Postępowanie u chorego wymagającego leczenia żywieniowego

Płyny:

•Zapotrzebowanie na płyny 30-35 ml/ kg masy ciała

•Wzrost temperatury ciała o jeden stopień zwiększenie zapotrzebowania o 360 ml płynów dziennie

•W warunkach anabolicznych potrzebne jest dodatkowe 300-400 ml płynu

•Monitorowanie bilansu płynów

Elektrolity:

•Choroby nerek i przewodu pokarmowego wpływają na zapotrzebowanie organizmu na elektrolity

•Biegunka, wymioty i kompensacja przesunięć międzykomórkowych wymagają suplementacji potasu i fosforanów

•Ograniczenie sodu: niewydolność serca, choroby nerek, nadciśnienie wrotne, nadciśnienie tętnicze

•Magnez, żelazo, miedź, selen, cynk- poziomy wymagają monitorowania i uzupełniania wg wskazań

Białko:

•Stres związany z chorobą lub operacją powoduje wzrost zapotrzebowania energetycznego do 30-40 kcal/ kg masy ciała na dobę

•Ilość białka 0,8 g/kg/dobę. W stanach katabolizmu 1,5-2,0 g/kg/dobę

•Aminokwasy, które nie są syntezowane przez człowieka i musza wchodzić w skład każdej suplementacji białkowo kalorycznej. Są to lizyna, metionina, treonina, leucyna, izoleucyna, walina, tryptofan, fenyloalanina

•Niezbędna podaż węglowodanów i tłuszczów warunkuje prawidłowe wykorzystanie białka

Przyczyny niedoborów składników pokarmowych:

•Choroby jamy ustnej

•Choroby przewodu pokarmowego

•Leki wpływające na spadek apetytu i niestrawność

•Choroby psychiczne np. depresja

•Choroby neurologiczne: udar mózgu (problemy z połykaniem)

•Stany ograniczonej świadomości niezależnie od ich przyczyny

•Zaburzenia wchłaniania

•Biegunka tłuszczowa: utrata kationów- wapń, magnez, cynk

•Leki powodujące zaburzenia wchłaniania

•Alkohol: spadek apetytu, uszkodzenie enterocytów: ograniczenie transportu glukozy, aminokwasów, folianów i tiaminy

•Choroby przebiegające ze zwiększonym metabolizmem

•Zwiększone zapotrzebowanie na płyny i zwiększoną kaloryczność pokarmów i elektrolity

Stany niedoborów pierwiastków:

•Hiponatremia- choroby serca, nerek, wątroby. Nudności, wymioty, wyczerpanie, skurcze mięśni drgawki, zapaść sercowo naczyniowa

•Pseudohiponatremia: nadmierny poziom lipidów, glukozy, mocznika, mannitolu i gliceryny w osoczu

•Hipopotasemia- choroby przewodu pokarmowego, nerek, po podaniu insuliny i glukozy. Splątanie senność, osłabienie, kurcze i bóle mięśniowe, zaburzenia rytmu serca, nietolerancja glukozy, nudności, wymioty, biegunka, niedrożność porażenna jelit, gastropareza.

•Hipokalcemia- niedobór wit.D, niedoczynność przytarczyc, hipomagnezemia, OZT, nowotwory kości, zaburzenia wchłaniania, leki. Tężyczka, wzmożenie odruchów, drgawki, zaburzenia nastroju, bradykardia, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, zaburzenia przewodzenia sercowego. Niedobory przewlekłe u dzieci- krzywica, u dorosłych osteomalacja

•Hipofosfatemia dotyczy 2-3% osób hospitalizowanych. Zmniejszona absorbcja jelitowa, stosowanie leków zobojętniających kwas solny, niedobór wit. D, niedoczynność przytarczyc, zwiększona funkcja wydzielnicza nerek. W kościach magazynowanych jest 80-85% fosforu

•Hipomagnezemia: zespoły złego wchłaniania, wzrost wydalania z moczem, alkoholizm, cukrzyca, niedoczynność przytarczyc, leki. Objawy hipomanezemii to : drżenia, drgawki, ataksja, skurcze, zaburzenia psychiczne, arytmie komorowe, niedocosnienie. W kościach jest zmagazynowanych 70% magnezu

Niedobory pierwiastków śladowych:

•Niedobór żelaza: krwawienia, zaburzenia wchłaniania. Objawy: niedokrwistość, osłabienie zawroty głowy, tachykardia, szybkie męczenie się

•Niedobór cynku: upośledzone wchłanianie, marskość wątroby, alkoholizm, , biegunki, ciąża. Objawy: opóźnienie wzrostu, łuszczenie się skóry, łysienie, apatia, ślepota zmierzchowa,

•Niedobór miedzi: żywienie pozajelitowe bez suplementacji. Objawy: niedokrwistość mikrocytarna, leukopenia, neutropenia

•Niedobór selenu: zapalenie mięśni, kardiomiopatia, osłabienie

•Niedobór chromu: hiperglikemia, insulinoopornośc, encefalopatia, neuropatia, utrata masy ciała.

•Niedobór jodu: niedoczynność tarczycy

•Niedobory fluoru, molibdenu, mangan i wiele innych

Niedobory witaminowe:

•Niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach pojawiają się po latach, gromadzone sa w tkance tłuszczowej.

•Niedobór witaminy A wynika z upośledzonej podaży i zaburzeń wchłaniania tłuszczów. Objawy ślepota zmierzchowa, hiperkeratoza, zmiany smaku i powonienia, wzrost podatności na infekcje

•Niedobór witaminy D: tran jaja, wątroba, przetwory mleczne, witD3 syntezowana w skórze pod wpływem promieni słonecznych. Objawy: hipokalcemia, hipofosfatemia, demineralizacja kości, osteomalacja, krzywica

•Witamina E. Antyoksydant i wymiatacz wolnych rodników. W roślinach i olejach roślinnych. Objawy: hemoliza, objawy neurologiczne

•Witamina K. W dużych ilościach w pożywieniu, jest też syntezowana przez bakterie jelitowe. Niedobór: niewydolność wątroby, antybiotykoterapia. Wydłużenie czasu protrombinowego i krwawienia

•Niedobór witamin rozpuszczalnych w wodzie. Witaminy te nie sa magazynowane

•Tiamina, wit. B1.Niedobór u alkoholików, w niedożywieniu, w długotrwałej gorączce u pacjentów dializowanych. Choroba beri beri: męczliwość, osłabienie, parestezje, zastoinowa niewydolność serca

•Ryboflawina,wit.B2. Mleko, jaja, liściaste warzywa zielone. Niedobór u alkoholików i w zaburzeniach wchłaniania. Objawy: zajady, zapalenie języka, łojotokowe zapalenie skóry, świąd, zaburzenia widzenia

•Niacyna, witamina B3, wit PP. Białka zwierzęce, fasola, orzechy, ziarna zbóż, płatki śniadaniowe. Pelagra: przebarwieniowe, łuszczące zapalenie skóry na powierzchniach narażonych na promienie słoneczne., biegunka i zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego

•Wit B6. Białko zwierzęce, mąka pełnoziarnista. Objawy: neuropatie obwodowe, łojotokowe zapalenie skóry, zapalenie języka, niedokrwistość

•Niedobór kwasu foliowego. Warzywa, rośliny strączkowe, nerki, wątroba, orzechy. U alkoholików, zaburzeniach wchłaniania, w czasie stosowania leków: sulfasalazyny, leków przeciw padaczkowych. Objawy: niedokrwistość makrocytarna, trombocytopenia, leukopenia, zapalenie języka, biegunka zmęczenie, objawy neurologiczne

•Wit B12. W tkankach zwierzęcych. Wegetarianizm. Resekcja żołądka, niedokrwistość złośliwa, zapalenie lub resekcja jelit, nadmierny rozwój flory jelitowej. Objawy: niedokrwistość makrocytarna, anoreksja, utrata smaku, zapalenie języka, biegunka, dyspepsja, utrata włosów, neuropatia obwodowa

•Kwas askorbinowy, wit C. Owoce cytrusowe, warzywa. Alkoholizm, choroba Crohna. Objawy: osłabienie, drażliwość, bóle stawowo mięśniowe, utrata masy ciała, krwawienia z dziąseł

•Biotyna, wit.H. Niedobór w diecie bogatobiałkowej. Anoreksja, nudności, zapalenia skóry, łysienie depresja, obniżenie pH moczu

Niedobory niezbędnych, nienasyconych kwasów tłuszczowych:

•Nie mogą być syntezowane przez ssaki

•N-6: linolowy, γlinolenowy, dihomogammalinolenowy, olej słonecznikowy, sojowy, krokoszowy, kukurydziany, z pestek winogron

•N-3:αlinolenowy, olej sojowy, rzepakowy

•Niedobór: zahamowanie wzrostu, zmiany skórne, trombocytopenia, upośledzenie czynności nerek, wątroby, serca, nadciśnienie, bezpłodność, zwiększona podatność na infekcje

Niedożywienie białkowo kaloryczne:

•20-60% osób hospitalizowanych

•Osoby zdrowe umierają z głodu po 60-90 dniach

•W stanach hipermetabolicznych okres ten wynosi 14 dni

•Osłabienie, zaburzenia układu immunologicznego, wzmożona skłonność do infekcji, apatia, drażliwość

Badania laboratoryjne:

•Niski poziom albumin, prealbumin, transferyny

•Zaburzenia elektrolitowe

•Poziom glukozy

•Parametry biochemiczne funkcji wątroby

•Liczba limfocytów w mm3 poniżej 1500 wskazuje na niedozywienie

•Leczenie żywieniowe jest wskazane gdy utrata masy ciała wynosi powyżej 10% w ciągu 3-6 miesięcy, stężenie albumin w surowicy poniżej 3,4 g/dl, liczba limfocytów wynosi poniżej 1000 w mm3 a przewidywany okres głodzenia będzie dłuższy niż 7-10 dni

Wprowadzenie diety uzupełniającej:

Żywienie dojelitowe:

•Osoby dobrze odżywione, 7-10 dni po zabiegu operacyjnym

•W stanach katabolicznych lub niedożywionych od 1-5 dnia

•W stanach katabolicznych i niedożywionych 1-3 dnia

Żywienie pozajelitowe

•14-21

•1-10

•1-7

•Współczynnik stresu: 1- choroby łagodne, 2 - ciężkie oparzenia

•Pożądany przyrost masy ciała dodatkowo 500-1000 kcal

---