Problemy

Problemy

transfuzjologii

transfuzjologii

immunologia

immunologia

metody oszczędzania krwi

metody oszczędzania krwi

zadania lekarzy

zadania lekarzy

APC (

APC (

Antigen Presenting Cells) –

Antigen Presenting Cells) –

indukcja przeciwciał

indukcja przeciwciał

Własności APC

Własności APC

Immunizują,

Immunizują,

gdy...

gdy...

Słaba

Słaba

immunizacja

immunizacja

lub supresja

lub supresja

Liczba

Liczba

leukocytów

leukocytów

>5*10

>5*10

6

6

w

w

konc.płytek

konc.płytek

>10

>10

8

8

w kkcz ?

w kkcz ?

<5*10

<5*10

6

6

leuk

leuk

/ 3*10

/ 3*10

11

11

płytek

płytek

Rodzaj

Rodzaj

leukocytów

leukocytów

Kom.rozgałęzi

Kom.rozgałęzi

one /

one /

monocyty

monocyty

Granulocyty,limf.

Granulocyty,limf.

B, płytki

B, płytki

Żywotność

Żywotność

leukocytów

leukocytów

Żywotne

Żywotne

Martwe leuk.,

Martwe leuk.,

błony =>słabe

błony =>słabe

przeciwciała przy

przeciwciała przy

powtarzaniu inf.

powtarzaniu inf.

Przechowywani

Przechowywani

e

e

<72 godz w 20

<72 godz w 20

st.C

st.C

<13 dni w 4st.C

<13 dni w 4st.C

Uwalnianie

Uwalnianie

supresyjnych

supresyjnych

antygenów i Fas-

antygenów i Fas-

ligandów

ligandów

(apoptoza limf T)

(apoptoza limf T)

Postacie immunizacji

Postacie immunizacji

transfuzyjnej

transfuzyjnej



Niehemolityczna reakcja gorączkowa

Niehemolityczna reakcja gorączkowa

(przeciwciała niszczące leukocyty dawcy

(przeciwciała niszczące leukocyty dawcy

=> uwalnianie cytokin; bierna transfuzja

=> uwalnianie cytokin; bierna transfuzja

cytokin)

cytokin)



Ostra i opóźniona reakcja hemolityczna

Ostra i opóźniona reakcja hemolityczna

(p-ciała przeciw erytrocytom =>indukcja

(p-ciała przeciw erytrocytom =>indukcja

TNF-alfa, aktyw.komplementu,uwolnienie

TNF-alfa, aktyw.komplementu,uwolnienie

hemoglobiny, rodników tlenowych=>DIC;

hemoglobiny, rodników tlenowych=>DIC;

-

-

po co najmniej jednym przetoczeniu

po co najmniej jednym przetoczeniu

)

)



Reakcje alergiczne

Reakcje alergiczne

(IgE przeciw białkom

(IgE przeciw białkom

osocza

osocza

=>

=>

uwoln.histaminy; p-ciała anty-IgA i anty-

uwoln.histaminy; p-ciała anty-IgA i anty-

IgG

IgG

-

-

po wielu przetoczeniach

po wielu przetoczeniach

)

)

Potransfuzyjne powikłania

Potransfuzyjne powikłania

oddechowe

oddechowe



TRALI (

TRALI (

Transfusion-Related Lung Injury

Transfusion-Related Lung Injury

)

)

Przeciwciała IgG dawcy =>

Przeciwciała IgG dawcy =>

leukoaglutynacja /cytotoksyczność przeciw

leukoaglutynacja /cytotoksyczność przeciw

HLA,antygenom granolocytów i monocytów

HLA,antygenom granolocytów i monocytów

biorcy => leukostaza w krążeniu płucnym.

biorcy => leukostaza w krążeniu płucnym.

15 min – 6 godz. od podania 30 ml

15 min – 6 godz. od podania 30 ml

osocza lub płytek od wielu dawców

osocza lub płytek od wielu dawców



ARDS

ARDS

mikroagregaty i czynne lipidy w

mikroagregaty i czynne lipidy w

preparatach krwi

preparatach krwi

do 2 dni po licznych przetoczeniach

do 2 dni po licznych przetoczeniach

Następstwa immunosupresji

Następstwa immunosupresji

potransfuzyjnej:

potransfuzyjnej:

pozytywne

pozytywne



Tolerancja przeszczepów

Tolerancja przeszczepów

(liczne

(liczne

przetoczenia krwi konserwowanej –

przetoczenia krwi konserwowanej –

brak ko-stymulacji leukocytarnej,

brak ko-stymulacji leukocytarnej,

wysokie stężenia rozp.HLA i

wysokie stężenia rozp.HLA i

FasLigandów; pojedyncze

FasLigandów; pojedyncze

przetoczenie krwi HLA-DR zgodnej)

przetoczenie krwi HLA-DR zgodnej)



Graft

Graft

versus

versus

leukemia

leukemia

(przetoczenia krwi bez redukcji

(przetoczenia krwi bez redukcji

leukocytów)

leukocytów)

Następstwa immunosupresji

Następstwa immunosupresji

potransfuzyjnej:

potransfuzyjnej:

potencjalnie negatywne

potencjalnie negatywne

Umiejscowienie

Umiejscowienie

nowotworu

nowotworu

Przyspieszenie nawrotu

Przyspieszenie nawrotu

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego

brak potwierdzenia

brak potwierdzenia

Rak głowy i szyi

Rak głowy i szyi

niewykluczone

niewykluczone

Rak sutka

Rak sutka

wątpliwe

wątpliwe

Rak żołądka

Rak żołądka

brak potwierdzenia

brak potwierdzenia

Rak płuc

Rak płuc

niewykluczone

niewykluczone

Rak szyjki macicy

Rak szyjki macicy

brak potwierdzenia

brak potwierdzenia

Rak gruczołu

Rak gruczołu

krokowego

krokowego

brak potwierdzenia

brak potwierdzenia

Następstwa immunosupresji

Następstwa immunosupresji

potransfuzyjnej:

potransfuzyjnej:

negatywne

negatywne



non-Hodgkin lymphoma

non-Hodgkin lymphoma

(odległe powikłanie przetoczeń

(odległe powikłanie przetoczeń

krwi pełnej i kkcz z nieusuniętym

krwi pełnej i kkcz z nieusuniętym

kożuszkiem leukocytarnym)

kożuszkiem leukocytarnym)

Obojętne (?):

Obojętne (?):

chimeryzm X/Y

chimeryzm X/Y

Ograniczanie liczby

Ograniczanie liczby

leukocytów w preparatach

leukocytów w preparatach

krwi:

krwi:



płukanie

płukanie



separacja krwinek

separacja krwinek



zamrażanie

zamrażanie



filtracja

filtracja

(70-99,9 % leukocytów

(70-99,9 % leukocytów

podczas transfuzji)

podczas transfuzji)



napromienianie (wstrzymanie

napromienianie (wstrzymanie

podziałów limfocytów)

podziałów limfocytów)

„

„

Biorca, który jest swoim

Biorca, który jest swoim

własnym dawcą

własnym dawcą

otrzymuje możliwie

otrzymuje możliwie

najlepszą transfuzję”

najlepszą transfuzję”

American Association of Blood

American Association of Blood

Banks Manual

Banks Manual

Zamiast przetoczenia krwi

Zamiast przetoczenia krwi

homologicznej...

homologicznej...



Ścisłe kryteria przetaczania

Ścisłe kryteria przetaczania

krwinek czerwonych

krwinek czerwonych

(dopuszczalny

(dopuszczalny

niższy poziom Ht poop.)

niższy poziom Ht poop.)



Przetoczenie krwi własnej

Przetoczenie krwi własnej

(autologicznej)

(autologicznej)



Zmniejszenie śródoperacyjnej

Zmniejszenie śródoperacyjnej

utraty krwi

utraty krwi

– technika chirurgiczna

– technika chirurgiczna

- technika anestezji

- technika anestezji

- ułatwienie hemostazy

- ułatwienie hemostazy



Preparaty krwinkozastępcze

Preparaty krwinkozastępcze

Hemodilucja...

Hemodilucja...



wzrost rzutu minutowego serca –

wzrost rzutu minutowego serca –

obniżenie

obniżenie

afterload

afterload

, wzrost nawrotu

, wzrost nawrotu

żylnego, stymulacja współczulna

żylnego, stymulacja współczulna



poprawa przepływu kapilarnego,

poprawa przepływu kapilarnego,

zmniejszenie powinowactwa Hb do

zmniejszenie powinowactwa Hb do

tlenu

tlenu



granice: 25 – 45% u zdrowych bez

granice: 25 – 45% u zdrowych bez

wpływu na transport tlenu;

wpływu na transport tlenu;

u chorych z MIC <28%-ryzyko zawału

u chorych z MIC <28%-ryzyko zawału

Hemodilucja...

Hemodilucja...



gdy niemożliwy jest wzrost rzutu serca

gdy niemożliwy jest wzrost rzutu serca

– MIC, zwężenie zastawek,

– MIC, zwężenie zastawek,

kardiomiopatia, niewydolność

kardiomiopatia, niewydolność

lewokomorowa –

lewokomorowa –

bez hemodilucji

bez hemodilucji



w chorobach naczyniowych mózgu –

w chorobach naczyniowych mózgu –

bez hemodilucji

bez hemodilucji



w niewydolności oddechowej

w niewydolności oddechowej

–

–

bez

bez

hemodilucji

hemodilucji



zn. ogólne zmniejsza zapotrzebowanie

zn. ogólne zmniejsza zapotrzebowanie

na tlen ale też rzut minutowy serca –

na tlen ale też rzut minutowy serca –

brak mechanizmów wyrównawczych

brak mechanizmów wyrównawczych

Metody podwyższenia Hb

Metody podwyższenia Hb



żelazo pozajelitowo

żelazo pozajelitowo



erytropoetyna

erytropoetyna

Gromadzenie krwi własnej:

Gromadzenie krwi własnej:



Od 35 dnia przed zabiegiem, co

Od 35 dnia przed zabiegiem, co

tydzień

tydzień



Suplementacja żelaza

Suplementacja żelaza



Próba krzyżowa i testy wirusowe

Próba krzyżowa i testy wirusowe

KONIECZNE

KONIECZNE

Kryteria kwalifikacji do

Kryteria kwalifikacji do

gromadzenia krwi własnej

gromadzenia krwi własnej



Oczekiwana utrata krwi

Oczekiwana utrata krwi



Przy każdym pobraniu

Przy każdym pobraniu

stężenie Hb >11 g/dl

stężenie Hb >11 g/dl



Zbieranie i przechowywanie krwi przez

Zbieranie i przechowywanie krwi przez

fachowy personel

fachowy personel



Dyskwalifikacja:

Dyskwalifikacja:

stenoza aortalna, MIC,

stenoza aortalna, MIC,

sinicza wada serca, nieuregulowane

sinicza wada serca, nieuregulowane

nadciśnienie, padaczka, bakteriemia.

nadciśnienie, padaczka, bakteriemia.

Także:

Także:

pozytywne testy dot. chorób

pozytywne testy dot. chorób

przenoszonych z krwią

przenoszonych z krwią

Ostra hemodilucja

Ostra hemodilucja

normowolemiczna

normowolemiczna



V = EBV * (Ht

V = EBV * (Ht

p

p

- Ht

- Ht

k

k

)/Ht

)/Ht

śr

śr



przechowywanie do 6 godzin w

przechowywanie do 6 godzin w

temp. pokojowej. potem do 24

temp. pokojowej. potem do 24

godz w lodówce

godz w lodówce



Przeciwwskazania:

Przeciwwskazania:

przewidywana

przewidywana

utrata > 20% EBV; Hb< 11g/dl

utrata > 20% EBV; Hb< 11g/dl

stan kliniczny chorego;

stan kliniczny chorego;

niewydolność nerek

niewydolność nerek

Śródoperacyjne zbieranie

Śródoperacyjne zbieranie

krwi

krwi



Przeciwwskazania:

Przeciwwskazania:

chirurgia onkologiczna, treść jelitowa

chirurgia onkologiczna, treść jelitowa

(

(

i zakażona

i zakażona

) w polu operacyjnym, płyn

) w polu operacyjnym, płyn

owodniowy, miejscowe stosowanie

owodniowy, miejscowe stosowanie

środków wspomagających

środków wspomagających

krzepnięcie, metylmetakrylan

krzepnięcie, metylmetakrylan



Powikłania:

Powikłania:

zatorowość, koagulopatia,

zatorowość, koagulopatia,

małopłytkowość, niewydolność

małopłytkowość, niewydolność

oddechowa, wolna hemoglobina

oddechowa, wolna hemoglobina

Zmniejszenie utraty

Zmniejszenie utraty

śródoperacyjnej

śródoperacyjnej



staranna hemostaza

staranna hemostaza

(chirurgia)

(chirurgia)



zmniejszenie ciśnienia tętniczego i

zmniejszenie ciśnienia tętniczego i

żylnego: znieczulenie regionalne,

żylnego: znieczulenie regionalne,

kontrolowana hipotensja

kontrolowana hipotensja

(anest.)

(anest.)



środki wazokonstrykcyjne,

środki wazokonstrykcyjne,

hemostatyczne (np. Surgicel

hemostatyczne (np. Surgicel

®

®

,

,

klej

klej

fibrynowy)

fibrynowy)

(chirurgia)

(chirurgia)



kwas traneksamowy,

kwas traneksamowy,

є

є

-aminokapronowy,

-aminokapronowy,

aprotynina, desmopresyna

aprotynina, desmopresyna

(anest.)

(anest.)

Środki krwinkozastępcze

Środki krwinkozastępcze



perfluorokarbony

perfluorokarbony

(szybka

(szybka

fagocytoza, lepkość, spienianie,

fagocytoza, lepkość, spienianie,

pojemność tlenowa zależy od ciśn.

pojemność tlenowa zależy od ciśn.

parcjalnego O

parcjalnego O

2

2

)

)



hemoglobina

hemoglobina

(z haptoglobiną

(z haptoglobiną

szybka fagocytoza, max. pojemność

szybka fagocytoza, max. pojemność

tlenowa 10 ml/dl, wychwyt NO)

tlenowa 10 ml/dl, wychwyt NO)

polimery Hb trwalsze

polimery Hb trwalsze