CUKRZYCA typu 2

CUKRZYCA typu 2

- leczenie

- leczenie

Ogólne cele leczenia

Ogólne cele leczenia

cukrzycy typu 2

cukrzycy typu 2

eliminowanie objawów typowych dla cukrzycy

eliminowanie objawów typowych dla cukrzycy

zapobieganie rozwojowi mikro- i makroangiopatii

zapobieganie rozwojowi mikro- i makroangiopatii

osi

osi

ą

ą

gni

gni

ę

ę

cie oczekiwanej d

cie oczekiwanej d

ł

ł

ugo

ugo

ś

ś

ci

ci

ż

ż

ycia zbli

ycia zbli

ż

ż

onej

onej

do przeci

do przeci

ę

ę

tnej

tnej

zmodyf. wg. J. Tatonia

zmodyf. wg. J. Tatonia

i A..Czech; Diabetologia PZWL 2001, Kardiodiabetologia Via Medica 2002

i A..Czech; Diabetologia PZWL 2001, Kardiodiabetologia Via Medica 2002

Ogólne zalecenia dotyczące

Ogólne zalecenia dotyczące

leczenia

leczenia

cukrzycy typu 2

cukrzycy typu 2

zmodyf. wg. J. Tatonia

zmodyf. wg. J. Tatonia

i A..Czech; Diabetologia PZWL 2001, Kardiodiabetologia Via Medica 2002

i A..Czech; Diabetologia PZWL 2001, Kardiodiabetologia Via Medica 2002

podwy

podwy

ż

ż

szon

szon

e

e

warto

warto

ś

ś

ci

ci

glikemii

glikemii

przyspieszają

przyspieszają

rozw

rozw

ój

ój

pó

pó

ź

ź

nych

nych

powikła

powikła

ń

ń

cukrzycy

cukrzycy

, dlatego

, dlatego

szczególnie

szczególnie

istotne jest:

istotne jest:

wczesne rozpoznanie cukrzycy typu

wczesne rozpoznanie cukrzycy typu

2

2

optymalne jej wyrównanie

optymalne jej wyrównanie

metaboliczne

metaboliczne

w

w

ł

ł

a

a

ś

ś

ciwe leczenie

ciwe leczenie

niefarmakologi

niefarmakologi

czne

czne

skuteczne, bezpieczne i dobrze

skuteczne, bezpieczne i dobrze

tolerowane leczenie farmakologiczne

tolerowane leczenie farmakologiczne

Ogólne zalecenia dotycz

Ogólne zalecenia dotycz

ą

ą

ce

ce

leczenia cukrzycy typu 2

leczenia cukrzycy typu 2

z

z

astosowanie doustnych leków hipoglikemizuj

astosowanie doustnych leków hipoglikemizuj

ą

ą

cych

cych

lub insuliny

lub insuliny

(w monoterapii

(w monoterapii

lub skojarzeniu) w przypadku braku

lub skojarzeniu) w przypadku braku

optymalnego

optymalnego

m

m

etabolicznego

etabolicznego

w

w

y

y

równania

równania

cukrzycy

cukrzycy

leczenie zaburze

leczenie zaburze

ń

ń

gospodarki lipidowej, nadci

gospodarki lipidowej, nadci

ś

ś

nienia

nienia

t

t

ę

ę

tniczego, oty

tniczego, oty

ł

ł

o

o

ś

ś

ci,

ci,

zwi

zwi

ę

ę

kszonej sk

kszonej sk

ł

ł

onno

onno

ś

ś

ci p

ci p

ł

ł

ytek

ytek

krwi do agregacji

krwi do agregacji

leczenie

leczenie

przewlek

przewlek

ł

ł

ych powik

ych powik

ł

ł

a

a

ń

ń

cukrzycy

cukrzycy

zmodyf. wg. J. Tatonia

zmodyf. wg. J. Tatonia

i A..Czech; Diabetologia PZWL 2001, Kardiodiabetologia Via Medica 2002

i A..Czech; Diabetologia PZWL 2001, Kardiodiabetologia Via Medica 2002

LECZENIE

LECZENIE

NIEFARMAKOLOGICZNE

NIEFARMAKOLOGICZNE

CUKRZYCY

CUKRZYCY

Leczenie dietetyczne

Leczenie dietetyczne

•

ilość kalorii - stosownie do prawidłowego BMI (20 - 25kg/m2)

ilość kalorii - stosownie do prawidłowego BMI (20 - 25kg/m2)

–

dieta redukująca - 1000 kcal/dobę

dieta redukująca - 1000 kcal/dobę

–

od 20 (osoby otyłe) do 40 (osoby ciężko pracujące) kcal/kg m.c.

od 20 (osoby otyłe) do 40 (osoby ciężko pracujące) kcal/kg m.c.

należnej

należnej

•

węglowodany złożone + pokarmy zawierające rozpuszczalne

węglowodany złożone + pokarmy zawierające rozpuszczalne

włókna - 55 - 60% - ogólnego zapotrzebowania

włókna - 55 - 60% - ogólnego zapotrzebowania

energetycznego

energetycznego

•

tłuszcze - ok. 30%: nasycone < 10% („tłuszcz ukryty” - sery,

tłuszcze - ok. 30%: nasycone < 10% („tłuszcz ukryty” - sery,

mleko!),

mleko!),

•

białko <15% kalorii (mikroalbuminuria

białko <15% kalorii (mikroalbuminuria

-

-

< 0,8 g/kg m.c.)

< 0,8 g/kg m.c.)

•

ograniczenie cukrów prostych

ograniczenie cukrów prostych

•

owoce (250 g/d) i warzywa (250 - 500 g/d) - jako część podaży

owoce (250 g/d) i warzywa (250 - 500 g/d) - jako część podaży

kalorii w posiłkach

kalorii w posiłkach

•

alkohol - w ramach całkowitej dziennej podaży kalorii

alkohol - w ramach całkowitej dziennej podaży kalorii

Aktywność fizyczna

Aktywność fizyczna

- zwiększa wrażliwość na insulinę;

- zwiększa wrażliwość na insulinę;

- umożliwia zmniejszenie dawki dobowej insuliny o

- umożliwia zmniejszenie dawki dobowej insuliny o

20-30%;

20-30%;

- korzystnie wpływa na ciśnienie tętnicze i profil

- korzystnie wpływa na ciśnienie tętnicze i profil

lipidowy.

lipidowy.

•

systematyczne ćwiczenia fizyczne:

systematyczne ćwiczenia fizyczne:

­

energiczne chodzenie przez 30 min dziennie

energiczne chodzenie przez 30 min dziennie

­

pływanie przez 1 godzinę 3 razy w tygodniu;

pływanie przez 1 godzinę 3 razy w tygodniu;

•

zachować ostrożność:

zachować ostrożność:

–

jeżeli poziom cukru przekracza 250mg/dl lub jest niższy

jeżeli poziom cukru przekracza 250mg/dl lub jest niższy

od 70mg/dl

od 70mg/dl

–

w przypadku zaawansowanej retinopatii, nefropatii czy

w przypadku zaawansowanej retinopatii, nefropatii czy

neuropatii

neuropatii

LECZENIE

LECZENIE

FARMAKOLOGICZNE

FARMAKOLOGICZNE

CUKRZYCY TYPU 2

CUKRZYCY TYPU 2

Leczenie cukrzycy typu 2

Leczenie cukrzycy typu 2

zastosować doustny lek hipoglikemizujący

zastosować doustny lek hipoglikemizujący

- monoterapia, następnie leczenie

- monoterapia, następnie leczenie

skojarzone

skojarzone

•

metformina

metformina

•

pochodne sulfonylomocznika

pochodne sulfonylomocznika

•

repaglinid

repaglinid

•

inhibitory

inhibitory





-glukozydazy

-glukozydazy

•

agoniści receptorów PPAR-

agoniści receptorów PPAR-





wdrożyć zmiany stylu życia

wdrożyć zmiany stylu życia

•

dieta

dieta

•

wysiłek fizyczny

wysiłek fizyczny

insulinoterapia

insulinoterapia

(po kilku lub kilkunastu latach)

(po kilku lub kilkunastu latach)

Stosowanie doustnych leków

Stosowanie doustnych leków

hipoglikemizujących

hipoglikemizujących

Rozpoczynamy, jeśli w ciągu 4 - 12 tygodni:

Rozpoczynamy, jeśli w ciągu 4 - 12 tygodni:

•

odpowiednia próba zmiany stylu życia (dieta i

odpowiednia próba zmiany stylu życia (dieta i

aktywność fizyczna) nie przyniosła oczekiwanych

aktywność fizyczna) nie przyniosła oczekiwanych

efektów

efektów

•

HbA

HbA

1C

1C

> 6,5%, FPG > 6,0 mmol/l (

> 6,5%, FPG > 6,0 mmol/l (





110 mg/dl)

110 mg/dl)

•

lub (niekiedy) jeśli osoba szczupła i nie ma

lub (niekiedy) jeśli osoba szczupła i nie ma

innych czynników ryzyka miażdżycy: HbA

innych czynników ryzyka miażdżycy: HbA

1C

1C

>

>

7,5%, FPG

7,5%, FPG





7,0 mmol/l (> 125 mg/dl)

7,0 mmol/l (> 125 mg/dl)

Przewaga insulinooporności

Otyłość (BMI >30 kg/m

2

).

Otyłość brzuszna (obwód talii M>102
cm; K>88 cm).

Wzrost insulinemii podstawowej.

Wzrost wskaźnika insulinooporności

(HOMA-IR > 5 pkt – scores)

insulinemia na czczo (mj/ml) x glikemia na czczo
(mmol/l)

22,
5

HOMA-IR
=

Przewaga zaburzenia wydzielania

insuliny

Prawidłowa masa ciała lub umiarkowana
nadwaga
(BMI 25-29,9 kg/m

2

).

Bez otyłości brzusznej.

Insulinemia podstawowa prawidłowa.

Wskaźnik insulinooporności prawidłowy
(HOMA-IR < 5 pkt – scores)

insulinemia na czczo (mj/ml) x glikemia na czczo (mmol/l)

22,
5

HOMA-IR =

Leki stosowane w terapii doustnej w cukrzycy typu 2

Leki stosowane w terapii doustnej w cukrzycy typu 2

Leki pobudzaj

Leki pobudzaj

ą

ą

ce wydzielanie

ce wydzielanie

insuliny:

insuliny:

pochodne sulfonylomocznika

pochodne sulfonylomocznika

­­­

­­­

I­generacja:­

I­generacja:­

tolbutamid,­chlorpropa

tolbutamid,­chlorpropa

m

m

id

id

­­

­­

II­generacja:­

II­generacja:­

glibenkamid

glibenkamid

­

­

,­gliklazid,­glikwidon,­

,­gliklazid,­glikwidon,­

glipizid

glipizid

­

­

III­generacja:­

III­generacja:­

glimepirid

glimepirid

pochodne­

pochodne­

me

me

gli

gli

ty

ty

nidu­:

nidu­:

­

­

repaglinid

repaglinid

Leki stosowane w terapii doustnej w cukrzycy typu 2

Leki stosowane w terapii doustnej w cukrzycy typu 2

Leki zmniejszaj

Leki zmniejszaj

ą

ą

ce wytwarzanie glukozy

ce wytwarzanie glukozy

i/lub powoduj

i/lub powoduj

ą

ą

ce jej zu

ce jej zu

ż

ż

ycie:

ycie:

pochodna

pochodna

biguanidu:

biguanidu:

­

­

metformina

metformina

Leki hamuj

Leki hamuj

ą

ą

ce hydroliz

ce hydroliz

ę

ę

w

w

ę

ę

glowodanów

glowodanów

zło

zło

ż

ż

onych:

onych:

inhibitory­alfa-

inhibitory­alfa-

glukozydazy:

glukozydazy:

­

­

akarboza

akarboza

­

­

tiazolidinediony:

tiazolidinediony:

­

­

rosiglitazon

rosiglitazon

,­

,­

pioglitazon

pioglitazon

Wpływ doustnych leków hipoglikemizuj

Wpływ doustnych leków hipoglikemizuj

ą

ą

cych

cych

na insulinooporno

na insulinooporno

ść

ść

i insulinemi

i insulinemi

ę

ę

Wpływ na

insulinooporność

Wpływ na sekrecję

insuliny

Pochodne­sulfonylomocznika­­

I­i­II­generacji

0/+

­++++

Pochodne­sulfonylomocznika­

III­generacji

­++

­+++

Pochodne­meglitynidu

0

­++

Pochodne­biguanidu

­++++

0

Tiazolidynediony

­+++

0

Inhibitory­alfa­glukozydazy

0

0

Główne mechanizmy działania

pięciu doustnych leków

hipoglikemizujących

Trawienie

wchłanianie

glukozy

Wątrobowe

wytwarzanie

glukozy

Zużycie

glukozy

w mięśniach

Stężenie glukozy

we krwi i płynie

zewnątrzkomórkow

ym

Upośledzenie

czynności

komórek B – insulina

endogenna

Metformina

Tiazolidinedio
ny

Akarboza

Meglitinidy Pochodne sulfonylomocznika

Tatoń­J,­Czech­A.,­Bernas­M­Intensywne leczenie cukrzycy typu 2,­PZWL­Warszawa,­2005

Leki doustne stosowane

w leczeniu cukrzycy typu 2

glitazony

(antagonista

PPAR g)

inhibitor a

glukozydazy

metformina

pochodne

sulfonylomocznik

a glinidy

masa ciała

retencja wody (obrzęki)

niedokrwistość

zaburzenia

jelitowe

zaburzenia żołądkowo-

jelitowe, kwasica

mleczanowa*

skutki
niepożądane

stężenie LDL

stężenie HDL

stężenie TG

stężenie insuliny
w osoczu

obniżenie

glikemii

poposiłkowej

stężenie glukozy
we krwi i HbA

1c

 wytwarzania glukozy

w wątrobie, wrażliwości

tkanki mięśniowej insulinę

wchłaniania

jelitowego

glukozy

wytwarzania glukozy

w wątrobie, 

wrażliwości tkanki

mięśniowej na insulinę

zwiększanie

wydzielania

insuliny

efekt działania

hipoglikemia

(zwłaszcza w podeszłym

wieku)

mechanizm

działania

(glinidy – głównie
obniżenie glikemii

poposiłkowej)

Mo

Mo

ż

ż

liwo

liwo

ś

ś

ci kojarzenia doustnych

ci kojarzenia doustnych

leków przeciwcukrzycowych

leków przeciwcukrzycowych

Kojarzenie celowe

Kojarzenie celowe

Pochodna sulfonylomocznika + pochodna biguanidu

Pochodna sulfonylomocznika + pochodna biguanidu

Pochodna sulfonylomocznika + pochodna tiazolidinedionu

Pochodna sulfonylomocznika + pochodna tiazolidinedionu

Pochodna sulfonylomocznika + inhibitor alfa glukozydazy

Pochodna sulfonylomocznika + inhibitor alfa glukozydazy

Pochodna

Pochodna

me

me

gli

gli

ty

ty

nidu

nidu

+ pochodna biguanidu

+ pochodna biguanidu

Pochodna

Pochodna

me

me

gli

gli

ty

ty

nidu + pochodna tiazolidinedionu

nidu + pochodna tiazolidinedionu

Pochodna

Pochodna

me

me

gli

gli

ty

ty

nidu + inhibitor alfa glukozydazy

nidu + inhibitor alfa glukozydazy

 

 

Kojarzenie dopuszczalne

Kojarzenie dopuszczalne

Pochodna biguanidu + pochodna tiazolidinedionu

Pochodna biguanidu + pochodna tiazolidinedionu

Pochodna biguanidu + inhibitor alfa glukozydazy

Pochodna biguanidu + inhibitor alfa glukozydazy

 

 

Kojarzenie b

Kojarzenie b

łę

łę

dne

dne

Pochodna sulfonylomocznika + pochodna

Pochodna sulfonylomocznika + pochodna

me

me

gli

gli

ty

ty

nidu

nidu

Pochodne sulfonylomocznika między sobą

Pochodne sulfonylomocznika między sobą

wg J. Sieradziego: Standardy postępowania w cukrzycy typu 2. Uwagi dla lekarzy

wg J. Sieradziego: Standardy postępowania w cukrzycy typu 2. Uwagi dla lekarzy

praktyków. Biblioteczka Diabetologii Praktycznej; Gdańsk, Via Medica 2001: 1-17

praktyków. Biblioteczka Diabetologii Praktycznej; Gdańsk, Via Medica 2001: 1-17

Algorytm leczenia cukrzycy typu 2

Algorytm leczenia cukrzycy typu 2

Monoterap
ia

Chorzy otyli

Większość
chorych

Chorzy starsi,

PSM i biguanidy

p/wsk

akarboza

PSM lub

repaglinid

Metformina lub

tiazolidinendiony

Nieskuteczność max.

dawek HbA1c>7,5%

Leczenie

skojarzone

Chorzy z HbA1c 7,5 -

9,0%

HbA1c > 9,0%

Akarboza

+metformin

a

(tiazolindio

n)

Metformina

(tiazolindio

n) +PSM

Akarboza

+ PSM

Insulina

Celów nie osiągnięto
Insulina + PSM lub

metformina (ew.

tiazolidinendion lub akarboza)

Celów nie osiągnięto

Doustne leki hipoglikemizujące

Doustne leki hipoglikemizujące

Pochodne sulfonylomocznika:

Pochodne sulfonylomocznika:

-

-

skuteczne u chorych z zachowaną czynnością komórek

skuteczne u chorych z zachowaną czynnością komórek

B

B

- lek z wyboru u osób z cukrzycą typu 2 bez otyłości

- lek z wyboru u osób z cukrzycą typu 2 bez otyłości

- zwiększają sekrecję insuliny

- zwiększają sekrecję insuliny

- działanie pozatrzustkowe:

- działanie pozatrzustkowe:

- zmniejszają wątrobowe wytwarzanie glukozy

- zmniejszają wątrobowe wytwarzanie glukozy

- poprawiają jej zużycie w mięśniach

- poprawiają jej zużycie w mięśniach

Ashcroft F.M. Diabetologia. 1999; 42(7): 845-848; (8): 903-919.

Otwarcie

Otwarcie

kanałów Ca

kanałów Ca

2+

2+

Zamknięcie

Zamknięcie

ATP zależnych

ATP zależnych

kanałów K

kanałów K

+

+

Metabolizm

ATP

ADP

Wydzielanie

Wydzielanie

insuliny

insuliny

Wydzielanie

Wydzielanie

insuliny

insuliny

Depolaryzacja

Ca

2+

Hiperglikemia

Hiperglikemia

Hiperglikemia

Hiperglikemia

Pochodna

Pochodna

sulfonylomocznika

sulfonylomocznika

Pochodna

Pochodna

sulfonylomocznika

sulfonylomocznika

Mechanizm działania

Mechanizm działania

pochodnych sulfonylomocznika

pochodnych sulfonylomocznika

Mechanizm działania

Mechanizm działania

pochodnych sulfonylomocznika

pochodnych sulfonylomocznika

Receptory

Receptory

sulfonylomocznikowe:

sulfonylomocznikowe:

•

komórki B wysp trzustkowych - SUR 1

komórki B wysp trzustkowych - SUR 1

•

mięsień sercowy - SUR 2A

mięsień sercowy - SUR 2A

•

mięśniówka naczyń - SUR 2B

mięśniówka naczyń - SUR 2B

•

otoczki ziarnistości wydzielniczych w

otoczki ziarnistości wydzielniczych w

komórkach B

komórkach B

•

ziarna transporterów glukozy w

ziarna transporterów glukozy w

komórkach tłuszczowych

komórkach tłuszczowych

Gliklazyd –

Gliklazyd –

Diaprel MR, Diaprel,

Diaprel MR, Diaprel,

Glinormax

Glinormax

•

przywraca wczesną fazę wydzielania insuliny

przywraca wczesną fazę wydzielania insuliny

•

zwiększa wrażliwość wątroby i tkanek

zwiększa wrażliwość wątroby i tkanek

obwodowych na insulinę

obwodowych na insulinę

•

zmiata wolne rodniki

zmiata wolne rodniki

•

hamuje oksydację LDL

hamuje oksydację LDL

•

zmniejsza nadmierną adhezję i agregację płytek

zmniejsza nadmierną adhezję i agregację płytek

•

umożliwia zmniejszenie masy ciała

umożliwia zmniejszenie masy ciała

•

Diaprel MR -

Diaprel MR -

tabl. 30mg

tabl. 30mg

o zmodyfikowanym uwalnianiu -

o zmodyfikowanym uwalnianiu -

stosowany 1 raz na dobę (30-120 mg przed śniadaniem)

stosowany 1 raz na dobę (30-120 mg przed śniadaniem)

•

Glinormax – tabl. 80mg

Glinormax – tabl. 80mg

(2x80mg, 2x160mg)

(2x80mg, 2x160mg)

G Renier i wsp. Metabolism, 1997, 10: 1150
L. Packer i wsp. Res Pomm Mol Pathol Phamacol, 1997,2

Glimepiryd – Amaryl tabl. 1, 2, 3, 4mg

Glimepiryd – Amaryl tabl. 1, 2, 3, 4mg

•

pozwala uzyskać podobne stężenia glukozy we krwi

pozwala uzyskać podobne stężenia glukozy we krwi

przy niższych poziomach insuliny

przy niższych poziomach insuliny

•

zachowuje fizjologiczne zahamowanie uwalniania

zachowuje fizjologiczne zahamowanie uwalniania

endogennej insuliny w czasie wysiłku fizycznego

endogennej insuliny w czasie wysiłku fizycznego

•

wykazuje działanie pozatrzustkowe

wykazuje działanie pozatrzustkowe

•

nie wchodzi w istotne interakcje z ATP-zależnymi

nie wchodzi w istotne interakcje z ATP-zależnymi

kanałami potasowymi układu krążenia:

kanałami potasowymi układu krążenia:

–

nie wykazuje działania kurczącego naczynia krwionośne u ludzi

nie wykazuje działania kurczącego naczynia krwionośne u ludzi

•

stosowany 1 raz dziennie w dawce od 1mg max. do 8

stosowany 1 raz dziennie w dawce od 1mg max. do 8

mg

mg

­­­­­­­­­­

K.E.Draeger iwsp. Diabetes Res Clin Pract, 1995,

K.E.Draeger iwsp. Diabetes Res Clin Pract, 1995,

D.W.Landry i wsp. J Clin Invest, 1992, 89:2071

D.W.Landry i wsp. J Clin Invest, 1992, 89:2071

Glipizyd – Glibenese - tabl. 5 mg

Glipizyd – Glibenese - tabl. 5 mg

Glibenese GITS – 5 i 10 mg

Glibenese GITS – 5 i 10 mg

•

tabletki o szybkim uwalnianiu

tabletki o szybkim uwalnianiu

- początek leczenia od 2,5 – 5mg

- początek leczenia od 2,5 – 5mg

- dawkę zwiększać o 2,5-5mg

- dawkę zwiększać o 2,5-5mg

co 3 - 5 dni

co 3 - 5 dni

- dawki powyżej 15

- dawki powyżej 15

mg/dobę powinny być dzielone

mg/dobę powinny być dzielone

- max. do

- max. do

30mg/dobę

30mg/dobę

•

tabletki GITS – od 5mg do 20 mg 1xdziennie

tabletki GITS – od 5mg do 20 mg 1xdziennie

Glikwidon

Glikwidon

•

Glurenorm tabl. 30 mg

Glurenorm tabl. 30 mg

–

dawkowanie

dawkowanie

15mg max. do 120 mg 2 -3 dawkach

15mg max. do 120 mg 2 -3 dawkach

przed posiłkami

przed posiłkami

•

pobudza komórki B do wydzielania insuliny

pobudza komórki B do wydzielania insuliny

•

zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę

zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę

•

szybko metabolizowany w wątrobie do

szybko metabolizowany w wątrobie do

nieczynnych metabolitów

nieczynnych metabolitów

•

nie kumuluje się w ustroju - chętnie

nie kumuluje się w ustroju - chętnie

stosowany u starszych osób

stosowany u starszych osób

•

prawie w 95% wydalany z żółcią - lek z wyboru

prawie w 95% wydalany z żółcią - lek z wyboru

u osób z przewlekłymi chorobami nerek

u osób z przewlekłymi chorobami nerek

BIGUANIDY – Siofor, Metformax

BIGUANIDY – Siofor, Metformax

- tabl. 500mg,

- tabl. 500mg,

850mg,

850mg,

Glucophage

Glucophage

– tabl. 1000mg

– tabl. 1000mg

•

•

dawkowanie – od 1-2x dz. 500mg, do 3x850mg,

dawkowanie – od 1-2x dz. 500mg, do 3x850mg,

max. do 3g/d

max. do 3g/d

•

•

lek z wyboru u osób z cukrzycą typu 2, nadwagą

lek z wyboru u osób z cukrzycą typu 2, nadwagą

lub otyłością

lub otyłością

•

•

może być stosowany w terapii skojarzonej z PSM

może być stosowany w terapii skojarzonej z PSM

lub insuliną

lub insuliną

•

•

wystąpienie pełnego efektu terapeutycznego

wystąpienie pełnego efektu terapeutycznego

może pojawić się nawet po 14 dniach leczenia

może pojawić się nawet po 14 dniach leczenia

Metformina – mechanizm działania

Metformina – mechanizm działania

•

zwiększa wrażliwość na insulinę hepatocytów i tkanek

zwiększa wrażliwość na insulinę hepatocytów i tkanek

obwodowych, gł. mięśni

obwodowych, gł. mięśni

•

hamuje glukoneogenezę w wątrobie

hamuje glukoneogenezę w wątrobie

in vivo i in vitro

in vivo i in vitro

•

hamuje glikogenolizę wątrobową

hamuje glikogenolizę wątrobową

•

zmniejszenie podstawowego wytwarzania glukozy w

zmniejszenie podstawowego wytwarzania glukozy w

wątrobie koreluje ze zmniejszeniem stężenia glukozy na

wątrobie koreluje ze zmniejszeniem stężenia glukozy na

czczo

czczo

•

poprawa działania insuliny w mięśniach poprzez:

poprawa działania insuliny w mięśniach poprzez:

zwiększoną aktywność kinazy tyrozynowej receptora

zwiększoną aktywność kinazy tyrozynowej receptora

insulinowego, zwiększoną liczbę i aktywność transportera

insulinowego, zwiększoną liczbę i aktywność transportera

glukozy GLUT-4 oraz zwiększoną syntezę glikogenu

glukozy GLUT-4 oraz zwiększoną syntezę glikogenu

Bailey C.J, Turner R.C. N.Engl.J.Med. 1996, 334: 574

DeFronzo R.A. i wsp. N.Engl.J.Med. 1995, 333:

541

Metformina

Metformina

•

•

dobrze kontoluje glikemię, również na czczo

dobrze kontoluje glikemię, również na czczo

•

•

obniża hiperglikemię bez wzrostu stężenia insuliny

obniża hiperglikemię bez wzrostu stężenia insuliny

•

•

mniejsze ryzyko hipoglikemii niż w przypadku innych

mniejsze ryzyko hipoglikemii niż w przypadku innych

terapii

terapii

•

•

nie powoduje przyrostu masy ciała

nie powoduje przyrostu masy ciała

•

•

zmniejsza insulinooporność komórkową

zmniejsza insulinooporność komórkową

•

•

zmniejsza hiperlipemię poposiłkową

zmniejsza hiperlipemię poposiłkową

•

•

zmniejsza stężenie WKT w osoczu oraz ich utlenianie

zmniejsza stężenie WKT w osoczu oraz ich utlenianie

•

•

zmniejsza stężenie LDL i TG (również u osób bez cukrzycy)

zmniejsza stężenie LDL i TG (również u osób bez cukrzycy)

•

•

zwiększa poziom inhibitora aktywatora plazminogegenu

zwiększa poziom inhibitora aktywatora plazminogegenu

typu 1

typu 1

Bailey C.J, Turner R.C. N.Engl.J.Med. 1996, 334: 574

Periello G. i wsp. Diabetes,

1994, 43: 920

Metformina – skutki niepożądane

Metformina – skutki niepożądane

•

•

dolegliwości żołądkowo-jelitowe u 20 – 30%

dolegliwości żołądkowo-jelitowe u 20 – 30%

leczonych

leczonych

- można je ograniczyć zwiększając dawkę

- można je ograniczyć zwiększając dawkę

powoli

powoli

Garber A.J. i wsp. Amer. J. Med.. 1997, 103:491

Garber A.J. i wsp. Amer. J. Med.. 1997, 103:491

•

•

kwasica mleczanowa występuje z częstością 3/100 000

kwasica mleczanowa występuje z częstością 3/100 000

leczonych na rok, najczęściej u osób z innymi

leczonych na rok, najczęściej u osób z innymi

poważnymi chorobami

poważnymi chorobami

– niewydolność nerek lub wątroby,

– niewydolność nerek lub wątroby,

ciężka hipoperfuzja tkanek, wstrząs kardiogenny lub

ciężka hipoperfuzja tkanek, wstrząs kardiogenny lub

septyczny

septyczny

(w badaniu UKPDS nie opisano żadnego

(w badaniu UKPDS nie opisano żadnego

przypadku)

przypadku)

Bailey C.J, Turner R.C. N.Engl.J.Med. 1996, 334: 574

Przeciwskazania:

Przeciwskazania:

•

•

choroby nerek i wątroby, niewydolność

choroby nerek i wątroby, niewydolność

oddechowa, hipoksemia, ciężkie zakażenia,

oddechowa, hipoksemia, ciężkie zakażenia,

nadużywanie alkoholu

nadużywanie alkoholu

WYNIKI UKPDS

WYNIKI UKPDS

•

Metformina u pacjentów otyłych

Metformina u pacjentów otyłych

redukuje:

redukuje:

–

wszystkie związane

wszystkie związane

z cukrzycą powikłania

z cukrzycą powikłania





32%

32%

–

zgon związany z cukrzycą

zgon związany z cukrzycą





42%

42%

–

śmiertelność z powodu

śmiertelność z powodu

wszystkich przyczyn

wszystkich przyczyn





36%

36%

–

choroby sercowo - naczyniowe

choroby sercowo - naczyniowe





30%

30%

Repaglinid - NovoNorm

Repaglinid - NovoNorm

-tabl. 0,5mg,

-tabl. 0,5mg,

1mg, 2mg

1mg, 2mg

Nateglinid – Starlix

Nateglinid – Starlix

– tabl. 60,

– tabl. 60,

120, 180mg

120, 180mg

•

zwiększa wydzielanie insuliny jedynie w obecności

zwiększa wydzielanie insuliny jedynie w obecności

glukozy, poprzez hamowanie kanałów potasowych

glukozy, poprzez hamowanie kanałów potasowych

zależnych od ATP

zależnych od ATP

•

zapewnia szybką kontrolę poposiłkowego wzrostu

zapewnia szybką kontrolę poposiłkowego wzrostu

glikemii

glikemii

•

niskie ryzyko hipoglikemii

niskie ryzyko hipoglikemii

•

może być stosowany u osób z upośledzoną

może być stosowany u osób z upośledzoną

czynnością nerek (w 98% metabolizowany w

czynnością nerek (w 98% metabolizowany w

wątrobie)

wątrobie)

•

dawkowanie:

dawkowanie:

- NovoNorm - 0,5 do 4mg - 15 min. przed

- NovoNorm - 0,5 do 4mg - 15 min. przed

posiłkiem

posiłkiem

- Starlix – 3x60mg do 3x

- Starlix – 3x60mg do 3x

180mg

180mg

Inhibitory

Inhibitory





-glukozydazy - akarboza

-glukozydazy - akarboza

(Glucobay – tabl. 50 i 100mg)

(Glucobay – tabl. 50 i 100mg)

•

szczególnie wskazane w cukrzycy typu 2 z otyłością

szczególnie wskazane w cukrzycy typu 2 z otyłością

•

­

­

zmniejszają tempo trawienia skrobii w jelicie

zmniejszają tempo trawienia skrobii w jelicie

•

skutecznie kontrolują hiperglikemię poposiłkową

skutecznie kontrolują hiperglikemię poposiłkową

•

część chorych źle je znosi (wzdęcia, biegunka)

część chorych źle je znosi (wzdęcia, biegunka)





dieta!!

dieta!!

•

stopniowe zwiększanie dawki (np. od 2 x 25mg do

stopniowe zwiększanie dawki (np. od 2 x 25mg do

dawki max. 3 x 100mg) może zwiększyć tolerancję

dawki max. 3 x 100mg) może zwiększyć tolerancję

leku

leku

Tiazolidinediony

Tiazolidinediony

- rosiglitazon (Avandia

- rosiglitazon (Avandia

–

–

tabl. 4 i 8mg),

tabl. 4 i 8mg),

pioglitazon (Actos)

pioglitazon (Actos)

•

agoniści receptorów jądrowych PPAR-gamma

agoniści receptorów jądrowych PPAR-gamma

•

zmniejszają insulinooporność

zmniejszają insulinooporność

•

sprzyjają normalizacji lipidemii i obniżeniu masy ciała

sprzyjają normalizacji lipidemii i obniżeniu masy ciała

•

skutecznie zmniejszające glikemię, zwłaszcza w skojarzeniu z

skutecznie zmniejszające glikemię, zwłaszcza w skojarzeniu z

insuliną i lekami zwiększającymi wydzielanie insuliny (PSM,

insuliną i lekami zwiększającymi wydzielanie insuliny (PSM,

glinidy

glinidy)

• wymagają monitorowania czynności wątroby

Dawkowanie doustnych leków

Dawkowanie doustnych leków

hipoglikemizujących

hipoglikemizujących

Pacjenci otyli:

Pacjenci otyli:

Metformina (Metformax, Siofor)

Metformina (Metformax, Siofor)

3x500 mg

3x500 mg

(3x850mg)

(3x850mg)

(Glucophage)

(Glucophage)

3x1000 mg

3x1000 mg

Akarboza (Glucobay)

Akarboza (Glucobay)

3x50 mg (3x100mg)

3x50 mg (3x100mg)

Pacjenci szczupli:

Pacjenci szczupli:

Glibenclamid (Euclamina)

Glibenclamid (Euclamina)

3x5 mg

3x5 mg

Gliclazid (Glinormax, Diaprel)

Gliclazid (Glinormax, Diaprel)

2x80 mg (2x160

2x80 mg (2x160

mg)

mg)

(Diaprel MR)

(Diaprel MR)

1x30mg (1x60-120mg)

1x30mg (1x60-120mg)

Glimepiryd (Amaryl)

Glimepiryd (Amaryl)

1x2 mg (1x4mg,

1x2 mg (1x4mg,

max.8mg)

max.8mg)

Glipizyd (Glibenese GITS)

Glipizyd (Glibenese GITS)

1x5mg (1x10 mg)

1x5mg (1x10 mg)

Glikwidon (Glurenorm)

Glikwidon (Glurenorm)

2x30mg

2x30mg

(3x30,2x60mg)

(3x30,2x60mg)

Poziom HbA1c a stosowane

Poziom HbA1c a stosowane

leczenie

leczenie

•

HbA1c

HbA1c





6,5 - leczenie dietetyczne

6,5 - leczenie dietetyczne

•

6,5 < HbA1c < 7,5 - dieta, leki doustne

6,5 < HbA1c < 7,5 - dieta, leki doustne

•

HbA1c

HbA1c





7,5 - dieta, (leki

7,5 - dieta, (leki

doustne),

doustne),

insulina

insulina