Diagnostyka i

Diagnostyka i

leczenie przetok

leczenie przetok

okołoodbytniczych

okołoodbytniczych

Andrzej Sygut, Adam Dziki

Andrzej Sygut, Adam Dziki

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej Uniwersytetu

Kolorektalnej Uniwersytetu

Medycznego w Łodzi

Medycznego w Łodzi

Przetoka

Przetoka

okołoodbytnicza

okołoodbytnicza



patologiczny kanał wysłany ziarniną

patologiczny kanał wysłany ziarniną



otoczony włóknistą tkanką łączną

otoczony włóknistą tkanką łączną



otwór pierwotny

otwór pierwotny

•

w krypcie linii grzebieniastej

w krypcie linii grzebieniastej



otwór wtórny

otwór wtórny

•

w skórze, anodermie lub błonie

w skórze, anodermie lub błonie

śluzowej odbytu lub odbytnicy

śluzowej odbytu lub odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Etiologia przetoki

Etiologia przetoki

okołoodbytniczej

okołoodbytniczej



następstwo ostrego procesu

następstwo ostrego procesu

zapalnego

zapalnego

w gruczołach okołoodbytowych

w gruczołach okołoodbytowych



samoistne przebicie się lub

samoistne przebicie się lub

nacięcie ropnia okołoodbytniczego

nacięcie ropnia okołoodbytniczego

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Przetoka przyodbytowa

Przetoka przyodbytowa



nie komunikuje się ze światłem odbytu

nie komunikuje się ze światłem odbytu

i odbytnicy

i odbytnicy



inna etiologia niż przetok

inna etiologia niż przetok

okołoodbytniczych (pourazowa,

okołoodbytniczych (pourazowa,

zapalenie tkanek miękkich okolicy

zapalenie tkanek miękkich okolicy

krocza)

krocza)

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Inne przyczyny przetok

Inne przyczyny przetok

okołoodbytniczych i

okołoodbytniczych i

przyodbytowych

przyodbytowych



choroba Leśniowskiego – Crohna



colitis ulcerosa



sinus pilonidalis



nowotwory odbytu / odbytnicy



pourazowe



po operacjach ginekologicznych i

chirurgicznych (odbytu i odbytnicy)

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Epidemiologia

Epidemiologia



Około 8,6 przypadków na 100 tys.

Około 8,6 przypadków na 100 tys.

populacji

populacji



2 x częściej u mężczyzn 12,3

2 x częściej u mężczyzn 12,3

u kobiet

u kobiet

5,6

5,6



Szczyt zapadalności: 30 - 50 rok

Szczyt zapadalności: 30 - 50 rok

życia

życia

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

na 100

na 100

tys.

tys.

wg Sainio

wg Sainio

Klasyfikacja przetok

Klasyfikacja przetok

– podział Parksa (1976)

– podział Parksa (1976)



międzyzwieraczowe

międzyzwieraczowe

49%

49%



przezzwieraczowe

przezzwieraczowe

36%

36%



nadzwieraczowe

nadzwieraczowe

6%

6%



pozazwieraczowe

pozazwieraczowe

3%

3%

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

94%

94%

wg Seow – Cheona i

wg Seow – Cheona i

Nicholls’a

Nicholls’a

Fistulae

Fistulae

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

inter

inter

trans

trans

extra

extra

supra

supra

Klasyfikacja Parksa

Klasyfikacja Parksa

nie uwzględnia przetok

nie uwzględnia przetok



podskórnych

podskórnych



podśluzowych:

podśluzowych:

•

niskich

niskich

•

wysokich (przedzwieraczowych)

wysokich (przedzwieraczowych)

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

6%

6%

Przetoki nie uwzględnione

Przetoki nie uwzględnione

w klasyfikacji Parksa

w klasyfikacji Parksa

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

podskórna

podskórna

podśluzowa

podśluzowa

niska

niska

podśluzowa

podśluzowa

wysoka

wysoka

Badania diagnostyczne

Badania diagnostyczne



wywiady

wywiady



oglądanie i badanie per rectum

oglądanie i badanie per rectum



ano-, rektoskopia

ano-, rektoskopia



USG transrektalne (ERUS)

USG transrektalne (ERUS)



manometria

manometria



MRI

MRI



fistulografia

fistulografia

?

?



badanie instrumentalne kanału

badanie instrumentalne kanału

przetoki

przetoki

??? !!

??? !!

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Oglądanie

Oglądanie



ujście zewnętrzne (pojedyncze lub mnogie)

ujście zewnętrzne (pojedyncze lub mnogie)



blizny (po naciętych ropniach lub zagojonych

blizny (po naciętych ropniach lub zagojonych

ujściach zewnętrznych)

ujściach zewnętrznych)

Badanie per rectum

Badanie per rectum



pogrubienie krypty (zmienionej zapalnie)

pogrubienie krypty (zmienionej zapalnie)



ból

ból



obecność treści ropnej

obecność treści ropnej



wyczuwalne zgrubienie tkanek wzdłuż przebiegu kanału

wyczuwalne zgrubienie tkanek wzdłuż przebiegu kanału

przetoki

przetoki

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Rektoskopia

Rektoskopia



przerosła brodawka

przerosła brodawka



ujście wewnętrzne

ujście wewnętrzne



ocena stanu jelita (współistnienie

ocena stanu jelita (współistnienie

choroby Crohna, WZJG, nowotworu)

choroby Crohna, WZJG, nowotworu)

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Fistulografia

Fistulografia

(

(

straciła swoje znaczenie)

straciła swoje znaczenie)



prawidłowa identyfikacja ujścia

prawidłowa identyfikacja ujścia

wewnętrznego:

wewnętrznego:

17-33%

17-33%

przypadków

przypadków



niska wartość badania w praktyce

niska wartość badania w praktyce

klinicznej

klinicznej

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Prawidłowa identyfikacja

Prawidłowa identyfikacja

anatomii przetok :

anatomii przetok :



w badaniu klinicznym - 60%

w badaniu klinicznym - 60%

przypadków

przypadków



ERUS - 81% „

ERUS - 81% „



MRI - 90% „

MRI - 90% „



CT

CT

–

–

małe znaczenie w

małe znaczenie w

diagnostyce przetok (złe

diagnostyce przetok (złe

różnicowanie pomiędzy

różnicowanie pomiędzy

zwłóknieniem, a aktywnym

zwłóknieniem, a aktywnym

procesem zapalnym)

procesem zapalnym)

ERUS

ERUS



trafność diagnostyczna w rozpoznaniu

trafność diagnostyczna w rozpoznaniu

położenia ropni i topografii przetok:

położenia ropni i topografii przetok:

63 -87%

63 -87%



podanie wody utlenionej zwiększa

podanie wody utlenionej zwiększa

czułość metody do:

czułość metody do:

68 -98%

68 -98%



bardzo przydatna w diagnostyce

bardzo przydatna w diagnostyce

przetok złożonych

przetok złożonych

MRI – „złoty standard” w

MRI – „złoty standard” w

diagnostyce zakażeń

diagnostyce zakażeń

przyodbytowych

przyodbytowych



czułość badania:

czułość badania:

86 – 97%

86 – 97%



szczególnie wskazana w przypadkach:

szczególnie wskazana w przypadkach:

•

przetok podejrzanych jako złożone,

przetok podejrzanych jako złożone,

•

w przetokach nawrotowych

w przetokach nawrotowych

Metody instrumentalne

Metody instrumentalne

(śródoperacyjne)

(śródoperacyjne)



Sondkowanie

Sondkowanie



Podanie

Podanie

•

barwnika

barwnika

•

wody utlenionej

wody utlenionej

•

powietrza

powietrza

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Poszukiwan

Poszukiwan

ie

ie

ujścia

ujścia

wewnętrzn

wewnętrzn

ego

ego

Cel leczenia operacyjnego

Cel leczenia operacyjnego



Całkowite wyleczenie

Całkowite wyleczenie

•

operacja na tyle

operacja na tyle

doszczętna

doszczętna

by nie doszło

by nie doszło

do nawrotu choroby

do nawrotu choroby



Minimalizacja ryzyka pooperacyjnego

Minimalizacja ryzyka pooperacyjnego

wystąpienia zaburzeń trzymania stolca

wystąpienia zaburzeń trzymania stolca

•

ostrożna

ostrożna

technika operacyjna

technika operacyjna

oszczędzając mm. zwieracze

oszczędzając mm. zwieracze

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Zasady leczenia

Zasady leczenia

operacyjnego

operacyjnego



zlokalizowanie i usunięcie ujścia wewnętrznego

zlokalizowanie i usunięcie ujścia wewnętrznego



całkowite rozpoznanie przebiegu kanałów

całkowite rozpoznanie przebiegu kanałów

przetoki i ich usunięcie lub drenaż

przetoki i ich usunięcie lub drenaż



odpowiednie ukształtowanie i nie zamykanie

odpowiednie ukształtowanie i nie zamykanie

rany operacyjnej

rany operacyjnej



nie zakładać setonów tnących bez nacięcia

nie zakładać setonów tnących bez nacięcia

skóry i anodermy (od ujścia zewnętrznego do

skóry i anodermy (od ujścia zewnętrznego do

kanału odbytu)

kanału odbytu)



u ludzi starych wybierać techniki oszczędzające

u ludzi starych wybierać techniki oszczędzające

zwieracze

zwieracze

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Co można przeciąć podczas

Co można przeciąć podczas

operacji?

operacji?



zwieracz wewnętrzny (oszczędzać przy

zwieracz wewnętrzny (oszczędzać przy

przedoperacyjnej inkontinencji)

przedoperacyjnej inkontinencji)



część podskórną zwieracza zewnętrznego (u

część podskórną zwieracza zewnętrznego (u

kobiet nie przecinać na przednim obwodzie)

kobiet nie przecinać na przednim obwodzie)

Chronić szczególnie!!!

Chronić szczególnie!!!



pierścień odbytowo – odbytniczy (stanowi

pierścień odbytowo – odbytniczy (stanowi

granicę pomiędzy kanałem odbytu, a bańką

granicę pomiędzy kanałem odbytu, a bańką

odbytnicy)

odbytnicy)

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Wybór zabiegów

Wybór zabiegów

operacyjnych

operacyjnych



rozcięcie przetoki

rozcięcie przetoki



wycięcie przetoki (całkowite)

wycięcie przetoki (całkowite)



wycięcie przetoki z przecięciem m.

wycięcie przetoki z przecięciem m.

zwieracza zewnętrznego i zabiegiem

zwieracza zewnętrznego i zabiegiem

naprawczym mięśnia

naprawczym mięśnia



operacja sp. Hipokratesa

operacja sp. Hipokratesa

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

?

!

Rozcięc

Rozcięc

ie

ie

przetok

przetok

i

i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Wycięcie

Wycięcie

przetoki

przetoki

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Operacja sp. Hipokratesa -

Operacja sp. Hipokratesa -

modyfikacje

modyfikacje



założenie i dociąganie gumki - bezpośrednie

założenie i dociąganie gumki - bezpośrednie

lub opóźnione (Sphinctergum)

lub opóźnione (Sphinctergum)



przeciągnięcie i dowiązywanie kolejnych

przeciągnięcie i dowiązywanie kolejnych

nici

nici



luźny setonaż :

luźny setonaż :

•

usunięcie setonu

usunięcie setonu

•

opóźnione przecięcie masy m. zwieracza

opóźnione przecięcie masy m. zwieracza

zewnętrznego (po 6 – 12 tyg.)

zewnętrznego (po 6 – 12 tyg.)

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Operacja sp. Hipokratesa

Operacja sp. Hipokratesa

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Leczenie przetok

Leczenie przetok

podkowiastych

podkowiastych

Przetoka

Przetoka

podkowiasta

podkowiasta

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Leczenie przetok

Leczenie przetok

podkowiastych

podkowiastych

Otwarcie kanału

Otwarcie kanału

pierwotnego

pierwotnego

z

z

jednoczasowym

jednoczasowym

drenowaniem

drenowaniem

kanałów

kanałów

bocznych

bocznych

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Leczenie przetok

Leczenie przetok

podkowiastych

podkowiastych

operacja polegająca na zamianie przetoki podkowiastej na przetokę jednokanałową

operacja polegająca na zamianie przetoki podkowiastej na przetokę jednokanałową

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Wybór zabiegów

Wybór zabiegów

operacyjnych c.d.

operacyjnych c.d.

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej



Plastyka ujścia wewnętrznego

Plastyka ujścia wewnętrznego

płatem przesuniętym:

płatem przesuniętym:

•

przesunięty płat śluzówkowy

przesunięty płat śluzówkowy

•

przesunięty płat skórny

przesunięty płat skórny



Zastosowanie klejów tkankowych

Zastosowanie klejów tkankowych

Wskazania do zastosowania

Wskazania do zastosowania

przesuniętych płatów

przesuniętych płatów

i klejów tkankowych

i klejów tkankowych



słaba wydolność aparatu zwieraczowego

słaba wydolność aparatu zwieraczowego



wielokrotnie przebyte operacje

wielokrotnie przebyte operacje

i nawroty przetoki

i nawroty przetoki



przebieg kanału sugerujący możliwość

przebieg kanału sugerujący możliwość

uszkodzenia zwieraczy podczas operacji

uszkodzenia zwieraczy podczas operacji

Wybór zabiegów

Wybór zabiegów

operacyjnych c.d.

operacyjnych c.d.

Mucosal advancement flap repair

Mucosal advancement flap repair

(przesunięty płat śluzówkowy)

(przesunięty płat śluzówkowy)

Stosowany w leczeniu przetok

Stosowany w leczeniu przetok

przez- i nadzwieraczowych

przez- i nadzwieraczowych

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Mucosal advancement flap

Mucosal advancement flap

repair

repair



wycięcie kanału przetoki (od strony skóry) do

wycięcie kanału przetoki (od strony skóry) do

mięśnia zwieracza zewnętrznego

mięśnia zwieracza zewnętrznego



wypreparowanie uszypułowanego płata

wypreparowanie uszypułowanego płata

śluzówkowego (podstawa płata 2 x szersza od

śluzówkowego (podstawa płata 2 x szersza od

jego szczytu)

jego szczytu)



zamknięcie szwem ujścia wewnętrznego

zamknięcie szwem ujścia wewnętrznego



pokrycie płatem zamkniętego ujścia

pokrycie płatem zamkniętego ujścia

wewnętrznego

wewnętrznego

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Mucosal advancement flap

Mucosal advancement flap

repair

repair

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Mucosal advancement flap

Mucosal advancement flap

repair

repair

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Mucosal advancement flap

Mucosal advancement flap

repair

repair



Mucosal endorectal flap

Mucosal endorectal flap



Plastyka V-Y

Plastyka V-Y

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Mucosal advancement flap

Mucosal advancement flap

repair

repair

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Mucosal advancement flap

Mucosal advancement flap

repair

repair

Zimmerman

Zimmerman



105 chorych z przetokami przezzwieraczowymi

105 chorych z przetokami przezzwieraczowymi



u 72 chorych (69%) całkowite wyleczenie;

u 72 chorych (69%) całkowite wyleczenie;

•

79% wyleczonych w grupie chorych u których był to

79% wyleczonych w grupie chorych u których był to

pierwszy zabieg operacyjny

pierwszy zabieg operacyjny

•

60% wyleczonych chorych w grupie gdzie była to druga

60% wyleczonych chorych w grupie gdzie była to druga

lub kolejna operacja

lub kolejna operacja

Br J Surg 2003, 90; 351-4

Br J Surg 2003, 90; 351-4

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Wybór zabiegów

Wybór zabiegów

operacyjnych c.d.

operacyjnych c.d.

Anocutaneous advancement flap

Anocutaneous advancement flap

repair

repair

(przesunięty płat skórny)

(przesunięty płat skórny)



stosowany do zamknięcia ujścia

stosowany do zamknięcia ujścia

wewnętrznego

wewnętrznego



w leczeniu przetok przez– i nadzwieraczowych

w leczeniu przetok przez– i nadzwieraczowych



drenaż kanału przetoki od strony skóry

drenaż kanału przetoki od strony skóry

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Anocutaneous advancement

Anocutaneous advancement

flap repair

flap repair

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Anocutaneous advancement

Anocutaneous advancement

flap repair

flap repair

Sunquertekin

Sunquertekin



n = 65 chorych z przetokami przezzwieraczowymi

n = 65 chorych z przetokami przezzwieraczowymi



U 59 chorych (90,7%) całkowite wyleczenie

U 59 chorych (90,7%) całkowite wyleczenie



Nawroty:

Nawroty:

•

3,1% chorych, u których była to pierwsza operacja

3,1% chorych, u których była to pierwsza operacja

•

6,2% chorych, u których był to drugi lub kolejny

6,2% chorych, u których był to drugi lub kolejny

zabieg

zabieg

Dis Colon Rectum 2004, 47;2178-83

Dis Colon Rectum 2004, 47;2178-83

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Leczenie przetok

Leczenie przetok

nieuwzględnionych w

nieuwzględnionych w

klasyfikacji Parksa

klasyfikacji Parksa



Przetoki podskórne i podśluzowe

Przetoki podskórne i podśluzowe

niskie

niskie

•

rozcięcie lub wycięcie

rozcięcie lub wycięcie



Przetoki podśluzowe wysokie

Przetoki podśluzowe wysokie

•

rozcięcie i obszycie brzegów śluzówki

rozcięcie i obszycie brzegów śluzówki

szwem hemostatycznym

szwem hemostatycznym

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Zastosowanie klejów

Zastosowanie klejów

tkankowych

tkankowych



wypełniacze tkankowe na bazie autologicznej fibryny

wypełniacze tkankowe na bazie autologicznej fibryny

(Tussicol kit)

(Tussicol kit)



w leczeniu trudnych przetok przez-, nad- i

w leczeniu trudnych przetok przez-, nad- i

pozazwieraczowych

pozazwieraczowych



najczęściej stosowane w przetokach nawrotowych

najczęściej stosowane w przetokach nawrotowych



maksymalne oczyszczenie przetoki przed zabiegiem

maksymalne oczyszczenie przetoki przed zabiegiem



podawanie kleju do ujścia zewnętrznego lub

podawanie kleju do ujścia zewnętrznego lub

wewnętrznego

wewnętrznego



efektywne zamknięcie 15-30% przetok

efektywne zamknięcie 15-30% przetok

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

„Korek” do zamykania

przetok okołoodbytniczych

Anal Fistula Plug (AFP) – Surgisis

Nowa metoda leczenia

przetok okołoodbytniczych

Cook Surgical Inc.

Cook Surgical Inc.

Technika zastosowania AFP

Technika zastosowania AFP



wprowadzenie zatyczki od strony ujścia

wprowadzenie zatyczki od strony ujścia

wewnętrznego do zewnętrznego

wewnętrznego do zewnętrznego



docięcie zatyczki na poziomie obu ujść

docięcie zatyczki na poziomie obu ujść



pokrycie zatyczki śluzówkowym szwem

pokrycie zatyczki śluzówkowym szwem

ósemkowym

ósemkowym

(od strony kanału odbytu)

(od strony kanału odbytu)



wycięcie ujścia zewnętrznego i zeszycie go

wycięcie ujścia zewnętrznego i zeszycie go

luźnymi szwami skórnymi (odpływ wydzieliny)

luźnymi szwami skórnymi (odpływ wydzieliny)

Skuteczność oceniana na 85% -

Skuteczność oceniana na 85% -

w 18 miesięcznych

obserwacjach

Porównanie zastosowania

Anal fistula plug (AFP) i kleju

tkankowego

• 25 chorych z wysokimi przetokami przezzwieraczowymi,

nad – i pozazwieraczowymi,

• po wypłukaniu kanałów wodą utlenioną, przetoki
zamykano
poprzez ujście wewnętrzne, stosując:

•

skuteczność leczenia oceniano po 3 m-cach od operacji

Johnson E.K. et al. Dis Colon Rectum, 2006;
3,371-6

•

AFP – 15 chorych

• klej tkankowy – 10 chorych

Johnson E.K. et al. Dis Colon Rectum, 2006; 3,371-
6

Wyniki (p< 0,05):

•

60%

chorych po zastosowaniu kleju tkankowego

•

13%

chorych po zastosowaniu AFP

Przetrwanie jednego lub więcej kanałów przetoki stwierdzono u:

Ocena skuteczności zastosowania AFP wymaga
dalszych prospektywnych, długoterminowych
badań

Porównanie zastosowania

Anal fistula plug (AFP) i kleju

tkankowego

Rzadziej stosowane metody

Rzadziej stosowane metody

operacyjne

operacyjne



wytworzenie odbytu sztucznego

wytworzenie odbytu sztucznego

dwulufowego na jelicie grubym

dwulufowego na jelicie grubym

•

pierwszy etap w leczeniu przetok mnogich

pierwszy etap w leczeniu przetok mnogich



wycięcie przednie odbytnicy

wycięcie przednie odbytnicy

•

w leczeniu wysokich przetok

w leczeniu wysokich przetok

pozazwieraczowych (najczęściej

pozazwieraczowych (najczęściej

nawrotowych)

nawrotowych)

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Marsupializacja rany po

operacji przetoki

okołoodbytniczej

• 46 chorych: 24 - marsupializacja szwem ciągłym

(M),

22 - otwarta rana (O)
• Średni czas zabiegu 8 min. dłuższy w grupie M
• Ból pooperacyjny, brudzenie bielizny, zakażenie

rany - podobne wyniki w obu grupach

M.Pescatori i wsp. Colorectal Dis 2006 8 (1); 11-14

M.Pescatori i wsp. Colorectal Dis 2006 8 (1); 11-14

• rzadziej krwawienie pooperacyjne w grupie M :

36% vs 46 % ( p<0,05)

• mniejszy wymiar rany w grupie M:

819mm

2

vs 1749mm

2

(p<0,001)

• brak innych powikłań i niekorzystnych efektów

marsupializacji –

metoda leczenia z wyboru ???

Marsupializacja rany po

operacji przetoki

okołoodbytniczej

M.Pescatori i wsp. Colorectal Dis 2006 8 (1); 11-14

M.Pescatori i wsp. Colorectal Dis 2006 8 (1); 11-14

Powikłania

Powikłania

częstość występowania do 67%

częstość występowania do 67%



nawrót przetoki

nawrót przetoki



nietrzymanie gazów i stolca (częściowe lub

nietrzymanie gazów i stolca (częściowe lub

całkowite)

całkowite)



przetoka jatrogenna (wytworzona „par force”)

przetoka jatrogenna (wytworzona „par force”)



powikłania septyczne :

powikłania septyczne :

•

ropień okołoodbytniczy

ropień okołoodbytniczy

•

ropowica krocza

ropowica krocza

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Nawrót przetoki

Nawrót przetoki

częstość występowania 5 do 37%

częstość występowania 5 do 37%



Przyczyny:

Przyczyny:

•

nie odnalezienie ujścia wewnętrznego

nie odnalezienie ujścia wewnętrznego

•

niepełna identyfikacja wszystkich kanałów

niepełna identyfikacja wszystkich kanałów

(często dotyczy przetoki podkowiastej)

(często dotyczy przetoki podkowiastej)

•

zbyt wczesne zagojenie rany pooperacyjnej od

zbyt wczesne zagojenie rany pooperacyjnej od

strony skóry

strony skóry

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Nietrzymanie gazów i

Nietrzymanie gazów i

stolca

stolca

częstość występowania do 63%

częstość występowania do 63%



Przyczyny:

Przyczyny:

•

zbyt agresywna technika chirurgiczna

zbyt agresywna technika chirurgiczna

•

niewłaściwe rozpoznanie struktur

niewłaściwe rozpoznanie struktur

anatomicznych podczas zabiegu

anatomicznych podczas zabiegu

•

sumowanie się mikrourazów aparatu

sumowanie się mikrourazów aparatu

zwieraczowego podczas kolejnych operacji

zwieraczowego podczas kolejnych operacji

•

zwłóknienie mm. zwieraczy w następstwie

zwłóknienie mm. zwieraczy w następstwie

przewlekłego procesu zapalnego

przewlekłego procesu zapalnego

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Wpływ odnalezienia ujścia

wewnętrznego przetoki na wyniki

leczenia pierwotnych przetok

przezzwieraczowych



131 chorych z PPP (w latach 1992-2005)

w tym:

•

103 chorych bez przedoperacyjnego ERUS (do lutego 2004)

•

28 chorych z wykonanym przedoperacyjnym ERUS (od

marca 2004)

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Częstość odnalezienia

ujścia wewnętrznego przetoki

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Ujście

wewnętrzne

odnaleziono :

Chorzy bez

przedoperacyjne

go ERUS

Chorzy z

przedoperacyjny

m ERUS

Razem

przed operacją

41,7%

85,8%

51,2%

śródoperacyjnie

47,6%

7,1%

38,9%

nie odnaleziono

10,7%

7,1%

9,9%

Razem

100,0%

100,0%

100%

Nawrót przetoki



bez przedoperacyjnego ERUS – 9 chorych
(8,7%)



z wykonanym ERUS

– 1 chory

(3,6%)

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Wpływ odnalezienia UWP

na nawrót przetoki



118 chorych z odnalezionym UWP – nawrót u 3

(2,5%)



13 chorych z nie odnalezionym UWP – nawrót u 7

(53,8%)

Ryzyko względne nawrotu przy nie odnalezionym

UWP

RR = 21,2

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Szansa odnalezienia UWP przy

zastosowaniu

przedoperacyjnego ERUS

RR = 2,05

Zwiększenie szansy odnalezienia UWP

zmniejszało jednocześnie ryzyko

nawrotu

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej