Leczenie żywieniowe w

chorobach wątroby

Leczenie żywieniowe w

chorobach wątroby

• Niedożywienie białkowo-kaloryczne stwierdza się u

65-90% osób chorujących na przewlekłe choroby

wątroby

• Niemal u 100% osób zakwalifikowanych do

przeszczepu

• Silna zależność między stanem odżywienia a

przebiegiem marskości wątroby, wynikami jej

leczenia i rokowaniem

• U niedożywionych częściej występuje: encefalopatia,

zakażenia, krwawienia z żylaków przełyku

• Niedożywienie, niezależny, niekorzystny czynnik

rokowniczy w chorobach wątroby

Leczenie żywieniowe w

chorobach wątroby

Przyczyny niedożywienia w chorobach
wątroby:
1.

Przyjmowanie mniejszej ilości pokarmu z powodu

zaburzenia smaku9 niedobór witaminy A i Zn), szybkiego

poczucia sytości ( wodobrzusze, wysoki poziom leptyn),

zalecanych ograniczeń dietetycznych, osłabienia i

encefalopatii

2.

Zaburzenia wchłaniania spowodowane niedoborem

kwasów żółciowych, przerostem flory bakteryjnej,

nadciśnieniem wrotnym, lekami

3.

Podwyższony wydatek energetyczny u 50% osób chorych

4.

Obniżona tolerancja węglowodanów. Jawna cukrzyca u 15-

37% chorych z marskością wątroby. Incydenty

hipoglikemii

Leczenie żywieniowe w

chorobach wątroby

Nasilona lipoliza przy prawidłowym poziomie

tłuszczu w surowicy, niski poziom

wielonienasyconych kwasów tłuszczowych.

Przemiana białkowa jest prawidłowa, u

części podwyższona. Zdolność do syntezy

białek i odbudowania beztłuszczowej masy

ciała jest zachowana.

Niewydolność wątroby w zakresie przemiany

azotu i kumulacja amoniaku ujawnia się z

chwilą wystąpienia zaburzeń nasilających

katabolizm-uraz, infekcja

Leczenie żywieniowe w

chorobach wątroby

• Ocena stanu odżywienia pacjenta z

marskością wątroby jest trudna: BMI,

masa ciała, poziom białek osocza są

nieprzydatne ze względu na

występowanie zaburzeń wodno

elektrolitowych i wodobrzusza

• SGA, badania czynnościowe( np. siły

mięśniowej), izotopowy pomiar

beztłuszczowej masy ciała

Leczenie żywieniowe w

chorobach wątroby

Poprawa stanu odżywienia:
1. Zalecenia dietetyczne: naturalna dieta bez

szczególnych ograniczeń żywieniowych

2. Marskość skompensowana-posiłki

bogatowęglowodanowe, również późno

wieczorem żeby przerwa nie była zbyt długa

3. Doustne suplementy pokarmowe, żywienie

dojelitowe i żywienie pozajelitowe

4. Poprawa stopnia zaawansowania choroby
5. Prawidłowe leczenie zaburzeń glikemii

Leczenie żywieniowe w

chorobach wątroby

• Brak uzasadnienia w istotnym

ograniczeniu podaży białka.

• Marskość wyrównana: 25-35

kcal/kg/dobę energii pozabiałkowej, 1-1,2

g/kg/ dobę białka

• Powikłania infekcyjne 1,5 g/kg/dobę
• Encefalopatia I i II stopnia 0,5-

1,0g/kg/dobę

• Encefalopatia III i IV stopnia

0,5g/kg/dobę

Leczenie żywieniowe w

chorobach wątroby

• U chorych z zaostrzeniami encefalopatii

wątrobowej, szczególnie spożywających

pokarmy wysokobiałkowe zasadne jest

krótkotrwałe ograniczenie ilości białka do

0,2-0,5 g/kg/dobę (ok. 20g/dobę)

• Następnie ilość białka stopniowo się

zwiększa do 1-1,5 g/kg/dobę (60g/dobę)

• Długotrwałe ograniczenie białka u chorych

z marskością wątroby może

prowadzić do niedożywienia

Leczenie żywieniowe w

chorobach wątroby

• Zastąpienie białka zwierzęcego

białkiem roślinnym i pochodzącym z
nabiału. Dieta wegetariańska,
mleczno-jarzynowa

• Wartość energetyczna spożywanych

posiłków. Minimum 2000 kcal/dobę
głównie w postaci węglowodanów.
Dodatkowo 10-20% roztwór glukozy
dożylnie lub przez sondę

Leczenie żywieniowe w

chorobach wątroby

• Korzystny wpływ aminokwasów

rozgałęzionych, BCAA, na bilans azotowy,

zwiększenie syntezy białek w wątrobie

• Podawanie diet ubogich w aminokwasy

aromatyczne a zwiększona ilość BCAA-

brak kumulacji fałszywych

neurotransmiterów w mózgu

• Skuteczność BCAA w leczeniu encefalopatii

• Podawanie mieszanin BCAA droga doustną

lub dojelitową, lub w porze nocnej przez

zgłębnik (synteza białek a nie do

glukoneogenezy)

Leczenie żywieniowe w

chorobach wątroby

• Niedobór witamin rozpuszczalnych w

wodzie głównie B1, cynku i selenu

• Niedobór cynku jest rozpatrywany jako

czynnik patogenetyczny encefalopatii

wątrobowej. Koenzym enzymów biorących

udział w metabolizmie amoniaku (cykl

mocznikowy)

• W cholestazie zaburzenia wchłaniania

tłuszczów i rozpuszczalnych w nich witamin

• Rutynowe stosowanie witamin. Doniesienia

o toksycznym działaniu witaminy A w

marskości wątroby

Leczenie żywieniowe w

chorobach wątroby

• Żywienie dojelitowe przez zgłębnik
• Diety standardowe lub wzbogacone w

BCAA

• U chorych z retencją płynów,

mieszaniny wysokoenergetyczne, 1,5
kcal/dobę z niską zawartością sodu,
40mmol/dobę

• Żywienie dojelitowe w poalkoholowym

zapaleniu wątroby

Leczenie żywieniowe w

chorobach wątroby

• Żywienie pozajelitowe u chorych, u których

podaż dojelitowa jest niewystarczająca lub

niemożliwa.

• Skład mieszaniny odżywczej zależy od stopnia

niewydolności wątroby oraz od objawów

encefalopatii. Ilość i jakość aminokwasów

• Stadium wyrównania: standardowe mieszaniny

zawierające wszystkie niezbędne aminokwasy.

Modyfikacji podlega jedynie ich ilość na dobę

• Roztwory typu Hepa ze zwiększonym

stężeniem BCAA a zmniejszoną ilością

aminokwasów aromatycznych i metioniny

Leczenie żywieniowe w

chorobach wątroby

• Roztwory „śpiączkowe” zawierające

wyłącznie aminokwasy rozgałęzione,
krótkotrwałe leczenie encefalopatii

• Roztwory BCAA nie przedłużają życia

chorego

• Szybkie włączenie żywienia

dojelitowego po zabiegach
operacyjnych

Leczenie żywieniowe w

chorobach wątroby

• Wpływ różnych metod żywienia na wyniki

leczenia ostrych chorób wątroby nie jest

znany

• Zapobieganie hipoglikemii
• Ważnym źródłem energii dla hepatocytów są

tłuszcze. Mieszaniny emulsji tłuszczowych

LCT i MCT

• Źródło aminokwasów standardowe

mieszaniny wzbogacone w BCAA

• Monitorowanie poziomu mleczanów w

surowicy, glikemii, amoniaku i trójglicerydów

Leczenie żywieniowe w

zaburzeniach wchłaniania

Prawidłowe wchłanianie zależy od:
1. Mechanicznego mieszania i rozdrabniania

pokarmu

2. Produkcji wydzielania i aktywności

enzymów trawiennych

3. Prawidłowej funkcji błony śluzowej
4. Prawidłowego krążenia trzewnego
5. Prawidłowej czynności motorycznej

przewodu pokarmowego

6. Prawidłowej flory bakteryjnej

Leczenie żywieniowe w

zaburzeniach wchłaniania

•

Objawy: biegunka, stolce tłuszczowe, niedożywienie, utrata masy

ciała, niedokrwistość

Trzy grupy mechanizmów
1.

Zaburzenia trawienia: niedostateczne mechaniczne przetworzenie

pożywienia ( zespoły po gastrektomii, operacje bariatryczne),

niedostateczne wydzielanie enzymów trawiennych i żółci (choroby

wątroby dróg żółciowych z cholestazą, choroby trzustki

W zespołach poresekcyjnych poza brakiem mechaniczne

przetworzenia pokarmu mamy do czynienia z brakiem kwasu

solnego, przyspieszonym pasażem, osmotycznym oddziaływaniem

pokarmu na ścianę jelita i zaburzeniami flory bakteryjnej.

Odpowiednie zalecenia

dietetyczne, okresowe lub trwałe leczenie żywieniowe

Przed rozpoczęciem żywienia, wyrównanie zaburzeń

metabolicznych, uzupełnienie jonów i witamin. Próba żywienia

dojelitowego dietą peptydową. Żywienie pozajelitowe

Kontrola poziomu witaminy B12, i Fe

Leczenie żywieniowe w

zaburzeniach wchłaniania

2. Zaburzenia czynności błony śluzowej i lub

ściany jelita.

- Zmniejszenie masy powierzchni wchłaniania
- Niedostateczna ekspozycja na działanie

enzymów trawiennych

- Przyspieszenie pasażu treści pokarmowej
- Najczęstszym zaburzeniem jest choroba

trzewna, 3-8 osób na 1000, najczęstszy objaw
u dorosłych niedokrwistość z niedoboru żelaza

Leczenie żywieniowe w

zaburzeniach wchłaniania

- Zmiany morfologiczne w błonie

śluzowej jelita mogą być spowodowane
także infekcją Helicobacter pylori,
stosowaniem niesteroidowych leków
przeciwzapalnych, NLPZ, nieswoistymi
chorobami jelit, chorobami tkanki
łącznej, nadwrażliwością na inne
składniki diety, alergią pokarmową

- Testy serologiczne

Leczenie żywieniowe w

zaburzeniach wchłaniania

- Niedokrwistość u 20% chorych, niedobór Fe w mniejszym

stopniu kwasu foliowego i witaminy B12

- Niedobór witaminy D i zaburzenia wchłaniania wapnia,

wtórna nadczynność przytarczyc i osteoporoza

- Dieta bezglutenowa

- Oporność na dietę bezglutenową 7-30% przypadków.

Nieprzestrzeganie diety, inne przyczyny złego

wchłaniania. Większe ryzyko chłoniaka w tej grupie

chorych

- Leczenie immunosupresyjne

- Uzupełnienie niedoborów Fe, kwasu foliowego, witamin

D,K

- Konieczność zastosowania leczenia żywieniowego,

pozajelitowego

Leczenie żywieniowe w

zaburzeniach wchłaniania

- Enteropatia immunologiczna. Zmiany

histotatologiczne podobne jak w chorobie
trzewnej. Brak reakcji na dietę bezglutenową.
Biegunka mimo stosowania żywienia
pozajelitowego

- Badania immunologiczne
- Sterydoterapia i leczenie immunosupresyjne
- Leczenie pozajelitowe aż do czasu poprawy

czynności przewodu pokarmowego

Leczenie żywieniowe w

zaburzeniach wchłaniania

- Zaburzenia wchłaniania w chorobach

tkanki łącznej (twardzina układowa).
Zmiany w warstwie mięśniowej, która
jest zastępowana włóknami kolagenu,
zaburzenia funkcji motorycznej jelita,
zwężenia, poszerzenia, zaburzenia
flory bakteryjnej, obraz zespołu ślepej
pętli z typowymi zaburzeniami
wchłaniania

Leczenie żywieniowe w

zaburzeniach wchłaniania

- Podobny mechanizm dotyczy neuropatii

cukrzycowej, skrobiawicy, braku zwojów

nerwowych, po operacjach przewodu

pokarmowego ( np. zespolenia omijające)

- Zaawansowane zmiany w przebiegu kolagenoz są

nieodwracalne i wymagają żywienia pozajelitowego

- Skrobiawica w przebiegu chorób tkanki łącznej

(rzs)- głębokie zaburzenia wchłaniania, uporczywa

biegunka, żywienie pozajelitowe

- Rokowanie zależy od zmian w innych narządach

głównie w nerkach i sercu

- Duże ryzyko powikłań infekcyjnych

Leczenie żywieniowe w

zaburzeniach wchłaniania

- Brak zwojów nerwowych: poszerzenie pętli

jelitowych, zaleganie treści, zaburzenia flory

bakteryjnej. W przypadkach zaawansowanych

całkowite żywienie pozajelitowe

- Następstwa odległych zmian po radioterapii.

Interwencje chirurgiczne, zabiegi resekcyjne,

enterostomia, zespół krótkiego jelita, ŻP.

Podniedrożności, postępujące niedożywienie.

Ograniczenie żywienia doustnego,

zastosowanie długotrwałego żywienia

pozajeliotowego

Leczenie żywieniowe w

zaburzeniach wchłaniania

- Zaburzenia spowodowane działaniem

mikroorganizmów

- Zaleganie treści, tworzenie ślepej pętli,

spowolnienie pasażu

- Zaburzenia wchłaniania i biegunka

- Przetoki wewnętrzne

- Brak kwasu solnego ( gastrektomia,

autoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej

żołądka, cukrzyca), długotrwałe stosowanie leków

zmniejszających wydzielanie żołądkowe( H2

blokery histaminowe, blokery pompy protonowej)

- Zjawisko dekoniugacji kwasów żółciowych przez

szczepy bakteryjne, biegunki tłuszczowe,

zaburzenia wchłaniania witamin ADEK i B12

Leczenie żywieniowe w

zaburzeniach wchłaniania

- Zaburzenia flory bakteryjne prowadzą do

uszkodzenia nabłonka błony śluzowej jelita,
zwłaszcza rąbka szczoteczkowego

- Zaburzenia wchłaniania aminokwasów i cukrów
- Antybiotyki, probiotyki
- Choroby infekcyjne i inwazyjne jelita

( choroba Whipplea,
lambliaza,kryptosporidioza), leczenie
celowane, brak wskazań do leczenia
żywieniowego

Leczenie żywieniowe w

zaburzeniach wchłaniania

- Nabyte i wrodzone zaburzenia odporności
- Naciek komórek zapalnych, zmniejszenie

tkanki limfoidalnej, mikroorganizmy

chorobotwórcze

- Terapia przyczynowa
- Żywienie dojelitowe, diety peptydowe

z dużą zawartością sodu i błonnika

- Żywienie pozajelitowe
- Ryzyko powikłań infekcyjnych