Poronienia

Poronienia

nawykowe o

nawykowe o

podłożu

podłożu

immunologicznym

immunologicznym

Poronienia nawykowe

Poronienia nawykowe

Poronieniem nawykowym (PN)

Poronieniem nawykowym (PN)

określa się utratę 3 lub więcej

określa się utratę 3 lub więcej

następujących po sobie ciąż w

następujących po sobie ciąż w

tym samym związku

tym samym związku

partnerskim.

partnerskim.

„

„

Znaczna cześć niepowodzeń rozrodu

Znaczna cześć niepowodzeń rozrodu

spowodowana jest zaburzeniami

spowodowana jest zaburzeniami

precyzyjnie regulowanych

precyzyjnie regulowanych

współzależności pomiędzy matką a

współzależności pomiędzy matką a

płodem”

płodem”

Płód w pojęciu immunologicznym

Płód w pojęciu immunologicznym

jest allogenicznym przeszczepem z

jest allogenicznym przeszczepem z

całkowicie odmiennym składem

całkowicie odmiennym składem

antygenów, które są obce dla

antygenów, które są obce dla

organizmu matki. Natomiast

organizmu matki. Natomiast

odrzucenie płodu jako przeszczepu

odrzucenie płodu jako przeszczepu

skutkuje poronieniem.

skutkuje poronieniem.



Immunologiczny czynnik PN może

Immunologiczny czynnik PN może

powodować około 65–75%

powodować około 65–75%

wczesnych utrat ciąży.

wczesnych utrat ciąży.



Immunologiczne przyczyny utrat

Immunologiczne przyczyny utrat

ciąży można podzielić na

ciąży można podzielić na

autoimmunologiczne i alloimmu-

autoimmunologiczne i alloimmu-

nologiczne.

nologiczne.



Przyczyny autoimmunologiczne

Przyczyny autoimmunologiczne

stanowią 5-20% wszystkich PN

stanowią 5-20% wszystkich PN



Przyczyny alloimmunologiczne

Przyczyny alloimmunologiczne

stanowią 80% wszystkich PN o

stanowią 80% wszystkich PN o

nieustalonej etiologii

nieustalonej etiologii

PN o podłożu

PN o podłożu

autoimmunologicznym

autoimmunologicznym

Wiążą się z obecnością w surowicy

Wiążą się z obecnością w surowicy

kobiet konkretnych autoprzeciwciał,

kobiet konkretnych autoprzeciwciał,

do których zalicza się:

do których zalicza się:



autoprzeciwciała przeciwjądrowe

autoprzeciwciała przeciwjądrowe

(ANA,

(ANA,

antinuclear antibodies)

antinuclear antibodies)

;

;



autoprzeciwciała przeciwtarczycowe;

autoprzeciwciała przeciwtarczycowe;



autoprzeciwciała przeciwłożyskowe;

autoprzeciwciała przeciwłożyskowe;



autoprzeciwciała antyfosfolipidowe

autoprzeciwciała antyfosfolipidowe

(APL,

(APL,

antiphospholipid antibodies

antiphospholipid antibodies

).

).

Pr

Pr

zeciwcia

zeciwcia

ła

ła

antyfosfolipidowe (APL)

antyfosfolipidowe (APL)



Wśród APL można wyróżnić 2 zasadnicze grupy:

Wśród APL można wyróżnić 2 zasadnicze grupy:

◊

◊

przeciwciała skierowane przeciwko fosfolipidom

przeciwciała skierowane przeciwko fosfolipidom

błon komórkowych: fosfatydyloserynie (PS,

błon komórkowych: fosfatydyloserynie (PS,

phosphatidylserine

phosphatidylserine

), fosfatydylocholinie (PC,

), fosfatydylocholinie (PC,

phosphalidylcholine

phosphalidylcholine

), fosfatydyloinozytolowi (PI,

), fosfatydyloinozytolowi (PI,

phosphatidyl inositol

phosphatidyl inositol

), fosfatydyloetanolaminie

), fosfatydyloetanolaminie

(PE,

(PE,

phosphatidylethanolamine

phosphatidylethanolamine

)

)

◊

◊

przeciwciała wiążące się z wolnymi fosfolipidami

przeciwciała wiążące się z wolnymi fosfolipidami

lub fosfolipidami związanymi z białkami

lub fosfolipidami związanymi z białkami

biorącymi udział w procesie krzepnięcia krwi —

biorącymi udział w procesie krzepnięcia krwi —

przeciwciała antykardiolipinowe (ACL) oraz

przeciwciała antykardiolipinowe (ACL) oraz

przeciwciała antykoagulanta toczniowego (LA),

przeciwciała antykoagulanta toczniowego (LA),

lupus antyhoagulant

lupus antyhoagulant

)

)

Pr

Pr

zeciwcia

zeciwcia

ła

ła

antyfosfolipidowe (APL)

antyfosfolipidowe (APL)

Największe znaczenie kliniczne mają

Największe znaczenie kliniczne mają

przeciwciała antykardiolipinowe

przeciwciała antykardiolipinowe

oraz przeciwciała antykoagulanta

oraz przeciwciała antykoagulanta

toczniowego

toczniowego

Zaspół antyfosfolipidowy

Zaspół antyfosfolipidowy

(

(

antiphospholipid syndrome

antiphospholipid syndrome

- APS)

- APS)

Wśród autoprzeciwciał największe

Wśród autoprzeciwciał największe

znaczenie w etiologii poronień

znaczenie w etiologii poronień

nawykowych mają przeciwciała

nawykowych mają przeciwciała

antyfosfolipidowe (APL)

antyfosfolipidowe (APL)

Występują głównie w klasach IgG i IgM,

Występują głównie w klasach IgG i IgM,

rzadko IgA.

rzadko IgA.

Pierwotny (położniczy lub ciążowy)

Pierwotny (położniczy lub ciążowy)

zespół

zespół

antyfosfolipidowy(APLs,

antyfosfolipidowy(APLs,

antiphospholipid antibodies

antiphospholipid antibodies

syndrome

syndrome

)

)

jest to:

jest to:

Współwystępowanie określonych

Współwystępowanie określonych

powikłań położniczych u pacjentek,

powikłań położniczych u pacjentek,

u których wykryto przeciwciała

u których wykryto przeciwciała

antyfosfolipidowe, lecz bez

antyfosfolipidowe, lecz bez

występowania żadnych objawów

występowania żadnych objawów

choroby o podłożu

choroby o podłożu

autoimmunologicznym

autoimmunologicznym

Powikłania położnicze

Powikłania położnicze

przy APS

przy APS



wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu

wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu

płodu (IUGR, i

płodu (IUGR, i

ntra-uterine growth retardation

ntra-uterine growth retardation

),

),



przedwczesnym oddzieleniem prawidłowo

przedwczesnym oddzieleniem prawidłowo

usadowionego łożyska

usadowionego łożyska



nadciśnieniem wywoływanym ciążą (PIH,

nadciśnieniem wywoływanym ciążą (PIH,

pregnancy induced hypertension

pregnancy induced hypertension

)

)



przedwczesnym pęknięciem błon płodowych

przedwczesnym pęknięciem błon płodowych

(PROM,

(PROM,

premature rupture of membranes

premature rupture of membranes

)

)



Następują też zaburzenia przewodzenia

Następują też zaburzenia przewodzenia

sercowego u płodu lub noworodka w postaci

sercowego u płodu lub noworodka w postaci

bloku serca.

bloku serca.

Patomechanizm PN na

Patomechanizm PN na

podłożu APS

podłożu APS

„

„

W okresie ciąży pojawiają się szczególnie sprzyjające

W okresie ciąży pojawiają się szczególnie sprzyjające

warunki do ekspozycji antygenów fosfolipidowych na

warunki do ekspozycji antygenów fosfolipidowych na

powierzchni błon komórkowych syncytiotrofoblastu i

powierzchni błon komórkowych syncytiotrofoblastu i

cytotrofoblastu, tym samym udostępniając je dla APL

cytotrofoblastu, tym samym udostępniając je dla APL

będących w surowicy krwi. W tym okresie ekspozycja

będących w surowicy krwi. W tym okresie ekspozycja

antygenów fosfolipidowych jest spowodowana

antygenów fosfolipidowych jest spowodowana

nasilonymi procesami powstawania połączeń

nasilonymi procesami powstawania połączeń

międzybłonowych zachodzących w okresie powstawania

międzybłonowych zachodzących w okresie powstawania

i rozwoju łożyska oraz różnicowania się trofoblastu

i rozwoju łożyska oraz różnicowania się trofoblastu

(cytotrofoblast kosmkowy zostaje przyłączony do

(cytotrofoblast kosmkowy zostaje przyłączony do

rozwijającego się syncytium w miejscu styku tkanek

rozwijającego się syncytium w miejscu styku tkanek

matczynych i płodowych, nacieka doczesną,zastępuje

matczynych i płodowych, nacieka doczesną,zastępuje

śródbłonek i mięśniówkę tętnic spiralnych macicy oraz

śródbłonek i mięśniówkę tętnic spiralnych macicy oraz

tętnic doczesnowo-łożyskowych).”

tętnic doczesnowo-łożyskowych).”

„

„

W przypadku połączenia APL z

W przypadku połączenia APL z

antygenami fosfolipidowymi dochodzi do

antygenami fosfolipidowymi dochodzi do

wielu zaburzeń funkcji trofoblastu, co

wielu zaburzeń funkcji trofoblastu, co

może być przyczyną poronienia ciąży we

może być przyczyną poronienia ciąży we

wczesnym stadium jej trwania.

wczesnym stadium jej trwania.

Przeciwciała APL powodują zahamowanie

Przeciwciała APL powodują zahamowanie

łączenia się międzykomórkowego, co w

łączenia się międzykomórkowego, co w

rezultacie doprowadza do wytworzenia

rezultacie doprowadza do wytworzenia

się nieprawidłowego i

się nieprawidłowego i

niepełnowartościowego łożyska oraz

niepełnowartościowego łożyska oraz

zaburza transport przezłożyskowy”

zaburza transport przezłożyskowy”

Organy i układy,

Organy i układy,

które mogą być zajęte w APS

które mogą być zajęte w APS



Skóra ( livedo reticularis,zmiany

Skóra ( livedo reticularis,zmiany

grudkowo- zanikowe; owrzodzenia

grudkowo- zanikowe; owrzodzenia

podudzi, zawały naczyń skórnych,

podudzi, zawały naczyń skórnych,

martwica palców,porcelanowo białe zaniki

martwica palców,porcelanowo białe zaniki

skóry- atrophie blanche, plamica

skóry- atrophie blanche, plamica

piorunująca).

piorunująca).



Mózg (migreny, udary, padaczka).

Mózg (migreny, udary, padaczka).



Oczy (zapalenie n.wzrokowego,

Oczy (zapalenie n.wzrokowego,

zakrzepica siatkówki).

zakrzepica siatkówki).



Uszy ( utrata słuchu).

Uszy ( utrata słuchu).



Serce (jałowe zapalenie wsierdzia, zajęcie

Serce (jałowe zapalenie wsierdzia, zajęcie

zastawek).

zastawek).



Płuca (nadciśnienie płucne, ARDS)

Płuca (nadciśnienie płucne, ARDS)

Organy i układy,

Organy i układy,

które mogą być zajęte w

które mogą być zajęte w

APS cd.

APS cd.



Nerki (zwężenie tętnicy nerkowej).

Nerki (zwężenie tętnicy nerkowej).



Układ krążenia ( nadciśnienie tętnicze).

Układ krążenia ( nadciśnienie tętnicze).



Naczynia tętnicze (nasilenie miażdżycy).

Naczynia tętnicze (nasilenie miażdżycy).



Nadnercza (niewydolność, zawał-cAPS).

Nadnercza (niewydolność, zawał-cAPS).



Kości (osteonecrosis).

Kości (osteonecrosis).



Ciąża , łożysko (niewydolność, poronienie,

Ciąża , łożysko (niewydolność, poronienie,

wewnątrzmaciczny zgon płodu, rzucawka).

wewnątrzmaciczny zgon płodu, rzucawka).

Zajęcie zastawki serca i

Zajęcie zastawki serca i

udar

udar

Zakrzepica

Zakrzepica

martwica palców stóp

martwica palców stóp

Livedo reticularis

Livedo reticularis

Sytuacje kliniczne wymagające badań

wykrywających aPL

- spełnione kryteria kliniczne dla APS
- rozpoznanie TRU lub choroby toczniopodobnej (LLD)
- idiopatyczna zakrzepica; zakrzepica w przebiegu ciąży
- fałszywie dodatni VDRL
- wydłużony APTT
- małopłytkowość o niejasnej etiologii
- rodzinne występowanie aPL
- dodatnie przeciwciała przeciwjądrowe

Wstęp do diagnostyki

Wstęp do diagnostyki

laboratoryjnej APS

laboratoryjnej APS

LAC

Wysoka swoistość

u 10-20% chorych

3-stopniowa
metoda z
czasem APTT

Barry i Triplett

(kryteria
Wilsona)

Test z czasem
kaolinowym KCT

Test z czasem DRVVT

(np.. IL test TM LAC
screen

IL test TM LAC
confirm)

Test bardziej specyficzny
niż test z czasem APTT

Wstęp do diagnostyki

Wstęp do diagnostyki

laboratoryjnej

laboratoryjnej

APS

APS

Metoda ELISA „ home made”:

Metoda ELISA „ home made”:



ELISA: metoda barwna, kolorymetryczna,

ELISA: metoda barwna, kolorymetryczna,

enzym związany ze zwierzęcym przeciwciałem

enzym związany ze zwierzęcym przeciwciałem

(kozim) skierowanym przeciwko ludzkim

(kozim) skierowanym przeciwko ludzkim

immunoglobulinom reagującym z kardiolipiną,

immunoglobulinom reagującym z kardiolipiną,

reaguje

reaguje

z substratem odpowiedź barwna.

z substratem odpowiedź barwna.



Wyniki aCL w postaci OD – gęstości optycznej

Wyniki aCL w postaci OD – gęstości optycznej

(optical density) i cała metoda powinna ściśle

(optical density) i cała metoda powinna ściśle

opierać się na opublikowanej metodzie Harrisa.

opierać się na opublikowanej metodzie Harrisa.



Wynik dodatni: wartość średnia + 3 SD.

Wynik dodatni: wartość średnia + 3 SD.

Wstęp do diagnostyki

Wstęp do diagnostyki

laboratoryjnej APS cd.

laboratoryjnej APS cd.

Testy dla aPL

Testy dla aPL

skierowanym przeciwko

skierowanym przeciwko

innym fosfolipidom:

innym fosfolipidom:



Fosfatydyloserynie

Fosfatydyloserynie



Fosfatydyloetanolaminie

Fosfatydyloetanolaminie



Fosfatydylocholinie

Fosfatydylocholinie



Kwasowi fosfatydylowemu

Kwasowi fosfatydylowemu



Fosfatydylglicerolowi

Fosfatydylglicerolowi



Linositolowi

Linositolowi

(seronegatywny

(seronegatywny

APS

APS

)

)

Testy dla p-c do białek

Testy dla p-c do białek

kofaktorowych wiążących

kofaktorowych wiążących

się z fosfolipidami

się z fosfolipidami

:

:



Anexyna V (poronienia)

Anexyna V (poronienia)



Białko C, S ( TRU)

Białko C, S ( TRU)



B2GP1 (czułość 40-90%

B2GP1 (czułość 40-90%

swoistość 90%)

swoistość 90%)



Prtrombina (nawracająca

Prtrombina (nawracająca

zakrzepica)

zakrzepica)



Aphl (mix fosfolipidów-

Aphl (mix fosfolipidów-

czułość i swoistość 100%)

czułość i swoistość 100%)

1.Soltesz P,Veres K, Lakos G, Kiss E, Muszbek L, Szegedi
G.Evaluation of clinical and laboratory features of
antiphospholipid syndrome: a retrospective study of 637 patients.
Lupus, 2003, 12, 302-307.

2.ShererY, Shoenfeld Y. The Antiphospholipid Sayndrome. Bio-
Rad, USA, 2004;27..

Podział APS

Podział APS

PAPS

(pierwotny)

Bez objawów
innej choroby
układowej

Maksymalnie

2 kryteria

TRU

SAPS (wtórny)

tow. innej chorobie
układowej: TRU

MCTD, UCD, RZS,

Z.Sjógrena,
Scleroderma, DM/PM

Ch.nowotworowe,

Hematologiczne,
infekcje

aPL

Kryteriu
m

dla

TRU

1.Merill JT. Antibodies and clinical features of the antiphospholipid
syndrome as criteria for systemic lupus erythematosus, Lupus,
2004;13;869-876.

Inne postaci APS

Inne postaci APS

Katastroficzny
APS (CAPS):

Rozsiana,indukowa
na infekcją lub
zabiegiem
chirurgicznym
zatorowa
mikroangiopatia

Niewydolność
wielonarządowa
(50%-zgon)

Zespół
Snedon
a:

Udar

+

Livedo
reticular
is

Seronegatyw
ny APS:

Inne aPL,

Badane co
kilka tygodni

1.Asherson RA, Cervera R, De Groot PG, Erkan D, Boffa M-C, Piette
J-C, Khamashta MA, Shoenfeld Y.Catastrophic antiphospholipid
syndrome:international consensus statement on classification
criteria and treatment guidelines.Lupus 2003,12, 530-534. 2.Brey
RL,Chapman J,Levine SR,Riuz-Irastoza G,Derksen
RHWM,Khamashta M,Shoenfeld Y.Stroke and the antiphospholipid
syndrome,consensus meeting Taormina 2002,Lupus 2003,12, 508-
513.

APS

APS

-

-

LECZENIE

LECZENIE

1. Aspiryna 75mg/d, obserwacja

- aPL; nie powikłany zakrzepicą/zatorowością

2. heparyna, następnie acenokumarol (INR >=3)

- zakrzepica / zatorowość

3. GKS

- małopłytkowość <50 000/μl
- SAPS

4. IVIG

Postępowanie u kobiet ciężarnych z
obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych

• Rozpoczęcie leczenia heparyną – przed ukończeniem 7.

tygodnia ciąży

• Utrzymanie przez cały okres ciąży
• Przerwanie podawania HDCz na 6 – 24 h przed porodem
• Wznowienie leczenia heparyną 8 h po porodzie
• Utrzymanie leczenia przez 6. tygodni połogu

Mechanizmy

Mechanizmy

immunologiczne

immunologiczne

warunkujące prawidłowy

warunkujące prawidłowy

rozwój ciąży

rozwój ciąży



słabą antygenowość trofoblastu;

słabą antygenowość trofoblastu;



immunoregulację na poziomie

immunoregulację na poziomie

doczesnej;

doczesnej;



immunoregulacyjną rolę cytokiny;

immunoregulacyjną rolę cytokiny;



immunoregulacyjne działanie

immunoregulacyjne działanie

progesteronu;

progesteronu;



immunoregulacyjną rolę przeciwciał

immunoregulacyjną rolę przeciwciał

blokujących.

blokujących.

PN na podłożu

PN na podłożu

alloimmunologicznym

alloimmunologicznym

Do poronienia nawykowego może doprowadzić

Do poronienia nawykowego może doprowadzić

brak odpowiedzi układu immunologicznego

brak odpowiedzi układu immunologicznego

matki lub zaburzona odpowiedź na teoretycznie

matki lub zaburzona odpowiedź na teoretycznie

obce antygeny jaja płodowego. Główne

obce antygeny jaja płodowego. Główne

mechanizmy PN:

mechanizmy PN:



zmiana dominującej odpowiedzi

zmiana dominującej odpowiedzi

immunologicznej z typu Th2 na Th1;

immunologicznej z typu Th2 na Th1;



zaburzenie roli progesteronu w

zaburzenie roli progesteronu w

immunoregulacji w obrębie styku tkanek

immunoregulacji w obrębie styku tkanek

matczyno-płodowych;

matczyno-płodowych;



brak przeciwciał blokujących lub ich niedobór

brak przeciwciał blokujących lub ich niedobór

Immunosupresyjna rola

Immunosupresyjna rola

progesteronu

progesteronu

Pod wpływem progesteronu limfocyty CD8

Pod wpływem progesteronu limfocyty CD8

progesteronowo dodatnie prowadzą do produkcji

progesteronowo dodatnie prowadzą do produkcji

w jądrze komórkowym endometrium, a następnie

w jądrze komórkowym endometrium, a następnie

do wydzielania do krwi obwodowej, a zwłaszcza

do wydzielania do krwi obwodowej, a zwłaszcza

na styku tkanek matczyno-płodowych, białka

na styku tkanek matczyno-płodowych, białka

przekaźnikowego D, zwanego blokującym

przekaźnikowego D, zwanego blokującym

wywołanym przez progesteron (PIBF,

wywołanym przez progesteron (PIBF,

progesterone-induced blocking factor

progesterone-induced blocking factor

) o bardzo

) o bardzo

dużym działaniu immunoregulacyjnym,który

dużym działaniu immunoregulacyjnym,który

obecnie uznaje się za najważniejszy czynnik

obecnie uznaje się za najważniejszy czynnik

odpowiedzialny za utrzymanie ciąży.

odpowiedzialny za utrzymanie ciąży.

Najważniejszym działaniem tego białka jest

Najważniejszym działaniem tego białka jest

wpływ na równowagę cytokin Th1 i Th2

wpływ na równowagę cytokin Th1 i Th2

Przeciwciała blokujące

Przeciwciała blokujące

Istnieje hipoteza, że w ciąży

Istnieje hipoteza, że w ciąży

fizjologicznej dochodzi do

fizjologicznej dochodzi do

wytwarzania przeciwciał blokujących

wytwarzania przeciwciał blokujących

(BAbs,

(BAbs,

blocking antibodies

blocking antibodies

), które

), które

chronią alloprzeszczep płodowo-

chronią alloprzeszczep płodowo-

łożyskowy przed uszkadzającym

łożyskowy przed uszkadzającym

działaniem układu

działaniem układu

immunologicznego matki

immunologicznego matki

Hipotezy działania

Hipotezy działania

przeciwciał blokujących

przeciwciał blokujących



Przeciwciała BAbs wiążą się z limfocytami ciężarnej i

Przeciwciała BAbs wiążą się z limfocytami ciężarnej i

tym samym blokują ich reakcje przeciwko antygenom

tym samym blokują ich reakcje przeciwko antygenom

jaja płodowego;

jaja płodowego;



przeciwciała BAbs łączą się z antygenami

przeciwciała BAbs łączą się z antygenami

znajdującymi się trofoblaście, ale nie wiążą one

znajdującymi się trofoblaście, ale nie wiążą one

dopełniacza, tymsamym nie powodują niszczenia

dopełniacza, tymsamym nie powodują niszczenia

trofoblastu, a nawet blokują rozpoznawanie przez

trofoblastu, a nawet blokują rozpoznawanie przez

potencjalnie cytotoksyczne mechanizmy

potencjalnie cytotoksyczne mechanizmy

immunologiczne matki;

immunologiczne matki;



niektóre BAbs mają charakter przeciwciał

niektóre BAbs mają charakter przeciwciał

antyidiotypowych, które są skierowane przeciw

antyidiotypowych, które są skierowane przeciw

wolnym immunoglobulinom, receptorom

wolnym immunoglobulinom, receptorom

immunoglobulionowym limfocytów T i B matki,

immunoglobulionowym limfocytów T i B matki,

rozpoznających antygeny jaja płodowego.

rozpoznających antygeny jaja płodowego.

PN o podłożu

PN o podłożu

alloimmunologicznym

alloimmunologicznym

Jak dotąd nie opracowano wiarygodnego

Jak dotąd nie opracowano wiarygodnego

testu laboratoryjnego do zdiagnozowania

testu laboratoryjnego do zdiagnozowania

grupy kobiet zagrożonych poronieniami

grupy kobiet zagrożonych poronieniami

nawykowymi o podłożu

nawykowymi o podłożu

alloimmunologicznymnie, dlatego

alloimmunologicznymnie, dlatego

pacjentki w większości przypadków

pacjentki w większości przypadków

zalicza się do grupy o niewyjaśnionej

zalicza się do grupy o niewyjaśnionej

etiologii, u których należy przeprowadzić

etiologii, u których należy przeprowadzić

wiele badań diagnostycznych, aby

wiele badań diagnostycznych, aby

wykluczyć inne, znane przyczyn poronień.

wykluczyć inne, znane przyczyn poronień.

Podsumowanie

Podsumowanie



Diagnostyka APS wymaga dokładnego

Diagnostyka APS wymaga dokładnego

badania klinicznego (objawy skórne) oraz

badania klinicznego (objawy skórne) oraz

wywiadu (szczegółowy wywiad

wywiadu (szczegółowy wywiad

położniczy i dotyczący zakrzepicy –

położniczy i dotyczący zakrzepicy –

znajomość kryteriów APS).

znajomość kryteriów APS).



Oznaczenie poziomu aPL najlepszymi

Oznaczenie poziomu aPL najlepszymi

dostępnymi testami ELISA (

dostępnymi testami ELISA (

przynajmnie

przynajmnie

j

j

2

2

x).

x).



Przeprowadzenie diagnostyki różnicowej.

Przeprowadzenie diagnostyki różnicowej.



Jak najszybsze wdrożenie leczenia i

Jak najszybsze wdrożenie leczenia i

kontynuacja.

kontynuacja.