HEMOSTAZA

Zakład Farmakologii i Terapii

Monitorowanej z Oddziałem

Chorób Wewnętrznych

2010r.

Heparyna

Działanie:

Aktywuje antytrombinę (AT), która
jest silnym inhibitorem trombiny i
słabszym innych osoczowych
czynników krzepnięcia (Xa, IXa, XIa,
XIIa).

Heparyna - wskazania:

• zapobieganie i leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (z

wyjątkiem alloplastyki stawu biodrowego i kolanowego, gdzie

zaleca się stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych),

zatorowości płucnej, wybranych przypadków zespołu rozsianego

wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC),

• tętniczych powikłań zatorowo-zakrzepowych,
• niestabilnej dławicy piersiowej,
• świeżego zawału serca, u chorych poddanych operacji

naczyniowej, angioplastyce tętnic wieńcowych, chorych z

wszczepionymi stentami w tętnicach wieńcowych.

• profilaktyka aktywacji krzepnięcia krwi podczas stosowania

krążenia pozaustrojowego i dializy w naczyniach

laboratoryjnych.

• preparaty miejscowe stosuje się w zakrzepowym zapaleniu żył

powierzchownych, urazach tkanek miękkich, żylakach kończyn

dolnych.

Heparyna -

przeciwwskazania:

• Nadwrażliwość na heparynę.

• Nie poddające się kontroli krwawienie, skaza krwotoczna i

małopłytkowość,

• objawowe nadciśnienie wrotne,

• rozwarstwiający tętniak aorty,

• udar krwotoczny lub pourazowy krwiak śródczaszkowy (<2

mies.), operacja lub uraz głowy (<20 dni), nowotwory lite OUN,

• do 24 h po zabiegu operacyjnym, biopsji narządu lub nakłuciu

tętnicy (do 4 dni, jeśli były trudności z hemostazą w trakcie

zabiegu), do 24 h po nakłuciu lędźwiowym,

• ciężkie nadciśnienie tętnicze (>200/110 mm Hg), retinopatia

cukrzycowa,

• ciężka niewydolność wątroby i(lub) nerek z tendencją do

krwawień,

• ostre zapalenie osierdzia.

Heparyna - Interakcje:

Leki nasilające działanie przeciwzakrzepowe heparyny:

• antykoagulanty,
• NLPZ,
• dekstran,
• niektóre cefalosporyny.

Leki osłabiające działanie heparyny:

• nitrogliceryna,
• glikozydy naparstnicy,
• tetracykliny,
• nikotyna
• leki przeciwhistaminowe

HEPARYNA - działania niepożądane:

•

krwawienia

•

ból, zaczerwienienie, rzadko martwica skóry w
miejscu wstrzyknięcia,

•

reakcje alergiczne

•

długotrwały, bolesny wzwód członka (priapizm),

•

supresja wydzielania aldosteronu, hiperkaliemia,

•

przejściowa utrata włosów,

•

małopłytkowość immunologiczna zależna od
heparyny-powodująca zespół białego zakrzepu

HEPARYNA - Dawkowanie

Profilaktycznie: 5000 j.m. co 8–12 h s.c.

Leczniczo: Dorośli. I.v. dawka nasycająca 80

j.m./kg mc. (5000 j.m.) we wstrzyknięciu

i.v. (bolus), a następnie 18 j.m./kg mc./h

(32 000 j.m./d) we wlewie ciągłym i.v.
Dawkowanie należy dobierać

indywidualnie tak, aby APTT wynosił 1,5–

2,5 wartości referencyjnej. Podczas

stosowania profilaktycznego nie ma

konieczności kontroli parametrów układu

krzepnięcia krwi.

Nadroparyna (Fraxiparine)

Enoksaparyna (Clexane)

Rewiparyna (Clivarin)

Parnaparyna (Fluxum)

Delteparyna (Fragmin)

• Heparyna drobnocząsteczkowa, glikozaminoglikan

o m.cz. ok. 4300 D. Wykazuje silne działanie
hamujące aktywność czynnika Xa oraz ok.
wielokrotnie słabsze działanie hamujące czynnik
IIa; powoduje silny i długotrwały efekt
przeciwzakrzepowy. Po podaniu s.c. wchłania się
szybko, dostępność biologiczna wynosi 98%-
100%,. Nie jest inaktywowana przez płytkowy
czynnik 4

Acenokumarol

Działanie:

Hamuje syntezę aktywnych
czynników krzepnięcia zespołu
protrombiny (II, VII, IX, X) i
powoduje powstanie ich
nieaktywnych akarboksylowych
postaci.

Acenokumarol

Wskazania:

• tętnicze i żylne powikłania zatorowo-zakrzepowe,
• zatorowość płucna,
• po zawale płuca,
• migotanie przedsionków i wady zastawki mitralnej
• w poliglobulii
• po zabiegach operacyjnych, (protez naczyniowych

i sztucznych zastawek serca)

• wrodzony niedobór antytrombiny III (AT III).

Acenokumarol

Przeciwwskazania:

• Nadwrażliwość na acenokumarol lub pochodne kumaryny
• Skaza krwotoczna, występowanie łatwo krwawiących zmian,
• Jawne krwawienie,
• Niedawne operacje neurochirurgiczne lub okulistyczne.
• Nadciśnienie tętnicze,
• Ostre zapalenie wsierdzia,
• Tętniak aorty.
• Owrzodzenie żołądka lub dwunastnicy, żylaki przełyku,
• Cukrzyca, retinopatia,
• Zaawansowana niewydolność wątroby lub nerek,
• Zaawansowana gruźlica.
• Rozsiany proces nowotworowy

.

Acenokumarol

potęguje działanie:

– doustnych

hipoglikemizujących

– pochodnych

sulfonylomocznika.

– doustnych leków

przeciwzakrzepowy

ch

zmniejsza działanie:

– węgla aktywowanego,

– cholestyraminy,

– leków zobojętniających

sok żołądkowy

– barbituranów,

– gryzeofulwiny,

– ryfampicyny,

– prymidonu,

– karbamazepiny,

– fenytoiny,

– glutetimidu,

– glikozydów

nasercowych,

– tiazydowych leków

moczopędnych,

– doustnych środków

antykoncepcyjnych.

Acenokumarol

Działania niepożądane:

• krwawienia
• z przewodu pokarmowego
• osutka,
• łysienie,
• priapizm,
• uszkodzenie komórek wątrobowych.
• krwotoczna martwica skóry.

Acenokumarol

Dawkowanie:

• Dawkowanie ustala się indywidualnie dla każdego

chorego. P.o.

• Lek należy przyjmować w jednej dawce, o tej

samej porze.

• Pełne działanie przeciwzakrzepowe uzyskuje się

po 3–5 dniach leczenia.

• Terapeutyczny zakres działania acenokumarolu

powoduje przedłużenie czasu protrombinowego

odpowiadajace wartości INR w granicach 2,0–4,5 .

• Nagłe odstawienie acenokumarolu może być

przyczyną zagrażających życiu powikłań

zatorowo-zakrzepowych.

KWAS ACETYLOSALICYLOWY

mechanizm działania

• Hamuje syntezę prostaglandyn poprzez acylację

cyklooksygenazy (COX).

• Zahamowanie COX w płytkach - zatrzymanie produkcji

tromboksanu, substancji kurczącej naczynia i

proagregacyjnej.

• Zahamowanie COX w komórkach sródbłonka

zmniejszenie syntezy prostacykliny która działa

odwrotnie niż tromboksan.

• Korzyści wynikające ze stosowania ASA oparte są na

fakcie, iż cyklooksygenaza płytkowa jest bardziej

wrażliwa na działanie ASA niż śródbłonkowa.

Pozbawione jądra płytki krwi są w przeciwieństwie do

komórek śródbłonka są niezdolne do odtworzenia

tromboksanu w ciągu swojego życia 7-10 dni.

KWAS ACETYLOSALICYLOWY

mechanizm działania - nowości

• Ridker – w grupie chorych z wysokimi

wartościami CRP wyższa skuteczność

• Ikonomidas – ASA obniża poziom

cytokin i CRP

• Tiran – ASA hamuje syntezę czynnika

transkrypcyjnego NF – kB

KWAS ACETYLOSALICYLOWY

farmakokinetyka

• Wchłanianie – żołądek, jelito cienkie,

jama ustna bierna dyfuzja. Tabletki

powlekane w jelicie cienkim.

• Duża zdolność penetracji do tkanek i

płynów ustrojowych, również do

płynu mózgowo – rdzeniowego,

stawowego, mleka i przez łożysko.

• Wiązanie z białkami 70 – 90 %

KWAS ACETYLOSALICYLOWY

farmakokinetyka

• Metabolizowany na drodze hydrolizy

katalizowanej przez esterazy do
kwasu salicylowego, w 50 - 80 % w
mechanizmie pierwszego przejścia.

• Metabolity wydalane są głównie

przez nerki

KWAS ACETYLOSALICYLOWY -

wskazania:

•

ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO

( BADANIE ISSIS 2 1988r. Redukcja śmiertelności o 23 % w połączeniu ze

streptokinazą 42%)

•

PO ZAWALE MIĘSNIA SERCOWEGO

(ISSIS 2 prewencja wtórna)

•

NIESTABILNA DUSZNICA BOLESNA

(Badanie RISC – ryzyko ponownego zawału serca i zgonu zmniejszyło się o 57

-69 %)

•

STABILNA DUSZNICA BOLESNA – stosowanie dawki 125 mg/ d redukcja
wystąpienia zawału serca o 67%

(SAPAT , metaanaliza Antiplatelet Trialists Collaboration)

•

PO ZABIEGACH PRZĘSŁOWANIA

•

MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW

•

PRZECIWZAPALNE, PRZECIWGORĄCZKOWE

•

PRZECIWREUMATYCZNE, PRZECIWBÓLOWE

KWAS ACETYLOSALICYLOWY

PRZECIWWSKAZANIA:
•

Obecność krwawienia zagrażającego życiu

•

Udokumentowana skaza krwotoczna

•

Aktywna choroba wrzodowa żołądka lub
dwunastnicy

•

Ciężkie zaburzenia równowagi kwasowo - zasadowej

•

Nadwrażliwość na ASA

•

Ciąża - pierwszy trymestr

•

Karmienie piersią

•

Astma oskrzelowa

• PREPARATY: ACARD, ACESAN, POLOPIRYNA, ASPIRIN

KWAS ACETYLOSALICYLOWY

DAWKI:

•

Przeciwreumatyczne 3000 - 6000 mg

•

Przeciwbólowe 1000 - 3000 mg

•

Kardiologiczne 75 -325mg

W ostrym zespole wieńcowym dawka początkowa min

150 mg – Badanie CURE

Physians Health Study – badanie 5 lat, 22 tys lekarzy

bez wywiadu chorób układu krążenia grupa
stosujących ASA 325 mg zmniejszenie liczby zawałów
o 44 %

KWAS ACETYLOSALICYLOWY

OBJAWY NIEPOŻĄDANE:

1. Przewód pokarmowy:

UCZUCIE PIECZENIA, PRZEPEŁNIENIA BÓLE W

NADBRZUSZU, NUDNOŚCI , WYMIOTY, ZAPALENIE

ŚLUZÓWKI ŻOŁĄDKA, NADŻERKI I OWRZODZENIA

2. Zwiększone ryzyko krwawienia:

KRWAWIENIEM Z PRZEWODU POKARMOWEGO, DO

OUN ZWIĘKSZONA TENDENCJA DO KRWIAKÓW

POURAZOWYCH, KRWAWIEŃ Z NOSA Z DZIĄSEŁ

3.

Interakcje:
POCHODNE KUMARYNY STEROIDY – KRWAWIENIA
POCHODNE SULFONYLOMOCZNIKA – HIPOGLIKEMIA

4.

Nadwrażliwość:
ASTMA ASPIRYNOWA

KWAS ACETYLOSALICYLOWY

Prewencja pierwotna

• Decyzja o zastosowaniu ASA – ocena

indywidualna

• ASA zmniejsza :

1. liczbę incydentów sercowo – naczyniowych o
15 %,
2. zawału serca o 30 %
3. liczbę zgonów o 6 %

• ASA zwiększa:

1. częstość udarów serca o 6 %
2. liczba powikłań krwotocznych wzrosła o 69%

Tiklopidyna

Działanie:

Zmniejsza ilość wolnych receptorów dla
fibrynogenu w błonie krwinki płytkowej,
przez co zmniejsza jej zdolność wiązania
się z fibrynogenem i zmniejsza stężenie
tego ostatniego w osoczu.

Tiklopidyna

Wskazania:

• zapobieganie incydentom

zakrzepowym w krążeniu mózgowym
i wieńcowym u osób z grupy
zwiększonego ryzyka.

• w zaawansowanej miażdżycy

zarostowej kończyn

• retinopatia cukrzycowa,

Tiklopidyna

Przeciwwskazania:

• nadwrażliwość na lek.
• skaza krwotoczna, choroby krwi z

wydłużonym czasem krwawienia,

• choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy,
• ostra faza krwotocznego udaru mózgowego,
• uczulenie na lek, zaburzenia hematologiczne

w wywiadzie.

• ostrożnie stosować w niewydolności wątroby

i u pacjentów leczonych kortykosteroidami.

Tiklopidyna

Działania niepożądane i dawkowanie

• hematologiczne (aplazja szpiku)
• żołądkowo-jelitowe,
• reakcje uczuleniowe
• uszkodzenie wątroby
• Dawkowanie: P.o. 250 mg 2 razy na

dobę podczas posiłków.

Klopidogrel – Plavix

Działanie:

• inhibitor agregacji płytek krwi indukowanej

przez ADP.

• modyfikuje strukturę płytkowego receptora

ADP

• bezpośrednio i wybiórczo hamując wiązanie

się ADP z receptorem i hamując wywoływaną

przez ADP aktywację kompleksu glikoprotein

GPIIb/IIIa.

• hamuje również agregację płytek indukowaną

przez innych agonistów, blokując wzmożenie

aktywacji płytek przez uwolniony ADP.

Abciksimab -Reo Pro

Działanie:

Jest fragmentem Fab chimerowego
monoklonalnego przeciwciała 7E3. Łączy się z
receptorami GPIIb/IIIa aktywnych płytek krwi,
Abciksimab hamuje agregację płytek poprzez
uniemożliwienie łączenia się fibrynogenu,
czynnika von Willebranda i innych cząsteczek
adhezyjnych z receptorami GPIIb/IIIa.

Leki trombolityczne I

generacji

- są to leki rozpuszczające skrzepy;
- endogennym czynnikiem jest plazmina
- zmagają wytwarzanie plazminy przez

aktywację plazminogenu

Leki trombolityczne I

generacji

Streptokinaza

- jest białkowym enzymem wytwarzany przez paciorkowce

B-hemolizujące

- Działanie polega na tworzeniu kompleksu
z plazminogenem
- Okres półtrwania- 25 – 30 minut

Zastosowanie:

- leczenie trombolityczne zawału serca świeżego
- Leczenie zatoru tętnicy płucnej
- Leczenie zakrzepicy żył i tętnic
- W chirurgii naczyniowej

Leki trombolityczne I

generacji

Streptokinaza

Działania niepożądane:
- odczyny alergiczne
- gorączka
- nudności

Leki trombolityczne I

generacji

Streptokinaza

Przeciwwskazania:
- nadciśnienie tętnicze
- zapalenie wsierdzia
- posocznica
- ostra choroba reumatyczna
- czynne krwawienie
- czynna gruźlica
- schorzenia miąższu wątroby

Leki trombolityczne I

generacji

Streptokinaza
Preparaty:
- Streptase (Avelysin)
- Distreptaza

Leki trombolityczne I

generacji

Urokinaza
- naturalny aktywator plazminogenu
- białkowy enzym proteolityczny
- okres półtrwania 15 minut
Zastosowanie:
- podobne do streptokinazy
Nie powoduje uczuleń!!!
Preparat: Rheotromb (Ukidan)

Leki trombolityczne II

generacji

Tkankowy aktywator plazminogenu (t-PA):

- w przeciwieństwie do streptokinazy nie działa na krążący

w osoczu plazminogen,

- Posiada duże powinowactwo do plazminogenu w obecności

fibryny w zakrzepie

- Okres półtrwania wynosi 7 minut

Zastosowanie:

- w ostrej zakrzepicy żylnej
- w zakrzepicy tętnic wieńcowych
- w zatorowości płucnej

Preparat: Actylise - ampułki

Leki trombolityczne I I

generacji

Prourokinaza
-

jest jednołańcuchowym aktywatorem

plazminogenu typu urokinazy

Preparat: Saruplase

KLOPIDOGREL W STEMI

 po implantacji stentu 75 mg p.os
+ ASA

75-100mg p.os / 3-4 tyg ( klasa I
A )
 po implantacji stentu
uwalniajacego lek

antyproliferacyjny przez 6 – 12
mies



tuż przed PCI – 600 mg p.os

( klasa I C )

Eur. Heart J
2005; 26

LECZENIE TROMBOLITYCZNE -

KORZYŚCI

Leczenie

do 60 min 65 uratowanych
chorych/1000 leczonych

do 6 godz. 30 uratowanych chorych / 1000
leczonych

7-12 godz. 17-20 / 1000 leczonych

>12 godz. nie miało istotnego wpływu na
umieralność

czas podania leku fibrynolitycznego decyduje o
skuteczności

leczenia reperfuzyjnego

największe korzyści w pierwszych 90 min

.

( Fibrynolitic

Therapy Trialist –FTT 1994)

LEKI TROMBOLITYCZNE

I generacji

I generacji

streptokinaza

streptokinaza

II generacji

II generacji

t-PA

t-PA

III generacji

III generacji

reteplaza

reteplaza

tenekteplaza

tenekteplaza

LEKI TROMBOLITYCZNE II i III generacji

 wyższy stopień specyficzności względem
fibryny w obrębie

zakrzepu
 lek może być podawany jest w postaci
bolusa
 oporność na inaktywujące działanie PAI-1
 mniej powikłań krwotocznych
 dopuszcza się łączenie z GP II b/ III a

LECZENIE TROMBOLITYCZNE

LECZENIE TROMBOLITYCZNE

zalecenia ESC 2003

zalecenia ESC 2003

 ASA 150-325 mg każdemu choremu
(tabletki

niepowlekane)
 zawsze : alteplaza i reteplaza +
heparyna dożylna
 SK + heparyna drobnocząsteczkowa
w szczególnych

wskazaniach
 Tenekteplaza + enoksaparyna
 połowa dawki leku trombolitycznego
+ antagonista

GP IIb/IIIa (tenekteplaza+eptifibatid)

LECZENIE TROMBOLITYCZNE +
HEPARYNA

LEK

DAWKA

HEPARYNA

SK

1,5MLN iv./

30-60 min

UFH lub nie

t-PA

ALTEPLAZA

100 mg iv. /

90 min

UFH

r-PA

RETEPLAZA

bolus 10U

+10 U co 30

min

UFH

TNK – t-PA

TENEKTEPLA

ZA

30-50 mg iv.

w zależności

od m.c.

UFH