7.05.21

Poród przedwczesny

• Porodem przedwczesnym (Preterm Labour –

PTL) nazywamy urodzenie dziecka po
skończonym 22 a przed ukończonym 37-tym
tygodniem czasu trwania ciąży (WHO).

• Odsetek tego typu porodów wynosi w USA

około 11%, w Europie 5-7%, zaś w Polsce w
ostatnim dziesięcioleciu w granicach 7,2-
8,4%.

• Jest jednym z głównych przyczyn

zachorowalności
i śmiertelności wśród noworodków.

7.05.21

WCZESNE OBJAWY
OSTRZEGAWCZE

• LOCKWOOD - fibronektyna płodowa, interleukina 6

• STRAUSS - enzym degradujący kolagen ( metaloproteina 9 )

• O’BRIEN - prolaktyna jako produkt doczesnej

• GARFIELD, DANIEL - tlenek azotu

7.05.21

Etiologia porodu

przedwczesnego

• Istnieje wiele klasyfikacji czynników ryzyka.
• Wyróżniamy cztery mechanizmy najczęściej

prowadzące do zagrażającego i dokonanego

porodu przedwczesnego:

– Stan zapalny! (najczęściej przed 32 t.c.)
– Krwawienie doczesnowe (na każdym etapie)
– Nadmierne

rozciągnięcie

macicy

(wielowodzie, ciąża wielopłodowa, wady

macicy)

– Przedwczesne

pobudzenie

prawidłowych

czynników

fizjologicznych

inicjujących

poród (po 32 t.c.)

7.05.21

Fazy porodu przedwczesnego

•

Zagrażający poród przedwczesny

–

wczesna

faza

porodu,

szeroki

zakres

niespecyficznych objawów i niejednolite kryteria

diagnostyczne

•

Poród przedwczesny w toku
– regularna czynność skurczowa macicy co około 10

minut i równoczesne rozwieranie się szyjki macicy.
Faza nieodwracalna.

•

Dokonany poród przedwczesny
– zakończenie ciąży między 22 a 37 t.c.

7.05.21

Rozpoznanie porodu

przedwczesnego

w toku

• Czynność skurczowa macicy 4 skurcze/20

minut
lub 8/60 minut oraz

• Pęknięte lub zachowane wody płodowe oraz
• Udokumentowane zmiany szyjki macicy lub
• Skrócenie szyjki macicy o 80% lub
• Rozwarcie szyjki macicy powyżej 2 cm.

Są to objawy fazy nieodwracalnej!

7.05.21

Przewidywanie porodu

przedwczesnego

• Ocena ryzyka wystąpienia porodu

przedwczesnego (systemy punktowe np.
wg. Papiernika, Salinga, Troszyńskiego –
stosunkowo rzadko wykorzystywane)

• Ocena szyjki macicy (skala Bishopa, USG)
• Ambulatoryjne monitorowanie czynności

skurczowej macicy (KTG, EHG)

• Identyfikacja markerów biochemicznych

7.05.21

Przewidywanie porodu

przedwczesnego

• Ocena szyjki macicy – skala Bishopa (wynik powyżej

4 pkt. wskazuje na zwiększone ryzyko PTL).

Cecha

0 pkt.

1 pkt.

2 pkt.

3 pkt.

Rozwarcie(cm)

0

1-2

3-4

5-6

Skrócenie(%)

0-30

40-50

60-80

pow. 80

Położenie

punktu

przodującego

-3

-2

-1

+1,+2

Konsystencja

uformowana rozpulchnion

a

miękka

Położenie

tylne

pośrednie

przedni

e

7.05.21

Przewidywanie porodu

przedwczesnego

• Ocena szyjki macicy w USG (sonda

dopochwowa!)

– Długość kanału szyjki macicy w II trymestrze i

wczesnym okresie III trymestru waha się

pomiędzy 10 a 50 mm (mediana 35 mm)

– Zjawisko tunelizacji
– Wraz z postępującym skracaniem szyjki

przybiera ona kształt następująco litery T, Y, V,

U.

– Długość kanału szyjki (bez odcinka objętego

tunelizacją!) większa niż 30 mm pozwala na

pewne wykluczenie porodu przedwczesnego

pod warunkiem, że badanie zostało wykonane

w sposób prawidłowy.

7.05.21

Przewidywanie porodu

przedwczesnego

• Indukowana światłem fluorescencja (LIF-Light

Induced Fluorescence) kolagenu szyjkowego
(Collascope).

– Metoda ta polega na ocenie zmian we

fluorescencji kolagenu szyjkowego wraz ze
zbliżającym się porodem (przedwczesnym
lub o czasie) – odzwierciedla to
„mięknięcie” (rozwieranie) szyjki.

– Metoda bardzo czuła i swoista.
– Jak dotąd na etapie badań klinicznych.

7.05.21

Przewidywanie porodu

przedwczesnego

• Ambulatoryjne monitorowanie czynności

skurczowej macicy:

– KTG – kardiotokografia (przeważnie zewnętrzna,

b. rzadko wewnętrzna) monitorowanie czynności

serca płodu (FHR – Fetal Heart Rate) pelotą US,

monitorowanie czynności skurczowej macicy

tokodynamometrem. Metoda powszechnie

stosowana, o dużej swoistości i czułości.

– EHG – elektrohisterografia – monitorowanie

czynności elektrycznej mięśnia macicy

elektrodami przezbrzusznymi. Po wytłumieniu

szumów w sygnale metoda o wysokiej czułości i

swoistości.

7.05.21

Przewidywanie porodu

przedwczesnego

•

Identyfikacja markerów biochemicznych:

–

Fibronektyna płodowa fFN – glikoproteina

macierzy pozakomórkowej – jej obecność w

wydzielinie szyjkowo-pochwowej pomiędzy 22 a

37 t.c (nie występuje fizjologicznie w tym okresie)

traktowana jest jako wskaźnik przerwania

spójności doczesnej i błon płodowych.

–

Fibronektyna płodowa w wydzielinie szyjkowo-

pochwowej po 22 t.c. wiąże się z 6-krotnym

zwiększeniem ryzyka porodu przedwczesnego

przed 35 t.c. i 14-krotnym porodu

przedwczesnego przed 28 t.c.

7.05.21

Przewidywanie porodu

przedwczesnego

• Identyfikacja markerów biochemicznych - c.d.

– Metody w trakcie badań:

• Oznaczanie czynników kaskady trombiny.
• Oznaczanie stężenia estriolu w ślinie

matki.

• Fibronektyna w surowicy matki.

– Monitorowanie

wykładników

stanu

zapalnego w obrębie jaja płodowego – CRP
(C-reactive protein) – białko C-reaktywne.

7.05.21

Zapobieganie porodowi

przedwczesnemu

Istnieją dwa kierunki działań:

• Wyeliminowanie jednego lub kilku czynników

ryzyka PTL i poprawa ogólnej jakości życia – nie

przynosi to jednak w krajach rozwiniętych

zmniejszenia częstości porodów przedwczesnych.

• Badania przesiewowe mające na celu wykrycie

przedwczesnej czynności skurczowej macicy i

zmian w szyjce macicy (m.in. edukacja kobiet w

rozpoznawaniu czynności skurczowej,

monitorowanie czynności skurczowej w

warunkach domowych) – niestety nie przyniosły

pożądanego zmniejszenia częstości porodu

przedwczesnego).

7.05.21

POSTĘPOWANIE

KLINICZNE

Przy podejrzeniu o możliwość wystąpienia
porodu przedwczesnego:

• analiza aktywności skurczowej ( KTG )

• ocena dojrzałości i stanu szyjki macicy ( USG )

• stan błon płodowych

7.05.21

RYZYKO LECZENIA PORODU

PRZEDWCZESNEGO

• czy przedłużenie ciąży nie niesie ryzyka
dla matki?
( stan ogólny rodzącej, wiek ciążowy,
krwawienie,
choroby matki współistniejące z ciążą,
rozwarcie )

• czy nie wpłynie niekorzystnie na stan
płodu?
( objaw zagrożenia płodu, ciągłość błon
płodowych,
wykładniki zakażenia )

7.05.21

Leczenie porodu
przedwczesnego

Optymalne strategia postępowania w porodzie

przedwczesnym ma na celu zmniejszenie śmiertelności
i częstości powikłań okołoporodowych:

• Przeniesienie pacjentki do ośrodka trzeciego

stopnia opieki perinatalnej, z oddziałem intensywnej
opieki nad noworodkiem (NICU-Neonatal Intensive
Care Unit).

• Podanie kortykosteroidów.
• Zastosowanie antybiotykoterapii skierowanej

przeciwko paciorkowcom grupy B (GBS – group B
Staphylococci)

7.05.21

TOKOLIZA FARMAKOLOGICZNA

• beta-mimetyki ( Fenoterol, Rytodryna, Salbupart )

• siarczan magnezu

• środki przeciwprostaglandynowe ( Aspiryna, Indometacyna,
Naproksen )

• progestageny ( Kaprogest, Turinal )

• etanol

• leki uspokajające

• antagoniści oksytocyny ( Tractocil )

7.05.21

Najczęstsze przeciwwskazania do wdrożenia

leczenia tokolitycznego

• obfite krwawienie z macicy

• rozwarcie powyżej 4 cm

• objawy przedwczesnego oddzielenia łożyska

• ciężka postać NIC

• ciąża obumarła

• rozwinięte objawy zakażenia

• nietolerancja na leki tokolityczne

• wady serca u matki i zaburzenia rytmu

• wady płodu letalne

7.05.21

Działanie uboczne beta-mimetyków

• obniżenie ciśnienia

• tachykardia

• zaburzenia rytmu serca

• zaburzenia żołądkowo jelitowe

• drżenia mięśniowe

• hiperglikemia

• hipokaliemia

• zmiana mechanizmu kontrolującego układ
renina-
angiotensyna ( maksymalna ilość płynów 2,5
l/dobę )

7.05.21

Środki ostrożności przy leczeniu

beta-mimetykami

• ukierunkowany wywiad

• ekg

• kontrola podaży płynów

• kontrola glikemii

• kontrola stężenia elektrolitów w surowicy krwi

7.05.21

Działanie siarczanu magnezu

• osłabia czynność skurczową macicy przez oddziaływanie
na potencjały płytki końcowej

• prawdopodobnie przez zakłócanie oddziaływania wapnia
w obrębie połączeń pomiędzy komórkami mięśnia macicy,
a komórkami nerwowymi

• jony magnezowe nie są skutecznym lekiem tokolitycznym
przy stosowaniu dłuższym niż 24 godziny

7.05.21

Działania uboczne siarczanu

magnezu

• hamowanie skurczów mięśni poprzecznie prążkowanych
( zaburzenia oddychania, wpływ na czynność serca )

• łatwo przenika przez łożysko ( w okresie okołoporodowym
możliwa depresja oddechowa u noworodka )

Środki ostrożności:

• dokładna kontrola diurezy

• kontrola stężenia jonów magnezu w moczu i osoczu

• kontrola odruch kolanowego

7.05.21

Inhibitory syntezy prostaglandyn

• nadciśnienie tętnicze

• choroby nerek

• krwawienia w ciąży

• małowodzie

• choroby wątroby

Przeciwwskazania:

Środki ostrożności:

• stosować do 32 tygodnia ciąży

• jeśli to możliwe nie dłużej niż 72 godziny

• nie stosować w przypadku IUGR i małowodzia

7.05.21

Inhibitory syntezy prostaglandyn

Zalecane metody monitorowania:

• wykonaj echokardiografię płodową w celu wykrycia
zamknięcia przewodu tętniczego
( po 48-72 godzinach leczenia indometacyną
raz w tygodniu w czasie tokolizy )

• wykonaj ocenę plynu owodniowego w celu wykrycia
małowodzia ( przed leczeniem indometacyną, po 48-72 godz.
leczenia, dwa razy w tygodniu w czasie tokolizy )

7.05.21

Dawkowanie leków tokolitycznych

Dawka doustna

FENOTEROL

4-8 x 5 mg/ 24h

RYTODRYNA

4-8 x 10 mg 24h

KWAS ACETYLO-ALICYLOWY

3,6-10,0 g/24h

INDOMETACYNA

0,025-0,5 g/24h

NAPROKSEN

0,75-1,2 g/24h

7.05.21

Leczenie porodu
przedwczesnego

• Tokoliza – działania niepożądane:

U matki

U płodu / noworodka

-agoniści

Obrzęk płuc, arytmia,
niedokrwienie mięśnia
sercowego

Krwotok dokomorowy, zaburzenia
maciczno-łożyskowego przepływu
krwi, niedokrwienie mięśnia
sercowego

Inhibitory
syntetazy
prostaglandyny

Podrażnienie układu
pokarmowego, zaburzenia
odpowiedzi immunologicznej

Martwicze zapalenie jelit, przetrwały
przewód tętniczy, krwotok
dokomorowy

Siarczan
magnezu

Obrzęk płuc, niedomoga
oddechowa

Niedomoga oddechowa, krzywica
noworodków

Blokery kanału
wapniowego

Zaburzenia przewodzenia
sercowego, zatrzymanie płynów

Zaburzenia maciczno-łożyskowego
przepływu krwi, częstoskurcz

7.05.21

Stymulacja dojrzewania płuc

płodu

• Zalecamy podawanie Betametazonu

(Celeston) w dawce 2 x 12 mg. i.m.

• Nie zalecane podawanie deksametazonu.
• Korzystny efekt obserwujemy tylko

wtedy, gdy poród nastąpi po co najmniej
24h i nie później niż 7 dni po wdrożeniu
terapii.

• Nadal nie ustalona kwestia ilości serii

glikokortykosteroidów (badanie MACS).

7.05.21

Antybiotykoterapia

• Poród przedwczesny, szczególnie przed 30.

tygodniem ciąży, wiąże się z występowaniem

utajonego zakażenia górnych dróg rodnych.

• Antybiotykoterapia nie wydłuża czasu trwania

ciąży, powoduje jednak znamiennie mniejsze

występowanie zakażeń u matki i martwiczego

zapalenia jelit u noworodków.

• Nie zalecane stosowanie penicyliny z kwasem

klawulanowym – zwiększona częstość

występowania martwiczego zapalenia jelit u

noworodków (badanie ORACLE).

7.05.21

Sposób prowadzenia porodu

przedwczesnego

• Tylko w ośrodku z Oddziałem Intensywnej

Opieki Noworodkowej (NICU)

• Przed 24 t.c., przy przewidywanej masie płodu

poniżej 500 g. – poród drogami natury.

• 24 – 26 t.c. postępowanie jest różne i

indywidualizowane.

• Po 26 t.c. (masa płodu pow. 750 g.) (lub w

przypadku położenia miednicowego) zalecane

rozwiązanie cięciem cesarskim.

• Po 33 t.c., w położeniu podłużnym

główkowym, przy braku przeciwwskazań

położniczych – poród drogami natury.

7.05.21

Podsumowanie:

Na co powinniśmy zwrócić uwagę przed zastosowanie tokolizy:

• wiek ciążowy

• masa płodu

• stymulacja układu oddechowego płodu

• objawy zagrożenia płodu

• wpływ stosowanego leczenia na stan rodzacej

• inne czynniki