Zdzisław Wójcik, Bohdan

Zdzisław Wójcik, Bohdan

Dąbrowski

Dąbrowski

URAZY TKANEK

URAZY TKANEK

MIĘKKICH*

MIĘKKICH*

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej,

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej,

Gastroenterologicznej i Żywienia

Gastroenterologicznej i Żywienia

AM w Warszawie

AM w Warszawie

Kierownik: prof. dr hab. med. Ireneusz

Kierownik: prof. dr hab. med. Ireneusz

W. Krasnodębski

W. Krasnodębski

*Opracowane wg: Chirurgia dla Pielęgniarek. Pod red.

*Opracowane wg: Chirurgia dla Pielęgniarek. Pod red.

W.Rowińskiego

W.Rowińskiego

i A.Dziaka, PZWL, 1999

i A.Dziaka, PZWL, 1999

STŁUCZENIA

STŁUCZENIA

OBJAWY:

OBJAWY:

- miejscowa bolesność

- miejscowa bolesność

- upośledzenie funkcji stłuczonej

- upośledzenie funkcji stłuczonej

okolicy

okolicy

- wynaczynienie krwi (

- wynaczynienie krwi (

krwiak

krwiak

)

)

LECZENIE:

LECZENIE:

- unieruchomienie stłuczonej okolicy

- unieruchomienie stłuczonej okolicy

- kompresowanie

- kompresowanie

- ewakuacja krwiaka (

- ewakuacja krwiaka (

nakłucie

nakłucie

)

)

RANY

RANY

DEFINICJA:

DEFINICJA:

- przerwanie struktury lub ciągłości

- przerwanie struktury lub ciągłości

tkanek w wyniku urazu mechanicznego

tkanek w wyniku urazu mechanicznego

RODZAJE RAN (

RODZAJE RAN (

wg mechanizmu

wg mechanizmu

powstania

powstania

):

):

- cięte

- cięte

- kłute (

- kłute (

ten rodzaj ran może penetrować

ten rodzaj ran może penetrować

jamy ciała

jamy ciała

)

)

- tłuczone

- tłuczone

- szarpane

- szarpane

PODZIAŁ RAN (

PODZIAŁ RAN (

wg stopnia

wg stopnia

skażenia

skażenia

)

)

1.

1.

RANY CZYSTE

RANY CZYSTE

(bez- lub z nieistotną klinicznie

(bez- lub z nieistotną klinicznie

liczbą drobnoustrojów – gojenie przez rychłozrost)

liczbą drobnoustrojów – gojenie przez rychłozrost)

2.

2.

RANY SKAŻONE

RANY SKAŻONE

(z istotną klinicznie liczbą

(z istotną klinicznie liczbą

drobnoustrojów; rany wypadkowe, po operacjach w

drobnoustrojów; rany wypadkowe, po operacjach w

polu

polu

zakażonym – mogą goić się przez zrost opóźniony,

zakażonym – mogą goić się przez zrost opóźniony,

czyli

czyli

ziarninowanie)

ziarninowanie)

3.

3.

RANY ZAKAŻONE

RANY ZAKAŻONE

(kilkunastogodzinne

(kilkunastogodzinne

powypadkowe rany ze zmiażdżeniem tkanek, rany po

powypadkowe rany ze zmiażdżeniem tkanek, rany po

nacięciu ropnia/ropowicy, rany po laparotomii z

nacięciu ropnia/ropowicy, rany po laparotomii z

powodu ropnego/kałowego zapalenia otrzewnej)

powodu ropnego/kałowego zapalenia otrzewnej)

FAZY PROCESU GOJENIA

FAZY PROCESU GOJENIA

RAN

RAN

1.

1.

OKRES WYSIĘKOWY – przekrwienie tkanek,

OKRES WYSIĘKOWY – przekrwienie tkanek,

wysięk leukocytarny, eliminacja martwych

wysięk leukocytarny, eliminacja martwych

tkanek

tkanek

(

(

makrofagi

makrofagi

)

)

2.

2.

OKRES PROLIFERACYJNY – wypełnianie

OKRES PROLIFERACYJNY – wypełnianie

ubytku przez fibroblasty i naczynia krwionośne

ubytku przez fibroblasty i naczynia krwionośne

(

(

ziarnina

ziarnina

)

)

3. OKRES REGENERACJI – pojawianie się

3. OKRES REGENERACJI – pojawianie się

włókien

włókien

kolagenowych, a następnie tkanki łącznej

kolagenowych, a następnie tkanki łącznej

(

(

blizna

blizna

)

)

CZYNNIKI OPÓŹNIAJĄCE

CZYNNIKI OPÓŹNIAJĄCE

GOJENIE RAN

GOJENIE RAN

CZYNNIKI

CZYNNIKI

MIEJSCOWE:

MIEJSCOWE:

- ciało obce

- ciało obce

- tkanki martwicze

- tkanki martwicze

- złe unaczynienie

- złe unaczynienie

- napięcie i obrzęk

- napięcie i obrzęk

- zakażenie

- zakażenie

bakteryjne

bakteryjne

CZYNNIKI

CZYNNIKI

OGÓLNOUSTROJOWE:

OGÓLNOUSTROJOWE:

- podeszły wiek

- podeszły wiek

- niedożywienie

- niedożywienie

- sterydoterapia

- sterydoterapia

- niewyrównana cukrzyca

- niewyrównana cukrzyca

-

-

chemioterapia/radiotera

chemioterapia/radiotera

pia

pia

ZASADY LECZENIA RAN

ZASADY LECZENIA RAN

1.

1.

CHIRURGICZNE OPRACOWANIE RANY –

CHIRURGICZNE OPRACOWANIE RANY –

opanowanie krwawienia, oczyszczenie rany

opanowanie krwawienia, oczyszczenie rany

(

(

usunięcie ciał

usunięcie ciał

obcych i martwych tkanek

obcych i martwych tkanek

), zeszycie rany:

), zeszycie rany:

a) szew pierwotny

a) szew pierwotny

b) szew pierwotny, odroczony

b) szew pierwotny, odroczony

c) szew wtórny

c) szew wtórny

2

2

UNIERUCHOMIENIE ZRANIONEJ

UNIERUCHOMIENIE ZRANIONEJ

OKOLICY

OKOLICY

ZASADY LECZENIA RAN

ZASADY LECZENIA RAN

c.d.

c.d.

3.

3.

ANTYBIOTYKI (

ANTYBIOTYKI (

profilaktyka, terapia

profilaktyka, terapia

)

)

- rany powypadkowe, ze zmiażdżeniem

- rany powypadkowe, ze zmiażdżeniem

tkanek

tkanek

(

(

rany skażone

rany skażone

)

)

- rany zakażone (

- rany zakażone (

objawy zakażenia

objawy zakażenia

)

)

- penicyliny z inhibitorem B-laktamaz

- penicyliny z inhibitorem B-laktamaz

(

(

augmentin, piperacylina, tazobaktam

augmentin, piperacylina, tazobaktam

)

)

4.

4.

PROFILAKTYKA TĘŻCA

PROFILAKTYKA TĘŻCA

- anatoksyna tężcowa

- anatoksyna tężcowa

- surowica przeciwtężcowa (

- surowica przeciwtężcowa (

rany

rany

wypadkowe

wypadkowe

)

)

OPARZENIA - PODZIAŁ

OPARZENIA - PODZIAŁ

I stopnia

I stopnia

odczyn zapalny naskórka (

odczyn zapalny naskórka (

przeczulica

przeczulica

)

)

II stopnia

II stopnia

częściowe

częściowe

zniszczenie skóry:

zniszczenie skóry:

II a –

II a –

zniszczenie naskórka (

zniszczenie naskórka (

oparzenie

oparzenie

powierzchowne

powierzchowne

)

)

II b –

II b –

zniszczenie sięga dolnych warstw skóry

zniszczenie sięga dolnych warstw skóry

właściwej (

właściwej (

oparzenie głębokie

oparzenie głębokie

)

)

III stopnia

III stopnia

zniszczenie całej grubości skóry

zniszczenie całej grubości skóry

(

(

powierzchnia oparzenia jest blada,

powierzchnia oparzenia jest blada,

sucha,

sucha,

niebolesna

niebolesna

!)

!)

OCENA ROZLEGŁOŚCI

OCENA ROZLEGŁOŚCI

OPARZENIA c.d.

OPARZENIA c.d.

REGUŁA „9”:

REGUŁA „9”:

głowa i szyja - 9% powierzchni ciała

głowa i szyja - 9% powierzchni ciała

kończyna górna - 9% „

kończyna górna - 9% „

przód tułowia - 18% „

przód tułowia - 18% „

tył tułowia - 18% „

tył tułowia - 18% „

kończyna dolna - 18% „

kończyna dolna - 18% „

krocze - 1% „

krocze - 1% „

Ocena ryzyka:

Ocena ryzyka:

wiek + % oparzonej powierzchni

wiek + % oparzonej powierzchni

ciała =

ciała =

> 80 = duże ryzyko ciężkich

> 80 = duże ryzyko ciężkich

powikłań !

powikłań !

> 100 = rokowanie niepomyślne !!!

> 100 = rokowanie niepomyślne !!!

OPARZENIA – KWALIFIKACJA

OPARZENIA – KWALIFIKACJA

DO LECZENIA

DO LECZENIA

AMBULATORYJNEGO

AMBULATORYJNEGO

1)

1)

Jeżeli oparzenie nie obejmuje pełnej

Jeżeli oparzenie nie obejmuje pełnej

grubości skóry, a jego powierzchnia

grubości skóry, a jego powierzchnia

wynosi < 15% powierzchni ciała u

wynosi < 15% powierzchni ciała u

dorosłych

dorosłych

i < 10% u dzieci

i < 10% u dzieci

2)

2)

Jeżeli oparzenie obejmuje pełną

Jeżeli oparzenie obejmuje pełną

grubość skóry, ale jego powierzchnia

grubość skóry, ale jego powierzchnia

wynosi < 2% powierzchni ciała (

wynosi < 2% powierzchni ciała (

nie

nie

dotyczy twarzy i krocza

dotyczy twarzy i krocza

)

)

OPARZENIA –

OPARZENIA –

ZASADY POSTĘPOWANIA

ZASADY POSTĘPOWANIA

1.

1.

SCHŁODZENIE OPARZENIA

SCHŁODZENIE OPARZENIA

2.

2.

LEKI PRZECIWBÓLOWE

LEKI PRZECIWBÓLOWE

3. DOSTĘP DO UKŁADU NACZYNIOWEGO

3. DOSTĘP DO UKŁADU NACZYNIOWEGO

a) krew do oznaczenia grupy, morfologii,

a) krew do oznaczenia grupy, morfologii,

elektrolitów,

elektrolitów,

glukozy, mocznika, kreatyniny, gazometrii,

glukozy, mocznika, kreatyniny, gazometrii,

białka

białka

i albumin

i albumin

b) leczenie płynami i.v. (

b) leczenie płynami i.v. (

zalecana objętość i szybkość

zalecana objętość i szybkość

toczenia wynosi 3-5 ml/kg m.c./godz

toczenia wynosi 3-5 ml/kg m.c./godz

.) pod kontrolą

.) pod kontrolą

diurezy i OCŻ

diurezy i OCŻ

OPARZENIA-

OPARZENIA-

ZASADY POSTĘPOWANIA

ZASADY POSTĘPOWANIA

4.

ANATOKSYNA TĘŻCOWA I SUROWICA

PRZECIWTĘŻCOWA
5. CEWNIK DO PĘCHERZA MOCZOWEGO
(zwykle przy oparzeniu > 25% powierzchni
ciała oraz przy oparzeniach krocza)
6. OCENA ROZLEGŁOŚCI OPARZENIA
7. ANTYBIOTYKOTERAPIA

OPARZENIA –

OPARZENIA –

ZASADY POSTĘPOWANIA

ZASADY POSTĘPOWANIA

8.

LECZENIE MIEJSCOWE:

LECZENIE MIEJSCOWE:

- oczyszczenie powierzchni oparzenia (mydło + chłodna

- oczyszczenie powierzchni oparzenia (mydło + chłodna

woda, w znieczuleniu !!!)

woda, w znieczuleniu !!!)

- nakłucie dużych pęcherzy

- nakłucie dużych pęcherzy

- leczenie pod opatrunkiem (opatrunek Kocha – gaza z

- leczenie pod opatrunkiem (opatrunek Kocha – gaza z

silikonem, gaza z 0,5%

silikonem, gaza z 0,5%

argentum nitricum

argentum nitricum

)

)

- leczenie metodą otwartą (szczególnie oparzenie

- leczenie metodą otwartą (szczególnie oparzenie

tułowia,

tułowia,

głowy, krocza)

głowy, krocza)

- opatrunek biologiczny (skóra liofilizowana; ludzka lub

- opatrunek biologiczny (skóra liofilizowana; ludzka lub

świńska)

świńska)

- przeszczepianie skóry autogennej

- przeszczepianie skóry autogennej

OPARZENIA-

OPARZENIA-

ZASADY POSTĘPOWANIA

ZASADY POSTĘPOWANIA

9. PLAN PRZETACZANIA PŁYNÓW:

9. PLAN PRZETACZANIA PŁYNÓW:

- zwykle 2-3 ml/kg m.c. x % powierzchni oparzonej

- zwykle 2-3 ml/kg m.c. x % powierzchni oparzonej

(

(

połowa w czasie pierwszych 8 godzin

połowa w czasie pierwszych 8 godzin

)

)

-

-

roztwory koloidowe

roztwory koloidowe

(

(

dekstran,osocze

dekstran,osocze

): 0,5 ml/kg

): 0,5 ml/kg

m.c. x

m.c. x

% powierzchni oparzonej

% powierzchni oparzonej

-

-

roztwory elektrolitowe

roztwory elektrolitowe

(

(

pł. Ringera

pł. Ringera

): 1,5 ml/kg m.c.

): 1,5 ml/kg m.c.

x

x

% powierzchni oparzonej

% powierzchni oparzonej

-

-

5% roztwór glukozy

5% roztwór glukozy

: około 2000 ml

: około 2000 ml

- w 2 dobie objętość płynów zmniejszamy o 50%

- w 2 dobie objętość płynów zmniejszamy o 50%

10. ODPOWIEDNIE ODŻYWIANIE (

10. ODPOWIEDNIE ODŻYWIANIE (

straty kaloryczne!

straty kaloryczne!

)

)

OCENA SKUTECZNOŚCI

OCENA SKUTECZNOŚCI

LECZENIA PŁYNAMI

LECZENIA PŁYNAMI

1.

1.

Ocena stanu klinicznego chorego

Ocena stanu klinicznego chorego

2.

2.

Pomiar ciśnienia tętniczego i ośrodkowego

Pomiar ciśnienia tętniczego i ośrodkowego

ciśnienia żylnego (

ciśnienia żylnego (

OCŻ

OCŻ

)

)

3.

3.

Kontrola wydzielania moczu (

Kontrola wydzielania moczu (

norma > 5 ml/10

norma > 5 ml/10

min

min

.) i stężenia sodu w moczu (

.) i stężenia sodu w moczu (

norma > 40

norma > 40

mmol/l

mmol/l

)

)

4.

4.

Oznaczanie hematokrytu (

Oznaczanie hematokrytu (

winien wynosić około 35-

winien wynosić około 35-

40%

40%

)

)

5.

5.

Kontrola masy ciała (

Kontrola masy ciała (

ocena ilości płynu

ocena ilości płynu

zatrzymywanego

zatrzymywanego

w tkankach

w tkankach

)

)

OPARZENIA CHEMICZNE

OPARZENIA CHEMICZNE

1.

1.

OPARZENIA KWASAMI –

OPARZENIA KWASAMI –

martwica skrzepowa

martwica skrzepowa

2.

2.

OPARZENIA ZASADAMI –

OPARZENIA ZASADAMI –

martwica rozpływna

martwica rozpływna

3.

3.

POSTĘPOWANIE:

POSTĘPOWANIE:

-

-

płukanie rany dużymi ilościami wody (z

płukanie rany dużymi ilościami wody (z

wyjątkiem

wyjątkiem

oparzenia wapnem niegaszonym !!!)

oparzenia wapnem niegaszonym !!!)

- na ranę gaziki z roztworami

- na ranę gaziki z roztworami

neutralizującymi:

neutralizującymi:

1% NaHCO3 (

1% NaHCO3 (

przy oparzeniu kwasem

przy oparzeniu kwasem

)

)

1% kwas octowy (

1% kwas octowy (

przy oparzeniu zasadą

przy oparzeniu zasadą

)

)

5% siarczan miedzi (

5% siarczan miedzi (

przy oparzeniu

przy oparzeniu

fosforem

fosforem

)

)

OPARZENIA ELEKTRYCZNE

OPARZENIA ELEKTRYCZNE

1.

1.

Mogą wywoływać znaczne uszkodzenia tkanki

Mogą wywoływać znaczne uszkodzenia tkanki

podskórnej, powięzi i mięśni, pomimo iż

podskórnej, powięzi i mięśni, pomimo iż

bezpośrednio po

bezpośrednio po

urazie skóra może być uszkodzona na niewielkim

urazie skóra może być uszkodzona na niewielkim

obszarze

obszarze

(

(

miejsce zadziałania prądu

miejsce zadziałania prądu

)

)

2.

2.

Chorzy wymagają monitorowania układu krążenia

Chorzy wymagają monitorowania układu krążenia

(

(

możliwość wystąpienia zaburzeń rytmu serca

możliwość wystąpienia zaburzeń rytmu serca

)

)

3.

3.

Postępowanie ogólne i miejscowe, jak w oparzeniu

Postępowanie ogólne i miejscowe, jak w oparzeniu

termicznym

termicznym

ODMROŻENIA

ODMROŻENIA

1.

1.

Podział uwzględniający głębokość

Podział uwzględniający głębokość

odmrożenia, jak

odmrożenia, jak

w oparzeniach termicznych

w oparzeniach termicznych

2.

2.

Leczenie:

Leczenie:

- ogrzanie odmrożonego miejsca

- ogrzanie odmrożonego miejsca

- postępowanie ogólne i miejscowe,

- postępowanie ogólne i miejscowe,

jak w

jak w

oparzeniach termicznych

oparzeniach termicznych