO - USG

+

laparotomia

!

pew

noś

ć

chory stabilny
krążeniowo

OKRES OSTRY

pacjent we wstrząsie

Krwotok wewnętrzny :

miednica

?

USG

urografia

angiografia

+

nastawienie

stabilizacja zewnętrzna

zabieg urologiczny

zabieg naczyniowy

inny zabieg

!

rtg

badanie

moczu!

Radiologia interwencyjna

RF VIIa

złamania otwarte i powikł. do 6 g.
złamania zamknięte do 48 godzin

ISS 35 – 49 (LSO 10 – 15 pkt)

ISS < 35 pkt (LSO < 10 pkt)

jama ciała + złamania

jama ciała + złamania

złamania otwarte i powikłane do 6 godz.
kręgosłup z obj. neurolog. do 6 godzin
złamania zamknięte do 48 godzin

planowa operacja rewizyjna
ortopedyczna po tygodniach

Reguła 2 + 2:

zabiegi definitywne, zgodnie
z zasadami sztuki ortopedycznej

Rozległe zabiegi rekonstrukcyjne po tygodniach

Reguła 2 + 2:

Zabieg ortopedyczny nie dłuższy niż dwie godziny

Przetoczenie krwi nie większe niż 2 jednostki

Ht > 25
Plt > 100 tys/mm

3

PO

2

> 70 mm Hg

APTT < 1.5 min

RR > 100 mm Hg
Tętno < 100/min
OCŻ > 5 cm H

2

O

Diureza > 30 ml/h

Techniki operacyjne dostosowane do sytuacji

Chodzi o

stabilizację

złamań!

ISS 35 – 49 (LSO 10 – 15 pkt)

jama ciała + złamania

Orthopedic

damage control

Reguła 2 + 2

Chory stabilny

Mały uraz

złamania otwarte i powikł. do 6 g.
złamania zamknięte do 48 godzin

ISS < 35 pkt (LSO < 10 pkt)
jama ciała + złamania

zabiegi definitywne, zgodnie
z zasadami sztuki ortopedycznej

Rozległe zabiegi
rekonstrukcyjne
po tygodniach

Intensywna terapia

CSN

Wstrząs

ONNN

Wstrząs
CSN

ARDS

Sepsa

MODS-MOF

MOC

wentylacja, tlenoterapia
płynoterapia
kontrola RR systemowego
aminy presyjne
kontrola diurezy
kontrola ICP
monitorowanie (APACHE II)
poszukiwanie powikłań
(sterydy), neuroprotektory
antybiotyki
profilaktyka p.zakrzepowa
żywienie.............................
immunoterapia

Rozpoznanie

(lub wykluczenie!)

i leczenie operacyjne wszystkich obrażeń

bezpośrednio zagrażających życiu w ciągu

tzw

złotej godziny

Szybki dojazd do wypadku

w pełnym zakresie

na miejscu i w transporcie

Definitywne

leczenie wszystkich innych obrażeń

zagrażających życiu (lub kalectwem)

w ciągu następnych kilku godzin

Operacyjne

zaopatrzenie wszystkich innych

obrażeń, w tym narządu ruchu,

w ciągu doby od urazu

1

2

3

4

Nowoczesna

intensywna terapia

5

dziękuję państwu za uwagę