Bartosz

Bartosz

Bałagulski

Bałagulski

ZESPÓŁ DOWNA

ZESPÓŁ DOWNA

Zespół Downa

Zespół Downa, trisomia 21 - dawniej nazywany mongolizmem – zespół wad

wrodzonych spowodowany obecnością dodatkowego chromosomu 21.

Pochodzi od nazwiska brytyjskiego lekarza Johna Langdona Downa, który

opisał go w 1866 roku. W 1959 roku Jérôme Lejeune odkrył, że u podstaw

zespołu wad wrodzonych leży trisomia 21. chromosomu.

Osoby z zespołem Downa mają mniejsze zdolności poznawcze niż średnia w

populacji zdrowej. Wahają się one od lekkiego do średniego opóźnienia

umysłowego. Zaburzenia rozwojowe manifestują się głównie jako skłonność

do zawężonego myślenia lub naiwności. Niewiele osób wykazuje ciężkie lub

głębokie opóźnienie umysłowe. Częstość występowania zespołu Downa

szacuje się na 1 przypadek na 800–1000 żywych

urodzeń.

urodzeń.

Zespół Downa

Wiele objawów przedmiotowych zespołu Downa jest

niecharakterystycznych i spotyka się je także u osób z prawidłowym

kariotypem. Zalicza się do nich: pojedynczą bruzdę dłoniową (zamiast

podwójnej bruzdy na jednej lub obu dłoniach), migdałowaty kształt oczu

spowodowany fałdem nad powieką, krótsze kończyny, osłabione napięcie

mięśniowe oraz wystający język. U osób z zespołem Downa istnieje

zwiększone ryzyko wystąpienia: wad wrodzonych serca, refluksu

żołądkowo-przełykowego, nawracających infekcji ucha, zespołu

bezdechu śródsennego i chorób gruczołu tarczowego.

Ostateczny stopień rozwoju i komfort życia dziecka z zespołem Downa

mogą poprawić działania zainicjowane już we wczesnym dzieciństwie tj.

prawidłowa opieka lekarska, akceptacja i zaangażowanie rodziny oraz

edukacja i szkolenie zawodowe. Istnieją jednak pewne fizjologiczne i

genetyczne ograniczenia, których nie można pokonać.

Kariotyp osoby z zespołem

Downa (trisomia 21)

Etiologia

Zespół Downa jest aberracją chromosomową (zaburzenie polegające na

zmianie struktury lub liczby chromosomów) charakteryzującą się

obecnością dodatkowego chromosomu 21 albo jego części, np. na skutek

translokacji chromosomowej (przemieszczenie fragmentu chromosomu w

inne miejsce tego samego lub innego chromosomu). Objawy kliniczne

zależą od ilości dodatkowego materiału genetycznego chromosomu 21, a

także od innych, nieokreślonych czynników. Do aneuploidii (zaburzenie

ilości materiału genetycznego (DNA) znajdującego się w jądrze

komórkowym) może dojść na kilka różnych sposobów.

Trisomia 21

Trisomia 21- jest spowodowana nondysjunkcją (efekt za wczesnego

kurczenia się pierścienia zbudowanego z mikrofilamentów)

chromosomów w podziale mejotycznym. Zdarzenie to prowadzi do

powstania gamety (komórka płciowa organizmów żywych) z

nieprawidłową ilością chromosomów autosomalnych równą 23

zamiast 22. Gdy dojdzie do zapłodnienia, powstała zygota ma 47

zamiast prawidłowych 46 chromosomów. Trisomia 21 chromosomu

jest przyczyną około 95% przypadków zespołu Downa, z czego 88%

jest skutkiem nondysjunkcji w oogenezie, a w 8% w

spermatogenezie.

Kariotyp w trisomii 21

Mozaicyzm

Trisomia 21 chromosomu ma początek w momencie zapłodnienia i

wszystkie komórki potomnego organizmu ją posiadają. Jednakże,

możliwa jest sytuacja w której część komórek organizmu ma

prawidłową liczbę chromosomów, a część jest aneuploidalna.

Określa się ją jako mozaicyzm (W genetyce jest to obecność dwóch

linii komórkowych o różnym genotypie u jednego osobnika, który

powstał z jednej zapłodnionej komórki jajowej). Do mozaicyzmu

dochodzi na dwa sposoby: albo wskutek nondysjunkcji na etapie

wczesnych podziałów komórkowych w zdrowym zarodku, albo

nondysjunkcji w aneuploidalnym zarodku prowadzącej do powstania

linii komórkowej z prawidłową liczbą chromosomów. Procent

aneuploidalnych komórek w przypadku mozaicyzmu jest bardzo

zmienny; jest to przyczyna 1–2% przypadków zespołu Downa.

Translokacja

Robertsonowska

Nadmiar materiału genetycznego chromosomu 21

w komórce może być skutkiem tzw. translokacji

Robertsonowskiej. W takim przypadku, długie

ramię chromosomu 21 jest przyłączone do

innego chromosomu, często jest to chromosom

14 (zapis kariotypu 45,XX,t(14;21q)) albo

pozostaje przyłączony do chromosomu 21, co

określa się jako izochromosom (wadliwy

chromosom powstały zwykle z połączonych 2

jednakowych ramion chromosomów) i oznacza

45,XX,t(21q;21q). Prawidłowy podział

mejotyczny prowadzący do powstania gamet

obarczony jest wówczas znacznym ryzykiem

powstania aneuploidalnych komórek płciowych.

Translokacyjny zespół Downa określa się

czasem jako "rodzinny zespół Downa". Jest to

przyczyna 2-3% przypadków. Nie stwierdza się

efektu wieku matczynego w tych przypadkach,

a translokacja może być zarówno matczynego,

jak i ojcowskiego pochodzenia.

Epidemiologia

Częstość zespołu Downa szacuje się na 1:800-1:1.000 żywych urodzeń. W

2006 Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorób podało oszacowanie

częstości zespołu Downa w USA na 1:733 (5429 przypadków na rok).

Około 95% tych pacjentów ma aneuploidię chromosomu 21. Zespół

Downa występuje jednakowo często we wszystkich grupach etnicznych i

społecznych.

Wykazano zależność między wiekiem matki a częstością zespołu Downa u

dzieci. U matek w wieku 20–24 lat ryzyko zespołu Downa u dziecka wynosi

1:1490; w wieku 40 lat 1:60, a u matek po 49 roku życia 1:11 urodzonych

dzieci ma zespół Downa. Ryzyko wzrasta z wiekiem matki, ale 80% dzieci

z zespołem Downa ma matki poniżej 35. roku życia, co związane jest z

najwyższą płodnością w tej grupie wiekowej. Inne czynniki zwiększające

ryzyko urodzenia dziecka z zespołem Downa nie są znane, choć zostały

poznane czynniki mutagenne odgrywające rolę w powstawaniu aberracji

chromosomowych. Niedawno uzyskane dane wskazują na to, że również

wiek ojca odgrywa rolę w zwiększeniu ryzyka wystąpienia zespołu Downa

u potomka, które dodatkowo powiększa wyższy wiek partnerek starszych

mężczyzn.

Diagram ilustrujący rosnące

z wiekiem matki ryzyko

urodzenia dziecka z

zespołem Downa.

Fenotyp

Trisomia 21 objawia się zespołem wad wrodzonych, z których

większość (79%) to wady małe, nie wpływające na jakość życia,

określane też jako cechy dysmorficzne (odstępstwa od normy

budowy anatomicznej). Obok nich chorzy często mają też duże

wady, np. wady wrodzone serca – wymagające leczenia

chirurgicznego. Stałymi cechami zespołu są upośledzenie

umysłowe i pierwotny niedobór odporności.

Objawy ogólne

U noworodków z zespołem Downa występuje wiotkość mięśni

spowodowana słabym ich naprężeniem. Hipotonia mięśni

częściowo odpowiada za tendencję do otwierania ust i

wysuwania języka. Występuje zwiększona ruchomość kończyn w

stawach. Waga i wzrost są przeciętne przy urodzeniu, w okresie

dojrzewania może wystąpić nadwaga. Ostateczny wzrost jest

niższy niż średnia w populacji.

Cechy dysmorficzne i wady

wrodzone

Nie ma wady wrodzonej występującej ze 100% częstością u

chorych z trisomią 21. Najczęstsze z nich to:



krótkogłowie, umiarkowane małogłowie, spłaszczona potylica



płaski profil twarzy



mongoloidalne ustawienie szpar powiekowych (przyśrodkowe kąty oka

poniżej poziomu kątów bocznych)



hipoplazja lub aplazja zatok czołowych



krótkie podniebienie twarde



zmarszczka nakątna (epicanthus)



niewielki hiperteloryzm oczny



jasne plamki na tęczówce (zwane plamkami Brushfielda)



drobne zmętnienia soczewki w badaniu w lampie szczelinowej



zaburzenia refrakcji, najczęściej krótkowzroczność (70%)



oczopląs (35%)



zez (45%)



stożek rogówki (6%)



zaćma wrodzona (3%)



atrezja przewodu łzowego (20%)



mały nos z płaską nasadą i szerokim grzbietem



wystający język (glossoptosis), co spowodowane jest mikrognacją i małą

objętością jamy ustnej



pobrużdżony język, tzw. język mosznowy



nisko osadzone, małe małżowiny uszne, często mały lub nieobecny płatek



zaburzenia słuchu (66%)



hipoplazja zębów



pojedyncza bruzda dłoni, nazwana też bruzdą małpią (45%)



dysplastyczny środkowy paliczek (brachymesophalangia) palca V (60%)



klinodaktylia V palca (50%)



zwiększony odstęp między paluchem a drugim palcem stopy

Charakterystyczne dermatoglify:



pojedyncza zmarszczka na piątym palcu ręki



zwiększona ilość pętli linii papilarnych po łokciowej stronie (35%)



marmurkowata skóra (cutis marmorata)



krótka szyja, rzadziej płetwistość szyi



fałd skóry na karku w okresie niemowlęcym



miękkie, delikatne i rzadkie włosy skóry głowy



hipoplazja miednicy z poszerzeniem bocznych części talerzy kości

biodrowych i spłyceniem kąta panewkowego

Wrodzone wady serca:



wspólny kanał przedsionkowo-komorowy



ubytek przegrody międzyprzedsionkowej



ubytek przegrody międzykomorowej



przetrwały przewód tętniczy



wypadanie płatka zastawki mitralnej



nieprawidłowy przebieg tętnicy podobojczykowej

Wady przewodu pokarmowego (12%):



atrezja dwunastnicy



choroba Hirschsprunga



atrezja odbytu



wady kośćca



niezrośnięcie łuków kręgów lędźwiowych (37%)



11 par żeber



niestabilność dźwigaczowo-obrotnikowa (12%)



nadmierna ruchomość potyliczno-dźwigaczowa (8,5%)



nieprawidłowy ząb obrotnika (6%)



hipoplastyczny tylny łuk kręgu C1 (26%)



wady układu moczowo-płciowego



stosunkowo małe prącie



zmniejszona objętość jąder.

Upośledzenie umysłowe

Większość chorych ma opóźnienie umysłowe od łagodnego (IQ 50–70)

do średniego (IQ 35–50) stopnia. Iloraz inteligencji dzieci z

mozaikowatością (patrz niżej) jest wyższy o 10–30 punktów.

Osoby z łagodnym stopniem upośledzenia umysłowego radzą sobie w

codziennym życiu potrzebując jedynie niewielkiej pomocy ze strony

opiekuna, w przypadku cięższego stopnia upośledzenia umysłowego

konieczna jest pomoc w każdej dziedzinie, np. myciu się, ubieraniu

się, robieniu zakupów, czy wypełnianiu formularzy. Osoby

upośledzone umysłowo i fizycznie wymagają opieki przez 24

godziny na dobę

Zagadnienia zdrowotne i

psychologiczne

Konsekwencje zdrowotne obecności dodatkowego materiału

genetycznego w komórkach osób z zespołem Downa są bardzo

zróżnicowane i mogą dotyczyć funkcjonowania każdego organu, czy

procesu fizjologicznego w organizmie. W związku z możliwymi

problemami zdrowotnymi podejmuje się odpowiednie działania

prewencyjne, np. szczepienia przeciwko grypie, zaś w przypadku

pojawienia się objawów chorobowych prowadzi się odpowiednie

leczenie oraz dąży się do zapobiegania powikłaniom, a także

udziela się wsparcia pacjentom i ich rodzinom w radzeniu sobie z

niepełnosprawnością i chorobami.

Za powstanie zespołu Downa odpowiada kilka odmiennych

mechanizmów genetycznych. Konsekwencją jest szeroka gama

objawów, będących efektem złożonych interakcji pomiędzy

wpływem genów i środowiska. Ustalenie, które objawy wystąpią u

dziecka obarczonego zespołem Downa jest możliwe dopiero po

urodzeniu. Niektóre problemy zdrowotne, tj. wady serca są

wrodzone, inne ujawniają się wraz z upływem czasu, np. padaczka.

Najczęstszymi manifestacjami zespołu Downa są:



charakterystyczne cechy twarzy



upośledzenie umysłowe



wrodzone wady serca (typowo ubytek przegrody międzykomorowej), te

cięższe stara się usunąć operacyjnie w bardzo młodym wieku, aby

poprawić komfort życia dziecka



deficyty słuchu (prawdobodobnie spowodowane czynnikami sensoryczno-

neuronalnymi lub przewlekłym zapaleniem ucha środkowego)



zaburzenia wzroku



infekcje dróg oddechowych



celiakia



niskorosłość



zaburzenia czynności tarczycy charakteryzujące się zmniejszoną

produkcją hormonów



choroba Alzheimera o wczesnym początku, która może rozpocząć się

około 40. roku życia

Do innych rzadszych chorób należą:



białaczki



niedobory odporności



padaczka

Zagadnienia zdrowotne i

psychologiczne

U osób z zespołem Downa we wszystkich przedziałach wiekowych i u

obu płci stwierdzono, analizując orzeczenia o przyczynie zgonów w

Stanach Zjednoczonych w latach 1983–1997, wyraźnie zmniejszoną

częstotliwość występowania nowotworów złośliwych w porównaniu

do pozostałej części populacji, ta tendencja nie dotyczyła jednak

białaczek i nowotworów jądra. Do najczęściej wymienianych

przyczyn śmierci należały: wrodzone wady serca, demencja,

niewydolność tarczycy i białaczka. Do tej pory nie wiadomo jednak,

czy zmniejszona zapadalność na nowotwory wśród osób z zespołem

Downa jest wynikiem supresorowego działania genów z

chromosomu 21 (jak np. Ets2), wyższego prawdopodobieństwa

apoptozy w komórkach obarczonych aberracją chromosomu 21, czy

zmniejszonej ekspozycji na szkodliwe czynniki środowiskowe

mające znaczenie w rozwoju nowotworów lub innych,

niespecyficznych czynników. Dodatkowo osoby z zespołem mają

znacznie zmniejszone ryzyko stwardnienia tętnic i retinopatii

cukrzycowej.

Rozwój, wychowanie i

edukacja

Dzieci urodzone z zespołem Downa tak jak inne dzieci mogą śmiać się

lub płakać i wykazywać w wyglądzie zewnętrznym podobieństwo do

matki lub ojca. Do szczęśliwego życia potrzebują miłości, opieki i

zainteresowania. Wymagają od rodziców specjalnej troski oraz

stymulacji, aby osiągać kolejne, wyższe stopnie rozwoju

umysłowego i fizycznego. Ich wychowanie kosztuje rodziców więcej

czasu i pracy.

Perspektywy oraz komfort życia dzieci z zespołem Downa w XXI wieku

są o wiele korzystniejsze niż w przeszłości. Dzieci, które urodzą się z

wadą serca (około ¼ dzieci z zespołem Downa przychodzi na świat

z wrodzoną wadą serca) zostają poddane operacji. Operacja we

wczesnym dzieciństwie oraz pobyt w szpitalu są stresującym

przeżyciem dla rodziców, ale po okresie rekonwalescencji dziecko z

reguły nie ma większych problemów z sercem i jest w stanie

prowadzić normalny tryb życia.

Ze względu na zwiększone ryzyko pewnych chorób dzieci z zespołem

Downa wymagają regularnych kontroli lekarskich, pediatrycznej,

laryngologicznej i okulistycznej.

Rozwój, wychowanie i

edukacja

Dzieci z zespołem Downa rozwijają się wolniej niż ich rówieśnicy,

co można zauważyć pod koniec 1. roku życia, gdyż wolniej uczą

się stać, a następnie mówić, przy czym z obserwacji rodziców

wynika, że ich dzieci znacznie więcej rozumieją niż są w stanie

wypowiedzieć słowami.

Każda osoba z zespołem Downa posiada indywidualny charakter.

Wbrew panującemu

stereotypowi, według którego osoby z

zespołem Downa miałyby być zawsze spokojne, przymilne i

muzykalne, wśród osób z zespołem Downa można spotkać

jednostki pewne siebie, lubiące kontakty towarzyskie,

ekstrawertyczne, uprawiające sport, a także nieśmiałe, które

preferują spokojny tryb życia.

Rodzice, rodzeństwo i

otoczenie

Dziecko z wadami wrodzonymi określanymi mianem zespołu Downa może

przyjść na świat w każdej rodzinie, niezależnie od uwarunkowań

socjalnych, ekonomicznych, rasowych i kulturowych. Obarczanie się

wyrzutami sumienia przez rodziców (głównie przez matki) jest

bezpodstawne i niepotrzebne, albowiem przyczyna niewłaściwego

podziału w komórce jajowej lub plemniku, w wyniku którego dochodzi do

powstania zespołu Downa nie została do tej pory poznana.

Wychowywanie dzieci zdrowych wspólnie z dzieckiem obarczonym

zespołem Downa nie ma niekorzystnego wpływu na dorastanie

rodzeństwa, a wręcz przeciwnie. Rodzice, bracia i siostry dziecka z

zespołem podkreślają pozytywne aspekty tej nietypowej sytuacji.

Wychowywanie i pielęgnowanie dziecka z zespołem Downa wymaga od

rodziców więcej czasu, pracy i nakładów finansowych. Tym niemniej

każde jego osiągnięcie budzi w rodzicach świadomą radość i satysfakcję,

wynagradzając trudy wychowawcze. W Holandii 15% rodzin przyznało

się, że nie radzi sobie z wychowywaniem i zapewnieniem właściwej

opieki dziecku z zespołem Downa. Ta sytuacja dotyczy głównie

poważnych zaległości edukacyjnych, zaburzeń w zachowaniu oraz

problemów zdrowotnych. Także zła sytuacja finansowa i mieszkaniowa

rodziny pogarsza prognozę dla dziecka z zespołem. Z reguły rodzice

lękliwi, o małej wierze we własne siły i możliwości trudniej

radzą sobie z

wychowywaniem dziecka upośledzonego umysłowo.

Rodzice, rodzeństwo i

otoczenie

Akceptacja dziecka i pogodzenie się z faktem, że urodziło się z

pewnym stopniem upośledzenia umysłowego pomaga w

ustabilizowaniu emocjonalnej sytuacji w rodzinie. Ważną rolę

odgrywa także pozytywne nastawienie dalszej rodziny oraz

otoczenia. Różnice poglądów rodziców w podejściu do dziecka z

zespołem Downa (akceptacja lub odrzucenie) mogą prowadzić w

niektórych przypadkach do rozwodu, lecz z praktyki wynika, że w

większości przypadków małżeństw nie dochodzi do zachwiania

trwałości związku.

Rodzice dziecka z zespołem Downa muszą liczyć się z pewnymi

ograniczeniami, głównie dotyczącymi częstości kontaktów

towarzyskich.

Większość ankietowanych rodziców uważa, że ich dziecko z zespołem

Downa dostarczyło im wielu pozytywnych doświadczeń i przeżyć.

Długość życia

Problemy ze zdrowiem mogą znacząco skrócić długość życia osób z

zespołem Downa. W jednym z badań przeprowadzonych w Stanach

Zjednoczonych w 2002 wykazano, że średnia długość życia wynosi

obecnie 49 lat, z dużymi wahaniami pomiędzy różnymi grupami

etnicznymi i społeczno-ekonomicznymi. Poprawa opieki medycznej

oraz warunków socjalno-bytowych osób z zespołem Downa

doprowadziła do podwojenia średniej długości życia z 25 lat w 1983

do 49 lat w 1997 i dotyczyła przede wszystkim przedstawicieli białej

rasy człowieka, a w mniejszym stopniu przedstawicieli czarnej rasy i

innych ras

Aspekty społeczne i

kulturowe

Niepełnosprawność ludzi z zespołem Downa niesie ze sobą pewne

wymogi i ograniczenia, np. konieczność specjalnej edukacji i opieki

wychowawczo-zdrowotnej, dostosowanych warunków

mieszkaniowych oraz potrzebę uczestnictwa w rodzicielskich

grupach wsparcia. Dopasowana do możliwości i potrzeb edukacja

oraz opieka mają na celu ułatwienie codziennego życia osobom z

zespołem Downa oraz ich rodzicom, a także umożliwienie

normalnego funkcjonowania w społeczeństwie.