BÓLE BRZUCHA u

DZIECI

I Katedra i Klinika Pediatrii

Wydziału Lekarskiego w Zabrzu

Lek. Helena Krakowczyk

Wywiad

Wywiad:



Od kiedy dziecko jest chore?



Jaki był początek choroby?



Jakie były początkowe objawy?



Jakie było postępowanie rodziców?



Czy podobne objawy obserwowano

kiedykolwiek w przeszłości



Czy w chwili przeprowadzanego

przez nas badania dziecko jest pod

wpływem jakiegoś leku

Szczegółowe pytania dotyczące bólów
brzucha:



Charakter- przewlekły, nawrotowy, napadowy



Czas występowania- pora roku, określone

miesiące, pora dnia lub nocy



Czas trwania



Sposób ustępowania- nagle, stopniowo,

samoistnie, pod wpływem leku



Zachowanie się dziecka w czasie trwania

objawów chorobowych

( bez zmiany zachowania, przyjmowanie pozycji lezącej czy

siedzącej, płacz, niepokój, apatia)



Domniemany związek przyczynowy ze

spożyciem określonego pokarmu, ze

zdenerwowaniem

Objawy współistniejące z
bólami brzucha:



Brak łaknienia



Niechęć do spożywania określonych produktów
spożywczych



Odbijania, zgaga (określana jako ból lub pieczenie w
okolicy mostka)



Nudności, wymioty



Wzdęcie



Zaparcia lub biegunka



Zaburzenia częstości i/lub ilości oddawanego moczu,



Gorączka



Utrata masy ciała

NADBRZUSZE

ŚRÓDBRZUSZE

PODBRZUSZE

Kamica nerkowa,

choroba wrzodowa

Ostre zapalenie trzustki

Niedrożność jelit

Kolka nerkowa

Czynnościowe bóle

brzucha

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Kamica nerkowa

Choroby przydatków

Badanie fizykalne

Pola topograficzne:

Podżebrze

Prawe i lewe

Nadbrzusze środkowe

Okolica pępka

Okolica boczna

Lewa i prawa

Okolica nadłonowa

Dół biodrowy

Lewy i prawy

Metody badania:



Oglądanie



Osłuchiwanie



Opukiwanie



Obmacywanie

Oglądanie:



Symetria powłok brzusznych



Wysklepienie



Ruchomość oddechowa powłok
brzusznych



Okolica pępka



Obecność przepuklin



Obecność blizn pooperacyjnych



Okolica odbytu

Osłuchiwanie:



Fizjologia ruchy perystaltyczne
(kruczenia, przelewania)



Patologia brak (cisza-

zapalenie otrzewnej)

Wzmożenie (biegunka)

Opukiwanie:



Fizjologia odgłos opukowy

bębenkowy



Patologia odgłos stłumiony

(wodobrzusze, duży guz

lity, powiększenie
narządów miąższowych)



Objaw chełbotania (duże wodobrzusze, duża

torbiel)

Obmacywanie:

(przeciwnie do ruchu wskazówek zegara)



Napięcie powłok brzusznych

Patologia-wzmożone (brzuch deskowaty)



Bolesność

Patologia-Objaw Blumberga (zap. otrzewnej)



Obecność oporów patologicznych



Badanie narządów wewnętrznych

Badanie narządów
wewnętrznych:



Wątroba

(wielkość, brzeg, spoistość, powierzchnia,

bolesność, ruchomość oddechową)



Pęcherzyk żółciowy

(bolesność- objaw

Chełmońskiego)



Śledziona



Trzustka



Jelita



Wyrostek robaczkowy

(objaw Jaworskiego,

Rovsinga)



Nerki

(bolesność- Objaw Goldflama)

Wyrostek Robaczkowy

Bolesność w

punkcie McBurneya

Bolesność w

punkcie Lanza

Ból brzucha



OSTRY

nie wymaga pilnego
zabiegu

operacyjnego

wymagający pilnego
zabiegu operacyjnego



PRZEWLEKŁY

Objawy sugerujące istnienie ostrego
brzucha chirurgicznego:



Żywa bolesność uciskowa dowolnego miejsca

na brzuchu



Obrona mięśniowa



Znaczne wzdęcie brzucha



Silny nagły ból brzucha



Ból nasilający się przy ruchach i kaszlu



Cisza w brzuchu-brak perystaltyki



Wymioty



Wstrząs



Noworodki i małe dzieci- przeraźliwy krzyk

Przyczyny ostrego bólu brzucha
u dzieci wymagające interwencji
chirurgicznej:



ostre zapalenie wyrostka robaczkowego,



wgłobienie jelit,



uwięźnięta przepuklina,



Ostre zapalenie otrzewnej



skręt jelita cienkiego,



torbiel lub skręt jajnika,



zapalenie pęcherzyka żółciowego,



kamica moczowa,



podmiedniczkowe zwężenie moczowodu.

Zapalenie wyrostka
robaczkowego



Najczęściej występujący stan wymagający wczesnej
interwencji chirurgicznej



Najczęściej u dzieci kilkunastoletnich



Ból kolkowy w okolicy pępka lub nadbrzusza
promieniujący do prawego dołu biodrowego i
następnie umiejscawiający się w prawym
podbrzuszu. Utrata łaknienie, nudności i zaburzenia
w oddawaniu stolca są częstymi objawami



Objawy ogólne ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego



- podwyższona ciepłota ciała do 38 st. C lub nawet 39 st. C
- dość często różnica temperatury ciała pomiędzy mierzoną pod
pachą a w odbytnicy powyżej 1 st. C
- przyspieszenie czynności serca
- bóle w jamie brzusznej pojawiają się podczas kaszlu
- szmery perystaltyczne (ruchów robaczkowych) jelit osłabione
- zaczerwienienie skóry
- nieprzyjemny zapach z ust
- obłożenie języka

Prawy dół biodrowy



- bolesność uciskowa i obrona mięśniowa, najsilniejsza w punkcie
McBurneya
- bolesność przy oderwaniu ręki od powłok brzusznych po ucisku
(objaw Blumberga)
- przeczulica

Badanie odbytnicy palcem (per rectum)



Bolesność po stronie prawej i od przodu w około 30% przypadków.



Badania laboratoryjne w zapaleniu wyrostka
robaczkowego

- liczba białych krwinek prawie zawsze przekracza 12

000 w mm3
- zwiększa się odsetek młodych postaci białych krwinek
- hematokryt może być lekko podwyższony
- u około 20% chorych białkomocz
- niekiedy w moczu obecność niewielkiej ilości
czerwonych i/lub białych krwinek
- zaczerwienienie skóry

Badania radiologiczne w zapaleniu wyrostka
robaczkowego



Niekiedy przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej może
wykazać nieprawidłowości takie jak:
- uwidocznienie owalnego, zwapniałego kamienia
znajdującego się w wyrostku
- rozdęty, wypełniony gazem z widocznym poziomem
płynu wyrostek
- zbiornik gazu lub poziom płynu w kątnicy lub
końcowym odcinku jelita cienkiego
- skrzywienie boczne kręgosłupa w następstwie skurczu
mięśnia biodrowo-lędźwiowego po stronie prawej



Także wykonanie ultrasonografii lub tomografii
komputerowej pozwala na ustalenie zakresu i lokalizacji
stanu zapalnego poza wyrostkiem robaczkowym oraz
na odpowiednie zaplanowanie leczenia operacyjnego.

Fotografia 2. Usg zapalnie zmienionego wyrostka r

obaczkowego - wyrostek oznaczony wskaźnikami.



Leczenie:

Apendektomia klasyczna
Apendektomia laparoskopowa

Chirurgiczne usunięcie wyrostka robaczkowego,

który uległ zapaleniu.

Fotografia 1. Ogromny, rozdęty,

zmieniony zapalnie

wyrostek robaczkowy wraz z częścią kątnicy.

Wgłobienie jelit :



Teleskopowe wsunięcie się jednego odcinka jelita w przyległy

odcinek



Najczęściej pomiędzy 4 a 10 m.ż



U 2-12 % udaje się ustalić przyczynę wgłobienia- uchyłek Meckela,

polip jelita, guz nowotworowy, w 95 % przypadków nie ustaje się

ustalić przyczyny;



Objawy : stolec przypominajacy „galaretkę porzeczkową”, nagły

niepokój i krzyk dziecka z powodu napadu silnego bólu, ból pojawia

się falami, każdy kolejny atak jest silniejszy, odruchowe wymioty



Podczas badania palpacyjnego opór wzdłuż jelita grubego



Badania: wlew doodbytniczy, zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej;

Obraz wgłobienia w USG jamy brzusznej

Przyczyny ostrego bólu brzucha u dzieci nie
wymagającego interwencji chirurgicznej:



Ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy



Ostre zapalenie trzustki (?)



Ostre zaparcie- ch, Hirschsprunga



zapalenie przełyku,



zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit,



Przyczyny pozajelitowe:

--Choroby ukł. moczowo-płciowego:zakażenie układu

moczowego,kamica nerkowa, ostre zatrzymanie

moczu:

--Zapalenie dolnego płata płucnego i zapalenie

opłucnej

--kwasica ketonowa (wymioty acetonemiczne,

cukrzyca, zaburzenia przemiany materii)



symulowanie.

Ostry nieżyt żołądkowo-
jelitowy:



Etiologia-wirusowa

–(40-50 % rotawirusy , adenowirusy)

W biegunce rotawirusowej dochodzi głównie do uszkodzenia dojrzałych enterocytów,

wtórnego obniżenia disacharydaz, upośledzenia wchłaniania glukozy i sodu. Ponadto

wydzielana enterotoksyna NSP4 wywołuje sekrecje elektrolitów i wody do światła jelita.

Bakteryjne (Salmonella, Schigella, E. Coli)

zatrucia pokarmowe,
leki (antybiotyki, środki przeczyszczające)



Objawy: gorączka, biegunka, wymioty, bóle

brzucha, współistnienie infekcji górnych dróg

oddechowych;



Leczenie: nawadnianie doustne lub dożylne w

zależności od stanu dziecka (stopnia odwodnienia);

Ostre zapalenie trzustki:



Przyczyny:

wrodzone (mukowiscydoza, wrodzona nadczynnosć przytarczyc),

zaburzenie odpływu soku trzustkowego (uraz, wady dróg żółciowych,

kamica brodawki vatera),

zakażenia wirusowe (odra, świńka, różyczka),

Polekowe (paracetamol, sterydy, tetracykliny)

Najczęstsze przyczyny to uraz, zapalenie wirusowe przyusznic, wady

dróg żółciowych. U 40 % dzieci nie udaje się ustalić czynnika

przyczynowego.



Objawy: nagłe silne bóle w nadbrzuszu, uporczywe wymioty,

rzadziej biegunka i gorączka



Bolesnosć dotykowa jest zlokalizoiwana w miejscu odczuwania

bólu



Badania laboratoryjne: wzrost amylazy w surowicy i moczu;



Najczęściej jest rozpoznanwane przez chirurga w czasie

laparotomii zwiadowczej z powodu podejrzenia niedrożności jelit

czy zapoalenia otrzewnej



Podstawy leczenia zachowawczego:

Głodówka i stałe odsysanie treści żołądkowej( zmniejszenie sekrecji trzustki)
Pełne żywienie pozajelitowe
Postępowanie p/wstrząsowe

Przewlekłe, nawracające bóle
brzucha



Wg-Apleya co najmniej 1
epizod bólowy/miesiąc w ciągu
kolejnych 3 miesięcy



Najczęściej pomiędzy 6 a 12 r.ż.



u 10-16 % populacji dziecięcej,
częściej u dziewczynek;

Przewlekłe bóle brzucha

Czynnościowe

Organiczne

Psychogenne

c zynnośc iuowe

organic zne

psyc hogenne



Nagły początek



Kolka, bóle świdrujące,

nękające



Nieostra lokalizacja-

najczęściej w okolicy

pępka



Czas trwania do 3 godz.



Często z nudnościami i

wymiotami



Słabną w czasie ruchu,

a nasilają się w

spoczynku



Dobrze zlokalizowane



Największe nasilenie
w miejscu najbardziej
wyrażonej patologii



Tępe lub ostre



Ciągłe



Nasilają się w ruchu,
kaszlu, kichaniu



Chory jest spokojny w
bezruchu

Bóle brzucha

czynnościowe (trzewne)-

70 %

Bóle somatyczne

(organiczne)- 10-15 %

Zespół zaburzeń

motoryki przewodu
pokarmowego, nie
spowodowany
zaburzeniami
biochemicznymi czy
anomaliami
anatomicznymi



Choroby przewodu
pokarmowego



Choroby układu
moczowo- płciowego



W przebiegu innych
schorzeń (jak zapalenie
płuc, padaczka)

Bóle brzucha

czynnościowe (trzewne)-

70 %

Bóle somatyczne

(organiczne)- 10-15 %

Diagnostyka nawracających
bólów:



Szczegółowy wywiad chorobowy- różnicowanie

bólów czynnościowych od organicznych,

określenie przyczyny bólu;



Badanie przedmiotowe, w tym per rectum



Badania laboratoryjne

OB.
Morfologia z rozmazem
Stężenie bilirubiny, alat, amylaza
Badanie moczu( ogólne + posiew)
Badanie kału (parazytologiczne)



USG jamy brzusznej



Badanie psychologiczne

Etiologia- bóle brzucha
organiczne



Choroby przewodu pokarmowego



Choroby układu moczowo-
płciowego



W przebiegu innych schorzeń (jak
zapalenie płuc, padaczka)

Choroby przewodu
pokarmowego:



Zakażenia i wtórne poinfekcyjne zaburzenia

wchłaniania

- lamblioza, yersinioza, campylobacter ieiuni



Przewlekłe zaparcia



Schorzenia żołądka i dwunastnicy



Choroba Crohna i colitis ulcerosa



Kamica żółciowa



Przewlekłe zapalenie trzustki



Nietolerancja węglowodanów



Alergia pokarmowa



Celiakia

Nieżyt żołądka:



Zmiany histologiczne typu
zapalnego



Objawy: dyspepsja( przewlekły
nawracający ból, często związany z
posiłkiem ból lub dyskomfort w
nadbrzuszu



Rozpoznanie: badanie
endoskopowe i ocena wycinków
histopatologicznych

Choroba wrzodowa:



Nadżerka- ubytek błony śluzowej



Owrzodzenie- ubytek błony śluzowej,
podśluzowej i warstwy mięśniowej



U dzieci głównie

w dwunastnicy

;



Przebieg-okresowe nawroty, możliwość
samoistnego gojenia się, a także
powikłań pod postacią krwawień i
perforacji;

Do przyczyn występowania choroby wrzodowej

żołądka

dwunastnicy

zalicza się:



zakażenie

Helicobacter pylori

Odpowiada za 92% przypadków występowania

wrzodów dwunastnicy i około 70% wrzodów

żołądka

[4]

. W

Polsce

zakażonych jest większość dorosłych i

około 1/3 dzieci. Najczęstszym miejscem bytowania

bakterii

jest część przedodźwiernikowa

żołądka



czynniki genetyczne

Większa częstość występowania choroby wrzodowej

jest związana z genetycznie uwarunkowaną

zwiększoną ilością

komórek okładzinowych

wytwarzających kwas solny oraz z ich zwiększoną

wrażliwością na działanie gastryny.

Obserwuje się zwiększoną częstość występowania

wrzodów

dwunastnicy

u osób z

grupą krwi

0. Ma to

prawdopodobnie związek z obecnością

antygenu

Lewis b, który jest

receptorem

na komórkach

nabłonka

żołądka

ułatwiającym przylegania do nich

Helicobacter pylori.

U osób z wrzodem

dwunastnicy

zaobserwowano

zwiększone występowanie

antygenu

HLA-B5

palenie papierosów

Składniki dymu tytoniowego mają bezpośredni

wpływ na powstawanie wrzodów. Poza tym u

palaczy tytoniu częściej dochodzi do nawrotów a

także do trudniejszego gojenia wrzodu.



niesteroidowe

leki przeciwzapalne

Objawy



ból zlokalizowany w nadbrzuszu - pojawia się zwykle 1-3 h po

posiłku (wrzody żołądka), ustępuje po spożyciu pokarmu lub

zażyciu leków zobojętniających

kwas solny

. Często bóle występują

w nocy lub nad ranem - na czczo (wrzody dwunastnicy). Nawracają

co kilka miesięcy (nasilenie dolegliwości wiosną i jesienią).



pieczenie występujące za mostkiem (tzw. zgaga)



nudności

wymioty



kwaśne lub gorzkie odbijanie



brak apetytu



niesmak w ustach



zaparcia

na przemian z

biegunkami



spadek masy ciała





Diagnostyka

, inaczej

panendoskopia)

jest badaniem bezpośrednio

potwierdzającym obecność
wrzodów. W przypadku lokalizacji

żołądkowej

niezbędne jest pobranie

wycinków ze zmiany do

badania histopatologicznego

w celu

wykluczenia obecności

nowotworu złośliwego

Pobieranie wycinków z

dwunastnicy

jest wskazane przy podejrzeniu innej

etiologii

niż

Helicobacter pylori

Diagnostyka H.pylori



Obecność

Helicobacter pylori

można potwierdzić za pomocą metod

inwazyjnych i nieinwazyjnych.

Do metod inwazyjnych zaliczamy



test ureazowy

- pobrany wycinek umieszcza się na płytce zawierającej

mocznik

z dodatkiem barwnego wskaźnika (np.

). Przy obecności

, a konkretnie

bakteryjnej,

ulega rozkładowi do

, powodując alkalizację podłoża i zmianę jego barwy.

Czułość

i swoistość testu

wynoszą 95%.



badanie histopatologiczne wycinka pobranego z dwunastnicy



hodowla bakteryjna

Metody nieinwazyjne:



ureazowy test oddechowy - polega na spożyciu przez pacjenta porcji
mocznika znakowanego

izotopem

węgla

C lub

C. Pod wpływem bakteryjnego

enzymu ureazy dochodzi do jego hydrolizy do dwutlenku węgla i amoniaku, który
jest wydalany przez płuca i oznaczany.



testy serologiczne - obecność swoistych przeciwciał przeciwko antygenom
Helicobacter pylori



test na antygeny Helicobacter pylori w kale - czułość i swoistość wynoszą >
90%

Celiakia:

Glutenozalezna choroba trzewna, trwała
nietolerancja glutenu-białka zawartego w
życie, pszenicy, jęczmieniu i owsie



Dochodzi do zaniku kosmków jelita cienkiego



Leczenie: dieta bezglutenowa na całe życie;

Postacie choroby:



Celiakia klasyczna:

obfite,

tłuszczowe pieniące stolce, bóle,

wzdęcia brzucha, niedożywienie

dziecka, wyniszczenie;



postać niema

(ubogoobjawowa) –

występują typowe zmiany w błonie

śluzowej jelita, nie występują jednak

objawy choroby aktywnej. Może jednak

pojawić się m.in.:

niedokrwistość

próchnica zębów, niedorozwój szkliwa

zębowego, nawrotowe afty i

wrzodziejące zapalenia jamy ustnej,

podwyższony poziom cholesterolu,

zaburzenia neurologiczne (

ataksja

neuropatia obwodowa),

otępienie

[]

schizofrenia

upośledzenie umysłowe

choroba

Dühringa, wczesna

osteoporoza

, nawykowe poronienia;



postać ukryta (latentna)

– występowania przeciwciał IgA EMA u

osób z prawidłowym wynikiem biopsji

jelita cienkiego.

Diagnostyka



biopsja jelita cienkiego przed
rozpoczęciem leczenia – w
chorobie trzewnej stwierdza się
różnego stopnia zanik kosmków
jelitowych. Biopsję błony
śluzowej można wykonac przy
pomocy

kapsułki

Crosby'ego

wprowadzanej podczas

endoskopii

. Kapsułka może być

również połknięta, choć wiąże
się to z koniecznością

radiologicznej

kontroli lokalizacji

kapsułki.

Biopsja jelita cienkiego w celiakii

ukazująca zanik kosmków,

hiperplazję krypt i

nacieki limfocytów w kryptach.

Badanie endoskopowe:



Błonę śluzową również pobiera
się w trakcie badania
endoskopowego używając
kleszczyków. Błona śluzowa
powinna zostać pobrana poniżej

brodawki

Vatera. Makroskopowo

można również stwierdzić
rozdęte jelito z wygładzoną
powierzchnia błony śluzowej z
widocznymi prześwitującymi
naczyniami krwionośnymi.
Celiakia nie może być
rozpoznana bez wykonania
biopsji jelita cienkiego.

Endoskopowy

obraz

dwunastnicy

pacjenta z chorobą trzewną