04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

1

Poród fizjologiczny

Alicja Halbersztadt

Urszula Sieradzka

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

Poród-definicja

Poród jest kliniczną

diagnozą

zawierającą 3

elementy:

skurcze macicy,

skracanie i

rozszerzanie szyjki

macicy

krwiste upławy

„znaczenie”

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

Okresy porodu

Dla celów klinicznych poród jest podzielony na 3

okresy:

Pierwszy okres odnosi się do

rozwierania szyjki macicy w

przygotowaniu do przejścia płodu.

Jest on podzielony na fazy zgodnie z

szybkością rozszerzenia szyjki

(krzywa Friedmana)

Drugi okres rozpoczyna się, gdy szyjka

osiągnie pełne rozwarcie (10 cm) i

kończy się wraz z porodem płodu.

Dopuszczalny czas parcia u

pierwiastki wynosi max 3 godz. z lub

2 godz. bez miejscowego

znieczulenia.

U wieloródki polecane jest max. 2

godz. z lub 1 godz. bez miejscowego

znieczulenia

Trzeci okres odnosi się do porodu

łożyska i błon płodowych i zwykle

trwa </ 10 min. Gdy brak masywnego

krwawienia dopuszcza się 30 min.

bez interwencji

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

Mechanika porodu

Zdolność płodu do dopasowania

się do miednicy zależy od

interakcji pomiędzy trzema

zmiennymi-czynnikami

porodowymi:

siły porodowe ( skurcze macicy),

przedmiot porodu ( płód)

drogi rodne ( kości miednicy i opór

tkanek miękkich).

Siła składa się z ogólnej siły muskulatury

macicy,

pasażerem jest płód

a pasaż składa się z kości miednicy

i oporu dostarczanego przez tkanki miękkie

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

Siły porodowe

• Istnieje wiele możliwości pomiaru aktywności macicy.

• Praca macicy charakteryzuje się częstotliwością, amplitudą i

długością trwania skurczów

• Pomimo zaawansowanych technologii definicja adekwatnej

czynności mięśnia macicy pozostaje niejasna. Klasycznie, 3-5

skurczów w ciągu 10 min. jest uznawane jako adekwatne. Taka

czynność skurczowa występuje u 95% kobiet w czasie

spontanicznego porodu o czasie. Jeśli stosujemy monitoring

ciśnienia wewnątrzmacicznego 150-200 Montevideo jest uważane

za adekwatne (siła skurczów w mmHg pomnożona przez częstość

w ciągu 10 min). Ostatecznym
( podstawowym) barometrem czynności macicy jest szybkość

rozwierania szyjki macicy i obniżenia części przodującej.

• Pomimo bycia jednym z najprostszych zmiennych do zmierzenia i

manipulacji, brakuje jednoznacznych dowodów naukowych

związanych z jakością i ilością skurczów macicy a wynikiem porodu

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

6

Rodzaje skurczów macicy

Zdolność do wytwarzania siły skurczowej posiada wyłącznie trzon macicy.

Skurcze ciążowe fizjologiczne - fale Alvareza i skurcze Braxtona Hicksa. Fale

Alvareza są skurczami o dużej częstotliwości i małym natężeniu, natomiast skurcze

Braxtona Hicksa są dłuższe i silniejsze. Skurcze te najczęściej występują pod koniec

ciąży.

• Skurcze ciążowe okresu obniżania dna macicy - poprzedzają termin porodu na 3-4

tygodnie.

• Skurcze ciążowe przepowiadające - są nieregularne, na kilka tygodni przed

porodem.

• Skurcze porodowe okresu rozwierania - są regularne, początkowo obserwuje się 2-3

skurcze na 30 minut, później 2-3 skurcze w ciągu 10 minut. W czasie skurczy okresu

rozwierania szyjka macicy rozwiera się od 0 cm do 10 cm średnicy, czyli tzw. pełnego

rozwarcia. Jest ona jednocześnie pociągana ku górze, co sprawia, że w pewnym

momencie porodu szyjka macicy po prostu zanika.

• Skurcze okresu wydalania - o częstości około 4/10 minut. Skurcze okresu wydalania

występują po zaniku szyjki macicy i powodują powolne przesuwanie płodu wzdłuż kanału

rodnego.

• Skurcze parte - charakteryzują się bardzo wysokim ciśnieniem wewnątrzmacicznym

umożliwiającym urodzenie dziecka. Skurcze parte występują wtedy, kiedy najdalej dalej

wysunięta do przodu część płodu dotrze do szpary sromu, czyli przejdzie cały kanał

rodny.

• Skurcze okresu łożyskowego - powodują odklejenie się i wydalenie łożyska i błon

płodowych z macicy.

• Skurcze połogowe - występują w połogu powodując przyspieszenie obkurczania się

macicy.

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

7

Rozwieranie kanału szyjki

macicy

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

Ocena dobrostanu płodu

1. Przedporodowa

•

Non-stress test (NST)

•

USG z Dopplerem

•

Profil biofizyczny

•

Stymulacja wibroakustyczna

•

Test skurczowy stresowy

•

Karta ruchowa płodu ( karta kopnięć)

2.

Śródporodowa

•

NST

•

zewnętrzna ocena(Doppler)

•

wewnętrzna( elektroda skalpowa)

•

stymulacja wibroakustyczna

•

Test stresowy skurczowy

•

Pobranie próbki krwi ze skalpu

•

Profil biofizyczny (?)

•

Oxymetria płodu (?)

3.

Poporodowa

•

Kliniczna obserwacja ( drgawki,słabe odżywienie,patologiczne odruchy)

•

Skala apgar

•

pH krwi pępowinowej

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

Test niestresowy (NST)

Charakterystyka FHR

Podstawowa częstość akcji serca płodu

• Dominujący zapis przez = 10 min.
• Waha się 110-160 uderzeń/min.
• Bradykardia to < 110 u/min.
• Tachykardia to > 160 u/min.

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

Test niestresowy ( NST)

Charakterystyka FHR

Zmienność akcji serca płodu

• Podzielona na dwa typy: krótko i

długoterminowa

• Krótkoterminowa (uderzenie do uderzenia)

fluktuacje ASP w krótkim przedziale czasu;

prawidłowa = 5 uderzeń od linii podstawowej)

• Długoterminowa –fluktuacja w dłuższym

przedziale (= 2 min); prawidłowa 3-5 cykle na

min.

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

Test niestresowy ( NST)

Charakterystyka FHR

Akceleracje

• Okresowy, przejściowy wzrost ASP
• = 15 uderzeń ASP od linii

podstawowej przez = 15 sek.

• Często związane z aktywnością płodu

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

Test niestresowy ( NST)

Charakterystyka FHR

Deceleracje
• Okresowe, przejściowe obniżenia ASP
• Związane zwykle z czynnością

skurczowa macicy

• Klasyfikacja: wczesne, zmienne,

późne

• Powtarzalność deceleracji pojawia się

w 50 % skurczów macicy

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

Leki a FHR

• Tachykardia

•

Bradykardia

3. Zapis sinusoidalny

4. Zmniejszenie zmienności

•

Adrenalina

•

Atropina

•

â-agoniœci

•

Czynniki anty tarczycowe( propylotiouracyl)

•

â -blokery ( propranolol)

•

Metergina

•

Oxytocyna

•

Znieczulenie nadoponowe

•

Narkotyczne środki p/bólowe

•

Atropina

•

Leki p/padaczkowe ( bez Fenytoiny)

•

â-agoniści

•

Betamethazon

•

Etanol

•

Ogólne znieczulenie

•

Siarczan magnezu

•

Narkotyczne œrodki znieczulaj¹ce

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

14

Ból porodowy

Pierwszy okres porodu ból pochodzi z rozszerzania

szyjki macicy i skurczów macicy ( niedotlenienie

myomterium); rozchodzi się przez nerwy trzewne

wstępujące ( wspólczulne) dochodzące do tylnego

odcinka piersiowych nerwów rdzeniowych, Th 10-

Th 12

Drugi okres porodu pochodzą głównie z rozpierania

dna miednicy, pochwy i krocza przez część

przodująca główki płodu drogą włókien czuciowych

nerwu krzyżowego, S2-S4 (nerw sromowy);

wrażliwość na skurcze macicy jest

prawdopodobnie drugorzędna

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

15

Znoszenie bólu porodowego

niefarmakologiczne

• Ciepła kąpiel
• Masaż
• Relaks
• Szkoła rodzenia przedporodowa
• Ćwiczenia oddechowe
• Obecność pomocnej położnej

Związane są z obniżeniem częstości analgezji

porodowej

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

16

Znoszenie bólu porodowego

farmakologiczne

1. Znieczulenie regionalne

• Nadoponowe- ( L2/L3, L3/L4), w bolusie lub ciągły wlew,

korzyści-efektywna analgezja, minimalne działanie na

płód, zachowana świadomość i własny oddech;

wady-powolny początek(20-30 min.), ograniczona

matczyna odpowiedź na krwawienie, może być związane

z przedłużaniem porodu i ograniczeniem zdolności do

parcia

• Rdzeniowe-zwykle zarezerwowane dla ciecia cesarskiego

z powodu ograniczonego czasu trwania 1-2 godz.

• Blok nerwu sromowego- przezpochwową infiltracja n.

sromowego (S2-S4)najbardziej użyteczne podczas

wyjściowych manipulacji w II okresie porodu

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

17

Znieczulenie

• Znieczulenie

podpajęczynówkowe

• Blokada nerwu sromowego
• Miejscowe znieczulenie

nasiękowe

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

18

Znoszenie bólu porodowego

farmakologiczne

2.Uogólniona analgezja

•

Agoniści opioidów (morfina, fentanyl) i częściowi

agoniści/antagoniści opioidów (nalbufina)

•

Antagoniści opioidów - dobre działanie

analgetyczne i uspokajające opóźnia

opróżnianie żołądka i może powodować sedację

noworodka i depresję ukł. oddechowego

(odwrócenie efektu-naloxon)

•

Częściowi agoniści/antagoniści mniej działań

ubocznych ale słabsze działanie analgetyczne

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

19

Znoszenie bólu porodowego

farmakologiczne

Miejscowe znieczulenie

• Znieczulenie nasiękowe- zakończenia

nerwowe w pochwie, najczęściej przy

zszywaniu nacięcia lub rozerwania krocza

• Blok okołoszyjkowy- obustronnie nn.

czuciowe, późna część I okresu porodu

Najczęściej używana - Lignokaina

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

20

Mechanizm porodowy w prawidłowym

ułożeniu potylicowym ustawieniu I

• Główka wstawia się do

wchodu miednicy poprzecznie
lub nieco skośnie

• U większości pierwiastek

główka płodu znajduje się w
takim ustawieniu i ułożeniu w
ostatnich tygodniach ciąży

• U wieloródek- na początku

porodu

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

21

Mechanizm przechodzenia główki przez

próżnię miednicy

•

Główka największym
obwodem pokonuje linię
graniczną

•

Ruch śrubowy główki:

-obniżanie się
-przygięcie
-zwrot
•

Ciemię tylne zbliżając się
do osi miednicy staje się
punktem prowadzącym

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

22

Mechanizm wytaczania główki

• Główka odgina się z

głębokiego przygięcia
zataczając łuk wokół spojenia
łonowego

• Punktem podparcia

(hypomochlion) jest granica
skóry owłosionej

• Punkt prowadzący- ciemię

tylne

• Barki płodu wstawiają się linią

międzybarkową w wymiar
poprzeczny wchodu lub nieco
skośnie

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

23

II okres porodu

• Ukazanie się główki w szparze sromu

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

24

II okres porodu

• Nacięcie krocza: środkowe
boczne

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

25

Poród główki

• Główka wyrzyna się

całkowicie przez części
miękkie kanału rodnego.

• Po kroczu wytacza się

potylica, ciemiączko,
czółko, twarzyczka

• Zakończony zostaje ruch

odgięcia

• Rozpoczyna się zwrot

zewnętrzny główki

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

26

II okres porodu

• Przerzynanie się główki przez szparę

sromu

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

27

Zwrot zewnętrzny główki

• Podczas rodzenia się główki

barki, które w tym czasie
zstąpiły do próżni miednicy
wykonują zwrot linią
miedzybarkową z wymiaru
poprzecznego poprzez skośny
do wymiaru prostego wchodu
miednicy

• Końcowa faza zwrotu barków

łączy się z zewnętrznym
zwrotem urodzonej główki

• Rozpoczyna się poród

przedniego barku

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

28

II okres porodu

• Odśluzowanie

noworodka w
szparze sromu

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

29

II okres porodu

• Poród płodu- wytaczanie przedniego

barku

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

30

II okres porodu

• Poród płodu

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

31

II okres porodu

• Wydobycie noworodka

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

32

II okres porodu

• Odśluzowanie noworodka

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

33

Poród

• Schematy postępowania

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

34

Odpępnienie

• Odpępnienie

natychmiastowe

(podejrzenie choroby
hemolitycznej noworodka)

• Odpępnienie wczesne

-

po toalecie noworodka (ok.1-2
minuty od porodu płodu)

• Odpępnienie późne

- po

transfuzji do płodu krwi
łożyskowej (po ustaniu
tętnienia pępowiny)
stosowane u dzieci matek z
niedokrwistością,
wcześniaków, bliżniaków.

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

35

III okres porodu

• Okres łożyskowy jest fazą porodu w której łożysko zostaje

oddzielone i wydalone.

• Odklejenie się łożyska następuje dzięki skurczowi i retrakcji

macicy

• Łożysko odkleja się w warstwie doczesnej podstawnej,

następuje przerwanie i otwarcie naczyń krwionośnych,
powstaje krwiak założyskowy

• Fizjologiczna utrata krwi to 200-300 ml
• Trwa około 5-10 minut, do 30 minut od porodu noworodka

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

36

III okres porodu- mechanizmy odklejenia

łożyska

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

37

III okres porodu

• Objawy odklejenia łożyska:

1. Objaw maciczny Schrodera- macica twarda

kanciasta i przemieszczona nieco ku górze

2. Objaw pępowinowy Kustnera- wysunięcie sznura

pępowinowego

3. Nagłe wypływanie krwi z pochwy
4. Zapadnięcie się pępowiny

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

38

III okres porodu

• Poród popłodu

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

39

Czynne prowadzenie III

okresu porodu

• 3-5 j Oxytocyny w 500 ml 5%

glukozy lub PWE i.v.

• 0,2 mg Metherginy i.v.lub i.m.

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

40

Ocena popłodu

• Ocena makroskopowa,

wielkość, masa, ewentualne

ubytki

• Ocena strony matczynej-

doczesnowej

• Ocena błon płodowych,

sznura pępowinowego i

przyczepu pępowiny

• Prawidłowe łożysko ma kształt

dysku grubości 2-3 cm,

średnicę 16-20 cm, masę 500-

700 g

• W przypadku podejrzenia

schorzeń płodu- konieczne

badanie histopatologiczne

łożyska!

04/10/21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

41

Iv okres porodu- okres

położyskowy

•

Okres pierwszych 2 godzin (lub pierwszej doby) po wydaleniu
łożyska

•

Wysokie ryzyko obfitych krwawień i/lub zaburzeń krzepnięcia

1.

Kontrola dróg rodnych ( tkanki miękkie kanału rodnego)- ocena
uszkodzeń szyjki, pochwy, krocza, sromu, odbytnicy i
chirurgiczne ich zaopatrzenie

2.

Kontrola krwawienia z dróg rodnych, ułożenie położnicy w pozycji
Fritscha ze skrzyżowaniem nóg

3.

Kontrola stanu obkurczenia macicy- wysokość dna macicy

4.

Ogólna obserwacja położnicy (tętno, RR, oddechy, zabarwienie
twarzy, temp.ciała)

5.

Ocena diurezy- stan pęcherz moczowego (pełny pęcherz hamuje
skurcze poporodowe)