Zespół

Zespół

rozsianego

rozsianego

wykrzepiania

wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego

wewnątrznaczyniowego

Koagulopatia ze zużycia

Koagulopatia ze zużycia

Zespół defibrynacji

Zespół defibrynacji

Zespół rozsianego wykrzepiania

Zespół rozsianego wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego

wewnątrznaczyniowego

Urszula Sierantowicz

Urszula Sierantowicz

DIC - Disseminated Intravascular

DIC - Disseminated Intravascular

Coagulation

Coagulation

Rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe

Rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe

Choroba

Choroba

Objaw

Objaw

Zespół patologiczny, u podstaw

Zespół patologiczny, u podstaw

którego leży uogólniona aktywacja

którego leży uogólniona aktywacja

krzepnięcia krwi wynikająca z

krzepnięcia krwi wynikająca z

uszkodzenia śródbłonka.

uszkodzenia śródbłonka.



Mnogie zakrzepy w mikrokrążeniu

Mnogie zakrzepy w mikrokrążeniu



Może towarzyszyć koagulopatia ze zużycia

Może towarzyszyć koagulopatia ze zużycia



Wtórna aktywacja lub (najczęściej)

Wtórna aktywacja lub (najczęściej)

zahamowanie fibrynolizy

zahamowanie fibrynolizy

DIC

DIC

( disseminated intravascular

( disseminated intravascular

coagulation)

coagulation)

Synonimem podkreślającym złą sławę

Synonimem podkreślającym złą sławę

tego stanu chorobowego jest jego

tego stanu chorobowego jest jego

rozwinięcie

rozwinięcie

„

„

Death is coming”

Death is coming”

Istotę zespołu DIC stanowi wewnątrznaczyniowa

Istotę zespołu DIC stanowi wewnątrznaczyniowa

aktywacja układu krzepnięcia krwi (z powstaniem

aktywacja układu krzepnięcia krwi (z powstaniem

fibryny we krwi krążącej) na skutek przedostawania

fibryny we krwi krążącej) na skutek przedostawania

się tkankowych czynników tromboplastycznych.

się tkankowych czynników tromboplastycznych.

•

powstają zakrzepy w mikrokrążeniu

powstają zakrzepy w mikrokrążeniu

•

rozsiane wewnątrznaczyniowe wykrzepianie,

rozsiane wewnątrznaczyniowe wykrzepianie,

któremu towarzyszy:

któremu towarzyszy:

•

zahamowanie fibrynolizy lub częściej odwrotnie,

zahamowanie fibrynolizy lub częściej odwrotnie,

aktywacja fibrynolizy uważana za odczyn obronny

aktywacja fibrynolizy uważana za odczyn obronny

•

powstają FDP, zaburzają funkcję płytek

powstają FDP, zaburzają funkcję płytek

-powodują zaburzenia krzepnięcia osoczowego

-powodują zaburzenia krzepnięcia osoczowego

- występuje uogólniona skaza krwotoczna

- występuje uogólniona skaza krwotoczna

Definicja Muellera-Berghausa z 1995r:

Definicja Muellera-Berghausa z 1995r:

DIC to nabyty zespół charakteryzujący się

DIC to nabyty zespół charakteryzujący się

wewnątrznaczyniową aktywacją krzepnięcia,

wewnątrznaczyniową aktywacją krzepnięcia,

prowadzącą do wytworzenia złogów włóknika w

prowadzącą do wytworzenia złogów włóknika w

mikrokrążeniu, rzadziej wewnątrz naczyń o

mikrokrążeniu, rzadziej wewnątrz naczyń o

większym przekroju. Prowadzi to do zaburzeń w

większym przekroju. Prowadzi to do zaburzeń w

ukrwieniu narządów końcowych, przyczyniając się

ukrwieniu narządów końcowych, przyczyniając się

tym samym do ich uszkodzenia. Krwinki czerwone

tym samym do ich uszkodzenia. Krwinki czerwone

zostają uwięzione w pułapce, jaką jest siatka

zostają uwięzione w pułapce, jaką jest siatka

włóknika, ulegając w późniejszym czasie

włóknika, ulegając w późniejszym czasie

hemolizie. Rozsiany proces krzepnięcia przyczynia

hemolizie. Rozsiany proces krzepnięcia przyczynia

się do zużycia, a później niedoboru:

się do zużycia, a później niedoboru:





płytek krwi

płytek krwi

,

,





fibrynogenu

fibrynogenu

,

,





osoczowych czynników

osoczowych czynników

krzepnięcia.

krzepnięcia.

Nadmierne zużywanie i wtórny niedobór

Nadmierne zużywanie i wtórny niedobór

czynników układu hemostazy prowadzi do skazy

czynników układu hemostazy prowadzi do skazy

krwotocznej, której objawy dominują w zespole

krwotocznej, której objawy dominują w zespole

DIC.

DIC.

Częstość występowania DIC

Częstość występowania DIC

ze względu na brak jednoznacznych kryteriów

ze względu na brak jednoznacznych kryteriów

diagnostycznych oraz ściślej określonej definicji

diagnostycznych oraz ściślej określonej definicji

nie jest znana.

nie jest znana.



3% zwłok sekcjonowanych

3% zwłok sekcjonowanych



ok. 1 na 1000

ok. 1 na 1000

osób hospitalizowanych. Odsetek

osób hospitalizowanych. Odsetek

zależy od choroby podstawowej.

zależy od choroby podstawowej.





posocznica Gram(-) i (+) badania potwierdzają

posocznica Gram(-) i (+) badania potwierdzają

DIC u 50%

DIC u 50%



uraz wielonarządowy 50-70 %

uraz wielonarządowy 50-70 %



ostre białaczki 15-20 % (ostra białaczka

ostre białaczki 15-20 % (ostra białaczka

promielocytowa 80%)

promielocytowa 80%)



naczyniaki 25%

naczyniaki 25%

Stany chorobowe, którym może towarzyszyć

Stany chorobowe, którym może towarzyszyć

DIC

DIC

•

powikłania ciąży i porodu

powikłania ciąży i porodu

•

hemoliza wewnątrznaczyniowa

hemoliza wewnątrznaczyniowa

•

zakażenia wirusowe: HIV, grypa, ospa

zakażenia wirusowe: HIV, grypa, ospa

•

zakażenia bakteryjne : posocznica Gram(+) i (-)

zakażenia bakteryjne : posocznica Gram(+) i (-)

•

zakażenia grzybicze, pierwotniakowe i

zakażenia grzybicze, pierwotniakowe i

riketsjowe

riketsjowe

•

nowotwory : rak gruczołu krokowego, rak

nowotwory : rak gruczołu krokowego, rak

trzustki, płuca, sutka, jajnika, białaczki

trzustki, płuca, sutka, jajnika, białaczki

•

wstrząs , rozległe oparzenia

wstrząs , rozległe oparzenia

•

zmiażdżenia i martwica tkanek

zmiażdżenia i martwica tkanek

•

sztuczne elementy w układzie krążenia

sztuczne elementy w układzie krążenia

•

wrodzony niedobór białka C u homozygot

wrodzony niedobór białka C u homozygot

DIC w powikłaniach położniczych

DIC w powikłaniach położniczych

•

zatorowość płynem owodniowym

zatorowość płynem owodniowym

zespół

zespół

opisany po raz pierwszy w 1941r przez Steinera i

opisany po raz pierwszy w 1941r przez Steinera i

Lushbougha u 8 pacjentek objawia się: ostrą

Lushbougha u 8 pacjentek objawia się: ostrą

niewydolnością oddechową, wstrząsem oraz DIC

niewydolnością oddechową, wstrząsem oraz DIC

•

przedwczesne odklejenie łożyska

przedwczesne odklejenie łożyska

•

wewnątrzmaciczne obumarcie płodu

wewnątrzmaciczne obumarcie płodu

•

rzucawka

rzucawka

zespół DIC jest tu umiarkowany,

zespół DIC jest tu umiarkowany,

ograniczony do mikrokrążenia łożyskowego i

ograniczony do mikrokrążenia łożyskowego i

nerkowego, ale u ok. 10-15% kobiet przechodzi w

nerkowego, ale u ok. 10-15% kobiet przechodzi w

postać piorunującą i uogólnioną

postać piorunującą i uogólnioną

•

sztuczne poronienie

sztuczne poronienie

–

–

wywołane

wywołane

hipertonicznym roztworem NaCl – rozwijający się

hipertonicznym roztworem NaCl – rozwijający się

DIC może przebiegać piorunująco lub pozostać w

DIC może przebiegać piorunująco lub pozostać w

stadium wyrównania aż do momentu dokonania się

stadium wyrównania aż do momentu dokonania się

poronienia

poronienia

Hemoliza wewnątrznaczyniowa

Hemoliza wewnątrznaczyniowa

Bez względu na etiologię hemoliza

Bez względu na etiologię hemoliza

wewnątrznaczyniowa jest pospolitym czynnikiem

wewnątrznaczyniowa jest pospolitym czynnikiem

wywołującym DIC.

wywołującym DIC.

DIC może być następstwem nie tylko

DIC może być następstwem nie tylko

poprzetoczeniowej reakcji hemolitycznej, ale każdej

poprzetoczeniowej reakcji hemolitycznej, ale każdej

innej, nawet umiarkowanej hemolizy

innej, nawet umiarkowanej hemolizy

wewnątrznaczyniowej o jakiejkolwiek etiologii.

wewnątrznaczyniowej o jakiejkolwiek etiologii.

Układ krzepnięcia jest w tym przypadku

Układ krzepnięcia jest w tym przypadku

aktywowany przez ADP uwalniany z erytrocytów

aktywowany przez ADP uwalniany z erytrocytów

lub fosfolipoproteinę z ich błony komórkowej.

lub fosfolipoproteinę z ich błony komórkowej.

Bakterie wyzwalające DIC

Bakterie wyzwalające DIC

Gram-ujemne

Gram-ujemne

•

Meningococcus

Meningococcus

•

Haemophilus

Haemophilus

species

species

•

Escherichia coli

Escherichia coli

•

Pseudomonas

Pseudomonas

species

species

•

Enterobacter

Enterobacter

species

species

•

Serratia

Serratia

•

Proteus species

Proteus species

Gram- dodatnie

Gram- dodatnie

•

Staphylococcus

Staphylococcus

aureus

aureus

•

Staphylococcus

Staphylococcus

faecalis

faecalis

•

Streptococcus

Streptococcus

viridans

viridans

•

Streptococcus

Streptococcus

pneumoniae

pneumoniae

•

Streptococcus beta-

Streptococcus beta-

haemolyticus

haemolyticus

•

Mycobacterium

Mycobacterium

species

species

Zespół DIC może towarzyszyć

Zespół DIC może towarzyszyć

zakażeniom

zakażeniom

wirusowym

wirusowym

w tym także

w tym także

HIV

HIV

najczęściej związany jest z:

najczęściej związany jest z:

•

ospą wietrzną

ospą wietrzną

•

wirusowym zapaleniem wątroby

wirusowym zapaleniem wątroby

•

zakażeniem wirusem cytomegalii

zakażeniem wirusem cytomegalii

Mechanizmy wyzwalające nie są do końca poznane.

Mechanizmy wyzwalające nie są do końca poznane.

DIC w przypadku wiremii jest wynikiem

DIC w przypadku wiremii jest wynikiem

prawdopodobnie:

prawdopodobnie:


aktywacji czynnika XII przez kompleks antygen-

aktywacji czynnika XII przez kompleks antygen-

przeciwciało

przeciwciało


reakcji uwalniania substancji z płytek krwi

reakcji uwalniania substancji z płytek krwi



złuszczania śródbłonka z odsłonięciem błony

złuszczania śródbłonka z odsłonięciem błony

podstawnej

podstawnej

DIC towarzyszący chorobom

DIC towarzyszący chorobom

nowotworowym- mechanizmy wyzwalające

nowotworowym- mechanizmy wyzwalające

•

nowotworzenie naczyń w guzach, które

nowotworzenie naczyń w guzach, które

mają wadliwą wyściółkę śródbłonkową,

mają wadliwą wyściółkę śródbłonkową,

mogącą aktywować układ krzepnięcia

mogącą aktywować układ krzepnięcia

•

guzy lite mogą uwalniać do krążenia

guzy lite mogą uwalniać do krążenia

martwicze tkanki i enzymy komórkowe,

martwicze tkanki i enzymy komórkowe,

które aktywują krzepnięcie

które aktywują krzepnięcie

•

tkanka raka stercza uwalnia substancje

tkanka raka stercza uwalnia substancje

zarówno aktywujące układ krzepnięcia jak i

zarówno aktywujące układ krzepnięcia jak i

fibrynolityczny – dlatego u tych chorych

fibrynolityczny – dlatego u tych chorych

obserwuje się krwawienia a nie

obserwuje się krwawienia a nie

zakrzepicę

zakrzepicę

•

rak trzustki – towarzyszące „wędrujące

rak trzustki – towarzyszące „wędrujące

zakrzepowe zapalenie żył” jest kliniczną

zakrzepowe zapalenie żył” jest kliniczną

manifestacją zespołu DIC

manifestacją zespołu DIC

Zespół DIC w przebiegu ostrej lub

Zespół DIC w przebiegu ostrej lub

przewlekłej białaczki

przewlekłej białaczki

•

białaczka promielocytowa

białaczka promielocytowa



uwalnianie substancji prokoagulacyjnych z

uwalnianie substancji prokoagulacyjnych z

ziarnistości progranulocytów

ziarnistości progranulocytów


promielocyty zawierają aktywatory plazminogenu

promielocyty zawierają aktywatory plazminogenu



elastaza leukocytarna może aktywować inhibitory

elastaza leukocytarna może aktywować inhibitory

fibrynolizy lub bezpośrednio rozkładać fibrynogen

fibrynolizy lub bezpośrednio rozkładać fibrynogen

•

ostra białaczka mielomonocytowa

ostra białaczka mielomonocytowa

•

każda ostra lub przewlekła białaczka

każda ostra lub przewlekła białaczka

Stany chorobowe, którym może towarzyszyć

Stany chorobowe, którym może towarzyszyć

DIC:

DIC:

•

inne schorzenia hematologiczne, m.in.

inne schorzenia hematologiczne, m.in.

czerwienica prawdziwa, nocna napadowa

czerwienica prawdziwa, nocna napadowa

hemoglobinuria

hemoglobinuria

•

kwasica

kwasica

( najbardziej prawdopodobnym

( najbardziej prawdopodobnym

mechanizmem wywołującym DIC jest :

mechanizmem wywołującym DIC jest :

•

złuszczanie śródbłonka z aktywacją cz. XII i XI lub

złuszczanie śródbłonka z aktywacją cz. XII i XI lub

•

reakcja uwalniania substancji z płytek -wiodące

reakcja uwalniania substancji z płytek -wiodące

do aktywacji układu krzepnięcia

do aktywacji układu krzepnięcia

•

rzadziej

rzadziej

alkaloza

alkaloza

•

rozległe oparzenia –czynnikiem wyzwalającym

rozległe oparzenia –czynnikiem wyzwalającym

może być

może być *

*

mikrohemoliza (prowadząca do

mikrohemoliza (prowadząca do

uwolnienia fosfolipidów z błony komórkowej

uwolnienia fosfolipidów z błony komórkowej

erytrocytów oraz ADP z ich wnętrza) lub

erytrocytów oraz ADP z ich wnętrza) lub

*

*

uwalnianie z martwiczych tkanek substancji i

uwalnianie z martwiczych tkanek substancji i

enzymów komórkowych do krążenia systemowego

enzymów komórkowych do krążenia systemowego

•

zespoły naczyniowe

zespoły naczyniowe

–

– 



zespół Kasabacha-

zespół Kasabacha-

Meritta (polega na współwystępowaniu

Meritta (polega na współwystępowaniu

olbrzymich naczyniaków jamistych i rozsianego

olbrzymich naczyniaków jamistych i rozsianego

wykrzepiania wewnątrznaczyniowego)

wykrzepiania wewnątrznaczyniowego)





choroba Rendu-Oslera-Webera, schorzenia

choroba Rendu-Oslera-Webera, schorzenia

małych naczyń (zespół Raynaud), zespół Lericha,

małych naczyń (zespół Raynaud), zespół Lericha,

ciężka angiopatia cukrzycowa

ciężka angiopatia cukrzycowa





przewlekłe schorzenia zapalne: sarkoidoza,

przewlekłe schorzenia zapalne: sarkoidoza,

choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące

choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące

zapalenie jelita grubego

zapalenie jelita grubego





sztuczne protezy w układzie sercowo-

sztuczne protezy w układzie sercowo-

naczyniowym

naczyniowym





choroby tkanki łącznej: RZS, toczeń

choroby tkanki łącznej: RZS, toczeń

rumieniowaty układowy, zespół Sj

rumieniowaty układowy, zespół Sj

ö

ö

grena,

grena,

zapalenie skórno-mięśniowe, twardzina układowa

zapalenie skórno-mięśniowe, twardzina układowa

Plazmina

Plazmina


rozkłada także czynnik V, VIII, IX i X

rozkłada także czynnik V, VIII, IX i X



rozkłada także inne białka osocza, w tym czynnik

rozkłada także inne białka osocza, w tym czynnik

wzrostu,

wzrostu,

ACTH, insulinę

ACTH, insulinę



trawiąc krzyżowo związane włókna fibryny

trawiąc krzyżowo związane włókna fibryny

uwalnia swoiste

uwalnia swoiste

produkty jej degradacji, m.in. Dimer D

produkty jej degradacji, m.in. Dimer D



aktywuje składniki C1 i C3 dopełniacza,

aktywuje składniki C1 i C3 dopełniacza,

następnie C8 i C9

następnie C8 i C9

co prowadzi ostatecznie do lizy płytek krwi i

co prowadzi ostatecznie do lizy płytek krwi i

erytrocytów

erytrocytów

Aktywacja układu kinin

Aktywacja układu kinin

- wzrost przepuszczalności

- wzrost przepuszczalności

naczyń

naczyń

- spadek RR

- spadek RR

- wstrząs

- wstrząs

Podsumowując:

Podsumowując:

konsekwencją pojawienia się w

konsekwencją pojawienia się w

krążeniu systemowym wolnej

krążeniu systemowym wolnej

trombiny

trombiny

jest

jest

głównie zakrzepica, z odkładaniem się w

głównie zakrzepica, z odkładaniem się w

mikrokrążeniu, a niekiedy i w dużych naczyniach

mikrokrążeniu, a niekiedy i w dużych naczyniach

monomerów fibryny i włóknika.

monomerów fibryny i włóknika.

Równocześnie pojawia się w krążeniu

Równocześnie pojawia się w krążeniu

plazmina

plazmina

,

,

która jest głównie odpowiedzialna za krwawienia,

która jest głównie odpowiedzialna za krwawienia,

obserwowane w zespole DIC.

obserwowane w zespole DIC.

Trzeba więc koniecznie pamiętać, że u

Trzeba więc koniecznie pamiętać, że u

większości chorych z zespołem rozsianego

większości chorych z zespołem rozsianego

wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

występują nie tylko krwawienia, ale też

występują nie tylko krwawienia, ale też

znacząca, rozsiana zakrzepica.

znacząca, rozsiana zakrzepica.

Fizjologiczne antykoagulanty

Fizjologiczne antykoagulanty

•

Poziom czynnika Xa i protrombiny

Poziom czynnika Xa i protrombiny

hamowanych przez antytrombinę

hamowanych przez antytrombinę

•

Zespół białka C, które działając w

Zespół białka C, które działając w

formie zaktywowanej hamuje istotne

formie zaktywowanej hamuje istotne

kofaktory kaskady krzepnięcia, jakimi

kofaktory kaskady krzepnięcia, jakimi

są:

są:

Czynnik V i VIII.

Czynnik V i VIII.

•

Inhibitor krzepnięcia TEPI – działa na

Inhibitor krzepnięcia TEPI – działa na

poziomie kompleksu czynnik

poziomie kompleksu czynnik

tkankowy = czynnik VIIa.

tkankowy = czynnik VIIa.

Objawy kliniczne DIC

Objawy kliniczne DIC

• Skaza krwotoczna

–

pęcherze krwotoczne, wybroczyny na skórze

pęcherze krwotoczne, wybroczyny na skórze

i śluzówkach, krwawienia z miejsc po

i śluzówkach, krwawienia z miejsc po

wkłuciach dożylnych, z ran chirurgicznych,

wkłuciach dożylnych, z ran chirurgicznych,

ze śluzówek nosa i dziąseł, z p.

ze śluzówek nosa i dziąseł, z p.

pokarmowego, dróg rodnych, moczowych,

pokarmowego, dróg rodnych, moczowych,

krwawienie do CUN

krwawienie do CUN

•

Zmiany zakrzepowe

Zmiany zakrzepowe

(drobne naczynia)

(drobne naczynia)

–

zaburzenia czynności nerek, wątroby, CUN,

zaburzenia czynności nerek, wątroby, CUN,

płuc, nadnerczy, sinica i martwica skóry, w

płuc, nadnerczy, sinica i martwica skóry, w

przewlekłym DIC - nawracające wędrujące

przewlekłym DIC - nawracające wędrujące

zapalenie żył powierzchownych (często

zapalenie żył powierzchownych (często

towarzyszy chorobie nowotworowej) tzw.

towarzyszy chorobie nowotworowej) tzw.

objaw Trousseau

objaw Trousseau

Niewydolność wielonarządowa

Przebieg DIC

Przebieg DIC

OSTRY

OSTRY

(overt)

(overt)

PRZEWLEKŁY

PRZEWLEKŁY

(non-overt)

(non-overt)

szybko narastające objawy względna równowaga

szybko narastające objawy względna równowaga

między

między

niedokrwiennego uszkodzenia zużywaniem a

niedokrwiennego uszkodzenia zużywaniem a

odtwarzaniem

odtwarzaniem

tkanek i narządów w następstwie

tkanek i narządów w następstwie

de novo

de novo

czynników

czynników

śródnaczyniowego odkładania krzepnięcia i płytek

śródnaczyniowego odkładania krzepnięcia i płytek

krwi; objawy

krwi; objawy

złogów fibryny; skaza krwotoczna kliniczne o niewielkim

złogów fibryny; skaza krwotoczna kliniczne o niewielkim

nasileniu ,

nasileniu ,

często o dramatycznym dominuje skaza

często o dramatycznym dominuje skaza

krwotoczna;

krwotoczna;

przebiegu; liczne odchylenia wyniki badań lab.

przebiegu; liczne odchylenia wyniki badań lab.

często

często

w wynikach badań lab. w normie lub na jej

w wynikach badań lab. w normie lub na jej

granicy;

granicy;

(powikłania położnicze i operacyjne, (ciąża obumarła,

(powikłania położnicze i operacyjne, (ciąża obumarła,

zespół

zespół

posocznica, wstrząs i inne) Kasabacha-Merritta,

posocznica, wstrząs i inne) Kasabacha-Merritta,

niektóre

niektóre

nowotwory i inne)

nowotwory i inne)

OSTRY

OSTRY

dodatkowy bodziec

dodatkowy bodziec

Objawy charakterystyczne dla zespołu DIC –

Objawy charakterystyczne dla zespołu DIC –

można pogrupować wg następującego schematu:

można pogrupować wg następującego schematu:

Objawy związane z nadmiernym

Objawy związane z nadmiernym

wytwarzaniem plazminy

wytwarzaniem plazminy



Samoistne powstawanie siniaków

Samoistne powstawanie siniaków



Wybroczyny, krwiaki podskórne

Wybroczyny, krwiaki podskórne



Krwawienie z przewodu pokarmowego,

Krwawienie z przewodu pokarmowego,

układu oddechowego

układu oddechowego



Utrwalone krwawienie z miejsc wkłucia

Utrwalone krwawienie z miejsc wkłucia



Krwawienie z ran pooperacyjnych,

Krwawienie z ran pooperacyjnych,

pourazowych

pourazowych



Krwawienie wewnątrzczaszkowe

Krwawienie wewnątrzczaszkowe



Krwawienie z układu moczowo-płciowego

Krwawienie z układu moczowo-płciowego



Krwawienie do jamy otrzewnowej,

Krwawienie do jamy otrzewnowej,

pozaotrzewnowe

pozaotrzewnowe

Objawy związane z nadmiernym wytwarzaniem

Objawy związane z nadmiernym wytwarzaniem

trombiny

trombiny

•

niewydolność nerek

niewydolność nerek

•

śpiączka

śpiączka

•

niewydolność wątroby

niewydolność wątroby

•

niewydolność oddechowa

niewydolność oddechowa

•

martwica skóry

martwica skóry

•

zgorzel

zgorzel

•

zakrzepica żylna

zakrzepica żylna

Objawy związane z wytwarzaniem cytokin i kinin

Objawy związane z wytwarzaniem cytokin i kinin

•

tachykardia, obniżenie RR

tachykardia, obniżenie RR

•

obrzęki

obrzęki

•

gorączka

gorączka

Kliniczne postaci DIC –

Kliniczne postaci DIC –

podział ze względu na

podział ze względu na

dynamikę procesu

dynamikę procesu



ostra postać DIC

ostra postać DIC

– szybko narastające objawy

– szybko narastające objawy

niedokrwienne, uszkodzenie tkanek i narządów,

niedokrwienne, uszkodzenie tkanek i narządów,

wtórna skaza krwotoczna

wtórna skaza krwotoczna



podostra postać DIC

podostra postać DIC



przewlekła postać

przewlekła postać

– równowaga między

– równowaga między

patologiczną aktywacją krzepnięcia, a

patologiczną aktywacją krzepnięcia, a

odtwarzaniem de novo osoczowych czynników

odtwarzaniem de novo osoczowych czynników

krzepnięcia, często bez objawów klinicznych,

krzepnięcia, często bez objawów klinicznych,

jedynie z objawami laboratoryjnymi

jedynie z objawami laboratoryjnymi

Drugim kryterium podziału jest lokalizacja

Drugim kryterium podziału jest lokalizacja

DIC

DIC



uogólniony

uogólniony

, dotyczy całego krążenia

, dotyczy całego krążenia



miejscowy

miejscowy

, zlokalizowany, ograniczony do

, zlokalizowany, ograniczony do

jednego

jednego

narządu

narządu

Szczególne postaci DIC

Szczególne postaci DIC



plamica piorunująca (purpura fulminans)-

plamica piorunująca (purpura fulminans)-

występuje głównie u dzieci w przebiegu

występuje głównie u dzieci w przebiegu

rekonwalescencji po:

rekonwalescencji po:

-

płonicy

płonicy

-

ospie wietrznej

ospie wietrznej

-

grypie

grypie

-

anginie

anginie

Opisano przypadki purpura fulminans u

Opisano przypadki purpura fulminans u

noworodków z homozygotycznym niedoborem

noworodków z homozygotycznym niedoborem

białka C i białka S

białka C i białka S



zespół Waterhouse, a – Friderichsena –

zespół Waterhouse, a – Friderichsena –

najczęściej w posocznicy meningokokowej z

najczęściej w posocznicy meningokokowej z

towarzyszącymi objawami nieodwracalnego

towarzyszącymi objawami nieodwracalnego

wstrząsu, którego przyczyną są krwotoki do

wstrząsu, którego przyczyną są krwotoki do

nadnerczy i ich ostra niewydolność

nadnerczy i ich ostra niewydolność



ostre DIC u noworodków – urodzonych przez

ostre DIC u noworodków – urodzonych przez

matki z :

matki z :

•

zatruciem ciążowym,

zatruciem ciążowym,

•

przedwczesnym odklejeniem łożyska lub

przedwczesnym odklejeniem łożyska lub

•

konfliktem serologicznym

konfliktem serologicznym



zespół Kasabacha – Meritta – skłonność do

zespół Kasabacha – Meritta – skłonność do

krwawień u chorych z olbrzymimi naczyniakami

krwawień u chorych z olbrzymimi naczyniakami

jamistymi.

jamistymi.

Zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

Zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

powoduje prawdopodobnie:

powoduje prawdopodobnie:



zmniejszenie szybkości przepływu krwi

zmniejszenie szybkości przepływu krwi



sekwestracja płytek

sekwestracja płytek



aktywacja krzepnięcia oraz fibrynolizy w obrębie

aktywacja krzepnięcia oraz fibrynolizy w obrębie

naczyniaków

naczyniaków

Użyteczność testów laboratoryjnych w zespole

Użyteczność testów laboratoryjnych w zespole

DIC ( w porządku malejącym)

DIC ( w porządku malejącym)

•

Dimer D (

Dimer D (

czuły test, służy raczej do wykluczania DIC)

czuły test, służy raczej do wykluczania DIC)

•

Antytrombina

Antytrombina

( w DIC zawsze obniżona)

( w DIC zawsze obniżona)

•

fibrynopeptyd A

fibrynopeptyd A

•

czynnik płytkowy 4

czynnik płytkowy 4

•

FDP

FDP

•

liczba płytek krwi

liczba płytek krwi

•

Test protaminowy

Test protaminowy

•

czas trombinowy

czas trombinowy

•

Fibrynogen

Fibrynogen

•

Czas protrombinowy

Czas protrombinowy

•

aPTT

aPTT

•

czas reptylazowy

czas reptylazowy

•

rozmaz krwi obwodowej

rozmaz krwi obwodowej

Algorytm diagnostyczny

Algorytm diagnostyczny

ostrego

ostrego

(overt)

(overt)

DIC

DIC

Czy występuje choroba sprzyjająca DIC ?

TAK

TAK

- zastosuj poniższy algorytm;

NIE

NIE

- nie stosuj poniższego

algorytmu

Liczba płytek

FDP lub D-dimer

Przedłużony PT

Stężenie fibrynogenu

>100 x 10

9

/l =

0,

0,

<100 x 10

9

/l =

1

1

, <50 x

10

9

/l =

2

2

W normie =

0

0

, niewielki wzrost =

2

2

,

znaczny wzrost =

3

3

<3 s =

0

0

, >3, ale <6 s =

1

1

, >6 s =

2

>1,0 g/l =

0

0

, <1,0 g/l =

1

1

Suma punktów:
Jeśli





5:

5:

odpowiada rozpoznaniu ostrego DIC; powtarzać ocenę

co 24 h
Jeśli

<5:

<5:

sugestia (nie potwierdzona) przewlekłego DIC;

powtarzać przez kolejne 1-2 dni

Taylor FB, Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M. Thromb Haemost 2001; 86: 1327 – 30.



Miano D-dimerów – w DIC podwyższone

Miano D-dimerów – w DIC podwyższone

czuły test, służy raczej do wykluczania DIC – jeśli

czuły test, służy raczej do wykluczania DIC – jeśli

D-dimery są w normie = chory nie ma zakrzepicy

D-dimery są w normie = chory nie ma zakrzepicy

Podwyższony poziom D-dimerów i obecność

Podwyższony poziom D-dimerów i obecność

rozpuszczalnych monomerów fibryny stwierdza się

rozpuszczalnych monomerów fibryny stwierdza się

na przykład :

na przykład :

•

u kobiet stosujących doustne środki

u kobiet stosujących doustne środki

antykoncepcyjne

antykoncepcyjne

•

u chorych z zatorami płucnymi

u chorych z zatorami płucnymi

•

u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego

u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego

•

w schorzeniach nerek

w schorzeniach nerek

•

u chorych z zakrzepicą żylną i epizodami

u chorych z zakrzepicą żylną i epizodami

zakrzepowo-zatorowymi

zakrzepowo-zatorowymi



Stężenie antytrombiny -

Stężenie antytrombiny -

w DIC jest

w DIC jest

zawsze obniżone

zawsze obniżone

Prawidłowy lub podwyższony poziom AT III

Prawidłowy lub podwyższony poziom AT III

pozwala na wykluczenie rozpoznania zespołu

pozwala na wykluczenie rozpoznania zespołu

DIC

DIC



Stężenia czynników V i VIII są

Stężenia czynników V i VIII są

zazwyczaj obniżone

zazwyczaj obniżone



Podwyższony poziom markerów

Podwyższony poziom markerów

aktywności płytek

aktywności płytek

(czynnik płytkowy 4)

(czynnik płytkowy 4)



Poziom fibrynopeptydu A –

Poziom fibrynopeptydu A –

jest zwykle

jest zwykle

podwyższony i stanowi dobry wskaźnik

podwyższony i stanowi dobry wskaźnik

aktywności układu krzepnięcia

aktywności układu krzepnięcia

Leczenie DIC – kolejność postępowania

Leczenie DIC – kolejność postępowania



Rozpoznanie i leczenie choroby

Rozpoznanie i leczenie choroby

podstawowej, odpowiedzialnej za

podstawowej, odpowiedzialnej za

wystąpienie zespołu DIC

wystąpienie zespołu DIC



Zahamowanie krzepnięcia

Zahamowanie krzepnięcia

śródnaczyniowego

śródnaczyniowego



Leczenie uzupełniające: KKP, KKCz, KRIO

Leczenie uzupełniające: KKP, KKCz, KRIO



Zahamowanie fibrynolizy: EACA, Exacyl

Zahamowanie fibrynolizy: EACA, Exacyl

Leczenie DIC – kolejne etapy postępowania

Leczenie DIC – kolejne etapy postępowania

•

Czynniki określające kierunki leczenia

Czynniki określające kierunki leczenia

w danym przypadku

w danym przypadku



lokalizacja i nasilenie krwawień

lokalizacja i nasilenie krwawień



lokalizacja i nasilenie zakrzepicy

lokalizacja i nasilenie zakrzepicy



pierwotne schorzenie

pierwotne schorzenie



stan hemodynamiczny

stan hemodynamiczny



wiek chorego

wiek chorego



inne czynniki kliniczne

inne czynniki kliniczne



leczenie lub wyeliminowanie procesu

leczenie lub wyeliminowanie procesu

wyzwalającego

wyzwalającego



opróżnienie jamy macicy

opróżnienie jamy macicy



antybiotyki

antybiotyki



opanowanie wstrząsu

opanowanie wstrząsu



uzupełnianie płynów

uzupełnianie płynów



utrzymanie ciśnienia tętniczego

utrzymanie ciśnienia tętniczego

W każdym przypadku postępowanie zależy od

W każdym przypadku postępowanie zależy od

tego, jaki jest czynnik wyzwalający proces

tego, jaki jest czynnik wyzwalający proces

chorobowy.

chorobowy.

Leczenie przyczynowe stanowi podstawę

Leczenie przyczynowe stanowi podstawę

postępowania terapeutycznego u chorych z

postępowania terapeutycznego u chorych z

zespołem DIC.

zespołem DIC.

Jednocześnie należy rozpocząć intensywną terapię

Jednocześnie należy rozpocząć intensywną terapię

wspomagającą.

wspomagającą.

Drugą podstawową zasadą postępowania jest

Drugą podstawową zasadą postępowania jest

zahamowanie wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

zahamowanie wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

(należy pamiętać, że to właśnie zakrzepica w

(należy pamiętać, że to właśnie zakrzepica w

drobnych naczyniach, a nie krwawienie jest w

drobnych naczyniach, a nie krwawienie jest w

głównej mierze odpowiedzialna za ciężkość

głównej mierze odpowiedzialna za ciężkość

przebiegu klinicznego i śmiertelność)

przebiegu klinicznego i śmiertelność)

Etapy leczenie DIC – c.d.

Etapy leczenie DIC – c.d.

•

Zahamowanie procesu wykrzepiania

Zahamowanie procesu wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego

wewnątrznaczyniowego



heparyna ( podskórnie, dożylnie )

heparyna ( podskórnie, dożylnie )



koncentrat AT-III (brak randomizowanych

koncentrat AT-III (brak randomizowanych

badań potwierdzających skuteczność)

badań potwierdzających skuteczność)

 Uzupełnienie czynników krzepnięcia

Uzupełnienie czynników krzepnięcia



KKP , KKCz

KKP , KKCz



FFP, KRIO

FFP, KRIO



Kompleks protrombiny

Kompleks protrombiny

 Zahamowanie aktywności układu

Zahamowanie aktywności układu

fibrynolitycznego

fibrynolitycznego



EACA

EACA



Exacyl

Exacyl



heparyna s. c. co 4-6 godzin w dawce 80-

heparyna s. c. co 4-6 godzin w dawce 80-

100 j. /

100 j. /

kg m. c.

kg m. c.


Korzystne stosowanie

Korzystne stosowanie

(

(

dożylne w małych

dożylne w małych

dawkach

dawkach

ale bez bolusów) od razu w ciągłym

ale bez bolusów) od razu w ciągłym

wlewie dożylnym w dawce 500j. / godzinę .

wlewie dożylnym w dawce 500j. / godzinę .

Po 2-3 godz. oznaczamy poziom PLT i

Po 2-3 godz. oznaczamy poziom PLT i

fibrynogenu.

fibrynogenu.

•

Jeżeli stan chorego pogarsza się, nasilają się

Jeżeli stan chorego pogarsza się, nasilają się

objawy skazy krwotocznej – wlew heparyny

objawy skazy krwotocznej – wlew heparyny

przerywamy

przerywamy

•

jeżeli stan kliniczny chorego poprawia się – wlew

jeżeli stan kliniczny chorego poprawia się – wlew

heparyny kontynuujemy

heparyny kontynuujemy

•

jeżeli stan kliniczny jest bez zmian

jeżeli stan kliniczny jest bez zmian

stopniowo

stopniowo

zwiększamy dawkę heparyny max. do 1000 j./ godz.

zwiększamy dawkę heparyny max. do 1000 j./ godz.



heparyna 20 000 – 30 000j. / dobę w

heparyna 20 000 – 30 000j. / dobę w

ciągłym wlewie

ciągłym wlewie

Stosowanie heparyny w leczeniu DIC

Stosowanie heparyny w leczeniu DIC



nie należy stosować :

nie należy stosować :

- w większości przypadków położniczych

- w większości przypadków położniczych

- po zabiegach chirurgicznych

- po zabiegach chirurgicznych

- w znacznej małopłytkowości

- w znacznej małopłytkowości



bezwzględne p/wskazania do heparyny:

bezwzględne p/wskazania do heparyny:

- obecność objawów ze strony OUN

- obecność objawów ze strony OUN

- piorunująca niewydolność wątroby

- piorunująca niewydolność wątroby

- nieskuteczna w posocznicy

- nieskuteczna w posocznicy



Wskazania do stosowania heparyny

Wskazania do stosowania heparyny

- ciąża obumarła (

- ciąża obumarła (

wyjątek w powikłaniach położniczych

wyjątek w powikłaniach położniczych

)

)

- plamica piorunująca (

- plamica piorunująca (

wrodzony niedobór białka C u

wrodzony niedobór białka C u

homozygot

homozygot

)

)

- udar cieplny

- udar cieplny

- przetoczenie niezgodnej krwi

- przetoczenie niezgodnej krwi

- ostra białaczka, nowotwory

- ostra białaczka, nowotwory

Leczenie uzupełniające obejmuje

Leczenie uzupełniające obejmuje

przetaczanie:

przetaczanie:

•

KKP

KKP

•

KKCz

KKCz

•

KRIO – bogate źródło fibrynogenu,

KRIO – bogate źródło fibrynogenu,

1 jednostka zawiera 250

1 jednostka zawiera 250

mg- podaje się przy nasilonym

mg- podaje się przy nasilonym

krwawieniu i stwierdzanej

krwawieniu i stwierdzanej

hipofibrynogemii – o ile czynnik

hipofibrynogemii – o ile czynnik

wyzwalający DIC usunięto

wyzwalający DIC usunięto

•

FFP – 10 – 15 ml / kg m. c.

FFP – 10 – 15 ml / kg m. c.

Zahamowanie fibrynolizy

Zahamowanie fibrynolizy

w rzadkich

w rzadkich

przypadkach

przypadkach

( ok. 4% wszystkich chorych mających DIC)

( ok. 4% wszystkich chorych mających DIC)

wyjątek stanowi ostra białaczka promielocytowa

wyjątek stanowi ostra białaczka promielocytowa

•

aktywność inhibitora

aktywność inhibitora





2- plazminy

2- plazminy





30%

30%

Leczenia antyfibrynolitycznego nie wolno

Leczenia antyfibrynolitycznego nie wolno

rozpoczynać zanim:

rozpoczynać zanim:



nie zastosuje się pierwszych trzech etapów

nie zastosuje się pierwszych trzech etapów

leczenia

leczenia


nie stwierdzi się w oparciu o dane kliniczne i

nie stwierdzi się w oparciu o dane kliniczne i

laboratoryjne zahamowania procesu wykrzepiania

laboratoryjne zahamowania procesu wykrzepiania


nie potwierdzi się laboratoryjnie obecności

nie potwierdzi się laboratoryjnie obecności

znaczących ilości krążącej plazminy z

znaczących ilości krążącej plazminy z

towarzyszącym spadkiem aktywności plazminogenu

towarzyszącym spadkiem aktywności plazminogenu

i inhibitora

i inhibitora





2-plazminy

2-plazminy

Kwas

Kwas





-aminokapronowy

-aminokapronowy

Podajemy rozpoczynając od powolnego

Podajemy rozpoczynając od powolnego

wstrzyknięcia dożylnego 5-10 g,

wstrzyknięcia dożylnego 5-10 g,

następnie podłącza się wlew z szybkością 2 – 4 g /

następnie podłącza się wlew z szybkością 2 – 4 g /

godz. przez 24 godziny lub do momentu ustania

godz. przez 24 godziny lub do momentu ustania

krwawienia

krwawienia

Objawy uboczne: arytmie komorowe

Objawy uboczne: arytmie komorowe

znaczny spadek RR

znaczny spadek RR

hipokaliemia

hipokaliemia

Nowszym lekiem jest

Nowszym lekiem jest

kwas traneksamowy

kwas traneksamowy

iv 1-2

iv 1-2

g co 8-12 godzin.

g co 8-12 godzin.

Trzeba pamiętać, że zastosowanie tych leków w

Trzeba pamiętać, że zastosowanie tych leków w

toczącym się DIC może spowodować wytrącanie się

toczącym się DIC może spowodować wytrącanie się

fibryny w mikro- i makro-krążeniu, rozsianą

fibryny w mikro- i makro-krążeniu, rozsianą

zakrzepicę często kończąca się zgonem !

zakrzepicę często kończąca się zgonem !

Umiarkowany ( wyrównany) zespół DIC

Umiarkowany ( wyrównany) zespół DIC

W leczeniu często skuteczne jest (pod warunkiem

W leczeniu często skuteczne jest (pod warunkiem

wcześniejszego rozpoczęcia leczenia

wcześniejszego rozpoczęcia leczenia

przyczynowego) – leczenie przeciwpłytkowe.

przyczynowego) – leczenie przeciwpłytkowe.

Dipyridamol

Dipyridamol

zwykle hamuje umiarkowany DIC w

zwykle hamuje umiarkowany DIC w

przeciągu 24-30 godzin.

przeciągu 24-30 godzin.

DIC w chorobie nowotworowej

DIC w chorobie nowotworowej

Leczenie przeciwnowotworowe przynosi często

Leczenie przeciwnowotworowe przynosi często

złagodzenie lub przerwanie procesu rozsianego

złagodzenie lub przerwanie procesu rozsianego

wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (np. rak

wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (np. rak

stercza)

stercza)

- Leki przeciwpłytkowe: aspiryna, dipyridamol

- Leki przeciwpłytkowe: aspiryna, dipyridamol

Nowe leki

Nowe leki



Pierwsza grupa: aprotynina

Pierwsza grupa: aprotynina

gabeksan

gabeksan

alfa1- antytrypsyna Pittsburga

alfa1- antytrypsyna Pittsburga

DX – 90650

DX – 90650



Druga grupa : inhibitory czynnika tkankowego

Druga grupa : inhibitory czynnika tkankowego



Antagonista PAF

Antagonista PAF