KŁĘBUSZKOWE

ZAPALENIA NEREK

Roman Stankiewicz
Agnieszka Firszt-

Adamczyk

glomerulus

afferent
arteriole

efferent
arteriole

distil
convolute
d tubule

proximal
convolute
d tubule

capsular

space

Budowa kłębuszka

nerkowego

Budowa nerek

• Nefron - podstawowa jednostka funkcjonalno-strukturalna

nerki

.

Składa się z dwóch zasadniczych części: ciałko nerkowe

(kłębuszek nerkowy + torebka) oraz kanalika nerkowego. Nerka

człowieka składa się z ponad 2 milionów nefronów (około 2,5

miliona).

• Ciałko nerkowe (corpusculum renis) zbudowane jest z

kłębuszka nerkowego

sieci dziwnej

oraz otaczającej go torebki

(Bowmana). W ciałku nerkowym na zasadzie

filtracji

fizycznej

(tzw. filtracji kłębuszkowej) powstaje

mocz pierwotny

(jest to

przesączona krew pozbawiona białek i elementów morfotycznych).

W ciągu doby obie nerki wytwarzają 110-220 litrów moczu

pierwotnego na dobę (dla porównania

mocz ostateczny

to tylko ok.

1,5 litra).

• Kłębuszek nerkowy

Sieć dziwna

(cudowna) składa się z dwóch

tętnic

– doprowadzającej o większym świetle i odprowadzającej o

węższym świetle, co ma duże znaczenie w filtracji krwi, ponieważ

wytwarza się ciśnienie. W skład sieci wchodzi około 30 pętli

naczyń krwionośnych włosowatych

(kapilarnych).

Ciałko nerkowe (kłębuszek nerkowy)

Średnica ok 200 m; składa się z:
• kłębuszka naczyń włosowatych powstałych z

podziału tętniczki doprowadzajacej i łączących

się następnie w tętniczkę odprowadzającą

• torebki kłebuszka (Bowmana),
• komórek nabłonka kłębuszka – podocytów

(kwas sialowy, sialoproteiny, kolagen typu IV,

glikozaminoglikany),

• błony podstawnej (GBM) (310-373 nm-

najgrubsza z błon podstawnych włośniczek, w jej

składzie – kolagen typu IV i V, lamininę,

fibronektynę, glikozaminoglikany bogate w

siarczan heparanu utrzymują ładunek ujemny),

Ciałko nerkowe (kłębuszek

nerkowy)

• komórek śródbłonka (współtworzy barierę

filtracyjną, na powierzchni śródbłonka znajdują

się antygeny HLA I i II, reaguje na czynniki

uszkadzające przede wszystkim rozplemem),

• mezangium (obszary mezangialne leżą

między włośniczkami łącząc jej ze sobą,

macierz zawiera kolagen typu IV i V,

fibronektynę, lamininę, siarczan heparanu,

komórki mezangialne podtrzymują strukturę

kłębuszka, kontrolują szerokość światła

włośniczek, mają zdolność fagocytozy, mają

zdolności endokrynne).

Aparat przykłębuszkowy

• Aparat

przykłębuszkowy:

• Plamka gęsta

(komórki

odcinka dystalnego przylegające
do bieguna naczyniowego
kłębuszka-reagują na stężenie
NaCl->zmiany średnicy t.
doprowadzającej)

• Ziarniste komórki tętniczki

doprowadzającej

(komórki

przykłębuszkowe-wydzielanie
reniny i powstanie presyjnego
hormonu angiotensyny

)

Plamka
gęsta

Komórki ziarniste

Czynność nerek

•

Filtracja kłębuszkowa (albuminy osocza-m.cz.69000D, duża cząsteczka, anion-

zatrzymywane prawie całkowicie przez barierę filtracyjną)

•

Resorbcja kanalikowa - zatrzymywanie składników niezbędnych dla organizmu,

które ulegają przefiltrowaniu do moczu pierwotnego

» - bierna-w kanalikach wchłaniane wraz z wodą mocznik i chlorki

(NaCl)

» -czynna-glukoza, jony potasowe, reszty kwasu fosforowego i

siarkowego, aminokwasy, kreatyna, kwas moczowy, kwas

askorbinowy, kwas acetylooctowy, ciała ketonowe

•

Sekrecja kanalikowa -bierna dyfuzja-sole amonowe

•

Czynna-zw.egzogenne jak penicylina, sulfonamidy;

•

Zw.endogenne- kreatynina, hormony steroidowe

•

Jony K i H wydzielane do światła kanalików a jednocześnie jony Na wchłaniane do

komórek nabłonka

•

Zwrotne wchłanianie wody- zagęszczanie moczu - ADH

•

Utrzymanie homeostazy –usuwanie szkodliwych produktów przemiany materii,

regulacja gospodarki kwasowo- zasadowej (anhydraza węglanowa w rąbku

szczoteczkowym kanalika krętego proksymalnego itd.), regulacja objętości płynów

ustrojowych, regulacja ciśnienia krwi- układ RAA

•

Czynność wewnątrzwydzielnicza nerek – produkcja reniny w komórkach

przykłębuszkowych t. doprowadzającej; (w wyniku proteolizy- z angiotensynogenu

powstaje angiotensyna I->angiotensyna II->aldosteron

– produkcja erytropoetyny (synteza w aparacie przykłębuszkowym)

– metabolizm witaminy D3 (z 25-hydroksycholekalcyferolu do 1,25-DHD3)

Kłębuszkowe Zapalenie Nerek-

Definicja

• KZN-

choroba o podłożu immunologicznym,

niekiedy również genetycznym, dotycząca
kłębuszków nerkowych, prowadząca do zmian w
ich strukturze, funkcji i przepuszczalności błony
filtracyjnej. Zmiany te mogą częściowo lub
całkowicie się cofnąć- samoistnie lub pod
wpływem stosowanego leczenia. Wtórnie
dochodzi do zmian cewkowo- śródmiąższowych,
które mają istotny wpływ na rozwój PNN. KZN to
jedna z głównych przyczyn PNN.

Kłębuszkowe

Zapalenie Nerek

• Pierwotne

KZN

–

zmiany

występują

początkowo w nerkach, bez zmian w innych
narządach

• Wtórne KZN - zmiany występują w nerkach w

przebiegu chorób innych narządów
(SLE, zespół Schonleina- Henocha, zapalenie
małych naczyń, RZS, zakażenia, nowotwory,
marskość wątroby)

WYRÓŻNIAMY NASTĘPUJĄCE TYPY

ZMIAN PATOLOGICZNYCH W

KŁĘBUSZKACH:

• Zmiany minimalne – w mikroskopie

świetlnym obraz kłębuszków jest
prawidłowy, niewielki przybytek mezangium

• Zmiany rozplemowe – zwiększenie liczby

komórek kłębuszka, rozplem
wewnątrzwłośniczkowy, rozplem
mezangialny

Typ zmian patologicznych w

kłębuszkach

• Zwiększona liczba komórek kłębuszka

może być wynikiem gromadzenia się w
kłębuszku komórek napływowych
(granulocyty obojętnochłonne, makrofagi,
monocyty, komórki plazmatyczne, limfocyty,
granulocyty kwasochłonne)

TYPY ZMIAN PATOLOGICZNYCH W

KŁĘBUSZKACH

• Zmiany błoniaste – pogrubieniu ulegają ściany

włośniczek kłębuszka, natomiast liczba komórek
jest prawidłowa

• Zmiany błoniasto-rozplemowe- jest to

połączenie rozplemu mezangium z pogrubieniem
segmentów ścian włośniczek kłębuszków

• Półksiężyce: składają się z proliferujących

komórek nabłonkowych kłębuszka, infiltrujących
przestrzeń Bowmana makrofagów, granulocytów
obojętnochłonnych oraz złogów włóknika

TYPY ZMIAN PATOLOGICZNYCH

W KŁĘBUSZKACH

• Twardnienie kłębuszków (przybytek macierzy

pozakomórkowej przebiegający z zaburzeniem

struktury kapilar kłębuszkowych)

• Szkliwienie (obecność zdegenerowanego

białka, w mikroskopie obraz szklistej

homogennej masy): rozpoczyna sie w rejonie

mezangium i stopniowo obejmuje pęczek

naczyniowy.

• Martwica włóknikowa może mieć charakter

segmentowy lub obejmować całość pęczka

naczyniowego kłębuszka

PATOGENEZA KZN

• Odkładanie się w kłębuszku kompleksów immunologicznych (KI)

(90%)

• Przeciwciała swoiste przeciwko prawidłowym strukturom

kłębuszka- p/błonie podstawnej kłębuszków (GBM) i błonie
komórkowej komórek nabłonka oraz produkcja przeciwciał
przeciwko Ag kłębuszka indukowanych przez mediatory
zapalne, niewystepujących w stanie zdrowia (3-10%)

• Inne zaburzenia czynności fagocytarnej komórek mezangium,

aktywacja układu krzepnięcia, zaburzenia ukrwienia kłębuszków

• Obecność aktywatorów układu dopełniacza lub brak inhibitorów

układu dopełniacza

• Odpowiedź komórkowa- naciek z limfocytów, makrofagów,

produkcja cytokin, molekuł adhezyjnych, czynników wzrostu-
>proliferacja komórek i uszkodzenie kłębuszka

KOMPLEKSY

IMMUNOLOGICZNE: ANTYGEN –

P/CIAŁO

• Antygeny: bakteryjne (paciorkowce, gronkowce,

pneumokoki), wirusy (HBV, CMV, ECHO, ospy
wietrznej), pierwotniaki, związki chemiczne.

• Przeciwciała: endogenne (anty GMB, zespół

Goodpasture’a), egzogenne (surowica
antylimfocytarna), skierowane p/antygenom
zagnieżdżonym w kłębuszkach nerkowych in situ,
osadzanie się p/c w błonie podstawnej,
uszkodzenie błony podstawnej (w obrazie
immunofluorescencyjnym złogi immunoglobulin),
miejscowy odczyn zapalny.

Patofizjologia procesu

Osadzanie się KI w ziarnistościach

Osadzanie się KI w ziarnistościach

w obrębie błony podstawnej i mezangium

w obrębie błony podstawnej i mezangium

nacieki zapalne

nacieki zapalne

aktywacja komplementu z miejscowym

aktywacja komplementu z miejscowym

odczynem zapalnym, uwolnienie mediatorów

odczynem zapalnym, uwolnienie mediatorów

rozplem

rozplem

STOPIEŃ ROZPRZESTRZENIENIA

ZMIAN W KŁĘBUSZKACH MOŻE

BYĆ RÓŻNY:

 Zmiany uogólnione – wszystkie

kłębuszki

 Zmiany ogniskowe – niektóre

kłębuszki < 50%

 Zmiany rozlane dotyczą całości

pętli naczyniowej kłębuszka

 Zmiany segmentowe dotyczą

tylko części pętli naczyniowej

kłębuszka <50%

Postacie KZN-obraz

kliniczny

• Ostre KZN
• Gwałtownie postępujące KZN
• Przewlekłe KZN

Najczęstsze objawy kliniczne KZN:

- Nadciśnienie tętnicze
- Obrzęki
- Zmiany ilości, przejrzystości i zabarwienia oddawanego

moczu

- Objawy niedokrwistości
- Tępe bóle w okolicy lędźwiowej (czasami)

Przebieg KZN

obraz kliniczny, odchylenia laboratoryjne

• Ostry zespół nefrytyczny-

nadciśnienie tętnicze,

białkomocz, erytrocyturia, wałeczki erytrocytarne, upośledzenie
funkcji wydalniczej nerek

• Gwałtownie postępujące KZN-

skąpomocz, ostra

niewydolność nerek wraz z objawami zespołu nefrytycznego

• Przewlekły zespół nefrytyczny

- nadciśnienie

tętnicze, niedokrwistość, niewielki lub umiarkowany białkomocz,
stopniowo postępujące upośledzenie funkcji wydalniczej nerek

• Zespół nerczycowy-

białkomocz >40 mg/m

2

/godz. lub

>50mg/kg/dobę, którego następstwem są obrzęki,
hipoproteinemia z hipoalbuminemią<2,5 g/dl oraz hiperlipidemia

• Białkomocz izolowany-

wydalanie białka zwykle <

2g/dobę

• Krwinkomocz izolowany-

> lub = 5 erytrocytów wpw

(40x)

Zespół nerczycowy

Definicja:

Stan

kliniczny

spowodowany

białkomoczem

,

którego

nasilenie

przekracza możliwości kompensacyjne
ustroju

(>40mg/m

2

/godz.

lub

50mg/kg/dobę lub stosunek stężenia
białka do kreatyniny w moczu (w
mg/dl)>1,8), a jego bezpośrednim
następstwem

jest

hipoalbuminemia

(<2g/l), obrzęki i hiperlipidemia.

Zespół nerczycowy

• Przyczyny zespołu nerczycowego mogą być różne- glomerulopatie

pierwotne i wtórne, zakażenia bakteryjne i wirusowe, ekspozycja na leki,

toksyny, zakrzep żyły nerkowej i inne.

• U 90% dzieci (1-18 lat) i 80% dorosłych zn występuje w przebiegu

pierwotnych glomerulopatii

• U 80% dzieci w wieku 1-12 lat rozpoznaje się idiopatyczny zespół

nerczycowy. Przyczyną jest utrata ujemnego ładunku błony filtracyjnej

kłębuszka wskutek pojawienia się w osoczu czynnika degradującego

cząstki anionowe-> wzrost przeouszczalności dla albumin). Występuje

dwukrotnie częściej u chłopców. Do odmian morfologicznych izn

zaliczamy:

– zmiany minimalne (inaczej submikroskopowe KZN)
– rozlany rozplem mezangium (rozplemowe mezangialne KZN)
– ogniskowe segmentalne szkliwienie kłębuszków

We wszystkich postaciach w ME jest widoczne uszkodzenie podocytów
(obrzęk, zmiany w obrębie błon szczelinowatych łączących podocyty,

zanik

wyrostków stopowatych i oddzielenie podocytów od błony podstawnej)

Odmiany morfologiczne i ewolucje

idiopatycznego zespołu

nerczycowego

Następstwa białkomoczu

nerczycowego

• Hipo i dysproteinemia

– stężenie białka <5,5g%
– stężenie albumin< 2g%
– ↑ stężenie α

2

i ß- globulin

– ↓ stężenie γ-globulin

• Hiperlipemia

– ↑ stężenia cholesterolu

całkowitego i triglicerydów

– ↑ stężenia VLDL
– ↑ stężenia LDL
– ↑ stężenia IDL
– ↑ stosunku LDL/HDL
– ↓ aktywności enzymów

metabolizmu lipidów (lipazy
lipoproteinowej, acylotransferazy
lecytyno-cholesterolowej)

• Zaburzenia hemostazy

powodujące gotowość
zakrzepową

– utrata plazminogenu
– Utrata antytrombiny III
– ↓ czynniki IX, X, XI, XII, białka S
– ↑ fibrynogen
– ↑ α

2

- antyplazmina

– ↑ czynniki V, VII, VIII, XII

• Utrata wapnia związanego z

białkiem

(↓ albumin o 1g%= ↓Ca o 1 mg/dl)

• Utrata białek transportujących

– transferyny
– białka wiążącego witaminę D
– białka wiążącego hormony tarczycy

Objawy zespołu

nerczycowego

• Obrzęki tkanki podskórnej

(obniżenie ciśnienia onkotycznego krwi,

hipoalbuminemia)
- miękkie, początkowo symetrycznie w okolicy oczu w godzinach rannych i kostek wieczorem
- następnie obejmują kończyny dolne, okolicę krzyżową, narządy płciowe i narządy wewnętrzne ( bolesne

powiększenie wątroby, obrzęk błony śluzowej jelita- „ostry brzuch”, przesięki do jam ciała- wodobrzusze-

bóle brzucha i wymioty, opłucnej- duszność
- masywne obrzęki upośledzają spływ żylny-> zakrzepica żylna i zmiany troficzne skóry
- obrzęków może nie być w wolno rozwijającym się zespole nerczycowym mimo nasilonej hipoalbuminemii

• Spienienie się moczu

(stopień białkomoczu)

• Zmniejszenie diurezy

• Wzmożone pragnienie

• Przyrost masy ciała w ostatnim czasie

• Bladość powłok

(nagromadzenie przesięków w tkance podskórnej oraz

niedokrwistość)

• Niedożywienie i wyniszczenie, upośledzenie

wzrastania

• Żółtaki powiek i innych okolic

( ciężka hiperlipemia)

• Nieprawidłowe ciśnienie tętnicze

(nadciśnienie- na początku

choroby przy szybkiej progresji zmian chorobowych, hipotonia- wynik hipowolemii

naczyniowej, hipotonia ortostatyczna)

•

Zaburzenia widzenia i drgawki (obrzęk mózgu przy bardzo nasilonych obrzękach)

Wyniki badań laboratoryjnych

w zespole nerczycowym

• Białkomocz

(dobowa zbiórka moczu, lub pośrednio iloraz stężenia

białka i kreatyniny w mg% w próbce porannego moczu)

• GFR

(przy nasilonym zespole nerczycowym obniżony)

• Lipiduria

• Hipoalbuminemia

• Niedokrwistość

(hipotranferynemia)

• Hipokalcemia

• Hipercholesterolemia

(przy znacznej hipoalbuminemii

hipertriglicerydemia

)

• Krwinkomocz

, jeśli występuje, to ustępuje zwykle po kilku dniach

• Obraz osadu moczu

zależny od przyczyny zespołu nerczycowego

• Nadpłytkowość

Leczenie zespołu

nerczycowego

• Objawowe

• Przyczynowe

Leczenie objawowe

• Dieta niskosodowa, normobiałkowa

ze zmniejszoną podażą płynów

• Zwalczanie obrzęków

• Hydrochlorotiazyd + spironolakton
• Furosemid doustnie
• Furosemid dożylnie w pompie

infuzyjnej

• Preparaty zwiększające objętośc

wewnątrznaczyniową: 20% albuminy,
Dekstran 40 (Promit przed pierwszą
dawką Dekstranu) lub Mannitol a
następnie Furosemid w ciągłym wlewie
dożylnym

• Zapobieganie posteroidowej chorobie

wrzodowej

• Ranigast

•

Zapobieganie powikłaniom
zakrzepowym

• Dekstran
• Dipirydamol
• Kwas acetylosalicylowy
• Acenokumarol
• ATIII lub jej kofaktor- nadroparyna

• Zapobieganie osteoporozie

• Preparaty witaminy D

3

lub α-

kalcydiolu

• Zapobieganie zakażeniom

• Właściwa pielęgnacja dostępów

naczyniowych

• Okresowe posiewy moczu
• Szczepienie podwójną dawką

przeciw- WZW B oraz zalecane
szczepienia ochronne w okresie
remisji

• Podaż Immunoglobulin w razie

potrzeby

• Zmniejszenie hiperlipemii

• Kidabion, Galomega
• Probucol
• Statyny

• Zmniejszenie nasilenia

białkomoczu

• Inhibitory konwertazy

angiotensyny- Enalapryl

Leczenie przyczynowe

• Glikokortykosteroidoterapia- metodą z wyboru

Steroidowrażliwość- uzyskanie remisji po 4 wstępnych
tygodniach leczenia sterydami (prednizonem); reakcja późna-
gdy remisja po 8 tygodniach leczenia wstępnego
Steroidooporność- brak reakcji na 8-tygodniowe leczenie
wstępne
Remisja- brak białkomoczu przez co najmniej 3 następujące po
sobie dni
Nawrót- ponowne pojawienie się białkomoczu przez 3 kolejne dni
lub stwierdzenie białkomoczu trzykrotnie w ciągu jednego tygodnia
Steroidozależność- nawrót po <2- tygodniach od zakończenia
leczenia lub co najmniej 2 nawroty białkomoczu w trakcie redukcji
dawek sterydów

• Leczenie immunosupresyjne (Cyklofosfamid,

Cyklosporyna A, Chlorambucyl, Lewamizol ,MMF

Algorytm postępowania w I rzucie zespołu

nerczycowego

Algorytm postępowania w

steroidoopornym zespole nerczycowym

Diagnostyka- wywiad

• Wywiad rodzinny w kierunku występowania chorób

kłębuszków nerkowych, a zwłaszcza zespołu Alporta

(współistnienie niedosłuchu), nefropatii IgA, FSGS

• Początek choroby, okoliczności wykrycia białkomoczu

(„przypadkowe odkrycie”, czy diagnostyka

współistniejących objawów), czas trwania białkomoczu,

jego nasilenie w przeszłości

• Stosowane leki- preparaty złota, penicylamina, NLPZ, lit

(w przeszłości lub obecnie)

• Używki: heroina
• Choroby współistniejące- cukrzyca, choroby tkanki

łącznej, NT

• Objawy towarzyszące-chudnięcie, wymioty, gorączka,

brak apetytu

Badanie fizykalne

• Obrzęki- zespół nerczycowy- początkowo wokół

oczu, szczególnie rano, następnie tułów, kończyny

dolne, moszna (ciastowate)

• Przybór masy ciała w ostatnim czasie-

przybliżone oszacowanie ilości „zatrzymanych”

płynów

• Skóra: kępki żółte- z. nerczycowy

– rumień na twarzy w kształcie motyla- SLE
– plamica bolesna w trakcie palpacji- krioglobulinemia, KZN

w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia

– sinica marmurkowata- zapalenie naczyń
– Hepatomegalia - WZW B

• Nadciśnienie tętnicze

Badania laboratoryjne

Wykonywane w celu oceny zaawansowania

choroby nerek i wykluczenia wtórnych chorób

kłębuszków nerkowych

• Podstawowe -

badanie ogólne moczu z oceną mikroskopową osadu, ocena

erytrocytów obecnych w moczu w mikroskopie kontrastowo-fazowym ( >60%

erytrocytów zniekształconych może wskazywać na glomerulopatię), dobowa utrata

białka, posiew moczu, klirens kreatyniny, elektroforeza białek surowicy i moczu,

elektrolity, glukoza, lipidogram, badania czynnościowe wątroby

• Swoiste badania serologiczne

– p/c p-HIV, anty-HCV, HBs, anty- DNA, ANCA,

anty- GBM, ASO, C3, C4, krioglobuliny, RF

• Badanie ultrasonograficzne nerek –

wymiar nerek (duże- amyloidoza,

nefropatia cukrzycowa, HIV; wielkość w osi długiej < 9,5 cm wskazuje na

zaawansowany proces chorobowy i ogranicza możliwość biopsji)

• Biopsja nerki – ROZPOZNANIE KZN->leczenie

Biopsja nerki- wskazania

Wskazania

:

1.

zespół nerczycowy

–

Oporny całkowicie lub częściowona 4-6 tyg. Leczenia steroidami w tym na wysokie dawki

metyloprednizonu iv.

–

Przebiegający z krwinkomoczem lub obniżeniem GFR –u , lub NT lub obniżeniem C3

–

w 1 roku życia

–

występujący po 14 roku życia(12 rok)

–

wymagający leczenia CsA

–

Z obecnym na początku choroby zakażeniem WZWB

2.

Izolowany krwinkomocz /krwiomocz po 2 latach-

po wykluczeniu

wszystkich innych potencjalnych przyczyn erytrocyturii (urologiczne przyczyny)

3.

Bezobjawowy białkomocz-

po 2 latach

przewlekły <3g/dobę bez innych

objawów chorobowych ( ew. współistniejące nadciśnienie)

4.

Zespół nefrytyczny-

glomerulopatie w przebiegu chorób układawych SLE

z.Schonleina-Henocha

5.

Białkomocz z krwinkomoczem

6. ONN-

w przypadkach nieznanej przyczyny ONN w oparciu o objawy kliniczne

7. PNN-

uzasadniona tylko w przypadkach gdy nerki o zachowanym zróżnicowaniu

korowo- rdzeniowym i wielkości >9,5 cm w największym wymiarze

Jedynym

bezwzględnym przeciwwskazaniem

do wykonania biopsji nerki jest

brak

zgody pacjenta

Ostre kłębuszkowe zapalenie

nerek

• OKZN jest to nagle występująca choroba kłębuszków nerkowych, poprzedzona

zakażeniem najczęściej paciorkowcowym , charakteryzująca się skłonnością do

samowyleczenia, objawiająca się krwinkomoczem, białkomoczem,

nadciśnieniem tętniczym, obrzękami i oligurią (skąpomoczem). Jest to choroba

kompleksów immunologicznych (produkty-Ag nefrytogennych paciorkowców)

• Etiologia: najczęściej nefrytogenne typy paciorkowców beta hemolizujących

typu A

– Typ 1,4,6,12,19,24,25,31- objawy ze strony górnych dróg oddechowych

wyprzedzają o 5-21 dni OKZN (zwykle 10-14 dni)

– Typ 2, 49, 55, 57, 60- objawy ze strony skóry 3-6 tygodni przed OKZN

• Paciorkowce zieleniejące

• Gronkowce

• Salmonella

• Klebsiella

• Wirusy- ECHO, Coxackie, różyczki, ospy wietrznej, świnki

• KI- w składzie produkty nefrytogennych paciorkowców- m.in.. SPEB- pirogenna

egzotoksyna paciorkowcowa B, hialuronidaza

• Immunopatomorfologicznie- KI z IgG i C3 podnabłonkowo- „garby”,rozplem

śródbłonka i mezangium, komórki napływowe (leukocyty, monocyty)

OKZN

• Przebieg od bezobjawowego do zespołu nerczycowego i ONN
• Objawy laboratoryjne i fizykalne:

– krwiomocz- do 3 tygodni
– krwinkomocz- do 12 miesięcy
– białkomocz- do 6 miesięcy
– obniżenie C3- do 6 miesięcy
– wzrost miana ASO- kilka tygodni
– wzrost kreatyniny- 7-10 dni
– obniżenie GFR- 7- 10 dni
– hiperkaliemia- 7-10 dni
– często jałowy ropomocz
– niedokrwistość
– przyspieszenie OB
– w badaniu fizykalnym charakterystyczne obrzęki, bladość powłok, nadciśnienie

tętnicze (ciężka encefalopatia z utratą przytomności i drgawkami wskutek nagłego

wzrostu RR), ew.niewydolność krążenia

• Wskazania do biopsji nerki w OKZN:

– ONN> 7dni
– zespół nerczycowy> 2 tygodnie
– utrzymywanie się zmian w moczu> 12 miesięcy
– hipokomplementemia>6 miesięcy

• Leczenie: objawowe oraz eliminacja paciorkowca->antybiotykoterapia

Gwałtownie postępujące KZN-

RPGN

• RPGN to schorzenie charakteryzujące się zespołem objawów klinicznych,

spowodowanych szybką utratą funkcji nerek, która prowadzi w przeciągu

kilku dni (ew.tygodni) dp przewlekłej niewydolności nerek, a w badaniu

biopsyjnym nerki cechuje się obecnością struktur zwanych półksiężycami w

co najmniej 50% kłębuszków.

• Szybkie rozpoznanie (biopsja nerki) stanowi podstawie to szybkiego

wdrożenia leczenia immunosupresyjnego (po 4-6 tygodniach dochodzi do

nieodwracalnych zmian w nerkach)

• Rzadko u dzieci
• Wyróżnia się typy:

– I- uszkodzenie kłębuszków wskutek obecności przeciwciał skierowanych przeciw

antygenowi błony podstawnej kłębuszków -Ag Goodpasteure’a- choroba

Googpasteure’a- gdy towarzyszy uszkodzenie błony podstawnej pęcherzyków

płucnych)

– typ II- spośród typów RPGN najczęstszy typ u dzieci- z obecnością ziarnistych

złogów -KI-(najczęściej po zakażeniu paciorkowcami i metycylinoopornymi

szczepami gronkowca złocistego, rzadziej w przebiegu różnych przewlekłych

zakażeń jak bakteryjne zapalenie wsierdzia, czy chorób układowych- najczęściej w

przebiegu zespołu Schonleina- Henocha, rzadko SLE i krioglobulinemii oraz

– typ III- bez obecności złogów w badaniu imminofluorescencyjnym tzw”niemy

immunologicznie” z obecnością ANCA- zapalenia naczyń

Submikroskopowe KZN-

minimal change disease

• Submikroskopowe KZN- to glomerulopatia przebiegająca pod postacią zespołu

nerczycowego, o dużej nawrotowości i dobrej reakcji na glikokortykosteroidy, z

prawidłowym obrazem histo-patologicznym nerek. Jest to zarazem najczęstsza

postać morfologiczna idiopatycznego zespołu nerczycowego u dzieci 75-80%

• Szczyt zachorowań 2-8 r.ż.
• Dwukrotnie częściej u chłopców
• Wtórne submikroskopowe KZN występuje w następujących stanach

chorobowych:
choroby nowotworowe, (najczęściej choroba Hodgkina i chłoniaki nieziarnicze),

reakcje toksyczne i alergiczne na leki (NLPZ), zakażenia bakteryjne, wirusowe,

atopia

• Charakterystyczna cecha- brak zmian morfologicznych w kłębuszkach

nerkowych w MŚ, może występować niewielki rozplem mezangium

• W badaniu immunofluorescencyjnym nie stwierdza się złogów

immunoglobulin ani dopełniacza

• Charakterystyczne jest nagłe pojawienie się obrzęków, na ogół poprzedzone

infekcją dróg oddechowych, reakcjami alergicznymi, ukąszeniem przez

owady), z kolei po dokładniejszym zebraniu wywiadu- przyrost wagi ciała w

ostatnich dniach lub tygodniach

• Hipowolemia (spadek ciśnienia onkotycznego wskutek znacznego

białkomoczu)-> skąpomocz, bóle brzucha (niedokrwienie jelit)

• Na ogół nie występuje krwinkomocz, ciśnienei tętnicze, czynność nerek, stężenie

składowych dopełniacza w normie

• Kortykoidoterapia- leczeniem z wyboru

Inne KZN

• Błoniaste KZN-

choroba o podłożu immunologicznym (pogrubienie

błony podstawnej wskutek odkładania KI w jej obrębie), rozwijająca się

na skutek uszkodzenia błony podstawnej przez kompleksy

immunologiczne co prowadzi do wystąpienia białkomoczu, często o

charakterze nerczycowym. Najczestsza przyczyna zespołu

nerczycowego u ludzi dorosłych. Najczęstsze u dzieci BKZN

spowodowane zakażeniem HBV- zwykle choroba samoograniczająca

się, leczenie objawowe oraz leczenie zakażenia. Przeciwwskazane

leczenie GKS

• Błoniasto- rozplemowe KZN- mezangiokapilarne KZN

choroba nerek cechująca się rozlaną proliferacją mezangium i

pogrubieniem ściany włośniczek.

– najczęstsze przewlekłe KZN u dzieci
– zwykle między 5-30 r.ż., częściej u dziewcząt
– wyróżnia się 3 typy w zależności od lokalizacji KI (podśródbłonkowo,

podnabłonkowo)

– choroba występuje w postaci pierwotnej (zaburzenia układu dopełniacza) i

wtórnej

– przyczyny postaci wtórnej: zakażenia: WZW B i C, AiDS, podostre zapalenie

wsierdzia; choroby układowe- SLE, RZS, zespół Sjogrena, mieszana

krioglobulinemia, choroby rozrostowe- nowotworowe- np.. Guz Wilsa,

chłoniaki wątroby; przewlekłe choroby wątroby- marskość, niedobór alfa1-

trypsyny

Nefropatia IgA= choroba

Bergera

• Choroba Bergera to choroba kompleksów immunologicznych

charakteryzująca się odkładaniem w obrębie mezangium złogów IgA

wraz z IgG i/lub C3. Jest najczęstszą odmianą mezangialnego

rozplemowego KZN.

• Najczęstsza glomerulopatia zarówno u dzieci jak i dorosłych
• Najczęstszym objawem tej nefropatii jest nawracający krwiomocz

prowokowany czynnikami infekcyjnymi (wirusowe lub

bakteryjne infekcje śluzówkowe dróg oddechowych lub przewodu

pokarmowego)- w 50% przypadków nawracający makroskopowy

krwiomocz w czasie infekcji górnych dróg oddechowych, z bólami w

okolicy lędźwiowej, bólami mięśni, uczuciem zmęczenia i stanami

podgorączkowymi, u części dodatkowo najczęściej odwracalne

pogorszenie czynności nerek. Objawy trwają kilka godzin lub dni, a

między napadami badanie ogólne moczu zwykle prawidłowe

• Układowa postać nefropatii IgA to zespół Schonleina- Henocha
• W surowicy podwyższony poziom IgA
• Rokowanie lepsze u młodszych dzieci i z nawrotowym

makroskopowym krwiomoczem

Wrodzone i dziedziczne

glomerulopatie

•

Glomerulopatie wrodzone z dominującym
białkomoczem:

–

Wrodzone zespoły nerczycowe

WZN typu fińskiego (Nefryna)
ZN rodzinny oporny na leczenie (Podocyna)
Rodzinne OSSK typ 1 (&-Aktynina 4)

•

Glomerulopatie przebiegające z dominującym
lub izolowanym krwinkomoczem:

–

Krwinkomocz rodzinny

–

Zespół Alporta (współistnienie niedosłuchu)

Zasady leczenia KZN

• Dieta(niskobiałkowa, ograniczenie tłuszczów nasyconych,

weglowodanów prostych, fosforanów)

• Leczenie objawowe: leki obniżające biakomocz, hamujące

progresję choroby i obniżające NT- inhibitory konwertazy
angiotensyny I, blokery receptora AT1 dla angiotensyny

• Kontrola ciśnienia tętniczego metodami farmokolgicznymi i

niefarmakologicznymi

• Kontrola stanu nawodnienia- ograniczenie ilości przyjmowanych

płynów, ograniczenie soli, stosowanie leków moczopędnych

• Leczenie zaburzeń gospodarki lipidowej- statyny
• Leczenie antykoagulacyjne w ciężkim zespole nerczycowym i

podawanie leków antykoagulacyjnych chorym z niektórymi
postaciami KZN

• Eliminacja czynników progresji przewlekłej choroby nerek

(nadwaga, palenie tytoniu, obniżenie stężenia kwasu moczowego)

Zasady leczenia KZN

• Leczenie immusupresyjne

• GKS (prednizon, metyloprednizon)

– 1-3 mg/kg p.o,Solumedrol 0,5-1,0 g/d

• hamują proliferacje limfocytów przez blok genów IL1, IL8, IL2

• hamują migrację monocytów do wnętrza zapalenia

• Leki alkilujące: Cyklofosfamid ,Chlorambucyl)

• Azatiopryna (pochodna merkaptopuryny)

• hamuje syntezę DNA i podział komórek

• Inhibitory kalcyneuryny- CsA, takrolimus

• Mykofenolan mofetilu

• Plazmafereza

• Immunoglobuliny i.v.

Dziękuję