Rehabilitacja w urazach

odcinka piersiowo-

lędźwiowego

W klinice urazów kręgosłupa najczęściej

obok uszkodzeń części szyjnej spotykamy
urazy odcinka piersiowo-lędźwiowego.
Klasyfikacja urazów kręgosłupa ułatwia
zadania leczenia we wczesnej fazie choroby.
Opieka nad chorym z uszkodzeniem
kręgosłupa należy do zadań szczególnie
trudnych, wymagających od zespołu leczącego
dużego doświadczenia i umiejętności,
zwłaszcza gdy urazom kręgosłupa towarzyszą
objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego.

PODZIAŁ URAZÓW

Klasyfikacja urazów kręgosłupa opiera się na

podziałach wprowadzonych przez Holdswortha, Denisa

i McAfee’a. Podstawą podziału Holdswortha jest

mechanizm powstania urazu. Dzieli on złamania na

zgięciowe, zgięciowo- rotacyjne i wybuchowe.

Inną klasyfikacją urazów kręgosłupa jest podział

trzykolumnowy Denisa:

- przednią kolumnę kręgosłupa stanowią: więzadło

podłużne przednie, przednia część trzonu wraz z

pierścieniem włóknistym;

- środkową kolumnę: więzadło podłużne tylne, środkowa

i tylna część trzonu razem z tą częścią dysku;

- tylną kolumnę stanowią: stawy międzykręgowe,

więzadło żółte, więzadła międzykolczyste i

międzypoprzeczne, luki i wyrostki kolczyste.

Modyfikacją podziału Denisa jest podział

McAfee’a. McAfee łączy mechanizmy urazów z

lokalizacją kolumnową złamań według Denisa.

Podział ten wyróżnia:

- Kompresyjne złamania z uszkodzeniem przedniej kolumny

kręgosłupa,

- Złamania kompresyjne przedniej i środkowej kolumny,

- Złamania kompresyjne, wybuchowe przedniej i środkowej

kolumny z penetracją fragmentów kostnych do kanału

kręgowego,

- Złamanie fleksyjno-dystrakcyjne ze zniszczeniem przedniej

części trzonu, kolumny środkowej i uszkodzeniem aparatu

więzadłowego kolumny tylnej,

- Złamania z przemieszczeniem kręgów ze zniszczeniem

przedniej, środkowej i tylnej kolumny kręgosłupa.

Złamania te powstają na skutek działania sił ścinających na

tę okolicę kręgosłupa; dochodzi zwykle do kompresji kolumny

przedniej, dystrakcji i rotacji kolumny środkowej i tylnej.

EPIDEMIOLOGIA

Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym,

piersiowym i lędźwiowym stanowią według obserwacji około

46% leczonych z powodów urazów kręgosłupa (na ponad 4300

wszystkich pacjentów leczonych bezpośrednio po urazie

kręgosłupa).

Przyczyną urazów kręgosłupa w odcinku piersiowym i

lędźwiowym są najczęściej wypadki komunikacyjne

(samochodowe, motocyklowe, potrącenia), upadki z wysokości

( upadki z drzew, dachów, drabiny, próby samobójcze oraz

upadki z przyczep traktorowych i już obecnie rzadziej z wozów

konnych), przygniecenia i inne. Uszkodzenia urazowe odcinka

piersiowego i lędźwiowewgo kręgosłupa powstają najczęściej w

mechanizmie zgięciowym (52,7 %), następnie w mechanizmie

kompresyjnym (44,7 %), a mechanizm wyprostny był przyczyną

w 0,8% urazów tego odcinka. U ok.. 2% leczonych nie

stwierdzono zmian pourazowych w obrębie odcinka piersiowego

i lędźwiowego kręgosłupa, natomiast stwierdzono mniejsze bądź

większe zaburzenia neurologiczne pochodzenia rdzeniowego.

DIAGNOSTYKA

Staranna wczesna diagnostyka i właściwie podjęte

postępowanie lecznicze w urazach kręgosłupa, zwłaszcza

powikłanych uszkodzeniem rdzenia kręgowego, warunkuje

uzyskanie korzystnych wyników leczenia, zarówno

neurologicznych jak i funkcjonalnych.

Uszkodzenia częściowe:

•

Porażenia ruchowe ze śladowo choćby zachowanym czuciem

głębokim w stopach,

•

Głebokie niedowłady, uniemożliwiające funkcjonalne

wykorzystanie kończyn. Do grupy tej kwalifikujemy chorych z

siłą niedowładnych grup mięśniowych poniżej 3 stopni w

skali Loveta. Zaliczamy tu również choroby z porażeniem

połowiczym, z nieznacznym niedowładem kończyn po

stronie przeciwnej.

•

Niedowłady mniejszego stopnia (siła mięśni powyżej 3 stopni

w skali Loveta).

Najczęściej spotykanymi uszkodzeniami

dodatkowymi towarzyszącymi urazom kręgosłupa

w odcinku piersiowym i lędźwiowym są:

- urazy kończyn dolnych ( złamania kości piętowych, goleni

i kości udowych)

- złamania miednicy ( z możliwością uszkodzenia pęcherza

moczowego)

- urazy klatki piersiowej ( z ewentualnymi krwiakami

opłucnej, stłuczeniem płuc, odmą opłucnową i złamaniem

żeber)

- urazy narządów jamy brzusznej ( z krwiakami

zaotrzewnowymi, stłuczeniem wątroby, nerek, śledziony,

pęknięciem tych narządów, uszkodzenie moczowodów i

innych).

Rzadziej spotykane są urazy głowy ( wstrząśnienia

mózgu, stłuczenia mózgu) i urazy kończyn dolnych.

LECZENIE ZACHOWAWCZE

Postępowanie terapeutyczne musi być

bezpieczne dla układu nerwowego i stworzyć w

przypadku jego uszkodzenia warunki do powrotu

utraconych funkcji. Według zasad kompleksowej

rehabilitacji leczenie zachowawcze powinno

umożliwić szybkie uruchomienie i usamodzielnienie

chorego , aby w jak najkrótszym czasie powrócił do

normalnego życia rodzinnego i społecznego.

Ortopedyczne postępowanie zachowawcze

polega na odpowiednio długim unieruchomieniu w

łóżku z utrzymaniem pozycji korygującej miejsca

urazu, stosowaniu zabiegów poprawiających

zniekształcenie kanału i osi kręgosłupa oraz

właściwych gorsetów lub rzadziej sznurówek.

Unieruchomienie w łóżku trwa od kilku dni

do kilku tygodni z utrzymanym wymuszonym

ułożeniem korygującym uzyskanym za

pomocą dobranych wałków podkładanych pod

okolicę lędźwiową kręgosłupa. W trakcie

takiego leczenia należy pamiętać o właściwej

pielęgnacji chorego i stworzeniu mu komfortu

leczenia. Zwykle w tym czasie możliwe jest

pionizowanie bierne chorego do kąta około

30-40 stopni (oczywiście warunkiem jest

posiadanie przez oddział łóżek pionizujących).

Do leczenia zachowawczego

kwalifikują się:

- złamania kompresyjne i kompresyjno-

fleksyjne odcinka piersiowego niepowikłane

uszkodzeniem układu nerwowego (I,II typ

złamań według McAfee’a);

- złamania odcinka piersiowo-lędźwiowego o

charakterze stabilnym przebiegające bez

zaburzeń neurologicznych;

- złamania o charakterze stabilnym

powikłane całkowitym uszkodzeniem

rdzenia kręgowego;

- złamania stabilne, powikłane wycofującymi

się zaburzeniami neurologicznymi.

Do leczenia chirurgicznego

kwalifikują się:

- zwichnięcia kręgosłupa w odcinku

piersiowym, piersiowo-lędźwiowym i

lędźwiowym,

- złamania niestabilne kręgosłupa w odcinku

piersiowo-lędźwiowym, lędźwiowym i

piersiowym( złamania fleksyjne, złamania

wybuchowe i złamania fleksyjno-rotacyjne)

- uszkodzenia więzadłowe kręgosłupa

prowadzące do jego niestabilności,

- brak stabilności kręgosłupa po leczeniu

zachowawczym.

REHABILITACJA

Nowocześnie rozumiana rehabilitacja powinna być

kompleksowa i wczesna.

Leczenie usprawniające chorych po uszkodzeniu

kręgosłupa w odcinku piersiowym, czy lędźwiowym

rozpoczyna się praktycznie w pierwszych dniach po urazie.

Gimnastykę leczniczą zaczynamy od ćwiczeń

oddechowych.

- prawidłowe dotlenianie tkanek,

- zapobieganie zaleganiem wydzieliny w drzewie

oskrzelowym,

- ochrona przed zmianami zapalnymi w oskrzelach i tkance

płucnej jest sprawą kardynalną i często decyduje o całym

sukcesie leczenia.

- gimnastykę oddechową wspieramy oklepywaniem

klatki piersiowej, a czasami odsysaniem wydzieliny

z górnych dróg oddechowych ssakiem.

- odkrztuszanie ułatwiane jest inhalacjami dróg

oskrzelowych, stosowaniem leków mukolitycznych

zarówno wziewnie jak i domięśniowo, czy doustnie,

- ćwiczenia oddechowe mają też na celu utrzymanie

ruchomości klatki piersiowej, kompensacyjne

wzmocnienie przepony, wykorzystanie czynnych

pomocniczych mięśni oddechowych,

- równolegle musi być prowadzona opieka

przeciwodleżynowa polegająca na zmianach

pozycji ciała chorego co 2-3 godziny w czasie

unieruchomienia chorego w łóżku.

ĆWICZENIA BIERNE

Podstawowym postępowaniem w okresie wczesnym,

okołourazowym są ćwiczenia przyłóżkowe bierne,

wykonywane regularnie, a ich celem jest niedopuszczenie do

przykurczów torebek stawowych,więzadeł i mięśni.

- ćwiczenia bierne wpływają na prawidłowe ukrwienie

kończyn i stawów, właściwe

odżywianie maziówki i chrząstki stawowej oraz zapobiegają

zmianom osteoporotycznym.

- celem ćwiczeń biernych jest też przygotowanie i

utrzymanie mięśni, więzadeł i stawów do gotowości podjęcia

czynnego ruchu w sytuacji poprawy stanu neurologicznego.

- ćwiczenia te w okresie wczesnym muszą być wykonywane

bardzo starannie, w granicach fizjologicznego ruchu dla

danego stawu.

- należy pamiętać o wiotkości mięśni i braku reakcji

bólowej i oporowej pacjenta przy

wykonywaniu ruchów nadmiernych dla stawu.
- ćwiczenia bierne rozpoczynamy od stawów

obwodowych, z zachowaniem stabilności

bliższego odcinka ćwiczonej kończyny.

- u chorych z niedowładami bardzo szybko

wzbogacamy terapię ruchową o ćwiczenia czynne

wspomagane, wolne (bez wspomagania i oporu)

oraz oporowe. Przy pojawianiu się ruchów

własnych angażujemy chorego do wykonywania

nawet najmniejszych napięć mięśni.

PIONIZACJA CHOREGO

Ćwiczenia wolne, a później oporowe

przygotowują chorego do czynnej pionizacji, są

elementem wzbogacającym gimnastykę leczniczą i

stanowią dużą podporę psychologiczną w procesie

usprawniającym.

- rozpoczynamy od stopniowej biernej pionizacji

najlepiej wykonywanej w łóżku chorego. Pamiętać

należy, że złamania kręgosłupa w odcinku

piersiowym zwykle mają charakter stabilny. Stabilne

są w tym odcinku nawet czasami zwichnięcia

kręgów. Dzieje się tak dlatego, że odcinek ten jest

dodatkowo utrzymywany przez żebra i mostek.

- elementy pionizacji biernej powinny być w tych

przypadkach realizowane bardzo wcześnie, bez

względu na sposób leczenia urazu -

zachowawczy, czy operacyjny.

- złamania w odcinku piersiowo-lędźwiowym i

lędźwiowym częściej mają charakter niestabilny,

zwłaszcza powstałe w mechanizmie zgięciowym i

zgięciowo-rotacyjnym.

- złamania takie zwykle kwalifikują się do leczenia

operacyjnego.

- stosowane metody chirurgiczne zapewniają

możliwości dobrej stabilizacji kręgosłupa, co

stwarza szansę na bardzo szybką pionizację

chorego w łóżku, czy na stole pionizacyjnym.

Wczesna bierna pionizacja chorego

ułatwia jego adaptację do wózka.

- pionizacja jest najlepszym treningiem dla układu

krążenia i oddechowego zwłaszcza dla ludzi w wieku
średnim i starszym.

- poprawia pracę układu moczowego i przewodu

pokarmowego.

- ułatwia walkę z lękiem towarzyszącym często

osobom porażonym.

- ułatwia odczuwanie bodźców proprioceptywnych

zwłaszcza w uszkodzeniach częściowych rdzenia
kręgowego.

Czynna pionizacja chorych z objawami

całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego
możliwa jest z użyciem odpowiednich aparatów
stabilizujących kończyny dolne.

- osoby młode, dobrze przygotowane kondycyjnie,

bez dodatkowych obciążeń chorobowych mogą
podejmować próbę nauki chodzenia krokiem
kangurowym. Chód taki polega na uniesieniu z
pomocą kończyn górnych wspartych na
barierkach obu kończyn dolnych ustabilizowanych
odpowiednim aparatem i "wyrzuceniu" ich do
przodu. Następnie przeniesienie tułowia nad
punkt podparcia (w środek czworoboku podparcia)
w którym już znajdują się stopy.

- pionizacja czynna osób porażonych możliwa jest

przy pomocy aparatów stabilizujących stopy i

stawy kolanowe. Dobrym sprzętem tego typu

stosowanym w Centrum Rehabilitacji są

teleskopowe aparaty stabilizujące "LETOR".

- uszkodzenia całkowite rdzenia kręgowego na

wysokości 12 segmentu piersiowego i poniżej

umożliwiają naukę chodzenia krokiem

naprzemiennym. Najłatwiej sprawdzić jest taką

możliwość egzekwując od chorego czynne

napięcie mięśni biodrowo-lędźwiowych (m.

iliopsoas) - odpowiedzialnych za zginanie w

biodrze.

Rozwój światowej ortotyki umożliwia też czynną pionizację i

naukę chodzenia osób z wysokim uszkodzeniem rdzenia

kręgowego w odcinku piersiowym.

- aparaty ParaWalker, "Walkabout" i inne ortozy typu RGO,

ARGO umożliwiają czynną pionizację oraz naukę chodzenia

paraplegików zwysokim uszkodzeniem rdzenia kręgowego.

- prowadzona terapia ruchowa jest też elementem profilaktyki

przeciwzatorowej.

- postępowanie przeciwzatorowe uzupełnione jest stosowaniem

antykoagulantów, które obniżają znacząco ryzyko zatorów

zwłaszcza płuc i zmniejszają zdecydowanie w tych

przypadkach śmiertelność

- w trakcie rehabilitacji leczniczej należy pamiętać o wcześnie

kształtowanym automatyzmie pęcherza moczowego.

wynikach funkcjonalnych na uwagę zasługuje znaczna

sprawność i samodzielność chorych po urazie rdzenia

kręgowego w odcinku piersiowym i lędźwiowym.

- przyczyną tego jest pełna sprawność rąk. Osoby ze sprawnymi

kończynami górnymi łatwiej nauczyć samoobsługi w wózku

polegającej na samodzielnym przechodzeniu z wózka do łóżka

i odwrotnie na wózek, przechodzenie z wózka do samochodu,

pokonywanie rozmaitych przeszkód terenowych na wózku

napędzanym ręcznie, obsługa sprzętu domowego itp.

- w trakcie rehabilitacji leczniczej należy pamiętać o

wcześnie kształtowanym automatyzmie pęcherza

moczowego.

wynikach funkcjonalnych na uwagę zasługuje

znaczna sprawność i samodzielność chorych po urazie

rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym i

lędźwiowym.

- przyczyną tego jest pełna sprawność rąk. Osoby ze

sprawnymi kończynami górnymi łatwiej nauczyć

samoobsługi w wózku polegającej na samodzielnym

przechodzeniu z wózka do łóżka i odwrotnie na wózek,

przechodzenie z wózka do samochodu, pokonywanie

rozmaitych przeszkód terenowych na wózku

napędzanym ręcznie, obsługa sprzętu domowego itp.

Samodzielne poruszanie się z pomocą balkonika,

kul w odpowiednich stabilizatorach kończyn dolnych

staje się możliwe przy urazach rdzenia poniżej Th12.

Im niższy odcinek rdzenia uszkodzony, tym chory

wymaga mniejszego zaopatrzenia ortopedycznego.

W ostatnich latach w procesie rehabilitacji

wykorzystywane są możliwości elektrostymulacji (FES

- functional electrical stimulation). Stymulacja mięśni

czworogłowych ud i dodatkowe odpowiednie aparaty

umożliwiają sprawne poruszanie się chorych przy

uszkodzeniach rdzenia na poziomie wyższych

odcinków piersiowych.