1

Leczenie bólu i opieka paliatywna

w chorobach nowotworowych

u dzieci

Szumera Małgorzata

Klinika Pediatrii, Gastroenterologii,

Onkologii Dziecięcej AM

2

Dane epidemiologiczne

Zapadalność na nowotwory złośliwe u dzieci od 0 do

17 r.ż.

Polska 1997 r. - 109/1 mln populacji dziecięcej
USA 1995 r. (rasa biała - 136, czarna - 108/1 mln
populacji dziecięcej)

3

Nowotwory jako przyczyna zgonów

dzieci

Wypadki, zatrucia, zabójstwa, samobójstwa-
49 %

Nowotwory -

10,4%

Wady wrodzone - 8,4 %
Choroby serca - 4%
Choroby układu oddechowego 1,8%
Inne - 26,4%

Rokowanie zależy od typu nowotworu - ogółem

58- 67%

dzieci można wyleczyć

4

Leczenie bólu i opieka paliatywna w

chorobach nowotworowych u dzieci

1993r Gargonza (Włochy)- WHO i

Międzynarodowe Towarzystwo Badania
Bólu (International Association for the
Study of Pain – IASP)

„Leczenie bólu należy traktować jako

podstawowy element opieki nad
pacjentem z chorobą nowotworową”

5

Leczenie bólu i opieka paliatywna w

chorobach nowotworowych u dzieci

Opieka zespołowa: onkolog,
anestezjolog, neurolog, pediatra,
pielęgniarka, psychiatra, psycholog,
opieka duszpasterska i paliatywna

6

Obawy i błędne przekonania !!!

Obawa przed narkomanią, analgetyki opioidowe
stosowane tylko w ostateczności
Stosowanie zbyt niskich dawek, w niewłaściwych
odstępach czasu, podawanych drogami niepotrzebnie
bolesnymi lub mało efektywnymi
Brak wiedzy o naturze postrzegania bólu i choroby przez
dzieci
Brak informacji o prostych metodach behawioralnych,
poznawczych i wspomagających, którymi można
zmniejszyć ból

7

Źle leczony ból wpływa na pracowników

medycznych – tłumi ich współczucie,

powoduje poczucie winy, prowadzi do

zaprzeczenia faktu, że dzieci cierpią.

To powoduje wystąpienie stresu

pourazowego, reakcji lękowych, depresji i

odczuwania bólu przez dzieci jeszcze

przez wiele lat po zakończeniu leczenia.

8

Dzieci z chorobą

nowotworową nie muszą

(nie mogą) cierpieć z

powodu nieuśmierzonego

bólu !!!

9

Specyfika bólu u dzieci

Ból jest nieprzyjemnym doznaniem

czuciowym i

emocjonalnym

, związanym z aktualnym lub potencjalnym

uszkodzeniem tkanek, bądź opisywanym jako takie
uszkodzenie
Ból jest zawsze subiektywny- wpływ czynników
środowiskowych, rozwojowych, behawioralnych,
psychologicznych, rodzinnych, kulturowych
Pobudzenie nerwów obwodowych i ośrodkowych
stymulowanych przez myśli, zachowania i emocje można
zachamować na poziomie rdzenia kregowego- rdzeń kręgowy
tworzy system „bramkowania” pozwalający na wzmacnianie
lub blokowanie sygnałów bólowych

10

Potrzeba opieki psychosocjalnej, duchowej i

medycznej-

nauczenie życia z chorobą nowotworową

Postawienie rozpoznania nowotworu- gwałtowna zmiana
życia wszystkich członków rodziny: niedowierzanie,
udręka, rozpacz, poczucie braku wpływu na własne
życie, niepokój, strach, niepewność jutra
Skuteczność pomocy zależy od dobrej znajomości dzieci
i rodzin, przekonań na temat życia i śmierci, źródeł
wsparcia emocjonalnego

11

Opieka paliatywna

Opieka w której podstawowe znaczenie ma
kontrola bólu i innych objawów, oraz
problemów psychologicznych, socjalnych i
duchowych chorego i jego najblizszych.
Celem opieki jest zapewnienie jak najwyższej
jakości życia pacjentom z chorobami
ograniczającymi życie i ich rodzinom
Jest aktywną całościową opieką nad
pacjentami, u których choroba nie odpowiada
na terapię mającą na celu wyleczenie

12

Rodzaje bólu nowotworowego u dzieci

Spowodowany chorobą: zajęcie kości, tkanek miękkich,
trzewi, ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego
Spowodowany leczeniem przeciwnowotworowym: ból
pooperacyjny, zapalenie skóry wywołane
napromienianiem, zaburzenia żołądkowe, bóle głowy po
punkcji lędźwiowej, osteoporoza posterydowa, bóle
fantomowe po amputacjach, stan zapalny śluzówek
Spowodowany zabiegami medycznymi: iniekcje,
pobieranie krwi z palca, żyły, punkcje lędźwiowe, biopsja
szpiku
Bóle incydentalne: urazy, zwykłe bóle występujace w
dzieciństwie

13

Ból

W rozwiniętych krajach świata głównym
źródłem bólu u dzieci chorych na nowotwór są
zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne.
W krajach rozwijających się ból jest głównie
wywołany chorobą.

14

Oceń dziecko

Przeprowadź badanie przedmiotowe

Określ pierwotną przyczynę bólu

Określ plan leczenia (leczenie przeciwnowotworowe)
Leki analgetyczne i inne rodzaje terapii- wspomagajace,
behawioralne, fizyczne, poznawcze: „zgodnie z
drabiną”, „zgodnie z zegarem”, zgodnie z najlepszą
drogą podania”, „zgodnie z dzieckiem”,
Zastosuj plan
Regularnie oceniaj stan dziecka i w razie potrzeby
modyfikuj plan, oceniaj natężenie bólu skalą ilościową
lub jakościową

15

Ocena bólu

Dziecko nie umie przekazać słowami odczucia bólu,
wyrażają wyglądem i zachowaniem, starsze dzieci mogą
zaprzeczać w obawie przed bolesnym leczeniem
Mowa ciała: grymasy, przykurcze, sztywność,
Skala pomiaru bólu dostosowana do poziomu rozwoju
dziecka

Podstawowe behawioralne objawy bólu u dzieci

: trwanie

bólu krótkie- płacz, cierpiacy wyraz twarzy, stałe trwanie
bólu- zaburzenia ruchowe (zlokalizowane i dotyczące
całego ciała, brak zainteresowania otoczeniem,
obniżona zdolność koncentracji, trudność w zasypianiu

16

Niefarmakologiczne metody

przeciwbólowe

Metody wspomagające: wspierają
dziecko i rodzinę
Poznawcze: wpływają na sposób
myślenia
Behawioralne: zmieniają zachowanie
Fizykalne: oddziałują na układy
czuciowe

17

Metody wspomagające

Skupienie uwagi na rodzinie: zaangażowanie rodziców w
podejmowaniu decyzji, zapewnianiu pociechy ich
dziecku, instruktaż w jaki sposób najlepiej pomóc
dziecku np. opanować ból i lęk dziecka
Przychodnie i szpitale przyjazne rodzinom - liberalne
przepisy dotyczące wizyt, stworzenie miłej atmosfery,
szacunek dla praktyk kulturowych lub metod medycyny
ludowej łagodzenia bólu
Szczegółowe wyjaśnienie sposobu przeprowadzenia
zabiegu i leczenia w sposób przystępny dla dziecka i
opiekunów, nie wolno okłamywać dziecka

18

Metody wspomagające

Postawa oparta na empatii, informacje podawane po
trochu tak często jak to jest potrzebne
Dziecko powinno mieć możliwość wyboru metod
leczenia które nie przeszkadzają w leczeniu np. który
palec ma być nakłuty przy pobraniu krwi
Zachęta do wykonywania codziennych czynności: nauka
w szkole, rozwijanie zainteresowań, odwiedziny
przyjaciół, zabawa

19

Metody poznawcze-

oddziaływanie na myślenie i wyobraźnię dziecka

Aktywne odwrócenie uwagi dziecka - im bardziej
zaangażowane w wykonywanie czynności (zabawa, gra,
rozmowa, śpiewanie) tym bardziej uwaga odwrócona od bólu
Tworzenie wyobrażeń - dziecko koncentruje się na wyobrażeniu
przyjemnych i interesujących doznań zamiast na bólu (np.
opowiadanie bajek)
Hipnoza: „Zauważ, że im głębiej oddychasz tym bardziej jesteś
odprężony. Ból jest słabszy, czujesz się lepiej” „ masz
magiczną moc swoich ulubionych bohaterów wyłączania bólu
za pomoc przełączników”

20

Metody behawioralne

Głębokie oddychanie - skupia uwagę,
zmniejsza napięcie mięśniowe, rozluźnia
przeponę, pozwala na lepsze utlenowanie ciała
np. dmuchanie baniek mydlanych, wdychanie i
wydychanie z liczeniem do 3
Stopniowa relaksacja - metoda napinania i
rozluźniania kolejnych grup mięśni w pozycji
leżącej połączona z głębokim oddychaniem

21

Metody fizykalne

Dotyk- sprawia dziecku przyjemność, porozumienie bez
słów
Ciepło, zimno
Przezskórna stymulacja nerwów obwodowych (TENS)-
zmniejsza przewodzenie bólu na poziomie rdzenia
kręgowego

22

4 podstawowe zasady podawania

leków przeciwbólowych:

odpowiedni dobór leków

zgodnie z drabiną

analgetyczną

: ból słaby, umiarkowany, silny

Analgetyk nieopioidowy (paracetamol, NSAID)+/- lek

wspomagający

Analgetyk opioidowy do leczenia bólu słabego i

umiarkowanego (tramadol, kodeina)+/- lek
nieopioidowy +/- lek wspomagający

Analgetyk opioidowy do leczenia bólu

umiarkowanego i ciężkiego (morfina) +/- lek
nieopioidowy +/- lek wspomagający

23

4 podstawowe zasady podawania

leków przeciwbólowych:

zgodnie z zegarem-

wyprzedać pojawienie się

bólu + dodatkowe dawki ratunkowe w razie
bólu nieregularnego lub przebijajacego

24

4 podstawowe zasady podawania

leków przeciwbólowych:

zgodnie z najlepszą drogą podania

- doustna,

przeskórna, po stabilizacji bólu ostrego, dożylna-
szybkie opanowanie bólu ostrego, odpowiednia
dla PCA (analgezji kontrolowana przez
pacjenta>7 r.ż.), podskórna- użyteczna w
warunkach domowych oraz dla PCA,
domięśniowa- niezalecana, duża zmnienność
poziomu leku we krwi, doodbytnicza nie lubiana
przez dzieci, duża zmienność poziomu leku we
krwi, może być doraźnie stosowana w przypadku
wymiotów

25

4 podstawowe zasady podawania

leków przeciwbólowych:

zgodnie z dzieckiem

- dobranie takiej dawki, która

zabezpieczy dziecko przed nawrotem bólu w
okresie pomiędzy zaplanowanymi podaniami
leku, dobierać w oparciu o aktualny poziom
bólu

26

Leczenie przeciwbólowe

Drabina analgetyczna:

 analgetyki nieopioidowe
 opioidowe (+/- nieopioidowe)
 morfina (+/- nieopioidowe)

Leczenie wspomagające w razie potrzeby

27

Analgetyki nieopioidowe-

ból słaby, umiarkowany, silny

Paracetamol 10-15 mg/kg co 4-6 godz
NSAID- ibuprofen 10 mg/kg co 6-8 godz,

naproksen 5 mg/kg co 8-12 godz

Uwaga- nieżyt żołądka, krwawienie, „efekt

pułapowy”

28

Analgetyki opioidowe-

ból słaby, umiarkowany

Kodeina 0,5-1mg/kg p.o. co 3-4 godz, (< 6 mies. ¼-

1/3 dawki) + paracetamol

Tramadol 1-2 mg/kg co 4-6 godz doż., s.c., p.o.,

doodb.

29

Analgetyki opioidowe-

ból umiarkowany, silny

Nie ma górnej granicy dawki, bo nie ma efektu
pułapowego
Właściwa dawka to taka która zapewnia właściwą
analgezję (czasem 1000x przekraczająca dawkę
początkową)
Potrzeba zwiększenia dawki wynikiem postępu
choroby lub wzrostu tolerancji na lek

30

Analgetyki opioidowe-

ból umiarkowany, silny

Leczenie > 7 dni powoduje zależność fizyczną 

odstawianie stopniowe (zespół abstynencji)- 50%
przez 2 dni, o 25% co 2 dni
Objawy uboczne- zaparcia, świąd, sedacja
Redukcja dawki- niedożywienie, dysfunkcja wątroby,
nerek, niewydolność wielonarządowa, sedacja

31

Analgetyki opioidowe-

ból umiarkowany, silny

Morfina 0,15- 0,3 mg/kg co 4 godziny d.u., s.c.
Ciągły wlew dożylny 0,03 mg/kg/godz, pojedyńcze
dawki 0,05-0,1mg/kg co 2-4 godz s.c., doż.
< 6 mies. życia ¼ do 1/3 dawki początkowej dla
dzieci starszych
Miareczkowana indywidualnie aż do uśmierzenia bólu
Uwaga- niemowlęta (opóźniona depresja oddechowa)

32

Morfina- podaż długotrwała

Dawka doustna 3x większa od pozajelitowej
Trudność miareczkowania, zaczynać od dawek d.u.
co 4 godz lub doż 0,03- 0,1 mg/kg/godz,
konieczność dawek ratunkowych co godzinę (25-
200% dawki wyjściowej)
Preparat o powolnym uwalnianiu 0,6 mg/kg co 8
godz. lub 0,9 mg/kg co 12 godz., nie wolno
rozkruszać tabletek

33

Analgetyki opioidowe-

ból umiarkowany, silny

Metadon- 0,2 mg/kg co 4-12 godz d.u.,
poczatkowo na żądanie, możliwość
powolnej akumulacji- senność, płytki
oddech, pozajelitowo 50% dawki d.u.
Fentanyl- krótki czas działania, stosowany
w krótkich zabiegach inwazyjnych, 1-2
mikrograma/kg 5 min przed zabiegiem lub
1-2 mkg/kg na godzinę, plastry z
fentanylem > 12 roku życia, > 50 kg

34

Działania niepożądane opioidów

Zaparcia – dieta + laktuloza
Nudności, wymioty- Zofran
(ondansetron) 0,15 mg/kg doż co 4
godz, ciągły wlew doż 0,45 mg/kg/d
(32mg/d), metoklopropamid
Świąd- leki antyhistaminowe:
difenhydramina, hydroksyzyna, zmiana
opioidu

35

Działania niepożądane opioidów

Depresja oddechowa-

stymulacja dziecka, tlen,
przypominanie o oddychaniu,
wstrzymanie dawki opioidu i zmniejszenie

przez miareczkowanie,

zapewnienie drożności dróg oddechowych

, antagoniści receptorów opioidowych-

nalokson (0,5-2 mkg/kg doż.), uwaga-

zespół abstynencyjny

36

Działania niepożądane opioidów

Splątanie, halucynacje- zmienić
opioid, neuroleptyk np. haloperidol
Mioklonie- benzodiazepiny np.
klonazepam
Senność- środki psychostymulujace
np. deksamfetamina (nie
dopuszczone w Polsce)

37

Zależność i tolerancja na opioidy

Tolerancja na opioidy po wielokrotnym
podawaniu
Konieczność zwiększania dawek kontrolujących
ból
Objaw „poszukiwania narkotyku”- często
obserwowany gdy leczenie bólu nie w pełni
skuteczne

Konieczność ustalenia dawki kontrolującej ból
metodą miareczkowania

38

Terapia wspomagająca

Leki przeciwdepresyjne- trójcykliczne (np.
Amitryptyllina, Doxepin, Imipramin) - leki z wyboru
w leczeniu bólu neuropatycznego, poprawiają sen,
nasilają analgezję opioidową, konieczna kontrola
ekg (QT)!!!
Leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina, fenytoina,
klonazepam) w bólu neuropatycznym- uwaga
niedokrwistość aplastyczna!!!
Neuroleptyki – fenotiazyny (chlorpromazyna) w
psychozach

39

Terapia wspomagająca

Leki uspokajajace, nasenne, przeciwlękowe-
benzodiazepiny np. diazepam, midazolam
Leki przecihistaminowe np. hydroxyzyna
Kortykosteroidy- podwyższone ciśnienie
śródczaszkowe, ucisk na nerw, przerzuty
kostne np.. Deksametazon
Psychostymulanty- deksamfetamina
(niedopuszczona w Polsce)w zwalczaniu
senności

40

Terapia wspomagająca- metody

anestezjologiczne

Opioidy i leki p/bólowe do przestrzeni
zewnątrzoponowej i podpajęczynówkowej przez
stały dostęp podpajęczynówkowy
Przedłużone zastosowanie anestezji

41

Ból związany z zabiegami

diagnostycznymi i terapeutycznymi

Pełna informacja, obecność rodziców w trakcie
zabiegów
Znieczulenie miejscowe: EMLA, Lignokaina
Środki nasenne, uspokająjące
(benzodiazepiny) + opioid (morfina, fentanyl)
Środki znieczulenia ogólnego- ketamina

42

Opieka paliatywna

Opieka duchowa nad dzieckiem i rodziną
Informacja o chorobie i prognozie - jak
informować rodzinę i dziecko ?
Kiedy zakończyć agresywne leczenie
przeciwnowotworowe ?