Choroby wątroby

Choroby wątroby

Krzysztof Letmański

Krzysztof Letmański

Anatomia chirurgiczna

Anatomia chirurgiczna

wątroby

wątroby

Anatomia chirurgiczna

Anatomia chirurgiczna

wątroby

wątroby

Zewnątrz i

Zewnątrz i

wewnątrzwydzielnicze

wewnątrzwydzielnicze

funkcje wątroby

funkcje wątroby

wytwarzanie żółci w ilości około 800 – 1000

wytwarzanie żółci w ilości około 800 – 1000

ml dziennie

ml dziennie

synteza białek i peptydów ( albuminy,

synteza białek i peptydów ( albuminy,

czynniki krzepnięcia ,

czynniki krzepnięcia ,

an

an

giotensynogen,

giotensynogen,

somatomedyny)

somatomedyny)

udział w metabolizmie węglowodanów i

udział w metabolizmie węglowodanów i

lipidów

lipidów

odtruwanie organizmu

odtruwanie organizmu

udział w cyklu mocznikowym

udział w cyklu mocznikowym

Badania diagnostyczne

Badania diagnostyczne

wątroby

wątroby

oznaczanie : bilirubiny,

oznaczanie : bilirubiny,

transaminaz,

transaminaz,

cholesterolu,

cholesterolu,

glukozy,

glukozy,

fosfatazy alkalicznej,

fosfatazy alkalicznej,

czasu

czasu

protrombinowego,

protrombinowego,

alfafetoproteiny,

alfafetoproteiny,

próby

próby

tymolowej,

tymolowej,

proteinogramu

proteinogramu

,

,

ultrasonografia

ultrasonografia

tomografia komputerowa

tomografia komputerowa

arteriografia

arteriografia

rezonans magnetyczny

rezonans magnetyczny

portografia

portografia

laparoskopia zwiadowcza i diagnostyczna

laparoskopia zwiadowcza i diagnostyczna

cienkoiglowa biopsja wątroby

cienkoiglowa biopsja wątroby

Nowotwory złośliwe

Nowotwory złośliwe

wątroby

wątroby

pierwotne

pierwotne

-

-

5%

5%

przerzutowe

przerzutowe

-

-

95%

95%

P

P

ierwotnych,

ierwotnych,

złośliw

złośliw

e

e

nowotwor

nowotwor

y wątroby

y wątroby

rak wątrobowokomórkowy

rak wątrobowokomórkowy

( carcinoma hepatocellulare) –85 %

( carcinoma hepatocellulare) –85 %

rak z komórek nabłonka przewodów

rak z komórek nabłonka przewodów

żółciowych (cholangiocarcinoma)-12%

żółciowych (cholangiocarcinoma)-12%

raki wewnątrzawątrobowego układu

raki wewnątrzawątrobowego układu

naczyniowego

naczyniowego

(hemangioendothelioma,

(hemangioendothelioma,

hemangioblastoma,

hemangioblastoma,

angiosarcoma)

angiosarcoma)

pierwotne,

pierwotne,

niezróżnicowane mięsaki

niezróżnicowane mięsaki

Rak

Rak

wątrobowokomórkowy

wątrobowokomórkowy

częściej występuje w Afryce i Azji

częściej występuje w Afryce i Azji

niż w Europie i Ameryce

niż w Europie i Ameryce

80 % pacjentów ze stwierdzonym

80 % pacjentów ze stwierdzonym

rakiem choruje na marskość

rakiem choruje na marskość

wątroby

wątroby

w

w

Polsce na 100 tys. mieszkańców

Polsce na 100 tys. mieszkańców

rocznie na raka wątroby zapada

rocznie na raka wątroby zapada

10,2 kobiet i 8,3 mężczyzn

10,2 kobiet i 8,3 mężczyzn

Rak

Rak

wątrobowokomórkowy

wątrobowokomórkowy

-postacie

-postacie

włóknisto-blaszkowat

włóknisto-blaszkowat

a

a

–

najlepiej nadaje się do leczenia

najlepiej nadaje się do leczenia

operacyjnego

operacyjnego

–

stwierdza się u około 10% chorych

stwierdza się u około 10% chorych

guzkow

guzkow

a

a

rozsian

rozsian

a

a

Rak

Rak

wątrobowokomórkowy

wątrobowokomórkowy

- objawy

- objawy

mało charakterystyczne

mało charakterystyczne

n

n

ajczęściej uczucie cię

ajczęściej uczucie cię

ż

ż

kości

kości

rzadziej bóle i utrata masy ciała

rzadziej bóle i utrata masy ciała

Rak

Rak

wątrobowokomórkowy

wątrobowokomórkowy

- rozpoznanie

- rozpoznanie

podwyższone stęż

podwyższone stęż

e

e

ni

ni

e AFP (

e AFP (

80-90 %

80-90 %

chorych

chorych

)

)

obecnoś

obecnoś

ć

ć

guza w

guza w

ultrasonograf

ultrasonograf

i

i

tomograf

tomograf

i

i

komputerowej

komputerowej

arteriograf

arteriograf

i

i

Rak

Rak

wątrobowokomórkowy

wątrobowokomórkowy

- leczenie chirurgiczne

- leczenie chirurgiczne

do radykalnego leczenia chirurgicznego

do radykalnego leczenia chirurgicznego

kwalifikuje się 10% chorych

kwalifikuje się 10% chorych

u których:

u których:

guz nie przekracza średnicy 10-15 cm

guz nie przekracza średnicy 10-15 cm

guz

guz

zlokalizowane

zlokalizowane

jest

jest

w jednym płacie w

w jednym płacie w

ą

ą

troby

troby

guz

guz

nie powoduje

nie powoduje

ż

ż

ółtaczki ani wodobrzusza

ółtaczki ani wodobrzusza

n

n

ajlepsze wyniki

ajlepsze wyniki

-

-

guzy do 2 cm

guzy do 2 cm

ś

ś

redni czas przeżycia po resekcji z

redni czas przeżycia po resekcji z

powodu raka wynosi 2 lata

powodu raka wynosi 2 lata

Rak

Rak

wątrobowokomórkowy

wątrobowokomórkowy

- leczenie inne

- leczenie inne

z

z

ajęcie obu płatów wątroby albo guzkowa

ajęcie obu płatów wątroby albo guzkowa

lub rozsiana postać raka s

lub rozsiana postać raka s

ą

ą

w

w

s

s

kazaniem

kazaniem

do lokalnej chemioterapi

do lokalnej chemioterapi

i

i

dotętniczej

dotętniczej

j

j

eżeli przyczyną dyskwalifikacji od

eżeli przyczyną dyskwalifikacji od

zabiegu resekcyjnego –

zabiegu resekcyjnego –

nawet przy

nawet przy

stosunkowo niewielkim guzie

stosunkowo niewielkim guzie

- jest

- jest

współistniejące uszkodzenie miąższu, to

współistniejące uszkodzenie miąższu, to

właściwym postępowaniem jest

właściwym postępowaniem jest

wstrz

wstrz

y

y

kiwanie alkoholu do wnętrza guza

kiwanie alkoholu do wnętrza guza

Nowotwory przerzutowe

Nowotwory przerzutowe

rak jelita grubego

rak jelita grubego

rak trzustki

rak trzustki

rak piersi

rak piersi

j

j

ajnika

ajnika

macicy

macicy

Najczęściej występują w

Nowotwory przerzutowe

Nowotwory przerzutowe

- leczenie chirurgiczne

- leczenie chirurgiczne

przerzut

przerzut

y

y

pojedy

pojedy

n

n

cz

cz

e

e

p

p

rzerzut

rzerzut

y

y

mnogi

mnogi

e

e

ale zlokalizowanymi w

ale zlokalizowanymi w

jednym płacie

jednym płacie

wycięcia guza przerzutowego jest celowe

wycięcia guza przerzutowego jest celowe

tylko po radykalnym usunięciu ogniska

tylko po radykalnym usunięciu ogniska

pierwotnego

pierwotnego

Nowotwory przerzutowe

Nowotwory przerzutowe

- wyniki leczenia

- wyniki leczenia

chirurgicznego

chirurgicznego

n

n

ajlepsze wyniki dają operacje przerzutów w

ajlepsze wyniki dają operacje przerzutów w

raku jelita grubego

raku jelita grubego

10-30% chorych ogniska przerzutowe stwierdza

10-30% chorych ogniska przerzutowe stwierdza

się w czasie operacji (tzw. guz synchroniczny

się w czasie operacji (tzw. guz synchroniczny

)

)

8-10% przerzuty wyst

8-10% przerzuty wyst

ę

ę

pują do kilku lat po

pują do kilku lat po

operacji ( tzw.guz metachroniczny)

operacji ( tzw.guz metachroniczny)

c

c

horzy nie lecz

horzy nie lecz

eni – nie przeżywają roku

eni – nie przeżywają roku

chorzy leczeni -

chorzy leczeni -

żyją średnio do 18-22

żyją średnio do 18-22

miesięcy , a 5

miesięcy , a 5

lat przeżywa od 15 do 35 %

lat przeżywa od 15 do 35 %

Nowotwory łagodne

Nowotwory łagodne

wyst

wyst

ę

ę

pują rzadko

pują rzadko

przebiegają bezobjawowo

przebiegają bezobjawowo

wykrywane s

wykrywane s

ą

ą

przypadkowo

przypadkowo

m

m

ogą powodować

ogą powodować

niecharakterystyczne bóle

niecharakterystyczne bóle

badaniach czynnościowych wątroby

badaniach czynnościowych wątroby

oraz w oznaczeniach A

oraz w oznaczeniach A

F

F

P i CEA

P i CEA

brak

brak

odchyleń od normy

odchyleń od normy

Nowotwory łagodne

Nowotwory łagodne

n

n

ajczęściej

ajczęściej

-

-

naczyniak jamisty

naczyniak jamisty

(hemangioma

(hemangioma

cavernosum)

cavernosum)

ś

ś

rednica większości naczyniaków

rednica większości naczyniaków

<

<

2 cm

2 cm

u

u

10% chorych stwierdza się mnogie naczyniaki

10% chorych stwierdza się mnogie naczyniaki

m

m

akroskopowo

akroskopowo

-

-

szar

szar

y

y

,

,

elastyczn

elastyczn

y

y

,

,

odgraniczon

odgraniczon

y

y

od otoczenia guz

od otoczenia guz

u

u

ciśnięcie naczyniaka podczas ultrasonografi

ciśnięcie naczyniaka podczas ultrasonografi

i

i

powoduje zmianę jego wielkości i kształtu

powoduje zmianę jego wielkości i kształtu

p

p

odanie kontrastu podczas

odanie kontrastu podczas

TK

TK

wzmacnia obraz

wzmacnia obraz

naczyniaka

naczyniaka

l

l

eczeni

eczeni

e

e

operacyjne

operacyjne

–

–

naczyniaki

naczyniaki

duże i

duże i

zagrażąją

zagrażąją

ce

ce

pęknięciem lub gdy występuje

pęknięciem lub gdy występuje

podejrzenie raka.

podejrzenie raka.

Nowotwory łagodne

Nowotwory łagodne

najczę

najczę

stsze

stsze

nowotwory łagodne wątroby

nowotwory łagodne wątroby

pochodzenia nabłonkowego

pochodzenia nabłonkowego

g

g

ruczolak z komórek wątrobowych(adenoma

ruczolak z komórek wątrobowych(adenoma

hepatogenes)

hepatogenes)

ogniskowy rozrost guzkowy (focal nodular

ogniskowy rozrost guzkowy (focal nodular

hyperplasis)

hyperplasis)

czę

czę

ś

ś

ciej u kobiet używaj

ciej u kobiet używaj

ą

ą

cych doustnych

cych doustnych

środków antykoncepcyjnych

środków antykoncepcyjnych

ze względu na możliw

ze względu na możliw

o

o

ść krwawienia

ść krwawienia

oraz zezłośliwienia gruczolaki usuwa się

oraz zezłośliwienia gruczolaki usuwa się

przez lokalne wycięcie

przez lokalne wycięcie

Torbiele wątroby

Torbiele wątroby

w

w

rodzone

rodzone

pojedyńcze torbiele wątroby

pojedyńcze torbiele wątroby

wielotorbielowatość wątroby

wielotorbielowatość wątroby

n

n

owotworowe

owotworowe

torbielakogruczolak wątroby

torbielakogruczolak wątroby

gruczolakorak torbielowaty

gruczolakorak torbielowaty

p

p

ourazowe

ourazowe

b

b

ąblowca

ąblowca

Torbiele wątroby

Torbiele wątroby

wrodzone

wrodzone

p

p

ojedy

ojedy

n

n

cze

cze

mogą wyst

mogą wyst

ę

ę

powa

powa

ć

ć

w

w

dowolnej części wątroby

dowolnej części wątroby

osi

osi

ągają

ągają

wymiary od kilku mm do ponad 20 cm

wymiary od kilku mm do ponad 20 cm

l

l

eczenie

eczenie

-

-

przezskórn

przezskórn

a

a

punkcj

punkcj

a

a

,drenaż oraz podawani

,drenaż oraz podawani

e

e

antybi

antybi

o

o

tyku

tyku

w

w

ielotorbielowatość

ielotorbielowatość

może towarzyszy

może towarzyszy

ć

ć

wielotorbielowatości nerek

wielotorbielowatości nerek

l

l

eczenie operacyjne

eczenie operacyjne

–

tylko

tylko

przypadki,

przypadki,

gdy bardzo duże powi

gdy bardzo duże powi

ę

ę

kszenie wątroby znacznie

kszenie wątroby znacznie

pogarsza stan chorego

pogarsza stan chorego

–

g

g

dy wyst

dy wyst

ę

ę

puj

puj

ę

ę

powikłania

powikłania

p

p

ę

ę

kn

kn

ię

ię

cie

cie

zakażenie

zakażenie

krwo

krwo

t

t

ok.

ok.

Torbiele wątroby

Torbiele wątroby

nowotworowe

nowotworowe

<

<

5% wszystkich torbieli wątroby

5% wszystkich torbieli wątroby

80% chorych to kobiety

80% chorych to kobiety

leczenie

leczenie

t

t

orbielakogruczolaki usuwa się

orbielakogruczolaki usuwa się

p

p

oprzez

oprzez

wyłuszczenie

wyłuszczenie

gruczolakoraki torbielowate traktowane są

gruczolakoraki torbielowate traktowane są

jako pierwotne nowotwory wątroby

jako pierwotne nowotwory wątroby

-

-

resekcj

resekcj

a

a

miąższu wątroby

miąższu wątroby

Torbiele wątroby

Torbiele wątroby

pourazowe

pourazowe

<

<

0,5% torbieli wątroby

0,5% torbieli wątroby

w

w

ymagają obserwacji

ymagają obserwacji

n

n

ajczęściej po 6-12 miesiącach

ajczęściej po 6-12 miesiącach

ulegają wch

ulegają wch

ł

ł

onięciu

onięciu

Torbiel

Torbiel

bąblowcowa

bąblowcowa

wątroby

wątroby

choroba pasożytnicz

choroba pasożytnicz

a

a

(

(

tasiem

tasiem

ie

ie

c psi

c psi

)

)

torbiel jednokomorow

torbiel jednokomorow

a -

a -

powi

powi

ę

ę

ksza się

ksza się

powoli osiągając duże rozmiary po kilku

powoli osiągając duże rozmiary po kilku

lub kilkunastu latach

lub kilkunastu latach

powikłania

powikłania

p

p

ękanie torbieli do jamy otrzewnej

ękanie torbieli do jamy otrzewnej

-

-

ostre

ostre

zapaleni

zapaleni

e otrzewnej

e otrzewnej

i ciężki wstrząs

i ciężki wstrząs

anaflaktyczny

anaflaktyczny

p

p

rzebicie do dróg żółciowych

rzebicie do dróg żółciowych

–

–

żółtaczk

żółtaczk

a

a

rzadko -

rzadko -

przebi

przebi

cie

cie

do

do

jamy op

jamy op

ł

ł

ucnowej

ucnowej

zakażeni

zakażeni

e

e

Torbiel

Torbiel

bąblowcowa

bąblowcowa

wątroby

wątroby

rozpoznanie

rozpoznanie

u

u

części chorych

części chorych

-

-

eozynofilia

eozynofilia

USG -

USG -

pogrubiałe

pogrubiałe

ściany torbieli z

ściany torbieli z

występuj

występuj

ą

ą

cymi często ogniskami zwapnienia

cymi często ogniskami zwapnienia

l

l

eczenie chirurgiczne

eczenie chirurgiczne

p

p

oprzedz

oprzedz

a je

a je

kuracj

kuracj

a

a

mebendazolem przez 7

mebendazolem przez 7

dni

dni

(

(

powoduje zabicie około 95%

powoduje zabicie około 95%

pasożytów

pasożytów

)

)

wyłuszczeniu torbieli lub resekcj

wyłuszczeniu torbieli lub resekcj

a

a

wraz z

wraz z

częścią w

częścią w

ą

ą

troby

troby

Torbiel

Torbiel

bąblowcowa

bąblowcowa

wątroby

wątroby

leczenie

leczenie

chirurgiczne

chirurgiczne

Ropień wątroby

Ropień wątroby

w

w

Polsce jest najczęściej pochodzenia

Polsce jest najczęściej pochodzenia

bakteryjnego

bakteryjnego

w

w

krajach o ciep

krajach o ciep

ł

ł

ym klimacie często

ym klimacie często

przyczyną ropni są pierwotniaki

przyczyną ropni są pierwotniaki

(Entameba)

(Entameba)

Ropień wątroby

Ropień wątroby

przyczyny

przyczyny

niedrożn

niedrożn

o

o

ść i zapalenie dróg żółciowych

ść i zapalenie dróg żółciowych

bakteriemia lub zapalenie żyły wrotnej np.

bakteriemia lub zapalenie żyły wrotnej np.

w

w

zapaleniu wyrostka robaczkowego

zapaleniu wyrostka robaczkowego

bakteriemia tętnicy w

bakteriemia tętnicy w

ą

ą

trobowej np.

trobowej np.

w zapaleniu

w zapaleniu

wsierdzia

wsierdzia

bezpośrednie szerzenie się zakażenia np.

bezpośrednie szerzenie się zakażenia np.

w

w

przebiegu zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka

przebiegu zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka

żółciowego

żółciowego

wtórne zakażenie rozwijające się po tępym lub

wtórne zakażenie rozwijające się po tępym lub

penetrującym urazie wątroby

penetrującym urazie wątroby

martwica guza nowotworowego wątroby

martwica guza nowotworowego wątroby

i

i

diopatyczne

diopatyczne

Ropień wątroby

Ropień wątroby

lokalizacja

lokalizacja

w

w

50-60% przypadków ropnie występują

50-60% przypadków ropnie występują

pojedy

pojedy

n

n

czo

czo

u

u

60% chorych zakażenie jest

60% chorych zakażenie jest

ograniczone do prawego płata wątroby

ograniczone do prawego płata wątroby

u

u

10-15% chorych zakażenie jest

10-15% chorych zakażenie jest

ograniczone do lewego

ograniczone do lewego

płata wątroby

płata wątroby

Ropień wątroby

Ropień wątroby

obraz kliniczny

obraz kliniczny

jest

jest

bardzo zróżnicowany

bardzo zróżnicowany

t

t

ypowe objawy

ypowe objawy

g

g

orączka

orączka

d

d

reszcze

reszcze

b

b

ól zlokalizowany pod prawym

ól zlokalizowany pod prawym

podżebrzem

podżebrzem

ż

ż

ółtaczka

ółtaczka

powiększenie wątroby

powiększenie wątroby

Ropień wątroby

Ropień wątroby

diagnostyka

diagnostyka

ultrasonografia

ultrasonografia

tomografia komputerowa

tomografia komputerowa

Ropień wątroby

Ropień wątroby

leczenie

leczenie

zachowawcze

zachowawcze

przezskórn

przezskórn

e

e

nakłuci

nakłuci

e

e

ropnia pod

ropnia pod

kontrolą ultrasonografi

kontrolą ultrasonografi

założeni

założeni

e

e

drenu

drenu

leczeni

leczeni

e

e

antybiotykiem

antybiotykiem

operacyjne

operacyjne

wskazane jest jedynie w przypadku

wskazane jest jedynie w przypadku

niepowodzenia leczenia

niepowodzenia leczenia

zachowawczego

zachowawczego

Ropień wątroby

Ropień wątroby

śmiertelność

śmiertelność

ropni

ropni

e

e

pojedy

pojedy

ncze

ncze

- ś

- ś

miertelność

miertelność

10%

10%

ropni

ropni

e

e

mnogi

mnogi

e

e

-

-

ś

ś

miertelność do 40%

miertelność do 40%

Ropień wątroby

Ropień wątroby

Urazy wątroby

Urazy wątroby

d

d

o urazów wątroby najczęściej dochodzi

o urazów wątroby najczęściej dochodzi

w obrażeniach wielonarządowych.

w obrażeniach wielonarządowych.

t

t

owarzyszyć im może zranienie

owarzyszyć im może zranienie

płuc

płuc

p

p

rzepony

rzepony

nerki prawej

nerki prawej

ż

ż

ołądka

ołądka

i

i

dwunastnicy

dwunastnicy

zagięcia wątrobow

zagięcia wątrobow

e

e

go

go

okrężnicy

okrężnicy

pęcherzyka żółciowego

pęcherzyka żółciowego

żyły głó

żyły głó

w

w

nej dolnej

nej dolnej

żyły wrotnej

żyły wrotnej

Urazy wątroby

Urazy wątroby

8

8

0% przypadków

0% przypadków

–

urazy wątroby niewielkiego stopnia

urazy wątroby niewielkiego stopnia

20 % przypadków

20 % przypadków

–

urazy wątroby ciężkie

urazy wątroby ciężkie

Urazy wątroby

Urazy wątroby

śmiertelność

śmiertelność

o

o

gólna śmiertelność w warunkach

gólna śmiertelność w warunkach

cywilnych wynosi 10%

cywilnych wynosi 10%

p

p

rzy wspó

rzy wspó

ł

ł

istnieniu obrażeń 4-5 innych

istnieniu obrażeń 4-5 innych

narządów śmiertelność wynosi około

narządów śmiertelność wynosi około

50%

50%

n

n

ajmniejsza śmiertelno

ajmniejsza śmiertelno

ś

ś

ć jest w ranach

ć jest w ranach

kłutych i wynosi 1 %,w ranach

kłutych i wynosi 1 %,w ranach

postrzałowych 15% ,

postrzałowych 15% ,

a w tępych urazach

a w tępych urazach

28%

28%

Urazy wątroby

Urazy wątroby

podział

podział

przenikajace (otwarte)

przenikajace (otwarte)

tępe (zamknięte)

tępe (zamknięte)

Urazy wątroby

Urazy wątroby

s

s

topnie uszkodzenia

topnie uszkodzenia

wątroby

wątroby

1.

1.

k

k

rwiak podtorebkowy zajmujący mniej niż 10% powierzchni

rwiak podtorebkowy zajmujący mniej niż 10% powierzchni

rozdarcie torebki oraz rozerwanie miąższu wątroby w głąb

rozdarcie torebki oraz rozerwanie miąższu wątroby w głąb

mniejsze niż 1 cm

mniejsze niż 1 cm

2.

2.

k

k

rwiak podtorebkowy na 10-50-% powierzchni, śródmią

rwiak podtorebkowy na 10-50-% powierzchni, śródmią

ż

ż

szowy o

szowy o

średnicy mniejszej niż 10 cm,

średnicy mniejszej niż 10 cm,

rozerwanie 1-3 cm w głąb miąższu

rozerwanie 1-3 cm w głąb miąższu

wątroby na długości mniejszej niż 10 cm

wątroby na długości mniejszej niż 10 cm

3.

3.

k

k

rwiak podtorebkow

rwiak podtorebkow

y

y

zajmując

zajmując

y

y

powyżej 50% powierzchni wątroby

powyżej 50% powierzchni wątroby

lub narastający, pęknięty krwiak podtorebkowy lub

lub narastający, pęknięty krwiak podtorebkowy lub

śródmiąższowy, krwiak śródmią

śródmiąższowy, krwiak śródmią

ż

ż

szowy o średnicy większej niż 10

szowy o średnicy większej niż 10

cm lub narastający,

cm lub narastający,

rozerwanie większe n

rozerwanie większe n

i

i

ż 3 cm w głąb miąższu

ż 3 cm w głąb miąższu

4.

4.

r

r

ozerwanie miąższu obejmujące 25-75% płata lub 1-3 segmenty w

ozerwanie miąższu obejmujące 25-75% płata lub 1-3 segmenty w

obrębie jednego płata

obrębie jednego płata

5.

5.

r

r

ozerwanie miąższu obejmujące powyżej 75 % płata wątroby lub

ozerwanie miąższu obejmujące powyżej 75 % płata wątroby lub

więcej niż 3 segmenty w obrębie jednego płata, uszkodzenie żył

więcej niż 3 segmenty w obrębie jednego płata, uszkodzenie żył

wątrobowych lub pozaw

wątrobowych lub pozaw

ą

ą

trobowego odcinka żyły głównej dolnej

trobowego odcinka żyły głównej dolnej

6.

6.

oderwanie wątroby

oderwanie wątroby

Urazy wątroby

Urazy wątroby

diagnostyka

diagnostyka

badani

badani

e

e

kliniczn

kliniczn

e

e

wygląd chorego

wygląd chorego

rodzaj i lokalizacj

rodzaj i lokalizacj

a

a

bólu

bólu

czynność serca

czynność serca

ciśnienie krwi

ciśnienie krwi

morfologi

morfologi

a

a

bada

bada

nia

nia

diagnostyczn

diagnostyczn

e

e

U

U

SG oraz TK

SG oraz TK

(odgrywają największą rolę)

(odgrywają największą rolę)

d

d

iagnostyczne płukanie otrzewnej

iagnostyczne płukanie otrzewnej

p

p

omimo sięgaj

omimo sięgaj

ą

ą

cej 97% dokładności TK

cej 97% dokładności TK

-

-

badanie

badanie

to nie jest niezawodne i nie może zastąpić ciągłej

to nie jest niezawodne i nie może zastąpić ciągłej

kontroli stanu chorego dokonywanej najlepiej

kontroli stanu chorego dokonywanej najlepiej

przez ten sam zespó

przez ten sam zespó

ł

ł

Urazy wątroby

Urazy wątroby

k

k

ryteria kwalifikacji do

ryteria kwalifikacji do

leczenia

leczenia

zachowawczego

zachowawczego

s

s

tabilność układu krąż

tabilność układu krąż

e

e

nia

nia

o

o

cena uszkodzenia za pomocą TK

cena uszkodzenia za pomocą TK

p

p

otwierdzony przez TK brak

otwierdzony przez TK brak

wspó

wspó

ł

ł

istniejących uszkodzeń jelit i

istniejących uszkodzeń jelit i

narządów przestrzeni zaotrzewnowej,

narządów przestrzeni zaotrzewnowej,

wymagających pilnej operacji

wymagających pilnej operacji

b

b

rak objawów otrzewnowych

rak objawów otrzewnowych

b

b

rak konieczności przetaczania dużej

rak konieczności przetaczania dużej

o

o

b

b

jętości krwi

jętości krwi

Urazy wątroby

Urazy wątroby

leczenie operacyjne

leczenie operacyjne

utrzymujący się wstrząs mimo intensywnego leczenia

utrzymujący się wstrząs mimo intensywnego leczenia

przeciwwstrząsowego

przeciwwstrząsowego

– w

– w

skazanie

skazanie

do pilnej operacji

do pilnej operacji

j

j

amę otrzewnej otwieramy z cięcia pośrodkowego lub

amę otrzewnej otwieramy z cięcia pośrodkowego lub

przezprostnego prawego

przezprostnego prawego

u

u

ciskamy wątrobę w miejscu uszkodzenia hamując

ciskamy wątrobę w miejscu uszkodzenia hamując

krwawienie

krwawienie

w

w

przypadku trudnego do opanowania krwawienia z

przypadku trudnego do opanowania krwawienia z

uszkodzonej wątroby

uszkodzonej wątroby

-

-

tamponad

tamponad

a

a

okołowątrobow

okołowątrobow

a

a

d

d

o hamowania krwawienia w ranach kłutych lub

o hamowania krwawienia w ranach kłutych lub

postrzałowych

postrzałowych

-

-

tamponad

tamponad

a

a

balonem

balonem

t

t

amponadę okolowatrobową można wykonać

amponadę okolowatrobową można wykonać

kompresami lub specjalnymi wchłanialnymi siatkami

kompresami lub specjalnymi wchłanialnymi siatkami

Urazy wątroby

Urazy wątroby

Urazy wątroby

Urazy wątroby

Urazy wątroby

Urazy wątroby

Urazy wątroby

Urazy wątroby

Podstawowe wiadomości o

Podstawowe wiadomości o

resekcji wątroby

resekcji wątroby

w

w

1898 roku w USA wykonano pierwsza

1898 roku w USA wykonano pierwsza

anatomiczną resekcję wątroby

anatomiczną resekcję wątroby

w

w

1908 roku w Wielkiej Brytanii Pringle

1908 roku w Wielkiej Brytanii Pringle

opisał sposób czasowego zamknięcia

opisał sposób czasowego zamknięcia

napływu krwi do wątroby

napływu krwi do wątroby

w

w

1958 roku Lin z Tajwanu opisał

1958 roku Lin z Tajwanu opisał

technikę rozdzielania miąższu wątroby

technikę rozdzielania miąższu wątroby

palcami

palcami

Resekcje wątroby

Resekcje wątroby

n

n

ieanatomiczne

ieanatomiczne

k

k

linowe

linowe

b

b

rzeżne

rzeżne

Resekcje wątroby

Resekcje wątroby

Anatomiczne

Anatomiczne

:pojedynczych segmentów, kilku

:pojedynczych segmentów, kilku

segm, płata

segm, płata

Wskazania do leczenia

Wskazania do leczenia

operacyjnego guzów

operacyjnego guzów

wątroby

wątroby

nowotwor

nowotwor

y

y

złośliw

złośliw

e

e

guz

guz

y

y

objawow

objawow

e

e

lub

lub

>

>

5 cm

5 cm

guz

guz

y

y

powiększając

powiększając

e

e

się 5 mm w

się 5 mm w

ciągu roku

ciągu roku

O możliwości resekcji

O możliwości resekcji

decyduje

decyduje

rezerwa czynnościowa miąższu wątroby

rezerwa czynnościowa miąższu wątroby

rozmiar guza i jego umiejscowienie w

rozmiar guza i jego umiejscowienie w

stosunku do głównych struktur

stosunku do głównych struktur

naczyniowych i żółciowych

naczyniowych i żółciowych

Przyjmuje się, że 20 – 25 %

Przyjmuje się, że 20 – 25 %

zdrowego miąższu wystarczy do

zdrowego miąższu wystarczy do

przeżycia chorego i prawidłowej

przeżycia chorego i prawidłowej

regeneracji. Po wycięciu połowy

regeneracji. Po wycięciu połowy

zdrowej wątroby już po 6 - 9

zdrowej wątroby już po 6 - 9

tygodniach wielkość narządu

tygodniach wielkość narządu

wraca do wielkości

wraca do wielkości

przedoperacyjnej. Przed

przedoperacyjnej. Przed

resekcją zmian w wątrobie

resekcją zmian w wątrobie

marskiej lub w przewlekłym

marskiej lub w przewlekłym

zapaleniu konieczna jest ocena

zapaleniu konieczna jest ocena

jej czynności .

jej czynności .

Resekcja wątroby

Resekcja wątroby

etapy

etapy

cięcie brzuszne

cięcie brzuszne

uruchomienie i przesunięcie wątroby

uruchomienie i przesunięcie wątroby

czasowe zatrzymanie dopływu krwi do wątroby

czasowe zatrzymanie dopływu krwi do wątroby

oddzielenie usuwanej części wątroby (odcięcie)

oddzielenie usuwanej części wątroby (odcięcie)

podwiązanie odsłoniętych wewnątrzwątrobowych

podwiązanie odsłoniętych wewnątrzwątrobowych

żył, tętnic i przewodów żółciowych

żył, tętnic i przewodów żółciowych

zaopatrzenie powierzchni pozostawionej wątroby

zaopatrzenie powierzchni pozostawionej wątroby

odtworzenie (otwarcie) dopływu krwi do wątrob

odtworzenie (otwarcie) dopływu krwi do wątrob

y

y

Śmiertelność po resekcji

Śmiertelność po resekcji

wątroby w różnych

wątroby w różnych

ośrodkach wynosi 3 – 25 % i

ośrodkach wynosi 3 – 25 % i

jest spowodowana przede

jest spowodowana przede

wszystkim różnymi

wszystkim różnymi

kryteriami doboru chorych

kryteriami doboru chorych

do operacji.

do operacji.

Do najważniejszych powikłań

Do najważniejszych powikłań

śródoperacyjnych należą

śródoperacyjnych należą

krwotoki z miąższu wątroby

krwotoki z miąższu wątroby

lub wynikające z uszkodzenia

lub wynikające z uszkodzenia

żyły głównej dolnej albo żyły

żyły głównej dolnej albo żyły

wrotnej. Do powikłań

wrotnej. Do powikłań

pooperacyjnych należy

pooperacyjnych należy

przede wszystkim

przede wszystkim

niewydolność wątroby.

niewydolność wątroby.

Często spotyka się wysięk do

Często spotyka się wysięk do

jamy opłucnej lub ropnie

jamy opłucnej lub ropnie

wątroby.

wątroby.

Zabiegi paliatywne

Zabiegi paliatywne

Kriochirurgia – mechanizm niszczenia

Kriochirurgia – mechanizm niszczenia

zmiany polega na miejscowym

zmiany polega na miejscowym

wielokrotnym zamrażaniu i odmrażaniu

wielokrotnym zamrażaniu i odmrażaniu

tkanki. Ograniczeniami kriochirurgii są

tkanki. Ograniczeniami kriochirurgii są

trudności w udokumentowaniu zniszczenia

trudności w udokumentowaniu zniszczenia

z marginesem zdrowych tkanek. Innym

z marginesem zdrowych tkanek. Innym

problemem jest położenie zmiany w pobliżu

problemem jest położenie zmiany w pobliżu

głównych struktur naczyniowych wątroby,

głównych struktur naczyniowych wątroby,

będących rezerwuarem

będących rezerwuarem

ciepła

ciepła

ograniczającym pełne zamrożenie

ograniczającym pełne zamrożenie

Zabiegi paliatywne

Zabiegi paliatywne

Embolizacja tętnicy wątrobowej

Embolizacja tętnicy wątrobowej

– polega na wprowadzeniu

– polega na wprowadzeniu

cewnika do tętnicy wątrobowej i

cewnika do tętnicy wątrobowej i

podaniu środka obliterującego

podaniu środka obliterującego

(gąbka)

(gąbka)

.

.

Zabiegi paliatywne

Zabiegi paliatywne

Chemioterapia perfuzyjna –

Chemioterapia perfuzyjna –

polega na podawaniu przez

polega na podawaniu przez

wprowadzony do

wprowadzony do

tętnicy

tętnicy

wątrobowej cewnik

wątrobowej cewnik

cytostatyków lub lipidolu.

cytostatyków lub lipidolu.

Zabiegi paliatywne

Zabiegi paliatywne

Podawanie do wnętrza guza

Podawanie do wnętrza guza

alkoholu absolutnego –

alkoholu absolutnego –

stosuje się to głównie w

stosuje się to głównie w

marskości,

marskości,

gdy ryzyko

gdy ryzyko

zabiegu jest zbyt duże.

zabiegu jest zbyt duże.

Przeszczep wątroby

Przeszczep wątroby

Jest to złożony proces leczniczy

Jest to złożony proces leczniczy

będący wynikiem wielu wspólnych

będący wynikiem wielu wspólnych

działań prowadzonych przez

działań prowadzonych przez

gastroenterologa , anestezjologa i

gastroenterologa , anestezjologa i

chirurga, polegających na

chirurga, polegających na

przygotowaniu biorcy, pobraniu i

przygotowaniu biorcy, pobraniu i

wszczepieniu wątroby oraz na opiece

wszczepieniu wątroby oraz na opiece

pooperacyjnej.

pooperacyjnej.

Wskazania do

Wskazania do

przeszczepu wątroby

przeszczepu wątroby

pierwotna marskość żółciowa

pierwotna marskość żółciowa

pierwotne zwężające zapalenie dróg

pierwotne zwężające zapalenie dróg

żółciowych

żółciowych

atrezja dróg żółciowych u dzieci

atrezja dróg żółciowych u dzieci

zapalenie wątroby piorunujące

zapalenie wątroby piorunujące

metaboliczny defekt czynności wątroby

metaboliczny defekt czynności wątroby

Przeciwwskazania do

Przeciwwskazania do

przeszczepu wątroby

przeszczepu wątroby

guzy przerzutowe do wątroby ( z wyjątkiem

guzy przerzutowe do wątroby ( z wyjątkiem

guzów wolno rozwijających się , np.

guzów wolno rozwijających się , np.

rakowiak,

rakowiak,

g

g

uzy endokrynne )

uzy endokrynne )

poważne i nieodwracalne uszkodzenie innych

poważne i nieodwracalne uszkodzenie innych

podstawowych organów (serce, płuca, mózg)

podstawowych organów (serce, płuca, mózg)

niewydolność immunologiczna wrodzona lub

niewydolność immunologiczna wrodzona lub

n

n

abyta

abyta

czynna infekcja pochodzenia

czynna infekcja pochodzenia

pozawątrobowego

pozawątrobowego

Wątrobę od dawcy pobiera się w

Wątrobę od dawcy pobiera się w

trakcie tzw. pobrania

trakcie tzw. pobrania

wielonarządowego. Podstawową

wielonarządowego. Podstawową

zasadą jest dokładne wypłukanie

zasadą jest dokładne wypłukanie

łożyska naczyniowego płynem

łożyska naczyniowego płynem

perfuzyjnym i jego równoczesne

perfuzyjnym i jego równoczesne

schłodzenie do temperatury 3-4

schłodzenie do temperatury 3-4

C.

C.

Wszczepienia wątroby

Wszczepienia wątroby

można dokonać

można dokonać

ortotropowo (w miejsce własnej wątroby)

ortotropowo (w miejsce własnej wątroby)

heterotropowo (poza tym miejscem)

heterotropowo (poza tym miejscem)

j

j

eśli wątroba własna biorcy jest zdrowa i

eśli wątroba własna biorcy jest zdrowa i

w pełni funkcjonalna z wyjątkiem

w pełni funkcjonalna z wyjątkiem

pojedynczego defektu metabolicznego,

pojedynczego defektu metabolicznego,

to wykonuje się tzw. przeszczep

to wykonuje się tzw. przeszczep

dodatkowy orto-

dodatkowy orto-

lub heterotropowy z

lub heterotropowy z

pozostawieniem części lub całej wątroby

pozostawieniem części lub całej wątroby

biorcy

biorcy